Электролитный обмен при инсульте

Несмотря на то что решению проблем ишемического инсульта (ИИ) уделяется пристальное внимание, инфаркт мозга остается одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в Российской Федерации [1, 2]. Актуальность проблемы требует более глубокого изучения ведущих причин танатогенеза заболевания. Известно, что наибольшее число неблагоприятных исходов ИИ приходится на 5—7-е сутки — острейший период заболевания. В этот период большинство патологических процессов, происходящих в организме, обусловлено тяжелым повреждением головного мозга и, как следствие, утратой его регулирующих функций на все системы органов. В современной литературе широко представлено описание водно-электролитных нарушений, возникающих при поражении головного мозга [3—5]. Исследования преимущественно посвящены черепно-мозговой травме и внутричерепным кровоизлияниям [3, 5]. Имеются протоколы коррекции нарушений водно-электролитного гомеостаза при данных типах патологии [5]. Проблема водно-электролитных нарушений при ИИ остается недостаточно изученной.

Цель исследования — разработать алгоритм коррекции уровня натрия и осмолярности плазмы крови в острейшем периоде тяжелого ИИ.

Обследовали 150 пациентов в возрасте от 30 до 80 лет с тяжелым кардиоэмболическим и атеротромботическим ИИ, госпитализированных в отделение для лечения больных с ОНМК в первые 12 ч от появления симптомов. Выраженность неврологического дефицита оценивали по шкале NIHSS, патогенетические подтипы ИИ определяли с учетом критериев TOAST. Диагноз И.И. устанавливали на основании клинической картины и подтверждали данными КТ головного мозга. Больным проводилась максимально унифицированная терапия, согласно стандарту Минздрава России, а также рекомендациям Европейской организации инсульта (ESO, 2008).

У всех больных мониторировался уровень натрия в плазме крови на 1-е, 3-и и 5-е сутки от начала заболевания. За нормальные значения принят интервал 235—245 ммоль/л. Также контролировалась осмолярность плазмы крови на 1-е, 3-и и 5-е сутки от начала заболевания (норма 275—295 мосмоль/л). У пациентов с гиперосмолярным гипернатриемическим синдромом определяли уровень антидиуретического гормона (АДГ), у всех больных — волемичность и объем циркулирующей крови (гематокритный метод, инвазивный мониторинг, плетизмография).

Была изучена вероятность наступления летального исхода в зависимости от уровня натрия и осмолярности плазмы крови в 1-е, 3-и и 5-е сутки заболевания методом нелинейной регрессии.

Различия между моделями рассчитывали для фиксированных отрезков исходного показателя. Применяли критерий Фишера и критерий Стьюдента. Различия признавали достоверными при р<0,05.

Среди обследованных пациентов 60 (40%) перенесли кардиоэмболический и 90 (60%) — атеротромботический И.И. Наблюдались следующие типы нарушений водно-электролитного гомеостаза: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ), центральный сольтеряющий синдром (ЦСС), синдром несахарного диабета (НСД). СНСАДГ выявили у 10 больных (6,7%): у 2 пациентов с кардиоэмболическим и у 8 (5,2%) — с атеротромботическим ИИ. ЦСС имел место у 2 больных: у одного с кардиоэмболическим и у другого с атеротромботическим ИИ. НСД выявлен у 6 (4,0%) пациентов. Всего гиперосмолярный гипернатриемический синдром обнаружили у 30 больных, при этом у 10 (6,7%) он носил гиповолемический характер, а у 20 (13,3%) имела место нормо- или гиперволемия. Во всех случаях развитие гиперосмолярного гипернатриемического синдрома было связано с дефицитом АДГ.

