Энцефалопатия с гипертоническими кризами

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертоническая энцефалопатия — это хроническое прогрессирующее поражение мозговых тканей, обусловленное нарушениями церебральной гемодинамики у пациентов с длительно протекающей, плохо контролируемой артериальной гипертензией. Клинически проявляется симптомами дисциркуляторной энцефалопатии. Диагностируется гипертоническая энцефалопатия при сопоставлении данных неврологического осмотра, заключения кардиолога и психиатра, результатов исследований мозговой гемодинамики и церебральной МРТ. Лечение проводится на фоне приёма антигипертензивных средств, включает сосудистые, ноотропные, нейропротекторные и симптоматические фармпрепараты.

Общие сведения

Среди причин дисциркуляторной энцефалопатии артериальная гипертензия занимает второе место после атеросклероза. В МКБ-10 гипертоническая энцефалопатия (ГЭ) выделена как отдельный вид энцефалопатии, развивающийся у больных с гипертонической болезнью или длительно текущими симптоматическими гипертензиями. Термин введён в 1985 году отечественными нейрофизиологами И.В. Ганушкиной и Н.В. Лебедевой. В отличие от атеросклеротической энцефалопатии гипертоническая протекает с преимущественным поражением мозговых сосудов мелкого калибра. Однако разделение данных энцефалопатий весьма условно, поскольку гипертоническая энцефалопатия сопровождается быстрым развитием атеросклеротических изменений церебральных сосудов.

Гипертоническая энцефалопатия

Причины

Основным этиологическим фактором ГЭ выступает высокий уровень артериального давления (АД). Артериальная гипертензия может иметь первичный характер (гипертоническая болезнь) и развиваться вторично вследствие поражения почек (хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, гидронефроза), эндокринных расстройств (феохромоцитомы, гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма), атеросклероза аорты. Повышенный риск развития ГЭ у гипертоников обуславливают следующие факторы:

Неконтролируемые высокие цифры АД. Патологические изменения в сосудах наступают быстрее у пациентов, не получающих гипотензивную терапию или получающих её в недостаточном объёме. В ряде случаев не удаётся полностью скорректировать гипертонию при помощи медикаментозной терапии.
Гипертонические кризы. Каждый резкий подъём АД негативно отражается на состоянии сосудистой стенки, приводит к её истончению, увеличению проницаемости. Подобные изменения обуславливают последующее геморрагическое пропитывание церебральных тканей в месте истончения.
Перепады АД. Резкие колебания артериального давления обуславливают гипертрофию сосудистой стенки с сужением её просвета, увеличивают износ сосудистых тканей. Гипотония, в том числе обусловленная ятрогенной дилатацией сосудов, приводит к замедлению и недостаточности церебрального кровотока.
Ночная гипертензия. Ночные подъёмы артериального давления зачастую имеют скрытый характер. Отсутствие своевременной коррекции давления приводит к продолжительному спастическому состоянию мозговых сосудов с развитием ишемических процессов в кровоснабжаемых ими тканях.
Большое пульсовое давление. Исследования показали, что разница между систолическим и диастолическим давлением 40 мм рт. ст. усугубляет течение сердечно-сосудистой патологии. Постоянное увеличение пульсового давления обуславливает дополнительную нагрузку на сосудистую стенку и мышечный аппарат.

Патогенез

Компенсаторной реакцией на повышение АД является сужение мелких артериол, предупреждающее их разрыв и выравнивающее пульсовое давление. Постоянная гипертония, частые подъёмы давления обуславливают гипертрофию мышечного слоя стенок артериол. В результате происходит утолщение сосудистой стенки и сужение просвета. Указанные процессы наблюдаются в сосудах всех тканей, но более выражены в органах-мишенях: головном мозге, почках, сердце. Уменьшение просвета церебральных артериол вызывает падение мозговой перфузии, развитие хронической ишемии головного мозга. Вследствие постоянного дефицита кислорода и питательных веществ в церебральных структурах происходят дегенеративные процессы. Присоединение атеросклеротических изменений усугубляет недостаточность мозгового кровообращения и её клиническую симптоматику.

