Экг при бпнпг и инфаркте
Инфаркт миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса и WPW.
Инфаркт миокарда нередко приводит к
появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если
эти изменения возникают остро, то они сами
по себе могут указывать на развитие
инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на
фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко
затрудняет его диагностику и требует
знания особенностей
электрокардиографического его отражения.
1. Инфаркт миокарда при блокаде
правой ножки пучка Гиса.
При таком сочетании на ЭКГ
имеются признаки как блокады правой ножки,
так и признаки инфаркта миокарда:
регистрируется патологический зубец Q.
Блокада правой ножки пучка Гиса
ухудшает течение и прогноз инфаркта
миокарда.
1.1 Передние инфаркты на фоне блокады
правой ножки пучка Гиса.
– Переднеперегородочный инфаркт.
При переднеперегородочном инфаркте в
отведениях V1 – V3 вместо rs(S)R1 начинают
регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в
V1-V2 обусловлен инфарктом передней части
межжелудочковой перегородки, а зубец R и
V1-V2 обусловлен конечным возбуждением
правого желудочка в связи с блокадой правой
ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем
глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS
уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в
V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт
ликвидирует реципрокный вектор левого
желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2
поднимается дугой выше изолинии; в
дальнейшем формируется коронарный зубец Т,
в то время как при неосложненной блокаде
правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с
несимметричным отрицательным зубцом Т.
– Инфаркт боковой стенки.
При присоединении к блокаде
правой ножки бокового инфаркта в
отведениях V5-V6 вместо qRS начинает
регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6
или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q
обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в
V5-V6 – блокадой правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном
трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS.
В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в
виде монофазной кривой с последующим
формированием коронарного зубца Т в V5-V6.
– Инфаркт передней стенки.
При этом признаки блокады
правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6.
Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4:
регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу
инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде
монофазной кривой с последующим
формированием коронарных зубцов в V3-V4. (См.
ЭКГ)
1.2 Инфаркт задней стенки при
блокаде правой ножки пучка Гиса
При неосложненной
блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ
имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и
отрицательным Т. При развитии инфаркта на
фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются
патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III
и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ
нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда
зубца R в этих отведениях может увеличиться
засчет отсутствия противодействия вектора
левого желудочка, причем зубец R уширен за
счет блокады. В острую фазу сегмент ST в
отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят
над изолинией в виде монофазной кривой;
затем формируется коронарные зубцы Т. (См.
ЭКГ)
Для инфаркта задней стенки на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
характерны также реципрокные изменения в
V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ
приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в
V1-V3 становится положительным, нередко
большой амплитуды.
2. Инфаркт миокарда при блокаде
левой ножки пучка Гиса
Электрокардиографическая
диагностика инфаркта при блокаде левой
ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда
и невозможна. Прямые данные в большинстве
случаев отсутствуют, диагноз ставится по
микропризнакам и электрокардиографической
динамики.
2.1 Инфаркт миокарда передний.
Диагноз ставится на основании
следующих признаков:
2.01 Деформация комплекса QRS
1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва
выраженный в отведениях V5-V6 и менее
достоверно – в I, aVL.В этих отведениях
желудочковый комплекс принимает форму qR,
что не характерно для блокады левой ножки.
Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I,
aVL может отсутствовать.
2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
в отведениях V5-V6, I, aVL.
3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I,
aVL.
4. Резкое снижение амплитуды зубца R в
отведениях V5-V6, а также I, aVL.
5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в
отведениях V5-V6, особенно если он
сохраняется в V7-V8.
6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса
в V5-V6.
7. ЭКГ типа QS в V5-V6 – признак обширного
инфаркта миокарда.
8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 –
симптом инфаркта боковой стенки левого
желудочка.
9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для
переднеперегородочного инфаркта миокарда.
10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в
грудных отведениях, I, aVL.
11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для
переднеперегородочного инфаркта.
12. Отсутствие нарастания или регресс
зубца R с V1 по V4.
13. Поздний зубец R в aVR.
2.02 Изменение конечной части
желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т.
1. Подъем сегмента ST выше изолинии в
отведениях V5-V6, I, aVL.
2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.
3. Отрицательные зубцы Т в V5-V6, а также в
I и aVL.
4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в
одном из них или в нескольких).
5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в
отведениях V1-V3.
6. Отрицательный зубец Т в aVR.
7. Снижение сегмента ST в V1-V3.
2.2 Инфаркт задней стенки левого
желудочка.
1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF,
но и во II отведении.
2. Выраженная зазубренность QRS в
отведениях II, III, aVF.
3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в
отведениях II, III, aVF.
4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
во II, III, aVF.
5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.