Результаты исследования показали, что инфаркт в бассейне кровоснабжения левой средней мозговой артерии (СМА) развился у 85 (56,7%) больных, в бассейне правой СМА — у 54 (36,8%) и в вертебрально-базилярной системе — у 11 (7,33±7,52%) больных. В 1-е сутки наиболее выраженный неврологический дефицит отмечался у пациентов с ИИ в бассейне левой СМА — 16,9 балла по шкале NIHSS. У пациентов с ИИ в вертебрально-базилярной системе и в бассейне правой СМА выраженность очаговой неврологической симптоматики в 1-е сутки была сопоставима (14,3±3,2 и 14,6±2,1 балла по шкале NIHSS соответственно). На 3-и сутки наиболее выраженный неврологический дефицит наблюдали у пациентов с вертебрально-базилярной локализацией ИИ (18,3±2,3 балла по шкале NIHSS). Наименее выраженную очаговую неврологическую симптоматику выявили у пациентов с инфарктом в бассейне левой СМА (16,5±1,9 балла по шкале NIHSS). Промежуточное место занимали пациенты с ИИ в бассейне правой СМА (16,7±3,2 балла по шкале NIHSS). На 5-е сутки ИИ сохранялась аналогичная картина: наиболее выраженный неврологический дефицит был у пациентов с вертебрально-базилярной локализацией ИИ (19,6±3,8 балла по шкале NIHSS), чуть менее выраженный — у пациентов с ИИ в бассейне кровоснабжения правой СМА (19,6±4,1 балла по шкале NIHSS), минимальный — у пациентов с левополушарной локализацией ИИ (17,6±3,9 балла по NIHSS).

Уровень летальности среди пациентов с гиповолемическими синдромами был значительно выше (70,3%), чем среди пациентов с нормо- и гиперволемическими синдромами (29,3%; р<0,05). При высокой концентрации натрия в плазме крови уровень летальности не зависел от патогенетического подтипа ИИ.

Были построены модели зависимости вероятной летальности от концентрации натрия в плазме крови, а также от уровня осмолярности плазмы крови для ИИ в 1-е, 3-и и 5-е сутки заболевания. Для построения моделей использовали модификации уравнения Бертоланфи.

На основании полученных данных разработали практический алгоритм коррекции уровня натрия плазмы крови в острейшем периоде тяжелого И.И. Установили, что незначительная гипонатриемия (до 130 ммоль/л) не является самостоятельным предиктором неблагоприятного исхода тяжелого И.И. Уровень вероятной летальности являлся минимальным в данной группе пациентов. Наличие у пациента гипонатриемии требует диагностического поиска причин данного состояния. Необходимо исключить экстрацеребральные причины снижения уровня натрия плазмы крови (опухоли легких, лекарственно-индуцированное состояние и др.), а также развитие ЦСС или СНСАДГ. Лечебная тактика в случае возникновения данных состояний различна, поскольку наличие ЦСС предполагает проведение регидратации физиологическим или гипертоническим раствором натрия хлорида, а СНСАДГ — ограничение поступления в организм жидкости, возможно использование гипертонического раствора с салуретиками.

Коррекция гипернатриемии зависит от сроков от начала заболевания. Во всех случаях гипернатриемии требуется жесткий почасовой контроль диуреза, объема и качества инфузионной терапии, температуры тела и дыхательных расстройств у пациента. Наличие у пациента полиурии, не являющейся следствием использования диуретиков, предполагает использование заместительной терапии синтетическими аналогами АДГ. Концентрация натрия в плазме крови более 150 ммоль/л и осмолярность 300 мосмоль/л являются противопоказанием для назначения осмотических диуретиков и гипертонического раствора натрия хлорида.

В 1-е сутки ИИ не требуется проведения агрессивной коррекции уровня натрия в плазме крови, если его концентрация не превышает 150 ммоль/л. В данной ситуации необходимо осуществить тщательный анализ клинической ситуации и проводимой терапии. Следует исключить ятрогенный генез гипернатриемического состояния, связанного с бесконтрольным использованием препаратов, обладающих диуретическим эффектом (наиболее часто — осмотические диуретики). У таких пациентов требуется тщательный контроль водного баланса, и при выявлении гиповолемии — ее быстрое устранение. Оптимальным способом регидратации является пероральное восполнение объема циркулирующей крови, при нарушении глотания и/или снижении уровня бодрствования его осуществляют через назогастральный (назоинтестинальный) зонд. Начиная с 3 сут ИИ подобная тактика обоснована при концентрации натрия в плазме крови не более 155 ммоль/л.

