Эклампсия при гипертоническом кризе

Несмотря на очевидные достижения в разработке новых методов диагностики и интенсивной терапии, преэклампсия и эклампсия остаются ведущими осложнениями гестационного периода, занимая одно из первых мест и являясь причиной наступления преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, развития плацентарной дисфункции, задержки роста плода.

Высокая частота материнских (12,9 %) и перинатальных (9,5—30,0 %) потерь превращает преэклампсию в важную медико-социальную проблему. Некорригируемая артериальная гипертензия (АГ) во время беременности у пациенток с преэклампсией остается наиболее частой причиной материнской и перинатальной смертности.

Изучению причин развития АГ у беременных и родильниц с преэклампсией посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования, при этом целостной теории патогенеза гипертензивного синдрома при преэклампсии не существует.

До настоящего времени основное внимание в развитии АГ при преэклампсии уделялось изменениям со стороны центральной и периферической гемодинамики. Вместе с тем одним из патогенетических механизмов повышения артериального давления (АД) является нарушение вегетативной регуляции.

В фармакотерапии АГ в период беременности важным является не только выбор лекарственного средства, но и время начала терапии. Задача усложняется необходимостью учета одновременно интересов двух пациентов — матери и плода, которые не всегда совпадают.

Следует отметить, что практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод/новорожденного. Выбор терапевтической тактики затрудняет недостаток доказательных данных, так как в силу этических проблем рандомизированные плацебо-контролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко.

Для оценки риска для плода при применении лекарственных средств беременными используется классификация США Food and Drug Administration (FDA, 2002).

Для купирования выраженной артериальной гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией используются три основных подхода:

• американский (основным компонентом является магнезиальная терапия);
• европейский (магнезиальная терапия в сочетании с антигипертензивными средствами);
• нестандартизированный (бессистемный подход, заключающийся в применении большого количества препаратов, как правило без обоснования).

Идеальным препаратом для контроля АД у беременных с АГ может быть препарат, который безопасен для матери и плода; достаточно быстро оказывает антигипертензивное действие, но не вызывает критического снижения АД; удобен в использовании.

Следует отметить, что многие современные лекарственные средства с доказанной эффективностью имеют противопоказания к применению у беременных. При этом некоторые препараты, широко применяемые для лечения артериальной гипертензии у беременных в ряде стран, не зарегистрированы в нашей стране.

В настоящее время в нормативной документации из препаратов для коррекции артериальной гипертензии у пациентов с преэклампсией тяжелой степени рекомендуется использовать лабеталол, нифедипин, клонидин, метилдопа, гидралазин. Большинство из них по FDA относятся к категории C.

Магния сульфат не относится к антигипертензивным препаратам, является противосудорожным средством и по FDA относится к категории A. Препарат используется парентерально с целью профилактики судорожного синдрома при преэклампсии или рецидивирующих судорогах при эклампсии, а также в комплексной терапии острой тяжелой АГ.

В рандомизированных клинических исследованиях показано, что применение магния сульфата значимо снижает частоту развития эклампсии и материнскую смертность при АГ в период беременности.

Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если АД диастолическое > 110 мм рт.ст. Стартовая доза: 4 г сухого в-ва (16 мл 25% MgSO4 + 34 мл р-ра Рингера) в/в болюсно, медленно в течение 15 мин. Поддерживающая доза: 1 г/ч сухого в-ва MgSO4 в/в капельно.

Выбор метилдопы основан на результатах длительного и широкого опыта ее применения в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. Национальные общества по АГ США, Канады и Австралии в качестве альтернативы метилдопе рассматривают лабеталол и нифедипин пролонгированного действия.

Лабеталол — препарат, вызывающий комбинированную блокаду альфа- и бета-адренорецепторов, который снижает АД и уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), не ухудшая маточно-плацентарный кровоток.

В плацебо-контролируемом исследовании показано, что при мягкой и умеренной АГ во время беременности лабеталол не вызывает задержки внутриутробного развития плода или гипогликемии у новорожденных. Он более эффективно контролирует АД, чем метилдопа, и лучше переносится. По антигипертензивной эффективности его действие сопоставимо с гидралазином.

