Эмоциональная сфера при инсульте

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА, СВЯЗЬ С
ЛАТЕРАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (К ВОПРОСУ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА)

Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М.

ГУ Научный центр неврологии РАМН, г.Москва, Россия,
nko@neurology.ru

Введение.

К наиболее частым нарушениям в
эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта (И) и влияющим на
социальную реадаптацию и качество жизни больных, относятся постинсультная
депрессия (ПИД) и синдром аспонтанности. По данным большинства исследователей
ПИД страдают в среднем 30-40% больных, перенесших И. Среди причин, вызывающих
ПИД, выделяют: 1) реакцию личности на связанную с развитием И социальную
катастрофу, крушение многих планов и надежд; 2) обострение преморбидных черт
личности (депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности); 3)
социальная изоляция, связанная с речевыми нарушениями (особенно с сенсорной
афазией), с изменением социального статуса и потерей социальных контактов.
Отдельно стоит вопрос об «органической депрессии», связанной с локализацией
очага поражения. Одни исследователи выделяют особые «депрессогенные» области
мозга, к которым относят левую височную долю, левую лобную долю, зрительный
бугор, лимбическую кору, другие – их отрицают. Несомненно, в развитии ПИД у
каждого больного могут играть роль сочетание нескольких перечисленных выше
факторов, и роль каждого их них неоднозначна. Особое внимание к ПИД диктуется
следующими обстоятельствами:

Давно
привлекает внимание исследователей нейропсихологический синдром, развивающийся
при поражении правого полушария и сопровождающийся элементами анозогнозии (от
полного отрицания двигательного дефекта до его недооценки), снижением
психической, а часто и двигательной активности (симптом аспонтанности),
изменениями в эмоциональной и личностной сфере в виде беспечности (у части
больных временами сменяющейся депрессией), неадекватностью эмоциональных реакций
и поведения. Аспонтанность вместе с тем может наблюдаться не только при
инфарктах мозга в бассейне правой средней мозговой артерии, но и при очагах
другой локализации. Наличие аспонтанности отрицательно сказывается на
восстановлении сложных двигательных навыков, социальной реадаптации и на самом
процессе реабилитации.

Целью
исследования явилось выяснение влияния латерализации очага поражения на характер
и степень выраженности постинсультной депрессии и синдрома аспонтанности.

Материал
и методы.

Обследовано
200 больных, из которых у 73  наблюдалась ПИД и у
47 больных – синдромом аспонтанности. Все больные перенесли нарушение
мозгового кровообращения.

Диагноз
депрессии (Д) устанавливается на основании диагностических критериев
DSM-IV. Выделяются 2
основных симптома:1) подавленное настроение большую часть дня (вне зависимости
от ситуации) и 2) резкое снижение интереса к чему бы то ни было, неспособность
получать удовольствие и 7 дополнительных симптомов: 1) снижение аппетита (и
потеря веса) или повышение аппетита; 2) бессоница или сонливость; 3)
психомоторное возбуждение или заторможенность; 4) утомляемость, упадок сил; 5)
чувство вины, никчемности; 6) снижение концентрации внимания, невозможность
сосредоточиться; 7) суицидальные мысли. «Большую» Д диагностируют при наличии 2
основных и не менее 4 дополнительных симптомов, «малую» Д – при наличии 1
основного и до 4 дополнительных симптомов. При исследовании больных с ПИД
использовались также шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала Монтгомери-Асберга.

Синдром
аспонтанности (СА) диагностировался при наличии у больного значительного (по
сравнению с преморбидным уровнем) снижения психической и двигательной
активности, в том числе активности, направленной на преодоление двигательного
дефекта. Такие больные занимаются только в присутствии методиста ЛФК, не
выполняют «домашних» заданий, большую часть времени проводят в постели или за
просмотром телепередач. Для таких больных характерны резкие колебания
настроения: на фоне преобладающего благодушно-эйфоричного или безразличного
настроения временами возникают аффективные вспышки, а иногда и депрессивные
состояния. При исследовании больных с СА использовались следующие методики:
индекс активности повседневной жизни, профиль влияния болезни, изменение
качества жизни в связи с заболеванием, индекс общего психологического
благополучия.

Всем больным
проводилось нейровизуализационное исследование (компьютерная или
магнитно-резонансная томография головного мозга) для определения характера,
локализации и размеров очага поражения.

Результаты и их обсуждение.

1. Постинсультная депрессия.

Таблица №1. Постинсультная депрессия: локализация инфарктов мозга.