При превышении в 1-е сутки значений уровня натрия в плазме крови 150 ммоль/л, а с 3 сут — 156 ммоль/л, требуется агрессивная коррекция состояния. В этом случае после оценки волемии проводится быстрая регидратация всеми возможными способами, вплоть до использования гипотонического раствора натрия хлорида. В данной ситуации нарушения водно-электролитного баланса обусловлены дезорганизацией функции стволовых структур головного мозга, а гипернатриемия в свою очередь является самостоятельным повреждающим фактором нервной ткани, что еще более усугубляет тяжесть состояния пациента. Именно поэтому требуется тщательный мониторинг параметров водно-электролитного обмена, целью которого является предупреждение развития подобного состояния. Следует помнить, что темпы коррекции концентрации натрия в плазме крови не должны превышать 1 ммоль/ч.

Увеличение уровня натрия в плазме крови может носить компенсаторный характер и, возможно, является одним из механизмов саногенеза отека головного мозга. Как любой из патофизиологических процессов, данный феномен может проходить через стадии компенсации и декомпенсации, причем переход из одной стадии в другую может произойти при изменении концентрации натрия в плазме крови на 1 ммоль/л. В 1-е сутки ИИ происходит угнетение синтеза АДГ вследствие прямого ишемического повреждения гипоталамо-гипофизарной системы. В ответ на это компенсаторно увеличивается синтез натрийуретических факторов, что ведет к некоторой стабилизации системы. При неблагоприятном течении заболевания к 3-м суткам начинается клинически значимый отек ткани головного мозга, следствием которого является дальнейшая дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы. Дефицит АДГ в этом случае становится критическим, а аутокомпенсация — невозможной. С этим связана схожесть моделей зависимости вероятной летальности от концентрации натрия в плазме крови для 3—5-х суток ИИ.

Таким образом, наличие у пациента гипернатриемии подразумевает строгий контроль уровня электролитов плазмы крови, водного баланса, проводимой инфузионной терапии, а также готовности к максимально быстрому изменению лечебной тактики. Гипернатриемия при тяжелом ИИ, в отличие от гипонатриемии, является самостоятельным предиктором исхода заболевания и требует диагностического поиска причины развития данного состояния с последующей коррекцией уровня натрия. Терапевтическая тактика коррекции гипернатриемии различна в зависимости от количества времени, прошедшего с момента развития ИИ. В 1-е сутки допустима консервативная тактика коррекции гипернатриемии до его концентрации в плазме не более 150 ммоль/л, начиная с 3 сут это значение составляет 155 ммоль/л; при превышении концентрации натрия в плазме крови в 1-е сутки 150 ммоль/л, а на 3-и сутки — 156 ммоль/л, требуется максимально быстрая коррекция гипернатриемии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В России ежегодно регистрируется более 400000 инсультов, из них ишемические (церебральные инфаркты) составляют 80–85% [1,3,5]. Лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в условиях специализированного отделения, имеющего необходимое диагностическое оборудование и палату интенсивной терапии. Большое значение имеют начало лечения в первые часы заболевания (период «терапевтического окна») и ранняя реабилитация больного [1–6]. Сочетание неотложных мер в острейшем периоде инсульта и ранней интенсивной реабилитации позволяет добиться того, что только 5–6% больных, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, а около 40% больных возвращаются к прежней трудовой деятельности [1].

В лечении ишемического инсульта можно выделить несколько направлений:

• общие терапевтические мероприятия, направленные на профилактику и лечение возможных соматических осложнений у больного ишемическим инсультом (эмболии легочной артерии, тромбоза вен нижних конечностей, пневмонии, пролежней, нарушения функции тазовых органов, кардиальных и других осложнений);
• тромболитическая терапия;
• профилактика повторного инсульта;
• метаболическая терапия.