Лабеталол более удобен для длительного применения, однако может вызывать повреждение печени и потому обычно относится к препаратам второго ряда для лечения АГ при беременности. Дозы лабеталола внутрь составляют 0,1—1,2 мг/сут в 2—3 приема. При тяжелой АГ лабеталол вводят внутривенно. Внутривенные и пероральные формы его применяют как альтернативу гидралазину при тяжелой преэклампсии.

Нифедипин является антагонистом кальция дигидропиридинового ряда, активным вазодилататором, уменьшающим ОПСС, сохраняет при беременности высокую антигиперензивную эффективность. Нифедипин при однократном приеме является эффективным препаратом у беременных с преэклампсией.

По FDA его относят к классу С, т.е. к препаратам, в экспериментальных исследованиях которых выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), поэтому у беременных лекарственные средства могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода. В настоящее время нифедипин считается антигипертензивным препаратом второго ряда и назначается в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) метилдопы, лабеталола.

Клонидин относится к группе центральных альфа2-агонистов, применяется в дозе 0,05—0,2 мг 2—4 раза в сутки. Максимальная доза — 2,4 мг/сут. Комбинация клонидина с бета-адреноблокаторами может потенцировать брадикардию, а наркотические анальгетики увеличивают его гипотензивный эффект. С осторожностью следует применять этот препарат при цереброваскулярной патологии, коронарной недостаточности, дисфункции синусового узла и почечной недостаточности. Резкое прекращение приема клонидина может вызвать рикошетный подъем АД.

Гидралазин относится по FDA к классу B и является одним из наиболее часто применяемых за рубежом препаратов для парентерального введения при внезапном резком повышении АД у женщин с АГ в период гестации. Многие авторы указывают, что гидралазин может вызвать достаточно много побочных эффектов у матери и брадикардию у плода.

L.A. Magee et al. в 2003 году опубликовали метаанализ 21 исследования, продемонстрировавший, что применение гидралазина ассоциируется с большим числом побочных эффектов для матери и плода, а также большей частотой неблагоприятных исходов беременности, чем применение лабеталола и нифедипина.

В Европе отказались от применения гидралазина и рекомендуют использовать при гипертонических кризах в период беременности лабеталол, нифедипин и метилдопу (перорально).

Дигидралазин способен оказывать неблагоприятное влияние на углеводный обмен, его применяют лишь в случае неэффективности других лекарственных средств, использующихся при купировании тяжелой АГ, — гидралазина, нифедипина, лабеталола.

В работах F.V. Ortega с соавт. (2012) был представлен опыт применения L-аргинина в качестве мощного регулятора сосудистого тонуса у пациенток с преэклампсией. По изучению применения в мире L-аргинина у беременных с преэклампсией различной степени тяжести были проведены международные клинические исследования Effect of L-Arginine Therapy on the Glomerular Injury of Ргеесlатрsiа: A Randomized Controlled Trial (медицинский центр Стенфордского университета, г. Стенфорд, штат Калифорния, США) (2006— 2010 гг.). По данным исследования установлено, что терапия L-аргинином способствовала эффективной коррекции гипертензии, существенному увеличению продолжительности беременности и повышению оценки новорожденных по шкале Апгар.

С учетом вышеуказанного проблема эффективной коррекции гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией остается актуальной, являясь стимулятором поиска новых гипотензивных препаратов. В настоящее время одним из таких препаратов является урапидил (эбрантил), который имеет центральный и периферический механизмы действия, благодаря чему предотвращается рефлекторное повышение тонуса симпатической нервной системы и снижается ОПСС.

L.A. Magee с соавт. (2009) при применении урапидила в лечении артериальной гипертензии у пациенток с тяжелой преэклампсией наблюдали снижение артериального давления во всех случаях, без тахикардии или серьезных побочных эффектов.

M.R. Baggio и соавт. (2011) в проспективном исследовании изучали, какие изменения кровообращения плода или матери можно найти при помощи допплерографии на фоне терапии урапидилом. Были выявлены значительные изменения в маточной артерии на стороне плацентарной вставки в виде уменьшения сопротивления.