Морфологически отмечается раннее поражение белого мозгового вещества, демиелинизация нервных волокон, расширение периваскулярных пространств. Изменения носят диффузный характер, наблюдаются симметрично в обоих полушариях, первоначально локализуются вдоль боковых желудочков, распространяются перивентрикулярно. Наряду с диффузными дегенеративными процессами в белом церебральном веществе отмечаются отдельные локальные фокусы — лакунарные инфаркты.

Классификация

Гипертоническая энцефалопатия отличается постепенным прогрессированием дегенеративных изменений в церебральных тканях и усугублением симптоматики. Понимание, на каком этапе течения находится патологический процесс, необходимо для корректного подбора терапии и оценки прогноза заболевания. Поэтому специалисты в области практической неврологии выделяют 3 основные стадии ГЭ:

I стадия — преобладают субъективные жалобы на утомляемость, невнимательность, головные боли, ухудшение памяти. Объективная симптоматика скудная, когнитивные отклонения выявляются лишь при тщательном проведении специального тестирования.
II стадия — в клинической картине появляются чёткие неврологические синдромы: вестибулярный, пирамидный, атактический, дисмнестический, подкорковый. В большинстве случаев отмечается преобладание одного из указанных синдромов. Когнитивные нарушения умеренные. Профессиональная деятельность затруднительна, социальная адаптация снижена.
III стадия — наблюдается сочетание и одновременное нарастание нескольких неврологических синдромов. Возможно присоединение паркинсонизма, эпилептических приступов, псевдобульбарного синдрома. Отмечаются грубые когнитивные расстройства вплоть до деменции. Работа по профессии невозможна. Бытовая адаптация нарушена.

Симптомы гипертонической энцефалопатии

Заболевание начинается с медленно прогрессирующей неспецифической симптоматики. Пациенты жалуются на затруднения концентрации внимания, снижение памяти, повышенную утомляемость, частые цефалгии, иногда — головокружения. По мере прогрессирования жалобы усложняются, формируется симптоматика отдельных неврологических синдромов. При вестибулярной атаксии больные указывают на шаткость при ходьбе, нарушение координации. При дисмнестическом синдроме доминирует расстройство памяти, при пирамидном — мышечная слабость, чаще по типу лёгкого гемипареза. Подкорковые нарушения приводят к возникновению тремора, гиперкинезов, вторичного паркинсонизма.

Наблюдается снижение скорости и продуктивности мышления, сужение круга интересов, сложности организации собственной деятельности (апраксия), нарушение мотивации. Дисфункция когнитивной сферы обуславливает отсутствие адекватной критики по отношению к своему состоянию. Наблюдается повышенная эмоциональная лабильность, иногда поведенческие и аффективные расстройства. Клиническая картина отличается «мерцанием» симптомов, периодическим транзиторным улучшение состояния.

Гипертоническая энцефалопатия III стадии характеризуется грубой органической и когнитивной симптоматикой. Отмечается апраксия, агнозия, амнезия, распад интеллектуальных способностей, изменение личности, полная потеря профессиональных навыков. Развивается сосудистая деменция, сопровождающаяся неадекватным поведением, психическими изменениями. Усугубляется неврологическая симптоматика, возможен псевдобульбарный паралич: дизартрия, расстройство глотания, насильственный плач. Вследствие лакунарного инфаркта возможно возникновение эпилептических пароксизмов, синкопальных состояний. Нарастание пирамидного, атактического, паркинсонического синдромов ограничивает возможность самообслуживания и самостоятельного передвижения.

