Эмоциональная сфера после инсульта

Объем данных, полученных при проведении клинико-психологических и нейропсихологических исследований ишемического инсульта (ИИ) в общем объеме научных публикаций, представленных в системе Российского индекса научного цитирования, составляет около 4,1%. При этом основное внимание уделяется нарушениям речи (2,4%), памяти (34,2%), мыслительных операций (21,5%), эмоциональным (27,6%) и сенсорно-перцептивным нарушениям (14,3%). Со стороны нарушений эмоциональной сферы при ИИ отмечены частота развития депрессии, тревоги, апатии и наличие эмоциональной лабильности [1—11]. Что касается собственно психологических и нейропсихологических аспектов ИИ, то в медицинской литературе они представлены мало, за исключением попыток установления сопряженности топографии очага поражения (локализации его в разных долях мозга) и состояния эмоциональной сферы [12—14].

Современные исследования когнитивных нарушений при инсульте указывают на наличие связи между латерализацией очага поражения и качеством эмоциональных переживаний [15, 16].

При построении настоящего исследования мы исходили из предположения, что субъективная оценка эмоциональных переживаний пациентов с ИИ дифференцируется в зависимости от полушарной локализации очага поражения. Нейропсихологические связи процессов восприятия, узнавания и дифференциации эмоциональных переживаний обеспечивают вектор (положительный или отрицательный) и качество эмоциональных переживаний.

Цель работы — изучение нейропсихологических особенностей восприятия, узнавания и дифференциации эмоций у больных с ИИ.

Изучали выборку из 69 больных в возрасте 53 — 61 года после ИИ в раннем периоде госпитализации — в течение первых суток, находившихся на восстановительном лечении в Реабилитационном центре Выселковского района Краснодарского края и в неврологическом отделении сосудистого центра в Курской областной больнице.

Исследование было проведено в 3 этапа. На начальном этапе осуществлялась оценка профиля функциональной асимметрии у больных с ИИ с целью формирования исследовательских групп для реализации основной программы исследования. На втором этапе получали субъективную оценку эмоциональных переживаний больных с ИИ с дифференциацией по критерию функциональной асимметрии головного мозга [17]. Задачей третьего этапа являлось исследование нейропсихологических особенностей процессов восприятия, узнавания, дифференциации эмоциональных переживаний у больных.

Профиль функциональной асимметрии головного мозга определялся с использованием нейропсихологических проб, направленных на определение сенсорной асимметрии — ведущий глаз, ведущее ухо и моторной асимметрии — ведущая рука, ведущая нога [17]. Приводим более подробные сведения об этих методах в табл. 1.

Таблица 1. Пробы для определения профиля функциональной асимметрии головного мозга

Формирование исследовательских групп сравнения осуществлялось по двум основаниям: первым являлся критерий поражения доминантного полушария (у испытуемых с левополушарным профилем функциональной асимметрии преобладающими являются правая нога, правая рука, правый глаз, правое ухо и наоборот); вторым основанием послужило то, что эмоциональные нарушения отмечаются преимущественно при поражении правого полушария, в то время как при локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга нарушения эмоциональной сферы проявляются в значительно меньшей степени.

Из 69 пациентов с функциональным профилем «правая нога», «правая рука», «правый глаз», «правое ухо» было 26 (левополушарная организация психических функций), с функциональным профилем «левая нога», «левая рука», «левый глаз», «левое ухо» — 16, с функциональным профилем «левая нога», «левая рука», «правый глаз», «левое ухо» — 5 (правополушарная организация психических функций). Остальные испытуемые (22 человека) с комбинированным профилем были из основной программы исследования исключены, и, таким образом, изученная группа была сокращена до 47 больных.

Согласно современным представлениям, локализация очага поражения в правом полушарии приводит к более значительным нарушениям в эмоциональной сфере по сравнению с левополушарной локализацией очага поражения [15, 16]. В связи с этим в основную группу были включены 21 больной, 12 мужчин и 9 женщин, с правосторонней локализацией очага И.И. Все они перенесли мелкоочаговый ИИ (рубрика G46 по МКБ-10) правополушарной локализации у левшей. Контрольную группу составили 26 пациентов, 15 мужчин и 11 женщин, с мелкоочаговым ИИ левополушарной локализации у правшей.

Исследование проводилось при условии наличия информированного согласия пациентов после 10—12-го дня пребывания больных в стационаре.

В исследовательские группы не включались пациенты, имевшие хронические соматические заболевания и черепно-мозговые травмы в анамнезе.

Субъективная оценка эмоциональных переживаний больных с ИИ осуществлялась с помощью шкалы субъективной оценки эмоционального переживания. Оценка проводилась по 20-балльной шкале — от –10 до +10.