В тех случаях, когда не удается выполнить компьютерную рентгеновскую или магнитно–резонансную томографию (КТ или МРТ) головы и точно подтвердить ишемический характер инсульта, важнейшее значение приобретают общие терапевтические мероприятия и метаболическая терапия.

Метаболическая терапия ишемического инсульта направлена на поддержание метаболизма мозга на оптимальном уровне и предупреждение гибели нервных клеток, поэтому она неразрывно связана с общими терапевтическими мероприятиями и дифференцированной терапией ишемического инсульта.

При нарушении сознания и дыхательной недостаточности больному ишемическим инсультом обеспечивается проходимость дыхательных путей. Показано вдыхание кислорода (2–4 л в минуту) через назальный катетер, особенно при недостаточной насыщенности крови кислородом. В случаях сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или аритмии проводится соответствующее лечение по рекомендации кардиолога. При проведении интенсивной терапии важно обеспечить нормальный водно–солевой обмен, что требует контроля влажности кожных покровов и языка, тургора кожи, гематокрита и электролитов в сыворотке крови, а при нарушениях – проведения корректирующей терапии. Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, и если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л, применить инсулин, а при гипогликемии (уровне глюкозы менее 2,8 ммоль/л) ввести в/в 10% раствор глюкозы. При нарушении сознания требуется адекватное питание, контроль функции тазовых органов, уход за кожей, глазами и ротовой полостью.

Большое значение имеет обеспечение оптимального уровня артериального давления (АД) в остром периоде инсульта [5]. Необходимо поддерживать АД на относительно высоком уровне, чтобы обеспечить адекватный кровоток по церебральным артериям, особенно в зоне ишемической полутени, где нарушена ауторегуляция церебрального кровотока. Проведение гипотензивной терапии рекомендуется только в случаях очень высокого АД (систолическое АД – 200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД – 120 мм рт.ст. и более), а также при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты. В качестве гипотензивных средств можно использовать внутрь или парентерально ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов или другие гипотензивные средства. Рекомендуется постепенное и умеренное снижение АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного или до 160–170/95–100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно дополняют к терапии и после развития инсульта. Спустя 7–10 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии, и если не наблюдается естественного снижения АД, показано лечение артериальной гипертонии для вторичной профилактики инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний.

При поступлении больного в стационар в сроки до 3–6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта при КТ или МРТ головы обсуждается вопрос о проведении тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола, восстановления кровотока и обеспечения оптимального метаболизма в зоне ишемической полутени.

В настоящее время доказана эффективность тканевого активатора плазминогена, вводимого в/в в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, остальная часть капельно в течение часа) при начале лечения в первые 3 часа с момента развития ишемического инсульта. Возможно также в/а введение препарата при ангиографии (локальный тромболизис). Однако применить тканевый активатор плазминогена удается лишь у небольшой части больных, и его использование лишь незначительно улучшает исход инсульта, что обусловлено высокой частотой геморрагических осложнений.

Как тромболитическое средство можно использовать про–урокиназу. Показано, что в/а введение про–урокиназы в течение 6 часов с момента инсульта эффективно у больных с закупоркой средней мозговой артерии. Однако введение про–урокиназы требует селективной ангиографии и в связи с этим проводится редко. Имеются данные об эффективности антифибриногенового фермента (анкрода), лечение препаратом должно начаться в течение 3 часов с момента инсульта и продолжаться пять дней.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и эмболии церебральных артерий могут использоваться прямые антикоагулянты – гепарин или низкомолекулярные гепарины. Они снижают также риск тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии, однако их применение связано с высоким риском геморрагических осложнений. Ни одно из проведенных ранее мультицентровых контролируемых исследований не показало, что использование гепарина улучшает исход ишемического инсульта. В настоящее время назначение прямых антикоагулянтов рекомендуется преимущественно при кардиоэмболическом типе инсульта, нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем течении) при атеротромботическом типе инсульта, а также при таких редких причинах инсульта, как венозный тромбоз, расслоение сонной или позвоночной артерии.

