Экспертиза временной нетрудоспособности при инсульте

Мозговой инсульт часто сопровождается потерей сознания, нередко коматозным состоянием, так как при этом имеется выключение относительно большого участка мозга. Причиной инсульта может быть кровоизлияние в мозг, иногда с прорывом в желудочки, подоболочечное пространство, или прекращение кровоснабжения какой-либо области мозга на срок, достаточный для некроза, гибели паренхимы мозга. Омертвение части органа в связи с прекращением притока крови, лишением питания принято называть инфарктом. По отношению к мозгу этот термин употребляется редко, более распространено обозначать этот процесс размягчением, так как некротизированные части мозга распадаются и на вскрытии представляются размягченными. Как при кровоизлияниях, так и при размягчениях мозга развивается не только очаговое поражение, но и диффузное нарушение деятельности головного мозга. Наблюдающаяся при инсульте клиническая картина зависит от совокупности органического поражения того или иного отдела мозга и выраженности и распространенности диашиза. Функциональные нарушения, вызванные очаговым поражением мозга, остаются стойкими, если в дальнейшем не наступит компенсация, проторение новых связей.

Кровоизлияние в мозг наступает или в результате разрыва стенки сосуда, чаще всего милиарной аневризмы, или же вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов (эритродиапедез). В первом, случае образуется гематома в веществе мозга, иногда кровь прорывается в желудочки или подоболочечное пространство; во втором случае кровь пропитывает мозговую ткань.

Клинический прогноз при кровоизлияниях плохой. Поэтому среди освидетельствованных во ВТЭК лиц, перенесших инсульт, последствия кровоизлияния встречаются во много раз реже, чем последствия размягчения мозга. Те больные, которые выживают, чаще остаются тяжелыми инвалидами.

Размягчение мозга наступает в тех случаях, когда та или иная часть мозга лишается притока крови. Это может быть следствием: 1) закупорки питающей артерии (эмболом, тромбом, воспалительными или облитерирующим процессом); 2) падения артериального давления. Падение артериального давления раньше всего отражается на питании именно тех отделов мозга, которые относятся к бассейну закупоренного сосуда или сосуда с резко суженным просветом. В случаях, когда коллатеральное кровоснабжение восстанавливается достаточно быстро, процесс может ограничиться ишемией, если же притока крови не будет долго, то наступает уже гибель мозговой паренхимы, некроз ее с последующим размягчением мозгового вещества. Таким образом, в настоящее время принято говорить не о тромботическом, а об ишемическом инсульте, так как, помимо тромбоза, часто причиной размягчения мозгового вещества является резкое внезапное падение артериального давления и ослабление сердечной деятельности, приводящее к выключению кровоснабжения мозга (гипоксии) в зоне атеросклеротических суженных сосудов.

Как показали наблюдения последних лет, закупорка сосуда может протекать клинически бессимптомно, если коллатеральное кровоснабжение достаточно полноценно обеспечивает питание мозговой ткани. Это подтверждается данными ангиографии, указывающими, что артерии, через которые образуются компенсаторные связи, могут увеличиваться в диаметре до 2,5 раз. Поэтому постепенное прекращение кровообращения по одному из магистральных сосудов может протекать асимптомно, если не нарушено коллатеральное кровоснабжение (в 15% случаев закупорка внутренней сонной артерии обнаруживается случайно на секции). Для диагноза окклюзии внутренней сонной артерии имеет значение: 1) отсутствие пульсации сонной артерии, а иногда подключичной и лучевой, на стороне, противоположной гемиплегии – «альтернирующий асфигмопирамидный синдром»; 2) снижение зрения и часто падение давления в центральной артерии сетчатки на стороне закупорки; 3) симптом Горнера на стороне тромбоза. Довольно распространенным за рубежом, но не безопасным диагностическим методом, который ни в коем случае не может быть рекомендован, является прижатие здоровой сонной артерии, что вызывает головокружение, судороги в противоположных конечностях, изменения на электроэнцефалограмме, иногда потерю сознания с падением артериального давления и брадикардией.

Благодаря современным достижениям в области хирургического лечения тромбоза сонных артерий клинически прогноз в случаях, когда показана операция, значительно улучшается. Однако в практике ВТЭК надо подходить очень осторожно при решении вопроса о трудоспособности таких больных и учитывать этиологию процесса, характер и степень выраженности нарушенных функций (гемипарез, патология органа зрения и др.), а также возможность повторного тромбоза.