Таким образом, в условиях отсутствия идеального гипотензивного препарата для лечения беременных и родильниц с тяжелой преэклампсией, а также увеличения частоты данного осложнения беременности поиск новых гипотензивных препаратов, а также обсуждение целесообразности и безопасности их включения в состав интенсивной терапии данной категории пациенток является актуальной задачей современной анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве.

Черний В.И., Костенко B.C., Кабанько Т.П., Бернадинер Е.А., Стецик В.Ю.

2014 г.

Что такое гипертонический криз?

Гипертонический криз (ГК) – резко возникшее повышение артериального давления, сопровождающееся определёнными клиническими проявлениями и требующее немедленного его снижения, для предотвращения поражения органов-мишеней.

Каждый год гипертонический криз развивается у 1 — 5 % пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

Органами-мишенями при артериальной гипертензии являются: головной мозг, почки, сердце, сосуды и сетчатка глаз. Эти органы испытывают в первую очередь негативное влияние повышенного АД.

Эпидемиология

Артериальная гипертензия была и остаётся одной из самых распространённых заболеваний в России. Около 40% взрослого населения нашей страны страдают от повышенного артериального давления.

Гипертонические кризы чаще всего возникают при нерегулярном приёме гипотензивных средств. Отличительной чертой ГК является возможность его повторения:

• 62,7% гипертонических кризов повторяются в течение года;
• 39,6% — в течение ближайшего месяца;
• 11,7% — в течение 48 ч.

Классификация гипертонического криза

1. Осложнённые кризы – состояния, которые представляют угрозу для жизни больного.

Осложнения гипертонического криза:

• гипертоническая энцефалопатия – нарушение функции головного мозга при гипертонической болезни;
• преэкламсия и эклампсия беременных. Преэкламсия возникает после 20-й недели беременности и характеризуется артериальной гипертензией и выделением белка с мочой. Эклампсия крайне опасное состояние, которое сопровождается развитием генерализованных судорог у беременной;
• мозговой инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения участка головного мозга, вследствие закупорки сосуда эмболом (ишемический инсульт) либо при кровоизлиянии в вещество или оболочки мозга (геморрагический инсульт);
• расслаивающая аневризма аорты представляет собой острое состояние, характеризующееся разрывом внутренней выстилки аорты и её расслоением под воздействием высокого давления крови. В любой момент вся стенка артерии может разорваться и стать причиной массивной кровопотери, которая может привести к летальному исходу;
• острая левожелудочковая недостаточность – патологическое состояние, обусловленное резким снижением сократительной способности левой половины сердца;
• гипертонический криз при феохромоцитоме. Феохромоцитома представляет собой гормональную опухоль чаще всего надпочечников, которая синтезирует катехоламины – адреналин и норадреналин;
• острый коронарный синдром — группа клинических симптомов у больных с ишемической болезнью сердца, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда.

2. Неосложнённые кризы – имеют выраженную клиническую симптоматику, но проходят без поражения функции органов-мишеней.

Этиология и патогенез

Причинами развития гипертонического криза являются:

• чрезмерная физическая нагрузка;
• сильный психологический стресс;
• влияния метеорологических условий;
• повышенное употребление в пищу поваренной соли;
• злоупотребление алкоголем;
• применение оральных контрацептивов;
• резкая отмена гипотензивных препаратов;
• острый ишемический инсульт;
• реанимационные мероприятия во время и после оперативного вмешательства;
• у женщин в климактерическом периоде;
• обострения ишемической болезни сердца;
• синдром сонного апноэ;
• употребление наркотических веществ (ЛСД, амфетамин);
• экламспия и преэклампсия беременных.

При артериальной гипертензии больные должны принимать гипотензивные препараты регулярно. Основной причиной развития гипертонического криза является несоблюдение режима их приёма.

Причины развития гипертонического криза у пожилых людей:

• эмоциональное перенапряжение и сильный стресс;
• резкие изменения погодных условий;
• алкогольный эксцесс;
• отказ от приёма гипотензивных препаратов, назначенных врачом;
• нерациональное применение фармакологических препаратов;
• нарушение диеты.

