Экг при инфаркте миокарда ppt

1. ЭКГ – ДИАГНОСТИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИНФАРКТ МИОКАРДА

2. Вступление

• Основная причина ИБС – обструктивные
повреждения главных коронарных
артерий и их ветвей.
• Прогноз при ИБС определяется:
• числом значительно стенозированных
коронарных артерий
• функциональным состоянием миокарда

3. ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда

• Потенциально ишемизированный
миокард
• Ишемизированный миокард
• Острый инфаркт миокарда (ИМ)
• Перенесенный инфаркт миокарда
• О локализации ИМ
• О глубине ИМ
• О размерах ИМ

4. Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.

• 1. НОРМАЛЬНАЯ КОРОНАРНАЯ
АРТЕРИЯ, ЗДОРОВЫЙ МИОКАРД
• 2. СУБЭНДОКАРДИНАЛЬНАЯ
ИШЕМИЯ
например, стенокардия напряжения
• 3. ТРАНСМУРАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ
например, начальная фаза острого
инфаркта миокарда; например,
вариантная стенокардия
• 4. СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ
ИНФАРКТ
• 5. ТРАНСМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ

5. СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ЗАД: Задний
СЕПТ: Септальный
НИЖ: Нижний
ПЕР: Передний
АПИКАЛ: Апикальный
ЛАТ: Латеральный

6. ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ

• Отведения ЭКГ могут быть униполярными
(производные одной точки), в этом случае они
обозначаются буквой “V” (по начальной букве
слова “voltage”).
Классические отведения ЭКГ являются биполярными
(производные двух точек).
Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.
– А: усиленное
– V: униполярное отведение
– R: правое (правая рука)
– L: левое (левая рука)
– F: нога (левая нога)
– V1-V6: униполярные грудные отведения.
Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и

7. При ИБС прежде всего:

поражается миокард левого желудочка.
Левый желудочек можно разделить на сегменты:
• Септальный сегмент
• Апикальный сегмент
• Латеральный сегмент
• Задний сегмент
• Нижний сегмент
Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а
последние 3 – заднюю стенку. Латеральный сегмент,
таким образом может быть вовлечен в инфаркт
передней стенки, а также инфаркт задней стенки.

8. Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости

• Отведения от ноги (II, III,
AVF) выявляют
состояние нижнего
сегмента (“посмотрите
вверх на диафрагму”).
• Отведения от левой руки
выявляют состояние
латерального сегмента и
перегородки.

9. Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

I Рука к руке Латеральный сегмент, перегородка
II Правая рука -> левая нога
III Левая рука -> левая нога Нижний сегмент
AVR (Усиленное униполярное) правая рука
Внимание! Возможна неправильная интерпретация
AVL (Усиленное униполярное) левая рука
Латеральный сегмент
• AVF (Усиленное униполярное) левая нога Нижний
сегмент

10. Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

V1 (Униполярное) у правого края грудины
Перегородка/Задний сегмент*
V2 (Униполярное)
V3 (Униполярное)
V4 (Униполярное) Верхушка
V5 (Униполярное)
V6 (Униполярное) по левой средней аксиллярной
линии
• Латеральный сегмент
* – V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего
сегмента

11. Отведения ЭКГ в горизонтальной плоскости

• V1-V3
• Показывает
ПЕРЕГОРОДКУ в
прямой проекции
• Показывает
ЗАДНИЙ СЕГМЕНТ
в обратной
проекции
(в зеркальном
изображении по
изоэлектрической
линии реципрокность)

12.

13. ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ

14. Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка

Поперечное сечение правого и левого
желудочков & Сегменты левого желудочка
• ЗПМ: задняя
папиллярная мышца
• ППМ: передняя
папиллярная мышца
• ЗАД: Задний
• СЕПТ: Септальный
• НИЖ: Нижний
• ПЕР: Передний
• АПИКАЛ: Апикальный
• ЛАТ: Латеральный

15. Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка

* – Зеркальные
картины

16. Глубина и размеры

КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

17. Глубина и размеры

• КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

18. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА

19. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА

20. V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ

21. Инфаркт и блокада ножек пучка Гиса (БНП)

• БНП характеризуется широким QRS-комплексом
(0,12 сек и более).
• Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН)
можно различить по отведению V1.
• БПН характеризуется положительным широким QRSкомплексом, а БЛН – отрицательным QRSкомплексом в отведении V1.
• Наиболее часто ЭКГ не несет информации об
инфаркте при БЛН в отличие от БПН.

22. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени

23. Инфаркт миокарда

1. Динамика инфаркта миокарда
а. Минуты—часы. Увеличение амплитуды зубца T
(остроконечный зубец T) обычно наблюдается в первые 30 мин.
Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия
сегмента ST в реципрокных отведениях — например, депрессия
сегмента ST в отведениях V1—V4 при нижнем инфаркте
миокарда; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем
инфаркте миокарда. Иногда наблюдается инвертированный
зубец T.

24. Инфаркт миокарда

б. Часы—дни. Сегмент ST приближается к изолинии.
Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q.
Зубец T становится инвертированным.
в. Недели—годы. Нормализация зубца T. Зубцы Q обычно
сохраняются, однако по прошествии года после инфаркта
миокарда в 30% случаев патологических зубцов Q не
обнаруживается.

25. Инфаркт миокарда и немая ЭКГ

Инфаркт миокарда может развиваться без
появлений каких-либо специфических
изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и
в других случаях.
Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:
• субэндокардиальный ИМ
• трансмуральный ИМ
• БЛН
• без специфических изменений

26. ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Специфические признаки ишемической болезни
сердца: Ишемия/Инфаркт?
В случае инфаркта:
• Субэндокардиальный/трансмуральный?
• Локализация и размеры?
• Нижнезадний ИМ – II, III, AVF. Зеркальная картина V1-V3
• Нижний ИМ – II, III, AVF
• Задний ИМ – Зеркальная картина V1-V3
• Латеральный ИМ – I, AVL, V4-V6
• Апикальный ИМ – V3-V4
• Септальный ИМ – V1-V3

27. Дифференциальный диагноз

28. КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1
I
2
3
4
5
STL
6
7
8
9
10
STГ
KopT
Q
II
STL
KopT
KopT
KopT
STГ
Q
III
STL
KopT
KopT
KopT
STГ
Q
AVL
STL
STL
AVF
V1-V3
STL
V1-V3
STL
STГ
KopT
KopT
STL
ПД KopT – подозрение на KopT
STГ
KopT
KopT
ПД
KopT
ПД
KopT
KopT
KopT
KopT
12
11
Q
Q
ПД
KopT
STГ
STГ
ПДQ
Q
Q

29.

1. Ишемия переднего сегмента
2. Ишемия нижнего сегмента
3. Субэндокардиальный нижний ИМ
4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ
5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ
6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный)
7. Острый нижний ИМ
8. Острый задний ИМ
9. Острый пердний ИМ
10. Трансмуральный нижний ИМ
11. Трансмуральный задний ИМ
12. Трансмуральный передний ИМ (распространенный)(септальноапикально-латеральный)
* Зеркальная картина (зер) STГ видна не только при заднем ИМ, в этом
случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения
это выпущено в контексте. Зеркальное изображение STГ и STL не
возможно отличить.

30.

Символы ЭКГ:

1. ЭКГ при инфаркте миокарда Схема морфологических изменений в сердечной мышце при остром инфаркте миокарда

2. Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Острый крупноочаговый инфаркт
миокарда
Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ)
развивается при остром нарушении
коронарного кровообращения,
обусловленном тромбозом или (реже)
выраженным и длительным спазмом
коронарной артерии. Согласно
представлениям Bayley, такое нарушение
кровообращения в сердечной мышце
приводит к формированию трех зон
патологических изменений: вокруг участка
некроза располагаются зоны ишемичеcкого
повреждения и ишемии

3.

В отведениях, активный электрод которых
расположен непосредственно над областью ИМ,
каждая из этих зон участвует в формировании
следующих ЭКГ-изменений:
Зона некроза — патологический зубец Q и
уменьшение амплитуды зубца R (при
нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и
исчезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).
Зона ишемического повреждения — смещение
сегмента RS—Т выше (при субэпикардиальном или
трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при
субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).
Зона ишемии — коронарный (равносторонний и
остроконечный) зубец Т (высокий положительный при
субэндокардиальном ИМ, а отрицательный — при
субэпикардиальном или трансмуральном ИМ).

4. Динамика изменений ЭКГ в острой, подострой и рубцовой стадиях инфаркта миокарда

5.