С целью предупреждения повторного ишемического инсульта используются антиагреганты: по 80–325 мг/сут, клопидогрель по 75 мг/сут, а также комбинация ацетисалициловой кислоты и дипиридамола. Их применение уменьшает также вероятность тромбоза глубоких вен голени и эмболии легочной артерии.

Применение дифференцированной терапии ишемического инсульта (тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов) возможно в тех случаях, когда, выполнив КТ или МРТ головы, удается полностью исключить геморрагический характер инсульта. В остальных клинических ситуациях, в которых оказывается большинство больных ишемическим инсультом в нашей стране, проводятся общие терапевтические мероприятия и недифференцированная метаболическая терапия, которая не противопоказана и при геморрагическом инсульте [3,5]. В экспериментальных исследованиях показано, что различные средства метаболической терапии наиболее эффективны при их применении в первые часы церебральной ишемии.

При острой локальной ишемии головного мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона, кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше 10–15 мл/100 г/мин (критического порога необратимых изменений) – «ишемическая полутень» или пенумбра (penumbra). Нервные клетки в зоне «ишемической полутени» в течение определенного времени могут сохранять свою жизнеспособность, поэтому развитие необратимых изменений в них можно предотвратить при восстановлении кровотока и использовании нейропротективных препаратов. При развитии ишемии включается анаэробный путь расщепления глюкозы, что вызывает повышенное образование молочной кислоты и ацидоз. Лактатацидоз в сочетании с гипоксией нарушает функцию ферментной системы, управляющей транспортом ионов, что приводит к выходу ионов К+ из клетки во внеклеточное пространство и перемещению ионов Na+ и Са2+ в клетку (нарушение ионного гомеостаза клетки). Большое значение имеет повышенный выброс во внеклеточное пространство возбуждающих нейромедиаторов – глутамата и аспартата, недостаточность их обратного захвата астроглией, перевозбуждение глутаматных NMDA–рецепторов (N–метил–D–аспартата) и раскрытие контролируемых ими кальциевых каналов, что приводит к дополнительному притоку ионов Са2+ в нейроны. Избыточное накопление Са2+ внутри клетки активирует энзимы (липазы, протеазы, эндонуклеазы), вызывает перегрузку митохондрий с разобщением окислительного фосфорилирования и усиливает процессы катаболизма. Распад фосфолипидов в мембранах внутриклеточных органелл и наружной клеточной мембране усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов. Увеличение содержания внутриклеточного кальция, образование свободных кислородных радикалов и липидных перекисей оказывают нейротоксическое действие, что приводит к гибели (некрозу) нервной ткани.

Практически для каждого этапа патобиохимического каскада, развивающегося при локальной церебральной ишемии, найдено нейропротективное средство, эффективность которого было показана в экспериментальных исследованиях, однако пока нет ни одного лекарственного средства, эффективность которого строго доказана в мультицентровых контролируемых исследованиях [2–6].

С учетом важной роли открытия кальциевых каналов в повреждении нервной ткани при ишемическом инсульте обосновано применение антагонистов кальция. Нимодипин вводят в дозе 4–10 мг в/в капельно через инфузомат медленно (со скоростью 1–2 мг/час) два раза в сутки в течение 7–10 дней, после этого (или с начала лечения) назначают внутрь по 30–60 мг 3–4 раза в сутки. В настоящее доказана эффективность нимодипина только как средства профилактики церебрального спазма и ишемического повреждения при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии. Другой блокатор кальциевых каналов – циннаризин – используется в дозе 25–75 мг три раза в сутки как в остром, так и восстановительном этапе инсульта. Возможно применение и других антагонистов кальциевых каналов (нифедипина по 10–20 мг 3 раза в сутки, верапамила по 40–80 мг 2 раза в сутки, никардипина по 20 мг 2 раза в сутки).