Патогенез

Криз гипертонический в патогенезе имеет два компонента:

• сосудистый – при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления происходит увеличение артериального давления, вследствие задержки натрия и нейрогуморальных механизмов;
• сердечный – в ответ на повышение частоты сердечных сокращений и объёма циркулирующей крови, сердце увеличивает объём выброса крови, что также ведёт к ещё большему подъёму артериального давления.

Клиническая картина

Гипертонический криз симптомы имеет разнообразные и требует дифференцированного подхода.

Основные признаки гипертонического криза:

• резкое и внезапное развитие – от нескольких минут до часов;
• цифры АД, при которых развивается гипертонический криз, могут сильно варьировать;
• жалобы на сильные головные боли и головокружение;
• тошнота, рвота;
• нарушение зрения, вплоть до развития преходящей слепоты;
• больные, могут жаловаться на мелькание мушек перед глазами;
• может наблюдаться онемение рук и лица, с потерей болевой чувствительности;
• возможны парезы конечностей до одних суток;
• судороги;
• боль в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев, а также развитие одышки;
• чувство сильного страха;
• выраженная потливость;
• возможно развитие ощущения жары.

Диагностика

Основным методом диагностики гипертонического криза является измерение уровня артериального давления тонометром.

Правила измерения артериального давления:

• больной должен сидеть в удобной позе;
• рука должна находиться на столе и на уровне сердца;
• манжета тонометра накладывается на плечо, причём нижний её край должен быть на 2 см выше сгиба руки;
• артериальное давление должно измеряться в покое после 5-минутного отдыха.

Как правило, ГК развивается при уровне систолического АД 180 мм.рт.ст, а диастолического АД выше 100 — 120 мм рт.ст. (у молодых людей гипертонический криз развивается и при более низких цифрах АД).

Основные критерии гипертонического криза:

• резкое и внезапное начало;
• высокие цифры артериального давления;
• характерные клинические симптомы – головная боль, головокружение и тошнота.

Инструментальная диагностика

• ЭКГ;
• магниторезонансная томография;
• компьютерная томография.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Необходимо:

• вызвать скорую помощь;
• обеспечить больному приток свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
• обеспечить пациенту горизонтальное положение тела;
• постараться успокоить больного, возможно применение таблетки валерианы;
• не оставлять его одного ни в коем случае;
• необходимо измерять АД каждые 20 минут до приезда скрой помощи.

Дифференциальная диагностика

Гипертонический криз необходимо дифференцировать от следующих состояний:

• паническая атака (вегетативный криз) представляет собой приступ выраженной тревоги и страха, в сочетании с вегетативными симптомами – учащённое сердцебиение, повышенное артериальное давление, выраженное потоотделение, удушье, дрожь во всём теле, головокружение и тошнота. Несмотря на схожую клиническую симптоматику с гипертоническим кризом, есть и отличия. Так, при ГК больной обычно страдает артериальной гипертензией и без приёма гипотензивных препаратов АД не снижается, а при вегетативном кризе – АД приходит в норму без приёма медикаментов после окончания приступа. Обычно паническая атака длится около 10 — 15 минут, но навязчивое чувство страха повторения приступа преследует больного постоянно;
• головная боль напряжения – представляет собой состояние, характеризующееся двусторонней распространённой головной болью со сдавливающим характером. Головная боль напряжения не усиливается от физической нагрузки и не сопровождается тошнотой и головокружением;
• кластерная головная боль – представляет собой очень сильный болевой синдром в области головы, который возникает без каких-либо причин и нерегулярно. Сила головной боли настолько огромна, что даже известны случаи суицида для избавления от мучений. Боли возникают сериями, то есть кластерами – несколько приступов в день в течение недель или месяцев и внезапно проходят;
• алкогольный делирий представляет собой острое психическое состояние, обусловленное токсическим воздействием алкоголя на организм. Наступает обычно после прекращения запоя на фоне абстиненции. Клинически характеризуется наличием у больного зрительных и слуховых галлюцинаций, возбуждённостью, потливостью, повышением артериального давления, тремором и мышечной слабостью;
• гипертиреоз – состояние, характеризующееся повышением уровня тиреоидных гормонов в крови, возникающее вследствие нарушения функции щитовидной железы. Основными симптомами гипертиреоза является выраженная возбудимость, нервозность, тахикардия, артериальная гипертензия, глазные симптомы – пучеглазие, отёк век и постоянное слезотечение;
• синдром Кушинга – эндокринное нарушение, обусловленное повышением уровня глюкокортикоидных гормонов в крови. Характерными симптомами данного состояния являются – ожирение, лунообразное лицо, артериальная гипертензия, остеопороз, слабость мышц, растяжки пурпурного цвета на груди, животе и бёдрах, а также избыточное оволосение у женщин;
• острый коронарный синдром – группа клинических симптомов у больных с ишемической болезнью сердца, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию;
• ишемический инсульт представляет собой нарушение кровообращения с повреждением тканей головного мозга и нарушением его функции.