На втором этапе применялись нейропсихологические пробы: узнавание эмоциональных переживаний по схематическим изображениям; узнавание эмоциональных переживаний по реалистичным изображениям (фотографиям); изображение эмоциональных переживаний по образцу (графическая проба) [13]. Оценка выполнения нейропсихологических проб осуществлялась по 4-балльной шкале [13]: 0 баллов — отсутствие ошибок или «неспецифические» ошибки для той или иной пробы, свойственные и здоровым испытуемым, такие, например, как орфографические ошибки при письме и др.; 1 балл — слабовыраженные нарушения; 2 балла — нарушения средней степени тяжести высших психических функций; 3 балла — грубые расстройства высших психических функций. Результаты нейропсихологических проб были соотнесены с процессами реализации эмоциональных переживаний — восприятием, узнаванием, дифференциацией эмоциональных переживаний. Соответствующие процедуры представлены в табл. 2.

Таблица 2. Соотношение процессов реализации эмоциональных переживаний и нейропсихологических проб

Статистическая обработка осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Excel for Windows 8.0.

С использованием углового преобразования Фишера при р<0,01 было установлено, что при правосторонней локализации очага ИИ у 57,3% пациентов с правосторонней функциональной асимметрией значимо преобладает позитивная субъективная оценка эмоционального переживания (р=0,002); 28,6% пациентов оценивают свое эмоциональное состояние как удовлетворительное; очень позитивное эмоциональное переживание отмечается у 9,4% испытуемых; как негативное свое эмоциональное переживание оценивают 4,7% пациентов. У 76,9% пациентов с левосторонней локализацией очага ИИ при левосторонней функциональной асимметрии значимо преобладает негативная субъективная оценка эмоциональных переживаний (р=0,0014); 15,4% пациентов характеризуются преобладанием удовлетворительных оценок своего эмоционального переживания (р=0,0011); у 7,7% испытуемых преобладает выраженная негативная оценка (M±σ= –8,2±1,24 балла) при полном отсутствии позитивной субъективной оценки своего эмоционального переживания.

Качественный анализ содержания эмоциональных переживаний пациентов на уровне субъективной оценки осуществлялся посредством предъявления списков негативных (страх, уныние, тревога, гнев, раздражение, злость, безразличие) и позитивных (радость, удовольствие, удивление, интерес, воодушевление, восхищение, спокойствие) эмоциональных переживаний с просьбой выбора тех из них, которые больные испытывают. Определялась частота выбора по каждому эмоциональному переживанию, отдельно негативных и позитивных у пациентов с правосторонней и левосторонней локализацией очага поражения (количество выборов не ограничивалось). Результаты качественного анализа приведены в табл. 3.

Таблица 3. Частота выбора эмоциональных переживаний больными с ИИ с учетом локализации очага поражения

При правополушарной локализации очага преобладающими являются позитивные эмоциональные переживания: радость (21,6%), спокойствие (15,7%), удивление (19,6%), интерес (7,8%), удовольствие (5,9%) и восхищение (5,9%); негативные эмоциональные переживания суммарно составляют 23,5% (страх — 3,9%, тревога — 5,9%, гнев — 2,0%, злость — 3,9%, безразличие — 7,8%). У пациентов с левополушарной локализацией очага ИИ преобладают негативные эмоциональные переживания: страх (19,4%), тревога (22,6%), уныние (14,5%), раздражение (11,3%), безразличие (9,6%), гнев (8,1%); позитивные эмоциональные переживания (удовольствие — 3,2%, воодушевление — 1,6%, восхищение — 3,2%, спокойствие — 6,5%) в сумме составляют 14,5%.

Анализ связи показателей субъективной оценки эмоциональных переживаний и общего числа выборов эмоциональных переживаний (позитивных, негативных) осуществлялся методом корреляционного анализа (r-критерий ранговой корреляции Спирмена; р<0,01). У пациентов с правополушарной локализацией очага ИИ выявлена прямопропорциональная статистически значимая связь между субъективной оценкой эмоционального переживания и общим числом выборов позитивных эмоциональных переживаний (r=0,81). У пациентов с левополушарной локализацией очага ИИ также выявлена статистически значимая прямая связь между показателем субъективной оценки эмоционального переживания и общим числом выборов негативных эмоциональных переживаний (r=0,72).