Осложнения

Хронически протекающая гипертоническая энцефалопатия зачастую сопровождается отдельными острыми эпизодами, возникающими на фоне быстрого нарастания АД. Они обусловлены срывом сосудистой регуляции и гипотонической дилатацией интрацеребральных сосудов, следствием которой является пропотевание плазмы крови с образованием периваскулярного отёка. При отсутствии своевременного лечения острая гипертоническая энцефалопатия может осложниться лакунарным инфарктом, ишемическим или геморрагическим инсультом. Попёрхивание пищей вследствие дисфагии при псевдобульбарном синдроме опасно возникновением асфиксии, забросом пищевых частиц в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Диагностика

Гипертоническая энцефалопатия предполагается в каждом случаев возникновения характерной неврологической симптоматики на фоне хронической артериальной гипертензии. Диагностический поиск направлен на исключение иной церебральной патологии, оценку степени имеющихся сосудистых и церебральных изменений. Основными этапами диагностики являются:

Осмотр невролога. В начальной стадии неврологический статус без особенностей, возможна анизорефлексия. Специальное когнитивное тестирование определяет лёгкие мнестические, праксические и гностические изменения.
Консультация кардиолога. Необходима для подтверждения диагноза гипертонической болезни. По показаниям проводится ЭКГ, ЭхоКГ, суточный мониторинг АД
Обследование психической сферы. Производится психиатром, нейропсихологом при подозрении на наличие психических отклонений. Психический статус оценивает путём беседы, наблюдения и тестирования.
Лабораторные исследования. Важное значение имеет определение уровня холестерина, липидного спектра крови. В комплексном обследовании для оценки функции почек необходим общий анализ мочи, биохимия крови, проба Реберга.
Исследование церебральной гемодинамики. Применяется дуплексное сканирование церебральных сосудов, транскраниальная УЗДГ, МРТ сосудов головного мозга. Обследования позволяют выявить сужение просвета артериол, оценить его степень, определить локализацию и распространённость наиболее выраженных изменений.
Томография. МРТ головного мозга – наиболее информативный метод в диагностике морфологических изменений мозговых тканей. Позволяет выявить диффузные дегенеративные изменения, очаги перенесённых лакунарных инфарктов у пациентов с II – III стадией ГЭ, исключить прочую органическую патологию мозга.

При наличии пароксизмальной активности показано проведение электроэнцефалографии, консультация эпилептолога. Выявление почечной дисфункции по результатам лабораторных анализов является поводом для включения в перечень необходимых обследований УЗИ почек и консультации нефролога. Дифференцируется энцефалопатия гипертонического генеза от опухоли головного мозга, энцефалита, медленных инфекций ЦНС, болезни Паркинсона, демиелинизирующих заболеваний, болезни Крейтцфельдта-Якоба, Альцгеймера. На сосудистый характер поражения указывают данные цереброваскулярных исследований, обнаружение на МРТ следов лакунарных инфарктов.

Лечение гипертонической энцефалопатии

Успешность терапии ГЭ напрямую зависит от эффективности коррекции артериальной гипертонии. Неврологическое лечение осуществляется на фоне гипотензивной терапии, лечения заболевания, обуславливающего высокий уровень давления. Основными направлениями лечения выступают: улучшение церебральной перфузии, поддержание метаболизма мозговых тканей, восстановление функции ЦНС. Базовыми группами препаратов являются:

Сосудорасширяющие средства. Позволяют купировать основное патогенетическое звено ГЭ — спазм артериол. Применяются фармпрепараты без побочного синдрома «обкрадывания»: блокаторы кальциевых каналов, антагонисты a2–адренорецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы.
Препараты, улучшающие микроциркуляцию. Показан длительный приём антикоагулянтов: ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола. Улучшению циркуляции крови способствует приём пентоксифиллина.
Нейропротекторы. Необходимы для повышения устойчивости нервных клеток к хронической гипоксии и уменьшенному поступлению питательных веществ. Применяются антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, липоевая кислота), аминокислотные препараты (гамма-аминомасляная кислота, глицин).
Симптоматические средства. Назначаются в зависимости от текущих нарушений и симптомов, которыми сопровождается энцефалопатия. При когнитивном снижении показаны ноотропы, при гиперлипидемии — фармпрепараты группы статинов, при психических отклонениях — седативные, нормотимики, транквилизаторы, при эпилептических пароксизмах — антиконвульсанты.

