Экг при задне базальном инфаркте

Если при острой коронарной недостаточности участок некроза расположен в задней стенке, ближе к предсердиям, то такая разновидность называется заднебазальным инфарктом миокарда. Трудность в его выявлении связана с тем, что в стандартных отведениях ЭКГ признаков может не быть, а если болевой синдром атипичный, то диагностика проводится несвоевременно. Для определения ишемии требуются дополнительные отведения при снятии кардиограммы, анализы крови, УЗИ.

Причины возникновения

Непосредственно к нарушению кровотока в миокарде приводит закупорка огибающей ветви левой коронарной артерии или правой задней нисходящей. Причинами такого состояния могут быть:

• тромб, артериосклеротическая бляшка, жировой эмбол;
• перевязка или рассечение артерий при кардиохирургической операции;
• спазм венечных сосудов.

У таких пациентов, как правило, нарушен жировой обмен, в крови отмечается гиперхолестринемия и повышенная свертываемость. Чаще всего инфаркт встречается у мужчин после 40 лет с малоподвижным образом жизни и высокой стрессовой нагрузкой.

Симптомы заднебазального инфаркта

Заподозрить инфаркт можно по затянувшемуся приступу стенокардии, для которого характерны следующие признаки:

• нестерпимая боль за грудиной;
• отдает в межлопаточное пространство, плечо, руку и шею с левой стороны, нижнюю челюсть;
• характер боли – сжимание, распирание, давление, жжение;
• длительность – от 30 минут до нескольких дней;
• нитроглицерин малоэффективен;
• бледность и цианоз кожи;
• резкая слабость;
• чувство страха;
• затрудненное дыхание;
• липкий холодный пот;
• перебои в работе сердца;
• подъем, а затем падение давления.

Инфаркт миокарда

Такая картина встречается только в типичных случаях, но бывают и безболевые формы инфарктов (особенно часто у диабетиков), боль локализуется в горле, шейном или грудном отделах позвоночника, подложечной области.

Проявлениями могут быть приступы одышки, боли в животе, потеря сознания, нарастание отеков, аритмия, головокружение и нарушение зрения. Эти варианты чаще отмечаются у пожилых пациентов при распространенном кардиосклерозе, недостаточности гемодинамики, а также при повторном возникновении заболевания.

Смотрите на видео о признаках инфаркта:

Диагностика проблем с сердцем

Для того чтобы вовремя поставить диагноз при расположении участка некроза миокарда на задней стенке, учитывают жалобы, предшествующее течение болезни, выраженность факторов риска. Из инструментальных методов, помимо ЭКГ, могут быть проведено ЭхоКГ, коронарография. Типичные изменения можно выявить при анализе крови.

ЭКГ признаки

На обычной ЭКГ в 12 стандартных отведениях изменения не проявляются. Поэтому для постановки диагноза нужно использовать дополнительные грудные (V7–9) и отведения по Небу (справа от грудины, на верхушке, в левой подмышечной области). В них регистрируются признаки инфаркта: аномальный зубец Q, повышение интервала ST в острый период, а в дальнейшем образование негативного зубца T.

Могут быть выявлены реципрокные (зеркальные) отклонения от нормы. Их лучше всего исследовать в отведении V1:

• зубцы увеличены, причем R превышает S, его длительность больше 0,04 секунды;
• низкая глубина зубца S;
• соотношение R/S превышает или равно единице;
• R зазубренный;
• понижение ST и высокие Т в острую фазу.

Дополнительные методы обследования миокарда

В анализе крови отмечается повышение СОЭ, лейкоцитоз. Большое диагностическое значение имеют такие признаки:

• повышение концентрации белков – миоглобина, тропонина;
• активность креатинфосфокиназа выше нормы более чем на 50% в первые сутки, при 3 отрицательных результатах инфаркт исключен;
• высокий уровень ферментов трансфераз – АСТ и АЛТ;
• после 2 суток повышается лактатдегидрогеназа и приходит в норму только к 10 дню.

При эхокардиографии можно обнаружить снижение сокращений задней стенки левого желудочка и локальное истончение его стенки.

Лечение заднебазального инфаркта миокарда

Любая интенсивная сердечная боль при неустановленном диагнозе расценивается, как признак инфаркта, поэтому нужно до приезда врача больному занять полусидячее положение, расстегнуть воротник. Нитроглицерин используется под язык, а таблетку аспирина следует разжевать. Через 5-10 минут прием повторить. Если уровень давления ниже 90 мм рт. ст., то Нитроглицерин не назначается.