Антагонисты NMDA–рецепторов, блокируя кальциевые каналы, уменьшают поток ионов Са2+ в нервную клетку. В экспериментальных исследованиях их применение приводит к значительному (на 40–70%) уменьшению зоны инфаркта. Одним из наиболее перспективных антагонистов NMDA–рецепторов считаются препараты магния; при ишемическом инсульте отмечены их хорошая переносимость и тенденция к снижению летальности в остром периоде [6]. В одном из исследований магнезии при ишемическом инсульте отмечены ее безопасность, отсутствие побочных эффектов и снижение 30–дневной летальности на 10%. В настоящее время эффективность магнезии изучается в мультицентровых контролируемых исследованиях.

В качестве нейропротективных средств используются антиоксиданты – «ловушки свободных радикалов». Одним из перспективных антиоксидантов считается селеноорганическое соединение эбселен, которое подавляет перекисное окисление фосфолипидов и фермента липоксигеназы [6]. Имеются данные, что прием эбселена в дозе 300 мг/сут улучшает функциональный исход инсульта, если назначается в первые сутки заболевания, а при раннем назначении (в первые 6 часов с момента развития инсульта) достоверно уменьшает объем церебрального инфаркта по данным КТ или МРТ головы. В качестве антиоксиданта может быть использован карнитина хлорид по 500–1000 мг на 250–500 мл физиологического раствора в/в капельно в первые 7–10 дней ишемического инсульта.

В качестве восстановительной терапии при ишемичесском инсульте используются средства, стимулирующие процессы регенерации и пролиферации в нервных клетках. Многие из них обладают и нейропротективными свойствами, поэтому теоретически представляют уникальные средства лечения локальной церебральной ишемии. Пирацетам – производное g–аминомасляной кислоты – в экспериментальных исследованиях показал нейропротективный и регенеративный эффекты. При ишемическом инсульте пирацетам рекомендуется в дозе 4–12 г/сут в/в капельно в течение 10–15 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 3,6–4,8 г/сут. Особенно эффективен пироцетам при корковых ишемических инсультах, проявляющихся речевыми нарушениями и другими расстройствами высших мозговых функций. Церебролизин (белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиньи) рекомендуется в больших дозах (20–50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100–200 мл физиологического раствора в/в капельно (в течение 60–90 минут) на протяжении 10–30 дней. Положительное действие церебролизина связывается с его взаимодействием с нейропептидами и нейромедиаторами, нейротрофическим влиянием и модуляцией активности эндогенных факторов роста.

В последние годы проведены исследования, в которых отмечена эффективность при ишемическом инсульте отечественных нейропротективных препаратов: глицина и др. [3].

В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании показана эффективность аминокислоты глицина, применяемого сублингвально в дозе 1–2 г/сут (20 мг/кг) в течение первых 5 дней ишемического инсульта в каротидной системе [3]. Установлены снижение летальности до 5,9% в группе больных, принимавших глицин в дозе 1 г/сут, в сравнении с группой плацебо (летальность 14%) и тенденция к снижению летальности до 10% в группе больных, принимавших глицин в дозе 2 г/сут. Анализ динамики неврологического статуса выявил лучшее восстановление неврологических функций в группах больных, принимавших глицин по 1–2 г/сут, в сравнении с группой плацебо на 6–й и 30–й дни заболевания. Нейропротективное действие глицина связывается со снижением концентрации возбуждающих нейротрансмиттерных аминокислот (глутамата и аспартата) и продуктов перекисного окисления липидов.