Прогноз и профилактика

Эффективность лечебных мероприятий зависит от стадии ГЭ, причинного заболевания, возможности полноценной коррекции АД, наличия сопутствующей патологии (атеросклероза, эндокринных нарушений). Комплексное неврологическое лечение на фоне стабилизации артериального давления в I стадии обеспечивает длительную интеллектуальную сохранность и работоспособность пациентов. Если гипертоническая энцефалопатия находится в III стадии, терапия способна только облегчить неврологические проявления и несколько замедлить прогрессирование заболевания.

Основной профилактической мерой, способной предупредить развитие энцефалопатии у гипертоников, выступает поддержание оптимального уровня АД. Необходимо постоянное диспансерное наблюдение пациента кардиологом. Важным моментом антигипертензионной терапии является исключение резких колебаний и ночных подъёмов АД. Вторичная профилактика заключается в регулярном наблюдении у невролога, прохождении повторных курсов сосудистой и нейропротекторной терапии.

Источник

Нормальное функционирование всех органов и систем человека во многом зависит от показателей артериального давления. Снижение или повышение этих показателей до критических отметок может привести к смерти. Если давление в норме, организм полноценно снабжается кровью, а вместе с ней – кислородом и другими полезными элементами. Резкие перепады давления провоцируют развитие опасного заболевания головного мозга, такого как гипертоническая энцефалопатия.

Гипертоническая энцефалопатия

Симптомы

Энцефалопатией называют целый комплекс патологических состояний, объединенных разрушительным действием, которое они оказывают на головной мозг: происходят изменения его тканей (порой необратимые), нарушаются важнейшие функции. Гипертоническая энцефалопатия – это поражение головного мозга на фоне повышения артериального давления.

Даже разовые случаи гипертонии дают о себе знать: страдает весь организм, особенно тяжело приходится почкам, сердцу, головному мозгу. Если давление повышается постоянно, резко, то негативное воздействие на эти органы усиливается во много раз. Что при этом происходит непосредственно в головном мозге?

Сосудистая система обладает способностью саморегуляции, иными словами, сосуды «подстраиваются» под определенные условия: сужаются или расширяются по необходимости. Когда происходит незначительное повышение кровяного давления, мелкие сосуды начинают сужаться, чтобы предотвратить разрыв стенок. При понижении давления ниже нормы сосуды расширяются.

Гипертонический криз (резкий скачок давления до высоких отметок) ведет к поражению сосудов мозга изнутри. Сначала срабатывает защитный рефлекс, они резко сужаются, возникает спазм сосудов, а затем паралич, капилляры теряют компенсаторную способность.

Это приводит к пассивному расширению мелких сосудов, они переполняются кровью и повреждаются, кровяные клетки и плазма начинают просачиваться в близлежащие отделы головного мозга. В такой ситуации можно констатировать отек мозга, сопровождающийся повреждением его тканей и угасанием функций.

Кроме гипертонической энцефалопатии, регулярное повышение давления может вызвать гипоксию головного мозга. В такой ситуации сосуды мозга вынуждены постоянно сужаться, это приводит к уплотнению их мышечных тканей. В результате проход внутри сосуда становится очень маленьким, ухудшается кровообращение, а вместе с этим возникает нехватка кислорода. Кислородное голодание очень негативно отражается на функциях головного мозга.

Гипертоническая энцефалопатия – это такое заболевание, которое встречается довольно редко. Благодаря высокой эффективности существующих лечебных препаратов, артериальная гипертензия успешно поддается лечению. Кроме того, со временем сосуды начинают привыкать к постоянно повышающемуся давлению, поэтому в большинстве случаев патологическим изменениям они не подвергаются. Опасность представляют лишь скачкообразные гипертонические приступы.