При признаках остановки сердца, дыхания проводится реанимационные мероприятия в виде ритмичных нажатий на грудину для возобновления сердечных сокращений и искусственная вентиляция легких путем дыхания рот в рот. При этом следует как можно раньше вызывать кардиологическую бригаду скорой помощи.

В острой стадии болезни используют такие группы медикаментов:

• обезболивающие,
• разжижающие кровь (тромболитики, антиагрегантые и противосвертывающие медикаменты),
• бета-блокаторы,
• нитраты,
• гипотензивные средства.

Разжижение крови способствует ограничению зоны некроза, его используют с самого начала лечения. Наиболее эффективно введение Стрептокиназы и Алтеплазы в первый час болезни.

Антиагрегантная терапия предотвращает соединение тромбоцитов между собой и сосудистой стенкой, поэтому кровь легче протекает по суженным участкам, восстанавливая питание миокарда. Чаще всего рекомендуется Аспирин в дозировке 150 мг в день. Из группы антикоагулянтов вводят Гепарин под контролем анализа крови на свертывание.

Для снижения нагрузки на сердечную мышцу и понижения потребности в кислороде используют бета-блокаторы и нитраты. Они замедляют частоту пульса и дают возможность восстановить кровоснабжение вокруг ишемизированного участка. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьшают проявления сердечной недостаточности и гипертензии. Применяют небольшие дозы Каптоприла или Рамиприла для этих целей.

Возможные негативные последствия без лечения

Самые опасные осложнения инфаркта развиваются в первые дни болезни. Заднебазальный инфаркт при поздней диагностике и отсутствии лечения может иметь такие последствия:

• аритмия от синусовой тахикардии до асистолии желудочков, приступов фибрилляции;
• недостаточность кровообращения – отек легких или хроническая форма;
• шок из-за невозможности сердца перекачивать кровь в аорту при обширном поражении, приводит к дефициту коронарного кровотока и расширению зоны некроза;
• аневризма или разрыв стенки;
• синдром Дресслера – аутоиммунный перикардит, плеврит, пневмония;
• тромбоэмболия легочных сосудов, брюшного отдела аорты, нижних конечностей, кишечных, церебральных и почечных артерий.

Заднебазальный инфаркт миокарда представляет затруднения для диагностики, так как не обнаруживается в стандартных 12 отведениях ЭКГ. Поэтому, при появлении типичных жалоб или пациентам из групп высокого риска ишемии миокарда, проводится исследование с помощью дополнительных методик. Лечение должно быть назначено с самых первых часов для предотвращения смертельных осложнений.

Инфаркт миокарда задней стенки
левого желудочка

Инфаркт миокарда задней стенки
электрокардиографически диагностируется
труднее, чем инфаркт передней стенки. По
данным сопоставления ЭКГ и вскрытия почти
половина таких инфарктов не видны на ЭКГ.

    Задняя стенка левого
желудочка условно подразделяется на 2
части:
– диафрагмальный отдел задней стенки,
– базальный отдел задней стенки.

Заднедиафрагмальный (задний)
инфаркт миокарда.

   Характерные для
такого инфаркта признаки определяются в III
стандартном, aVF и обычно поддерживаются II
стандартным отведением.

   Зубец Q в отведения III и aVF
считается патологическим если он превышает
1/2 зубца R и шире 0.03 с. При трансмуральном
инфаркте обычно в отведениях III и aVF
регистрируется QS. Патологический зубец Q III,
aVF обычно сочетается с уменьшенным R в этих
отведениях и с характерными изменениям ST и
Т. Так как зубец Q в III стандартном отведении
может быть даже у здоровых людей, то
патологический  Q III при инфаркте
обязательно  сочетается с
патологическими Q в aVF и зубцом Q во II
стандартном отведении, который в нем должен
превышать 10% зубца R. Для инфаркта миокарда
такой локализации характерно также Q(II)>Q(I)
(в норме QI>QII). Для рубцового инфаркта
характерно также, что R(aVF)<R(III). При наличии
патологического Q(III) только в III стандартном
отведении помогает проба с глубоким вдохом:
при глубоком вдохе  Q, связанный с
инфарктом миокарда сохраняется, тогда как
позиционный Q(III) уменьшается или исчезает.

    В острую стадию
заднедиафрагмального инфаркта наблюдаются
реципрокные изменения в V1 – V3: снижается ST и
появляется  высокий положительный “коронарный”
зубец Т, причем динамика ST и Т в грудных
отведениях наступает быстрее, чем в III и aVF.(См.
ЭКГ)

Заднебазальный (базальный)
инфаркт миокарда.