В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании показана эффективность семакса (синтетического аналога фрагмента адренокортикотропного гормона) при его применении интраназально по 12 и 18 мг/сут в течение первых 5 дней ишемического инсульта в каротидной системе [3]. Установлено снижение летальности в группах больных, принимавших семакс по 12 мг/сут и 18 мг/сут, в сравнении с группой плацебо. Анализ динамики неврологического статуса вывил лучшее восстановление неврологических функций в группах больных, принимавших семакс по 12–18 мг/сут, в сравнении с группой плацебо на 6–й и 30–й дни заболевания. Нейропротективный эффект семакса связывается с его нейротрофическим и иммуномодулирующим действием, приводящим к увеличению содержания в мозге противовоспалительных и трофических защитных факторов, а также с ослаблением процессов оксидантного стресса и дисбаланса нейротрансмиттерных аминокислот.

Получены экспериментальные и клинические данные об эффективности эмоксипина, структурного аналога витамина В6, и мексидола [3]. Эмоксипин вводят в/в по 15 мл 1% раствора в течение 10 дней, а затем в/м по 5 мл 1% раствора в течение 10 дней. Мексидол используется в/в в дозе 100–1000 мг/сут в первые дни ишемического инсульта. Положительный эффект эмоксипина связывается с повышением содержания в тканях эндогенного антиоксиданта глутатиона, положительный эффект мексидола – с улучшением состояния клеточных мембран и антиоксидантным действием.

При ишемическом инсульте применяется несколько вазоактивных препаратов, обладающих нейропротективным действием. Винпоцетин применяется по 10–20 мг/сут в/в капельно (в течение 90 минут) на 500 мл физиологического раствора в течение недели, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3 раза в день. Ницерголин используется по 4–8 мг в/в капельно на 100 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 4–6 дней, затем (или с начала лечения) внутрь по 5 мг 3–4 раза в день. Инстенон применяется по 2–4 мл в/в капельно (в течение 3 часов) на протяжении 3–5 суток.

В качестве других средств, применяемых в качестве метаболической терапии ишемического инсульта, следует отметить гаммалон и глиатилин. Гаммалон применяется по 20 мл 5% раствора на 300 мл физиологического раствора в/в капельно 2 раза в сутки в течение 10–15 дней. Глиатилин назначается по 0,5–1 г в/в или в/м 3–4 раза в сутки (3–5 дней), а затем внутрь по 0,4–1,2 г 2 раза в сутки.

Перспективным направлением в лечении ишемического инсульта представляется поиск эффективной комбинации лекарственных средств, влияющих на разные этапы патобиохимического каскада при острой церебральной ишемии и стимулирующих восстановительные процессы в нервной ткани [6]. Комбинация лекарственных средств может привести к усилению их действия, а также позволить обходиться сравнительно низкими дозами препаратов, что закономерно уменьшит частоту их побочных эффектов. Возможно использование как комбинации разных нейропротективных и восстановительных средств, так и их добавление к тромболитической терапии. В качестве одной из таких комбинаций в настоящее время используется препарат Фезам, содержащий 400 мг ноотропного препарата пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина. Фезам назначается по 2 капсулы три раза в сутки в течение 4–6 недель ишемического инсульта. Препарат способствует улучшению функционального исхода при ишемическом инсульте, улучшает когнитивные функции, уменьшает головокружение и нарушение координации, снижая возбудимость вестибулярных структур. Препарат хорошо переносится больными, поскольку содержит сравнительно небольшие дозы пироцетама и циннаризина.

Таким образом, в настоящее время метаболическая терапия представляется одним из перспективных направлений в поиске эффективных средств лечения ишемического инсульта. Продолжают изучаться как отдельные лекарственные средства, так и их комбинации, которые действуют на различные патогенетические механизмы локальной церебральной ишемии. Имеются достаточные основания полагать, что в скором будущем будут разработаны эффективные и безопасные средства метаболической терапии, позволяющие при их раннем назначении как снизить смертность, так и улучшить функциональный исход больных ишемическим инсультом.

Литература:

1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С.// Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997. – 228 с.

2. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р.Д. // Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. Пер. с англ. М., 1999 – 672 с.

3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. // Ишемия головного мозга. М., 2001 – 328 с. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П.Варлоу, М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб, 1998 – 629 с.

4. Шевченко О.П., Праскурнич?