В результате исследования процессов реализации эмоциональных переживаний больных с ИИ с использованием нейропсихологических проб выявлены следующие тенденции: у пациентов с правополушарной локализацией очага ИИ наблюдается значимо большее число ошибок в процессе выполнения нейропсихологических проб на лицевой гнозис при восприятии позитивных эмоциональных переживаний по реалистичным изображениям (пробы на лицевой гнозис — р=0,007; пробы на лицевой соматогнозис — р=0,004). Процесс узнавания позитивных эмоциональных переживаний по схематическому изображению у них также значительно затруднен по сравнению с больными с левосторонней локализацией очага ИИ (р=0,014), что указывает на нарушение симультанного гнозиса. При выполнении графических проб больными с правополушарной локализацией очага ИИ число ошибок значимо больше при изображении позитивных эмоциональных переживаний (радость: р=0,05; грусть: р=0,002; удивление: р=0,004) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты выполнения нейропсихологических проб пациентами с ИИ с учетом локализации очага поражения

У больных с левополушарной локализацией очага ИИ выявлена обратная тенденция: отмечается значимо большее число ошибок в процессе выполнения нейропсихологических проб на лицевой гнозис при восприятии негативных эмоциональных переживаний по реалистичным изображениям (пробы на лицевой гнозис — р=0,005; пробы на лицевой соматогнозис — р=0,012). Выявлены значимые затруднения в процессе узнавания негативных эмоциональных переживаний по схематическому изображению по сравнению с больными с правосторонней локализацией очага ИИ (р=0,003), что свидетельствует о нарушении симультанного гнозиса. В процессе выполнения графических проб больными с левополушарной локализацией очага ИИ большинство затруднений отмечается при изображении негативных эмоциональных переживаний (страх: р=0,004; гнев: р=0,006) (см. табл. 4).

Пациенты с правополушарной локализацией очага ИИ дифференцируют такие эмоциональные переживания, как уныние (27%), страх (34%) и тревога (12%), на схематических и реальных изображениях. В графических пробах они демонстрируют обобщенное изображение преобладающей черты (глаза или рот). При левополушарной локализации очага ИИ пациенты при узнавании эмоциональных переживаний дифференцируют радость (21%), удивление (15%) и спокойствие (15%); в графических пробах изображают отдельные детали без представления интегративных образов (см. рисунок).

Результаты выполнения графических проб больными в зависимости от полушарной локализации очага поражения (типичные случаи).

По результатам исследования субъективной оценки эмоциональных переживаний пациентов с правосторонней функциональной асимметрией значимо преобладает позитивная и удовлетворительная оценка, тогда как у больных с ИИ левосторонней локализацией очага поражения — негативная оценка.

Качественная оценка эмоциональных переживаний пациентов с ИИ правополушарной локализации указывает на преобладание у них на уровне субъективной оценки состояния радости и удивления. У пациентов с левополушарной локализацией очага ИИ на уровне субъективных оценок значимо преобладают страх, тревога и уныние.

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что общей тенденцией как для пациентов с правополушарной локализацией, так и для пациентов с левополушарной локализацией очага ИИ, является то, что качественная субъективная оценка эмоционального переживания имеет узкий диапазон выбора эмоциональных переживаний (при правополушарной локализации очага ИИ — M±σ=2±0,11; при левополушарной локализации очага ИИ — M±σ=2±0,03).

Результаты анализа связи показателей субъективной оценки эмоциональных переживаний и общего числа выбора эмоциональных переживаний указывают на то, что у больных с правополушарной локализацией очага ИИ повышение субъективной оценки эмоционального переживания прямо пропорционально общему числу выбора позитивных эмоциональных переживаний. При левополушарной локализации очага ИИ у больных выявлена обратная тенденция: чем ниже субъективная оценка эмоционального переживания, тем уже диапазон выбора эмоциональных переживаний.

Отмечаются общие тенденции субъективной оценки эмоциональных переживаний вне зависимости от полушарной локализации очага ИИ: сужение диапазона эмоциональных реакций, которые реализуются в процессах восприятия, узнавания и дифференциации эмоциональных переживаний. Спецификой субъективной оценки эмоциональных переживаний при разной полушарной локализации очага ИИ выступает вектор их направленности: преобладание позитивных эмоциональных реакций при правополушарной и негативных эмоциональных переживаний при левополушарной локализации очага И.И. На нейропсихологическом уровне реализация позитивных эмоциональных переживаний у больных с правополушарной локализацией очага ИИ осуществляется через детализацию и дифференциацию образа; у больных с левополушарной локализацией нейропсихологический уровень реализации негативных эмоциональных переживаний осуществляется через обобщенный недифференцированный образ.

Эмоциональные переживания пациентов в ситуации болезни выступают либо как ресурс выздоровления, либо как внутренний фактор усугубления состояния больного. Соответственно, качественно-количественная оценка эмоциональных переживаний в нейропсихологическом аспекте позволяет выявить основные сходства и различия, существенные для разграничения проявлений инсульта по критерию полушарной локализации очага поражения, с целью дифференциации процесса индивидуальной реабилитации постинсультных больных на этапе восстановительного обучения. Выявленные нейропсихологические особенности процессов эмоциональных переживаний подтверждают данные других исследователей о качественной специфике эмоциональных реакций, выражающейся в сужении диапазона и снижении дифференциации эмоциональных переживаний у перенесших инсульт больных.