Псевдобульбарный синдром возникает в результате множественных повторных нарушений мозгового кровообращения, протекающих по типу мелких тромбозов и приводящих к развитию множественных мелких кист или лакун в головном мозгу. Микроинсульты проходят малозаметно для больного: то ощущение слабости и головокружения в течение нескольких часов или дней, то кратковременная потеря речи, парез конечностей, эпилептиформный припадок, то ощущение онемения конечностей, выпадение поля зрения, преходящие состояния дезориентированности и спутанности сознания и т. п. Если размягчения локализуются в подкорковых узлах, то развивается акинез или замедленность движений, резкая ригидность тонуса мышц, дрожание рук, т. е. отмечается картина паркинсонизма. При двусторонних очагах размягчения в виде мелких кист во внутренней сумке, стволе головного мозга или подкорковом белом веществе повышаются сухожильные рефлексы, появляются координаторные синкинезии, патологические симптомы Бабинского, Россолимо и др., возникают псевдобульбарные симптомы (губной, ладонно-подбородочный, носогубной, ментальный рефлексы, поперхивание, затруднение глотания, дизартрия, насильственный плач).. При экспертизе трудоспособности больных с пневдобульбарным парезом надо учитывать, что выраженность функциональных нарушений сочетается у них, как правило, с довольно быстрым прогрессированием процесса, что указывает на неблагоприятный прогноз. Такие больные обычно нетрудоспособны.

Восстановление трудоспособности после инсульта зависит от характера и степени выраженности инсульта. После острого периода инсульта может наступить значительное восстановление нарушенных функций, однако для этого обычно требуется длительное время. Летальность при кровоизлияниях в мозг выше, чем при тромбозе мозговых сосудов, но когда больные выживают, восстановление нарушенных функций происходит у них обычно лучше, чем у больных с тромботическим размягчением головного мозга. В случаях, когда клинически предполагалось тромботическое размягчение, а в дальнейшем наблюдается постепенное и значительное восстановление нарушенных функций, можно считать, что имела место преимущественно ишемия без полной гибели мозговой ткани.

Критерием для определения степени утраты трудоспособности после нарушения мозгового кровообращения в отдаленном периоде является: выраженность нарушения функций: двигательных, речевых, зрительных, координаторных и др. Особенно большое значение имеют двигательные и речевые расстройства: при нуждаемости в постороннем уходе из-за паралича конечностей или афазии больным устанавливается первая группа инвалидности; при выраженном гемипарезе или частичной афазии, когда больные не могут выполнять никакой работы, но не нуждаются в постоянном постороннем уходе, им устанавливается вторая группа инвалидности. При нерезко выраженном геми- или монопарезе небольшое снижение мышечной силы, нерезко выраженные ограничения движений руки и ноги или только одной конечности – вопрос о трудоспособности больных решается с учетом их профессий, и либо им устанавливается третья группа инвалидности, либо, если нет противопоказаний к продолжению работы по специальности, они признаются трудоспособными.

Профилактика после инсульта основывается на правильной организации режима жизни больного, систематического врачебного наблюдения и, если нет противопоказаний к работе, рациональном трудовом устройстве, целесообразно с использованием динамического стереотипа.

Таким больным можно рекомендовать работу, не связанную со значительным нервно-психическим и физическим напряжением, без пребывания в условиях высокой температуры и влажности, вне контакта с сосудистыми и нейротропными ядами (свинец, мышьяк и др.). При нерезко выраженных остаточных явлениях гемипареза и удовлетворительном общем состоянии больные могут быть трудоустроены на работе, не связанной со значительным физическим напряжением, выполняемой преимущественно одной рукой, с участием паретичной во вспомогательных операциях, преимущественно сидя или с небольшими передвижениями (работа браковщика, контролера ОТК при наличии соответствующих знаний, раздатчика инструментов; небольшого объема хозяйственная, счетная, канцелярская работа, многие работы в профессиях интеллектуального труда). Квалифицированные рабочие (токари, слесари-ремонтники, фрезеровщики и др.) могут быть переведены на работу с использованием профессиональных навыков без значительного физического напряжения, но в облегченных условиях (бригадир, инструктор, слесарь-сборщик на мелких деталях).

Огромное влияние на динамику восстановительного периода оказывает не только первая медицинская помощь в остром периоде, но и рациональное ведение больного в течение нескольких месяцев после инсульта. Наблюдения, проведенные в ЦИЭТИН, показали, что у больных, лечившихся в домашних условиях, остаются более выраженные нарушения функций, чем у больных, которым проводилось лечение в стационаре. В настоящее время при организации специализированных неврологических отделений и нейрохирургических отделений, где проводится оперативное лечение больных с инсультом, и ранней перевозки больных в остром периоде инсульта перспективы безотлагательного лечения значительно увеличились.