6. Сегмент ST ниже изолинии при
доминирующих зубцах S или QS в отведениях II,
III, aVF.
7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF,
особенно если они сочетаются с
отрицательными Т в отведениях I и aVL.
8. Поздний R в отведении aVR.
9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при
подъеме ST.
(См. ЭКГ).
Источник
Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не “заслоняет” ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве “Практическая электрокардиография”, приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить “немыслимые” для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):
– появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
– регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
– зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 – V5;
– конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
– дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
– депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.
Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).
При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.
В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).
Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).
Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда “эволюцию кривой”.
Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса
– Также рекомендуем “Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ”
Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:
1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда
3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q
4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда
5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда
6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ
8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия
10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце
Источник
ИМ + блокада передней ветви ЛНПГ
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) практически не закрывает передние ИМ – на ЭКГ фиксируются классические признаки инфаркта миокарда.
Переднебоковой Q-инфаркт миокарда левого желудочка, сочетанный с БПВЛНПГ, характеризуется отсутствием зубца S в отведениях V5-V6:
Рис. ЭКГ переднебокового Q-инфаркта миокарда левого желудочка + блокада передней ветви ЛНПГ.
В случае с задними инфарктами все обстоит иначе – БПВЛНПГ практически полностью маскирует ИМ задней стенки левого желудочка. О наличии очага некроза можно судить по амплитуде зубца R в отведениях II, III (RII=RIII либо RII<RIII). Выявление сроков развития ИМ и этапности изменений невозможно без исследования ЭКГ в динамике.
ИМ + блокада задней ветви ЛНПГ
Самостоятельная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ) встречается достаточно редко, поскольку данная ветвь является самой широкой и питается сразу двумя артериями.
Задние ИМ при БЗВЛНПГ имеют типичную картину ЭКГ:
- угол α≥115°;
- отведения II, III, aVF – сегмент ST находится выше изолинии и сливается с зубцом Т.
Рис. ЭКГ заднедиафрагмального ИМ левого желудочка (ишемическая стадия) + БЗВЛНПГ
ИМ + полная блокада ЛНПГ
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) маскирует, как передние, так и задние инфаркты миокарда. ЭКГ имеет типичную картину:
- ширина QRS-комплекса более 0,12с;
- угол α<-30° (э.о.с. отклонена влево);
- в случае преимущественного поражения дистального отдела передней ветви ЛНПГ э.о.с. отклонена сильно влево (α>-30°).
Нетипичные признаки ЭКГ, свидетельствующие о наличии крупноочагового переднего ИМ:
- отведения I, aVL, V5-V6: сегмент ST находится на изолинии, зубец Т двухфазный;
- отведения III, aVF: сегмент ST несколько ниже изолинии, зубец Т двухфазный;
- отведения V2-V4: зубец Т большой амплитуды (шпилькообразный);
- отведения V1-V4: наличие комплекса QS.
Рис. ЭКГ крупноочагового переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БЛНПГ
О распространении ИМ на боковую стенку левого желудочка говорят следующие признаки ЭКГ:
- резкое отклонение э.о.с. влево (α>-50°);
- в отведениях V5-V6 отсутствует зубец S.
Рис. ЭКГ крупноочагового переднебокового ИМ левого желудочка + БЛНПГ
В случае ИМ задней стенки левого желудочка, сочетающегося с БЛНПГ, распознать инфаркт весьма сложно. О некрозе задней стенки могут свидетельствовать следующие изменения на ЭКГ:
- провал зубца R в отведении II (RIII≥RII);
- в отведениях II, III, aVR сегмент ST несколько ниже изолинии или изоэлектричен, зубец Т инвертирован;
- нетипичные смещения сегмента ST и зубца Т говорят об изменениях в боковой стенке левого желудочка.
Рис. ЭКГ крупноочагового заднего ИМ левого желудочка + БЛНПГ
ИМ + БПНПГ + БПВЛНПГ
Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки (БПНПГ + БПВЛНПГ) не скрывает переднего ИМ:
- в отведениях V1-V4 присутствует зубец Q;
- э.о.с. отклонена влево;
- длительность QRS-комплекса более 0,14с;
- в правых грудных отведениях комплекс QRST имеет вид монофазной кривой Парди;
- в левых грудных отведениях сохранены зубцы S.