Таблица №2.
Постинсультная депрессия при полушарных инфарктах

Анализируя данные, приведенные
в таблицах, можно сделать вывод, что депрессия несколько чаще встречается при
локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга (39,7%), реже –
при локализации очага поражения в правом полушарии (31,5%) и стволе мозга.
«Большая» депрессия встречалась у больных, у которых наряду с инфарктом мозга
имелись изменения, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии (снижение
плотности вещества мозга вокруг тел боковых желудочков).

При сравнении локализации
очагов поражения в полушариях головного мозга (корково-подкорковых и
подкорковых) можно отметить, что депрессия чаще развивается при подкорковой
локализации очагов поражения, когда в процесс вовлекаются хвостатое ядро, задние
отделы скорлупы, зрительный бугор, колено внутренней капсулы, глубокое белое
вещество. Развитие «большой депрессии было связано с обширными очагами в
полушариях головного мозга, захватывающими лобные, теменные и височные отделы
головного мозга.

2. Синдром аспонтанности.

Таблица №3.
Постинсультная аспонтанность и латерализация инфаркта.

Таблица № 4.
Синдром аспонтанности: локализация и размеры инфаркта.

Анализ
данных показывает, что постинсультная аспонтанность встречается в два раза чаще
при поражении правого полушария головного мозга (63,6% случаев). Если сравнивать
размеры очагов поражения, то оказывается, что при поражении левого полушария,
аспонтанность встречается чаще при больших корково-подкорковых очагах (в 67%
случаев). Аспонтанность при поражении правого полушария встречается одинаково
часто как при больших очагах, так и при средних инфарктах. Однако выраженность
аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров инфаркта.

Выводы.

1.     
Постинсультная депрессия может возникнуть при любой локализации инфаркта
мозга, однако несколько чаще она развивается при инфарктах в левом полушарии и
при подкорковой локализации очага поражения.

2. Постинсультная аспонтанность в два раза чаще встречается при инфарктах в
   правом полушарии мозга.
3. Выраженность аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров очага
   поражения.

Литература.

1.     
Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при
остром инсульте. –М., 1971.

2. Брагина
   Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия человека.-М., 1981.
3. Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие
   инсульт.//Неврологический журнал-2003-Т.8,№2-С.23-26.
4. Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного
   мозга.-М., 1974.
5. Кадыков
   А.С. Реабилитация после инсульта. –М.: «Миклош», 2003, 176с.
6. Hackett M.L., Yapa C., Parad V. et. al. Frequency of
   depression after stroke. A systematic review of observational  studies.
   //Stroke-2005-Vol 36-P.1330-1340/
7. Robinson R.G., Boduc P.L., Price T.R. A two-year
   longitudinal  study of post-stroke mood disorders: diagnosis and outcome at
   one and two years.//Stroke-1987-Vol 15-P.837-843.

<
Back     
Конференция 2007      
Next>

Характеристика эмоционального состояния и когнитивных процессов у больных ишемическим инсультом в остром периоде.

Characteristics of the emotional state and cognitive processes in patients with ischemic stroke in the acute period.

Коцюбинская Ю.В., Казаков А.В., Гатауллин М.Р.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ,

Санкт-Петербург

Аннотация

В настоящее время исследования, направленные на оценку эмоционального состояния и когнитивных процессов, связанных с обработкой эмоционально обусловленной информации у больных с ишемическим инсультом, а также поиск взаимосвязи между ними являются особенно актуальными, главным образом для последующей оптимизации лечебного процесса. С целью выявления особенностей эмоционального состояния и когнитивных процессов обследовалась группа больных с ишемическим инсультом в остром периоде в количестве 25 человек. Установлено, что у больных с очагом поражения в передних отделах коры депрессивные состояния в остром периоде инсульта выражены сильнее. Больные успешнее воспроизводят эмоционально значимые слова по сравнению с нейтральными словами, обнаружена взаимосвязь уровня тревожности и депрессии, что свидетельствует о коморбидности этих состояний. Но, в свою очередь, связь выраженности тревоги и депрессии с когнитивными процессами узнавания и воспроизведения, а также различия в мнестической и гностической деятельности у больных с различным уровнем тревожности и депрессии выявлены не были.

Ключевые слова

Мозговой ишемический инсульт, острый период, эмоциональное состояние, тревога, депрессия, когнитивные нарушения.