Гипертензивная энцефалопатия имеет две формы проявления: хроническую и острую. Каждая из них отличается своей симптоматикой и течением.

Острые проявления

Развивается острая гипертоническая энцефалопатия с наступлением гипертонического криза в течение короткого временного промежутка. Это состояние, возникающее при резком возрастании давления. У каждого человека этот показатель будет своим: для кого-то подъем давление до отметки 140/90 может оказаться критическим (это касается гипотоников).

Характерные признаки:

мучительная боль в области затылочной части головы;
приступы тошноты или рвоты;
припадки, похожие на эпилептические, сопровождающиеся судорогами;
резко появляются значительные проблемы со зрением;
потеря слуха;
проблемы с вестибулярным аппаратом;
невозможность ориентироваться в пространстве и времени;
обморок;
возможна сердечная боль, перебои с сердечным ритмом;
раздражительность и возбуждение сменятся вялостью и апатией;
онемение и обездвиженность конечностей, снижение чувствительности лицевых тканей и языка;
повышенное внутричерепное давление;
ощущение страха и тревоги;
спутанное сознание;
галлюцинации;
паралич и парезы.

Последствия острого развития гипертонической энцефалопатии могут быть очень серьезными. Часто результатом такой формы заболевания становится инсульт. Человек может стать инвалидом, впасть в кому или умереть. Поэтому помощь в такой ситуации должна быть оказана незамедлительно. Главная задача медиков – не допустить развития отека головного мозга и свести к минимуму количество поврежденных участков мозговых тканей.

Несмотря на тяжелое течение болезни и угрожающие жизни последствия, своевременный прием препаратов для снижения давления при гипертоническом кризе успешно предотвращает развитие необратимых процессов в коре головного мозга.

Хронические признаки

Когда артериальная гипертензия становится постоянным спутником человека, происходит постепенное нарастание патологических процессов в головном мозге. На начальном этапе гипертоническая энцефалопатия может иметь симптомы, которые слабо выражены. Первые заметные признаки возникают, когда пациент уже не может обходиться без препаратов, понижающих давление. Выделяют три этапа развития хронической формы болезни.

Для первого этапа характерны следующие признаки: постоянная усталость и слабость, головокружение, забывчивость, рассеянное внимание, шум в ушах, частые головные боли. Обычно люди не придают особого значения таким симптомам, принимая их за возрастные особенности или считая их результатами бессонницы и проблем на работе. Даже консультация врача не спасает ситуацию: как правило, должное обследование не назначается, и наметившаяся патология остается незамеченной.
На втором этапе заболевание прогрессирует. Уже можно заметить нарушенную координацию движений, признаки разрушения интеллекта, перепады эмоционального самочувствия пациента. Способность к трудовой деятельности снижается, усталость возрастает, у человека пропадает желание заниматься чем-либо, он испытывает затруднения с организацией любых самостоятельных действий.
Третий этап – самый неприятный. Существующие симптомы усиливаются, к ним прибавляются судорожные припадочные состояния, развивается болезнь Паркинсона. При этом больной человек не может обходиться без посторонней помощи, за ним нужно присматривать. Пациент ничего не помнит, полностью теряет ориентацию во времени и пространстве, происходит угасание социальных навыков и когнитивных способностей.

Если получится «поймать» болезнь на раннем этапе, можно надолго затормозить усугубление патологических признаков. Сделать это на втором и третьем этапе уже не удастся.

Классификация уровней давления

Системное кровяное давление – это сила воздействия кровяного потока на стенки сосудов. Различают давление в венах, капиллярах и артериях. Принято измерять давление в области прохождения артерии по причине простоты проведения процедуры.

Давление, измеряемое специальным прибором (тонометром) на руке, является периферическим, его параметры выше, чем у центрального кровяного давления, которое фиксируется в аорте.