Рис. ЭКГ острого переднего Q-инфаркта миокарда левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ
Задний ИМ полностью маскируется блокадой передней ветви ЛНПГ, и диагностируется по отсутствию зубца S в отведениях V5, V6 + в стандартных отведениях RIII>RII:
Рис. ЭКГ заднего ИМ левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ
ИМ + БПНПГ + БЗВЛНПГ
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, сочетанный с блокадой правой ножки пучка Гиса и блокадой задней ветви левой ножки (БПНПГ + БЗВЛНПГ) отличается от аналогичного ИМ+БПНПГ только величиной поворота э.о.с. вправо (глубиной зубца S в отведениях I, aVL):
- длительность QRS-комплекса более 0,14с;
- угол α>115° (резко отклонение э.о.с. вправо);
- в отведениях I, II, aVL – сегмент ST слегка ниже изолинии; в отведении III – изоэлектричен;
- в отведениях III, aVF зубец Т положительный;
- в правых грудных отведениях – присутствует зубец Q, сегмент ST лежит выше изолинии, зубец Т сливается с сегментом ST.
Рис. ЭКГ острого переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ
Характерные ЭКГ-признаки заднебокового ИМ + БПНПГ + БЗВЛНПГ:
- в отведениях II, III, aVF: сегмент ST несколько приподнят над изолинией, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST;
- в отведениях III, aVF: появляется патологический зубец Q;
- в левых грудных отведениях исчезает зубец S, сегмент ST несколько выше изолинии, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST.
Рис. ЭКГ острого заднебокового ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ
ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!
Источник
- Быстрое и точное определение инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в присутствии полной блокады ЛНПГ остается сложной задачей (а для некоторых российских врачей просто невыполнимой! ;)).
- Руководство ACC/AHA по ведению STEMI 2004 года рекомендует проведение экстренной реперфузионной терапии пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и впервые возникшей (свежей) блокадой ЛНПГ (класс IA).
Это приводило к большому количеству неоправданных коронарографий/ЧТКА (около половины пациентов не имеют пораженных артерий).
Larson et al: 44% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Chang et al: 80.8% неоправданных коронарографий/ЧТКА
Jain et al: 86% неоправданных коронарографий/ЧТКА (источник).
- Новые рекомендации ACC/AHA 2013 года резко изменили и удалили предыдущие рекомендации. Теперь впервые возникшая (свежая) блокада ЛНПГ, как эквивалент STEMI, исключена из показаний к реперфузионной терапии.
- Новые рекомендации не признают того, что некоторые пациенты с полной блокадой ЛНПГ действительно имеют STEMI и отмена реперфузионной терапии может стать фатальной.
- Также наличие полной блокады ЛНПГ, свежей или давней, не прогнозирует развития ОИМ.
Критерии Sgarbossa являются наиболее проверенными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике STEMI при полной блокаде ЛНПГ, предотвратить неоправданные исследования, а также неуместное проведение ЧТКА/тромболитической терапии.
Про блокаду левой ножки.
Левая ножка является продолжением пучка Гиса, затем делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжается перегородочными ветвями левой передней нисходящей артерии, задняя ветвь, как правило, имеет двойное кровоснабжение от перегородочных ветвей (проксимальные отделы) передней нисходящей артерии и задней нисходящей артерии (из правой коронарной артерии).
Электрокардиографически, полная блокада ЛНПГ определяется как расширение QRS больше или равное 120 мс; зазубренный или плоский зубец R в отведениях I, аVL, V5, V6; отсутствие зубцов Q в отведениях I, V5, V6; увеличенное время внутреннего отклонения >60 мс в отведениях V5 и V6, но нормальное в отведениях V1-V3. Блокада ЛНПГ может быть преходящей и/или частотно зависимой.
В обще популяции, пациенты с блокадой ЛНПГ имеют больший возраст, чаще женщины, имеют диабет, артериальную гипертензию и ХБП.
Применительно к ОИМ, блокада ЛНПГ встречается редко и является результатом либо локализованного поражения дистальных отделов пучка Гиса, либо обширного инфаркт с вовлечением пучка Гиса. Блокада ЛНПГ при ОИМ чаще является следствием органического поражения сердца – фиброза проводящей системы сердца, хронической ИБС, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности или порока сердца.
Кардиоферменты могут быть повышены при неишемических болезнях сердца, а также при несердечной патологии, в том числе в присутствии блокады ЛНПГ (прочие причины ферментемии).
Некоторые старые исследования указывали на более высокую долгосрочную смертность пациентов с блокадой ЛНПГ, однако недавние исследования не смогли доказать повышенную смертность пациентов с изолированной блокадой ЛНПГ, и предположили, что БЛНПГ является скорее маркером общего сердечного риска, а не причиной смертности (ссылка 1, ссылка 2).
Распространенность блокады ЛНПГ и ОИМ (таблица).
В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента. На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS.
* Кон- или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.
Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.
Существует балльная система оценки критериев в диагностике ИМ
≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%) (мета-анализ).