Abstract

Currently, studies aimed at assessing the emotional state and cognitive processes associated with the processing of emotionally determined information in patients with ischemic stroke, as well as finding the relationship between them are particularly relevant, mainly for the subsequent optimization of the therapeutic process. In order to identify the features of the emotional state and cognitive processes, a group of patients with ischemic stroke in the acute period in the amount of 25 people was examined. It was established that in patients with a lesion in the anterior cortex, depressive states in the acute period of stroke are more pronounced. Patients successfully reproduce emotionally significant words in comparison with neutral words; an interrelation between the level of anxiety and depression was found, which indicates that these states are comorbid. But, in turn, the relationship of the severity of anxiety and depression with the cognitive processes of recognition and reproduction, as well as differences in mnestic and gnostic activity in patients with different levels of anxiety and depression were not identified.

Keywords

Сerebral ischemic stroke, acute period, emotional state, тревога, anxiety, depression cognitive impairment.

Мозговой инсульт по частоте заболеваемости в различных странах колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 человек, являясь одним из самых распространенных неврологических заболеваний. Инсульт занимает третье место среди всех причин смертности населения и первое место среди причин инвалидизации, представляя собой проблему, решение которой приобретает не только медицинское, но и все большее социально-экономическое значение [2]. Наряду с когнитивными нарушениями, которые интенсивно изучаются как в России [1], так и за рубежом [7], самым распространенным психопатологическим синдромом при сосудистом поражении мозга является депрессия [3]. У большинства больных депрессия развивается в первые месяцы после инсульта, она отмечается как в раннем восстановительном периоде, так и в остром периоде [5]. К расстройствам настроения, характерным для больных с нарушением мозгового кровообращения, относят также состояния тревоги. Несмотря на достаточную распространенность данного синдрома, постинсультные тревожные расстройства изучены гораздо меньше, чем депрессии. Частота их развития после инсульта составляет около 20-30 %, при этом отмечается высокая коморбидность депрессии и тревоги [4]. Известно, что наличие у пациента расстройств тревожно-депрессивного спектра увеличивает риск развития повторного инсульта и риск смерти в течение ближайших лет. Также эти расстройства негативно влияют на когнитивные функции и повседневную активность больных, снижают качество жизни, ухудшают течение неврологического заболевания и замедляют восстановление нарушенных функций, тем самым увеличивая срок госпитализации [3]. Открытым вопросом в исследовании депрессивных и тревожных состояний после инсульта остается также их этиология и патогенез. Такие характеристики инсульта как тяжесть неврологического дефицита, локализация и размер очага поражения, изменения в процессах деятельности мозга вполне могут служить предикторами развития депрессии и тревоги уже в остром периоде. Тем не менее, данные о взаимосвязи этих факторов с симптомами аффективных расстройств до сих пор остаются дискуссионными [2, 4, 6]. Своевременное предупреждение и лечение депрессивных и тревожных состояний снижает выраженность этих расстройств, улучшает качество жизни пациентов, положительно влияет на процесс реабилитации и восстановление когнитивных функций [9].

Цель работы. Изучение особенностей эмоционального состояния больных ишемическим инсультом в остром периоде, а также когнитивных процессов, связанных с обработкой эмоционально обусловленной информации.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось с использованием экспериментально-психологического и статистического методов, а также данных клинического обследования и методов нейровизуализации пациентов в остром периоде церебрального инсульта с инфарктом мозга. Исходя из цели исследования, нами была сформирована выборка испытуемых, состоявшая из 25 человек – 12 мужчин и 13 женщин в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 65 ± 5,3 лет). Критериями включения в исследование служили: ясность сознания (15 баллов по шкале комы Глазго) и отсутствие грубых когнитивных нарушений (>20 баллов по краткой шкале оценки психического статуса), отсутствие тяжелых нарушений речи, препятствующих речевому контакту с пациентом. Для диагностики эмоционального состояния пациентов использовались шкала ситуативной тревожности Ч. Спилбергера и шкала самооценки депрессии В. Зунга [10]. В качестве предмета изучения когнитивных процессов были выбраны особенности зрительного восприятия эмоций и особенности запоминания и воспроизведения эмоционально-выразительных стимулов. Для оценки гностической деятельности использовался тест «Лица Экмана» [8]. Для оценки мнестической деятельности использовались методики, разработанные и апробированные Н.Я. Батовой: «Метод запоминания и воспроизведения 10 «эмоциональных» и 10 «нейтральных» слов», «Метод запоминания и воспроизведения 3-х групп по 10 слов» [5]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS Statistics 17.0. Гипотеза о наличии корреляционной связи между показателями, измеренными в метрической шкале, проверялась с расчетом коэффициента корреляции r-Пирсона. Для данных, измеренных в не метрической шкале, применялся метод ранговых корреляций r-Спирмена. Для сравнения выраженности признака среди двух независимых выборок использовался критерий U-Манна-Уитни, также применялся критерий t-Стьюдента для зависимых и независимых выборок в случае сравнения количественного признака.