    Этот инфаркт миокарда
высоких отделов левого желудочка
особенно труден для диагностики и часто
не диагностируется. Это связано с тем, что
прямые признаки в 12 обязательных
отведениях отсутствуют.
   Большей частью диагноз
заднебазального инфаркта миокарда
ставится по реципрокным изменениям
электрокардиограммы. Иногда прямые
признаки инфаркта базальных отделов
задней стенки могут определяться в
дополнительных грудных отведениях V7 – V9, в
дорзальном отведении по Небу. В этих
отведениях может регистрироваться
патологический зубец Q с типичной
динамикой ST и Т.

    Реципрокные изменения
регистрируются в отведениях V1 – V3.

    Наиболее специфичны
следующие изменения:

– увеличение амплитуды V1 и V2, причем R(V1)
> S(V1),
– уменьшение глубины зубцов S(V1) и S(V2),
– отношение R/S в V1, V2 >= 1.0?
– уширение начального R(V1), когда R(V1)>= 0.04
c.,
– зазубривание R (V1-2), напоминающее
неполную блокаду правой ножки пучка Гиса,
– снижение ST (V1-2) в острую фазу инфаркта с
постепенной обратной динамикой,
– появление в острую фазу высоких
положительных “коронарных” зубцов Т
в V1 – V3-4, причем высота их постепенно
увеличивается. (См. ЭКГ).

    Несмотря на многочисленные
косвенные признаки, все они могут
отсутствовать при заведомом базальном
инфаркте миокарда.

    Часто изменения при
заднебазальном инфаркте приходится
дифференцировать с
электрокардиографическими признаками
гипертрофии правого желудочка. В отличие от
инфаркта, при гипертрофии правого
желудочка имеются характерные изменения в
левых грудных отведениях.

ИМ задней стенки левого желудочка при помощи ЭКГ диагностируется гораздо труднее, чем ИМ передней стенки. По статистике, примерно в половине случаев признаки инфаркта задней стенки на ЭКГ отсутствуют.

Заднюю стенку левого желудочка принято условно разделять на две части:

1. Диафрагмальный отдел задней стенки включает нижние отделы задней стенки, прилежащие к диафрагме. Инфаркт миокарда этой области называется заднедиафрагмальным (нижним) инфарктом.

2. Базальные отделы задней стенки охватывают верхние отделы стенки, прилежащие к основанию сердца. Инфаркт миокарда этой области называется заднебазальным (задним) инфарктом.

Заднедиафрагмальный ИМ

Нижний инфаркт миокарда обусловлен закупоркой нисходящей ветви правой коронарной артерии, которая при левом типе кровоснабжения может отходить от левой огибающей артерии. При такой локализации инфаркта поражаются нижние отделы задней стенки, зачастую затрагивая заднюю часть межжелудочковой перегородки.

Характерные признаки заднедиафрагмального инфаркта определяются в отведениях III (II), aVF, Dorsalis (по Небу):

• зубец QIII,aVF считается патологическим, если он больше половины зубца RIII,aVF или шире 0,03с;
• в рубцовой стадии заболевания может наблюдаться QaVF не превышающий половины RaVF;
• при инфаркте зубец QIII обязательно сочетается с патологическим зубцом QaVF ширина которого превышает 0,02с;
• зубец qII должен превышать 0,1RII, особенно в острую стадию (в рубцовую стадию qII может отсутствовать);
• для инфаркта характерно соотношение QII>QI (в норме наоборот);
• в рубцовой стадии нижнего инфаркта ЭКГ в отведениях II, III, aVF имеет вид rS, rSR’.

Если патологический зубец Q регистрируется только в одном из отведений, то это не является диагностическим признаком инфаркта. Зубцы QIII, aVF, не обусловленные инфарктом, исчезают при глубоком вдохе или положении стоя. Поэтому, в сомнительных случаях всегда следует снимать ЭКГ в таких условиях.

При отсутствии патологического зубца Q признаком заднедиафрагмального инфаркта может служить выраженная зазубренность комплекса QRS в отведениях II, III, aVF (диагностическая ценность зазубренности увеличивается, если она находится в середине или конце комплекса QRS). Следует отметить, что зазубренность может наблюдаться также при гипертрофии желудочков сердца.

В острую стадию инфаркта в отведениях II, III, aVF, Dorsalis также наблюдается изменения сегмента ST и зубца T. При неосложненном инфаркте сегмент ST через 2 недели возвращается к изолинии.