ЭКГ изменяется в зависимости от
времени, прошедшего от начала
формирования ИМ, в течение
которого различают:
1) острую стадию — от нескольких
часов до 14—16 суток от начала
ангинозного приступа
2) подострую стадию, длящуюся
примерно от 15 — 20 суток от начала
инфаркта до 1,5—2 мес.
3) рубцовую стадию.

6.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1—2
суток, формированием патологического зубца Q или
комплекса QS, смещением сегмента RS—Т выше изолинии и
сливающегося с ним вначале положительного, а затем
отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T
приближается к изолинии, а на 2-й неделе заболевания
становится изоэлектричным. Отрицательный коронарный
зубец Т резко углубляется и становится симметричным и
заостренным (повторная инверсия зубца Т)
В подострой стадии ИМ регистрируется патологический
зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный
коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с
20—25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается.
Сегмент RS—T расположен на изолинии
Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в
течение многих лет патологического зубца Q или комплекса
QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или
положительного зубца Т

7.

Инфаркт миокарда передней стенки
левого желудочка
ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном
инфаркте миокарда

8.

Прямыми признаками острой стадии ИМ передней стенки ЛЖ
являются: 1) патологический зубец Q (или комплекс QS),
2) элевация (подъем) сегмента RS—T и 3) отрицательный
(коронарный) зубец Т. В зависимости от локализации ИМ и его
распространенности эти изменения обнаруживаются в
следующих отведениях:
Переднеперегородочный ИМ — V1— V3
Передневерхушечный ИМ — V3, V4
Переднебоковой ИМ — I, aVL, V5, V6
Распространенный передний ИМ — I, aVL, V1— V6
Высокий передний ИМ — V24 — V26 и/или V34 — V36.
Диагностика высоких передних ИМ, как правило, возможна
только при использовании дополнительных отведений V24 —
V26 и/или V34 — V36, электроды которых располагают на 1 —2
межреберья выше обычного уровня V4—V6. При
распространенном переднем ИМ в отведениях III и aVF
нередко встречаются так называемые реципрокные
(«зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS—T и
высокий положительный остроконечный и симметричный
(коронарный) зубец Т

9.

ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда

10.

ЭКГ при распространенном переднем
трансмуральном инфаркте миокарда (переднеперегородочной области, верхушки и
переднебоковой стенки левого желудочка)

11.

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
Прямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ
(патологический зубец Q или комплекс QS, элевация
(подъем) сегмента RS—T и отрицательный (коронарный)
зубец Т) обнаруживаются в следующих отведениях:
Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ — III, aVF, II
Заднебазальный ИМ — V7 — V9
Заднебоковой ИМ – V5, V6, III, aVF
Распространенный задний ИМ — III, aVF, II, V5, V6, V7—V9
При заднебазальном ИМ типичные изменения можно
выявить лишь в дополнительных отведениях V7—V9 (не
всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ
возникает при регистрации в обычных грудных отведениях
V1— V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения
амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS—
T и формировании высоких положительных зубцов Т.
Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1— V3
нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней
стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ)

12.

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем)
инфаркте миокарда

13. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда

14.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда
Мелкоочаговый ИМ характеризуется развитием
в сердечной мышце мелких очагов некроза, а также
участков ишемического повреждения и ишемии,
вызванных преходящим, но достаточно длительным
нарушением коронарного кровотока
Механизмы: В отличие от крупноочагового ИМ
мелкие очаги некроза не нарушают процесс
распространения возбуждения по сердцу. Поэтому
патологический зубец Q или комплекс QS,
характерные для крупноочагового ИМ, при
мелкоочаговом инфаркте отсутствуют.
Значительные нарушения выявляются только в
период формирования сегмента RS—Т и во время
конечной реполяризации желудочков (зубец Т)

15.

ЭКГ-признаки:
смещение сегмента RS—T выше или (чаще)
ниже изолинии
разнообразные патологические изменения
зубца Т (чаще отрицательный симметричный и
заостренный коронарный зубец Т)
появление этих изменений на ЭКГ после
длительного и интенсивного болевого приступа
и их сохранение в течение 2—5 недель
Диагностика локализации мелкоочагового ИМ
основана на тех же принципах, что и
крупноочагового ИМ

16. ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка

17. ЭКГ при остром мелкоочаговом инфаркте миокарда в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки левого желудочка