Результаты исследования. По результатам исследования с помощью методики Спилбергера у 10 (40 %) испытуемых был выявлен высокий уровень ситуативной тревожности, средний уровень тревожности наблюдался у 14 (56 %) пациентов. Выраженные жалобы депрессивного характера, исходя из результатов самооценки по методике Зунга, отмечены у двоих (8 %) испытуемых, еще у троих (12 %) они достигали уровня умеренной депрессии; состояние 7 (28 %) испытуемых было определено как легкая депрессия, 13 (52 %) пациентов оценили свое эмоциональное состояние в пределах нормы. Для анализа степени выраженности тревоги и депрессии у больных с различной латерализацией и локализацией очага поражения в каждой из независимых переменных были выделены две подгруппы. Таким образом, в первом случае сравнение происходило между 15 испытуемыми с левосторонним очагом и 10 испытуемыми с правосторонним очагом. Также было выделено 9 испытуемых с инсультом в лобной и лобно-височной долях и 16 испытуемых с инсультом в других корковых отделах мозга. Результаты вычисления критерия U-Манна-Уитни. У испытуемых с левосторонним и правосторонним инсультом не выявлено достоверных различий в степени выраженности тревоги и депрессии. Что касается локализации очага поражения в лобных отделах, обнаружены статистически значимые различия (p < 0,05) в выраженности депрессивного состояния испытуемых по сравнению с задними отделами коры головного мозга. Данный результат позволяет предполагать, что поражение передних отделов коры увеличивает риск развития депрессии у пациентов в остром периоде инсульта. Этот результат соотносится с теоретическими предпосылками об участии лобных долей в регуляции эмоционального состояния, в том числе за счет тесных связей с лимбическими структурами посредством моноаминовой нейропередачи между этими отделами. Сравнению также подверглись результаты когнитивной обработки эмоционально значимой информации. Сравнивалось количество непосредственно воспроизведенных эмоционально значимых и нейтральных слов; количество эмоционально значимых и нейтральных слов, воспроизведенных в условиях гетерогенной интерференции; общее количество эмоционально положительных и отрицательных слов, воспроизведенных в серии 3-х групп по 10 слов. Также сравнивались результаты теста «Лица Экмана», применявшегося для оценки гностической деятельности. Выявлен высокий уровень значимости для таких переменных, как «презрение», «счастье» и «печаль» (p <0,05). Далее был проведен корреляционный анализ данных, измеренных в метрической шкале: размер очага инсульта, выявленный с помощью методов нейровизуализации, результаты воспроизведения слов по заданным методикам, и общий балл узнавания эмоций на лицах в тесте «Лица Экмана». Размер очага имеет статистически значимую связь с количеством непосредственно воспроизведенных слов (p < 0,01). Интерес представляет сильная связь непосредственного воспроизведения эмоционально значимых слов с успешностью последующего воспроизведения этих же слов после гетерогенной интерференции, в то время как в случае с обычными нейтральными по значению словами такой связи не обнаружено. Можно предположить, что связующим звеном в этом случае выступает эмоциональный фактор, за счет которого следы памяти более устойчивы к интерференции. Роль эмоционального фактора также заметна при анализе различий в успешности воспроизведения «эмоциональных» и нейтральных слов, где среднее количество воспроизведенных «эмоциональных» слов больше (p < 0,01), чем количество нейтральных слов. Также необходимо отметить наличие умеренной взаимосвязи в воспроизведении «эмоциональных» слов и узнавании эмоций на лицах, в то время как с воспроизведением нейтральных слов такая связь отсутствует. Эта связь снова приводит к предположению о наличии какого-то общего «эмоционального» фактора, опосредующего в данном случае эти когнитивные процессы. Также корреляционному анализу подверглись данные тяжести неврологического дефицита, уровня ситуативной тревожности (Ч. Спилбергер) и депрессии (В. Зунг). Обнаружены две статистически значимые корреляции. Связь показателей неврологического дефицита с размером очага вполне понятна: чем больше объем поражения нервной ткани, тем больше вероятность выраженного неврологического дефицита (таб. 1).

Таблица 1. Результаты корреляционного анализа данных тяжести неврологического дефицита, ситуативной тревожности и депрессии

** — корреляция значима на уровне 0,01

Однако эту связь сложно назвать линейной, так как одну из главных ролей в формировании неврологического дефицита играет также локализация очага поражения. В нашем исследовании, тем не менее, различия в показателях неврологического дефицита в зависимости от локализации очага не достигли уровня значимости. Взаимосвязь уровня тревожности и депрессии, в свою очередь, может говорить о том, что данные расстройства эмоционального состояния действительно часто являются коморбидными при инсульте и, возможно, имеют единый механизм развития.