Реципрокные изменения (снижение сегмента ST, высокий положительный зубец T) в острую стадию нижнего ИМ наблюдаются в отведениях V1-V3(V4) и Anterior (по Небу).

На трансмуральный ИМ достоверно указывает наличие QSIII,aVF. Однако, при трансмуральном нижнем ИМ ЭКГ в этих отведениях может иметь вид Qr. Однако, в этом случае сделать достоверное заключение о глубине поражения стенки желудочка на основании одной ЭКГ зачастую невозможно.

Заднедиафрагмальный ИМ (особенно в рубцовой стадии) следует отличать от блокады передней ветви ЛНПГ или от резкого отклонения эос влево. Иногда похожие изменения ЭКГ наблюдаются при идиопатическом субаортальном стенозе, отдельных кардиопатиях, остром перикардите, ТЭЛА.

Заднебазальный ИМ

Задний инфаркт миокарда обусловлен закупоркой правой задней нисходящей артерии или левой огибающей артерии. Такой ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка весьма труден для диагностики и зачастую не выявляется на ЭКГ, поскольку какие-либо признаки инфаркта в 12 обычных отведениях отсутствуют. В этих случаях диагноз заднебазального ИМ ставится по реципрокным изменениям ЭКГ.

В некоторых случаях прямые признаки заднего ИМ выявляются в дополнительных отведениях V7-V9 и отведении Dorsalis (по Небу) – патологический зубец Q, подъем сегмента ST в виде монофазной кривой в острую стадию, с последующим образованием отрицательного зубца T.

Характерные изменения ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда:

• увеличенный по амплитуде зубец RV1,V2 (в норме должен быть зубец r малой амплитуды за которым следует глубокий зубец S);
• уменьшенный по глубине зубец SV1,V2 (SV1,V2<SV3 – в норме должно быть наоборот);
• в отведении V1 (V2) соотношение зубцов R/S≥1;
• уширенный зубец RV1≥0,04 с;
• в отведениях V1, V2, V3R ЭКГ имеет вид R, Rs, RS, rR’, RSR’ или зазубренного расщепленного зубца R;
• сниженный сегмент STV1-V3(V4) в острую стадию инфаркта;
• высокий положительный симметричный “коронарный” зубец TV1-V3(V4),aVR.

Следует иметь ввиду, что указанные признаки могут отсутствовать при заведомо имеющемся заднебазальном ИМ. При подозрении на задний ИМ рекомендовано снять ЭКГ в отведениях V7-V9 и в отведении Dorsalis (по Небу), в которых могут быть обнаружены более четкие признаки инфаркта.

При диагностировании заднебазальный ИМ следует отличать от ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка, блокады правой ножки пучка Гиса, синдрома WPW (тип А).

Обширный ИМ задней стенки левого желудочка

Такой вид инфаркта развивается в результате закупорки правой коронарной артерии, локализующейся проксимальнее места отхождения обеих артерий атриовентрикулярного и синусового узлов. Обширный ИМ захватывает как нижние, так и верхние отделы задней стенки левого желудочка, что обусловливает регистрацию на ЭКГ признаков заднебазального и заднедиафрагмального ИМ:

• патологический зубец Q, подъем сегмента ST, изменения зубца T в отведениях II, III, aVF, Dorsalis, V7-V9;
• могут наблюдаться глубокий зубец SV6, резкое уменьшение амплитуды (провал) зубца R от V4 к V5 (V5 к V6).

В рубцовую стадию обширного ИМ могут наблюдаться следующие признаки, обусловленные поражением нижних, диафрагмальных участков задней стенки:

• выраженный зазубренный комплекс QRS в отведениях II, III, aVR;
• raVF<rIII;
• QII>QI.

Характерные реципрокные изменения в отведениях V1-V3, V3R, Anterior (по Небу), обусловленные поражением базальных отделов задней стенки:

• увеличенный RV1,V2;
• уменьшенный SV1,V2;
• RV1/SV1≥1;
• уширенный начальный RV1≥0,04 с;
• в отведениях V1, V2, V3R ЭКГ имеет вид R, RS, Rs, rR’, RSR’;
• снижение сегмента STV1-V3(V4),aVR ниже изолинии;
• высокий положительный TV1-V3 и V3R.

Появление при обширном ИМ задней стенки постоянной или преходящей блокады ножки пучка Гиса или нарушения атриовентрикулярной проводимости свидетельствует о распространении инфаркта на заднюю часть межжелудочковой перегородки. Примерно у каждого четвертого больного с ИМ задней стенки наблюдается его распространение на заднюю стенку правого желудочка.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!