Для повышения чувствительности можно использовать следующие приемы:
- изменения + динамика на серии ЭКГ (чувствительность 67%)
- элевация сегмента ST (чувствительность 54%, для передне-перегордочного ИМ – 76%)
- патологические зубцы Q (чувствительность 31%, для передне-перегордочного ИМ – 53%, высоко специфично наличие R в V1, Q в V6)
- признак Кабрера (чувствительность 27%, для передне-перегородочного ИМ – 47%).
* Другие качественные ЭКГ признаки ИМ (признак Парди, Чапмана, Кабрера и др.) также изучались в этом исследовании, но имели намного меньшую чувствительность/специфичность.
* Признак Кабрера – зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 и V4, длительностью 40 миллисекунд.
В исследовании 2011 года приняло участие 5742 пациента, у 98 из которых была полная блокада ЛНПГ. Согласно протоколу пациенты с блокадой ЛНПГ имели конкордантную элевация сегмента ST >1 мм. У 87% из них при коронарографии выявлялся коронаросклероз. При диагностированном ИМ (повышение ферментов) у пациентов с блокадой ЛНПГ окклюзия артерий определялась в 71% случаев, без блокады ЛНПГ в 44% случаев.
| Конкордантная депрессия СТ более 1 мм, дискордантная депрессия СТ более 5 мм и более 25% от R. |
| Конкордантная элевация ST более 1 мм, конкордантная депрессия СТ более 1 мм |
Критерий Смита (ST/S >25%).
Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).
В исследовании 2012 года доктором Смитом и его коллегами для решения этой задачи было проведено исследование. В основную и контрольную группу были включены 33 и 129 ЭКГ, соответственно. Пороговым значением относительной элевации сегмента ST выбрано -0,25.
Абсолютное отклонение сегмента ST на 5 мм по крайней мере в одном отведении было на ЭКГ у 30% пациентов с подтвержденной коронарной окклюзией, по сравнению с 9% контрольной группой.
Относительное отклонение 0,25 присутствовало в 58% пациентов, по сравнению с 8% контроля.
Пересмотренное третье правило (ST/S ≤ -0.25) имеет чувствительность 91% против 52% и специфичность 90% против 98%! (увеличение этого порогового значения до -0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).
| Синхронная запись 12 отведений. Преходящая блокада ЛНПГ+постоянная блокада ПНПГ (последний комплекс в каждом отведении узкий). Исходно имеется конкордантная элевация сегмента ST более 1 мм в I, aVL, конкордантная депрессия сегмента ST более 1 мм (реципрокные изменения) в II, III, aVF, V4-V5. Дискордантная элевация ST в V2-V3 более 5 мм и более 25% от зубца S. При “уходе” блокады эти изменения сегмента ST сохраняются/подтверждаются – элевация в боковых, депрессия в нижних… |
Несмотря на то, что в исследовании GUSTO-I была доказана полезность перечисленных выше критериев на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса, эти критерии (их логику) также можно использовать в отношении правожелудочковой электрокардиостимуляции (паттерн блокады ЛНПГ), идиовентрикулярного ритма и прочих нарушений, затрудняющих диагностику изменений реполяризации (WPW, ГЛЖ и др.).
ЭКС и подозрение на ИМ.
В исследовании 2010 года оценивали 57 ЭКГ с ЭКС и диагностированным ОИМ (повышение кардиоферментов) и 99 ЭКГ контрольной группы. Было выявлено, что наиболее полезным критерием стало дискордантное смещение сегмента ST более 5 мм (99% специфичности, но низка чувствительность 10% против исследования Sgarbossa 88% и 53% соответственно).
В отношении двужелудочковой стимуляции, в связи со множеством комбинаций мест крепления электродов, поиск критериев диагностики ишемии миокарда проблематичен. Необходима повышенная настороженность и осведомленность врача в этом вопросе.
1. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time?
https://www.mcfarlandclinic.com/file.cfm/media/cms/The_left_bundlebranch_block_puzzle__D98A0CC95BA67.pdf
2. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4438466/pdf/WJC-7-243.pdf
3. Sgarbossa Criteria are Highly Specific for Acute Myocardial Infarction with Pacemakers
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2967688/
4. Comorbidity and Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial Infarction With Left Bundle-Branch Block
https://circ.ahajournals.org/content/110/14/1896.full.pdf+html
5. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients☆
https://jacobiem.org/wp-content/uploads/2012/07/Lack-of-association-between-left-bundle-branch-block-and-acute-myocardial-infarction-in-symptomatic-ED-patients-Chang-et-al-AJEM-2009.pdf
6. LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK IN MYOCARDIAL INFARCTION: AN UPDATE
https://www.emdocs.net/left-bundle-branch-block-myocardial-infarction-update/
Источник