Обсуждение. В данной работе исследовались особенности эмоционального состояния и когнитивных процессов, связанных с обработкой эмоционально обусловленной информации, у больных ишемическим инсультом в остром периоде. При этом эмоционально состояние понималось нами как определенный фон, различных по интенсивности субъективных переживаний, который сопровождает психическую деятельность человека. Самыми частыми нарушениями эмоционального состояния при инсульте являются депрессия и тревога. Однако данные об этиопатогенезе этих расстройств достаточно противоречивы. Нами рассматривалась связь тревожных и депрессивных состояний с латерализацией, локализацией и размером очага поражения при инсульте, а также тяжестью неврологического дефицита. Были обнаружены статистически значимые различия (p < 0,05) в выраженности депрессивного состояния у пациентов с инсультом в передних отделах мозга по сравнению с другими областями коры. Во время исследования испытуемые успешнее воспроизводили слова, имеющие эмоциональное значение, чем нейтральные слова. Это касалось и воспроизведения в условиях гетерогенной интерференции. Вероятно, эмоциональный фактор является связующим звеном, за счет которого следы памяти более устойчивы к интерференции. Кроме того, была выявлена взаимосвязь зрительного узнавания эмоций с воспроизведением эмоционально значимых слов, что предполагает наличие какого-то общего фактора во взаимодействии этих разных по модальности когнитивных процессов. Также в ходе корреляционного анализа была обнаружена взаимосвязь уровня тревожности и депрессии. Возможно, данные расстройства эмоционального состояния действительно часто являются коморбидными при инсульте и могут иметь единый механизм развития. Связь депрессии и тревоги с когнитивными нарушениями после инсульта тоже является дискуссионной. В нашей работе такая связь не была установлена. Исключение составила успешность воспроизведения эмоционально значимых слов после гетерогенной интерференции. В целом можно сделать предварительный вывод о том, что при депрессивных и тревожных состояниях, не достигающих клинической картины, когнитивные процессы, связанные с гнозисом и памятью, не проявляют каких-либо особенностей, и больше подвержены влиянию факторов, непосредственно связанных с инсультом. Таким образом, у больных с левосторонними и правосторонними очагами поражения не обнаружены достоверные различия в степени выраженности изменений эмоционального состояния. У больных с очагом поражения в передних отделах коры головного мозга депрессивные состояния в остром периоде инсульта выражены сильнее, что ставит их в группу риска развития депрессии на следующих этапах реабилитации. Имеются предпосылки для дальнейшего изучения эмоциональной агнозии у больных инсультом с очагом поражения в правом полушарии.

Список используемой литературы

1. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014. – Т. 6(1). – С. 74–79.
2. Дамулин И.В. Гетерогенность постинсультных когнитивных нарушений: диагностические и терапевтические аспекты. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. Т. 5(1). – С. 27–33.
3. Катунина E.A., Беликова Л.П., Макарова A.A. Постинсультные когнитивные нарушения. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. – Т. 5(2). – С. 105–108.
4. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – Т. 4(4). – С. 84–88.
5. Хомская Е.Д., Батова Н.Я. Мозг и эмоции: нейропсихологическое исследование. — М: Изд-во МГУ. – 1992. – 180 с.
6. Якупов Э.З., Овсянникова К.С. Оценка эмоционально-поведенческих расстройств у пациентов с ишемическим инсультом на фоне нейропротективной терапии. Вестник современной клинической медицины. – 2015. – Т. 1. – С. 108–113.
7. De Man-van Ginkel J.M., Hafsteinsdottir T.B., Lindeman E., Ettema RG., Grobbee DE., Schuurmans MJ. In-hospital risk prediction for post-stroke depression: development and validation of the post-stroke depression prediction scale//Stroke. – 2013. – V. 44. – P. 2441–2445.
8. Ekman P., Friesen W. Palo Alto, CA: Pictures of facial affect. Consulting Psychologists Press. – 1976. – 63 p.
9. Park GY., Im S., Lee SJ., Pae CU. The Association between Post-Stroke Depression and the Activities of Daily Living/Gait Balance in Patients with First-Onset Stroke Patients// Psychiatry Investig. – 2016. – V. 13(6). – P. 659–664.
10. Spielberger C.D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. rev. ed. Consulting Psychologists Press; Palo Alto (CA). – 1983. – 10 p.

Сведения об авторах

Коцюбинская Юлия Вадимовна, к.