Лечение гипертонического криза

Лечение гипертонического криза при осложнённом течении должно осуществляться исключительно в отделениях неотложной кардиологии и в отделениях интенсивной терапии.

Гипертонический криз лечение имеет вариативное, в зависимости от его вида.

Неосложнённый гипертонический криз — лечение

Для лечения данного вида ГК применяются таблетированные формы лекарств. При этом важно начать терапию немедленно.

Скорость снижения артериального давления в первые два часа после криза не должна превышать 25% от начального АД.

Купирование гипертонического криза проводится следующими препаратами.

1. Каптоприл – больному дают таблетку либо под язык, либо выпить. Эффект наступает уже через 5 минут после применения и длится до 4 — 8 часов. Данный препарат относится к ингибиторам ангиотензин превращающего фермента.
2. Карведилол – применяется внутрь, обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом, за счёт чего снижается уровень АД. Этот препарат относится к неселективным бета-адреноблокаторам.
3. Нифедипин – применяется под язык, либо внутрь. Оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, тем самым приводит к их расширению и снижению уровня артериального давления. Препарат является короткодействующим и применяется исключительно для купирования приступа.
4. Амлодипин – применяется внутрь, препарат имеет длительное действие.
5. Фуросемид – мочегонное средство, также применяют в виде таблеток внутрь.

Все вышеперечисленные препараты применяются для лечения неосложнённого гипертонического криза.

Лечение осложнённого гипертонического криза

При лечении осложнённого ГК выбор тактики зависит от поражения органов-мишеней. Используется внутривенное введение лекарственных препаратов.

Осложнённый гипертонический криз требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Препараты, применяемые для купирования ГК:

• Нитропруссид натрия;
• Нитроглицерин;
• Эналаприлат;
• Фуросемид;
• Метопролол;
• Эсмолол;
• Урапидил;
• Клонидин.

Профилактика гипертонических кризов

Основные методы профилактики ГК:

• больным с артериальной гипертензией необходимо постоянно контролировать цифры АД. Нужно измерять АД минимум 2 раза – утром и вечером, вне зависимости от общего состояния;
• регулярно принимать препараты, снижающие давление, которые назначены лечащим врачом;
• избегать психоэмоциональной нагрузки и больше отдыхать;
• применять умеренные физические нагрузки.

Кардиологи рекомендуют ежедневную 30-минутную пешую ходьбу для укрепления сердца и сосудов;

• необходимо полностью отказаться от вредных привычек – алкоголь и курение. Негативное влияние алкоголя и табака научно доказано;
• стремиться к снижению массы тела, так как ожирение увеличивает риск развития осложнённого гипертонического криза;
• снизить потребление поваренной соли, так как излишнее её использование приводит к увеличению жидкости в организме и соответственно повышению АД.

Заключение

Гипертонический криз не является заболеванием, а представляет собой синдромокомплекс, требующий оказания немедленной медицинской помощи. При осложнённом гипертоническом кризе пациента необходимо срочно госпитализировать в стационар в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Больным артериальной гипертензией для профилактики такого грозного состояния, как гипертонический криз, важно постоянно принимать лекарства, снижающие давление.