Вопрос о клиническом и трудовом прогнозе после перенесенного мозгового инсульта может быть разрешен не ранее чем через 3-4 месяца, хотя восстановительный период длится значительно дольше. Поэтому сроки временной нетрудоспособности после инсульта колеблются в среднем от 3-4 до 5-6 месяцев. При хорошем прогнозе и нарастании восстановления нарушенных функций сроки временной нетрудоспособности должны быть продлены до 5-6 месяцев. Для клинического прогноза при нарушении мозгового кровообращения имеют значение динамика восстановления нарушенных функций, в том числе состояние психики. При неблагоприятном клиническом прогнозе, как в связи с выраженностью основного сосудистого заболевания, наличием сочетанных поражений других органов (например, инфаркт миокарда), пожилым возрастом больного и сопутствующими заболеваниями, так и в связи с плохой динамикой восстановления функций, показано направление во ВТЭК для перевода на инвалидность. В большинстве случаев после тяжелого инсульта восстановление нарушенных функций идет замедленным темпом, поэтому, как правило, надо считать противопоказанным для больных всякий труд в профессиональных условиях в течение года. Вынесение экспертного решения очень облегчается тогда, когда четко сформулирован развернутый диагноз заболевания с указанием стадии болезни, ее течения, характера и выраженности нарушенных функций.

Инвалидам с выраженными функциональными нарушениями (гемипарез, атактические расстройства) могут быть рекомендованы работы: 1) в специальных цехах, где можно создать значительно облегченные условия работы (сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы для отдыха); 2) в надомных условиях – без обязательных норм выработки, с доставкой в необходимых случаях (при затруднении самостоятельного передвижения) сырья на дом и приемом готовой продукции, а для лиц интеллектуального труда – работа консультативного характера.

ВТЭК при вынесении экспертного заключения должна располагать исчерпывающими данными о характере заболевания и его динамике. Поэтому при первичном освидетельствовании во ВТЭК больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга и последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения необходимо требовать от лечебных учреждений представления следующих сведений: а) о характере, форме, стадии и особенностях течения основного сосудистого процесса; б) подробные данные неврологического обследования, сведения о динамике артериального давления, данные электрокардиограммы, результаты обследования глазным врачом, лабораторных анализов и других специальных методов исследования, которые были проведены для уточнения диагноза; в) описание характера и частоты кризов, в том числе тех, которые проводили к кратковременным перерывам в работе (без оформления больничных листов); г) описание инсульта и его последствий, т. е. какие функциональные нарушения и неврологические симптомы отмечались в остром периоде, какова была динамика дальнейшего течения, когда началось улучшение состояния, как оно протекало, в чем проявилось, какие патологические симптомы держались дольше и какие функциональные нарушения имеются в период направления на ВТЭК; д) описание комплекса проводившихся лечебных мероприятий как основного сосудистого процесса, так и последствий инсульта и их эффективность.

Важно установить, проводилось ли лечение только амбулаторно или стационарно, срок и длительность госпитализации, санаторное лечение. При повторных освидетельствованиях во ВТЭК необходимо получить все данные наблюдений лечебных учреждений за прошедший период и о сдвигах, отмеченных в состоянии больного.

Решение вопроса о состоянии трудоспособности больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга с последствиями инсульта облегчается тем, что ВТЭК располагает также и своими данными динамического наблюдения. Эти данные позволяют установить динамику функциональных нарушений, отмеченных при предыдущем освидетельствовании, и судить о том, имеются ли признаки прогрессирования процесса или же отмечается благоприятное его течение. При переосвидетельствованиях инвалидов врач-эксперт обязательно должен учитывать состояние психики больного (особенности эмоциональных реакций, характерологические изменения, органические изменения психики) и изменения за время, прошедшее после предыдущего освидетельствования.

При определении состояния трудоспособности и вынесении экспертного решения необходимо после уточнения клинического диагноза, характера течения процесса и клинического прогноза установить, насколько профессия и условия труда больного соответствуют его здоровью и функциональным возможностям. Весьма существенное значение имеет уточнение конкретных производственных условий в каждом случае, как при первичном освидетельствовании, так и при повторном, если больной приступил уже к работе. Иногда немалое значение имеет и бытовое обследование, которое может помочь врачу-эксперту в объективизации ряда симптомов, особенно состояния психики, а также поведения больного и фактического состояния его трудоспособности.

Переобучение и переквалификация для больных с заболеваниями сосудов головного мозга, как правило, недоступны.

Рациональное трудоустройство больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга является основой профилактики инвалидности, предупреждения наступления более тяжелой инвалидности. Профилактические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на предупреждение кризов и мозгового инсульта. На ранней стадии развития сосудистых заболеваний головного мозга профилактика инвалидности осуществляется в основном через лечебные учреждения. В более поздних стадиях мероприятия по профилактике инвалидности переходят в ведение ВТЭК. Установление группы инвалидности есть одновременно профилактика более тяжелой инвалидности.