Верхняя цифра в показаниях прибора – это систолическое давление или сердечное, появляется в период сократительного движения сердечной мышцы и выброса потоков крови к сосудам. Высокий показатель означает повышенную частоту и силу сердечных ударов.

Нижний параметр – диастолический, или давление, которое образуется в сосудах. Фиксируют его, когда сердце находится в фазе отдыха. Показания свидетельствуют о силе сопротивления сосудов.

Измерение артериального давления Значения, показанные тонометром, могут варьироваться в течение суток. Происходят колебания давления под влиянием разных причин: настроения человека, физической активности, приема лекарств, положения туловища, питания, времени суток, условий проведения процедуры. В пожилом возрасте систолический показатель может быть завышенным. Некоторые люди могут совсем не замечать, что давление у них повысилось, поэтому важно держать ситуацию под контролем и обзавестись для этого собственным тонометром.

В таблице приводятся показания всех уровней артериального давления.

Уровни давления	Систолические показатели (в мм. рт. ст.)	Диастолические показатели (в мм. рт. ст.)
Оптимальный	120	80
Нормальный	120 – 130	80 – 85
Нормальный повышенный	130 – 139	85 – 89
Гипертензия, 1 степень	140 – 159	90 – 99
Гипертензия, 2 степень	160 – 179	100 – 109
Гипертензия, 3 степень	180 и выше	110 и выше
Гипертензия систолическая изолированная	Выше 140	Ниже 90
Гипотония	Ниже 90	Ниже 60

Чтобы диагностировать гипертоническую форму энцефалопатии, необходим осмотр невролога. Он должен обнаружить первые симптомы заболевания, возникающие на ранней стадии. Пациента также должны осмотреть другие специалисты узкого профиля: кардиолог, эндокринолог, терапевт, нефролог, офтальмолог. Постановка диагноза усложняется тем, что гипертоническая энцефалопатия схожа по своим проявлениям с другими патологическими состояниями (мозговая опухоль, инсульт).

Для получения более точной картины врачу понадобится провести обследование пациента, используя для этого разные способы:

измерение артериального давления;
проведение лабораторных анализов (анализ крови – биохимический и общий, анализ мочи);
электроэнцефалографию;
эхокардиографию;
компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга;
офтальмоскопию;
спинномозговую пункцию.

В раннем периоде заболевания МРТ и КТ не смогут выявить каких-либо патологий у пациента. На второй стадии эти исследования они уже покажут участки ишемии (лакуны).

Лечение

Если подтвердился диагноз, особенно, когда это острая гипертоническая энцефалопатия, необходимо поместить больного в стационар и оказать ему экстренную помощь. Первым делом должны быть приняты меры по устранению гипертонического приступа. Важно, чтобы давление понижалось постепенно, резкое его падение только ухудшит ситуацию, особенно в случае с хронической гипертонией.

Эффективно нормализуют кровяное давление следующие препараты: «Диазоксид», «Нитроглицерин», «Гидралазин». Также используют ганглиоблокаторы («Триметафан», «Пентолиниум», «Фентоламин») и мочегонные препараты.

Пациенты с хронической формой заболевания нуждаются в приеме метаболических препаратов, витаминов, ноотропных средств. Применяются такие медикаменты: «Тренал», «Аспирин», «Дипиридамол». Таким больным необходимо использовать антидепрессанты, препараты, оказывающие седативное воздействие.

Для повышения эффективности терапевтических средств больным надо соблюдать диету с низким содержанием холестерина и полностью оказаться от вредных привычек.

Чтобы избежать развития такого заболевания, как острая гипертензивная энцефалопатия, надо своевременно лечить гипертонию. Каждый гипертоник должен иметь дома свой прибор для измерения давления и уметь им пользоваться. Уберечь сосудистую систему от патологических изменений и снизить вероятность появления проблем помогут внимательное отношение к сигналам, которые посылает организм, а также спорт, устойчивость к стрессам, позитивные эмоции и рациональное питание. Быть здоровым не так уж и сложно.

Источник