Экг диагностику острого инфаркта миокарда затрудняет
а)ИБС: впервые возникшая стенокардия
б)НЦД с кардиалгическим синдромом
в)ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса
г)ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения и покоя
53.Выберите наиболее эффективное средство первой помощи для описанной ситуации:
Больной 46 лет жалуется на давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникшие при физической нагрузке и длящиеся около 10 мин.
а)Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык
б)Прием валокордина и седативных средств
в)Последовательный прием нескольких (до 10) таблеток нитроглицерина с 15-минутными интервалами
г)Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анестетиков
54.Выберите наиболее эффективное средство первой помощи для описанной ситуации:
Женщина 33 лет после ссоры с мужем предъявляет жалобы на колющие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, дурноту. Описанные симптомы сохраняются более 2 ч.
а)Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык
б)Прием валокордина и седативных средств
в)Последовательный прием нескольких (до 10) таблеток нитроглицерина с 15-минутными интервалами
г)Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анестетиков
55.Выберите наиболее эффективное средство первой помощи для описанной ситуации:
Мужчина 58 лет, страдающий гипертонической болезнью, во время гипертонического криза начал кашлять с выделением розовой пенистой мокроты.
а)Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык
б)Прием валокордина и седативных средств
в)Последовательный прием нескольких (до 10) таблеток нитроглицерина с 15-минутными интервалами
г)Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анестетиков
56.Выберите наиболее эффективное средство первой помощи для описанной ситуации:
Мужчина 50 лет после тяжелого физического труда внезапно почувствовал боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при движениях туловища и вдохе. Боли носят прокалывающий характер. При пальпации передней поверхности грудной клетки – локальная болезненность по ходу четвертого межреберья слева.
а)Прием 1-2 таблеток нитроглицерина под язык
б)Прием валокордина и седативных средств
в)Последовательный прием нескольких (до 10) таблеток нитроглицерина с 15-минутными интервалами
г)Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анестетиков
57.У больного 56 лет через 1 ч после окончания приступа загрудинных болей (более выраженных и продолжительньных, нежели ранее) на ЭКГ выявлены глубокие отрицательные зубцы Т в отведениях V3-5.О какой патологии можно думать?
а)Мелкоочаговый инфаркт миокарда
б)Затянувшийся приступ стенокардии
в)Острая ишемическая дистрофия миокарда
г) Верно все перечисленное
58.Какие изменения на ЭКГ маскируют острый крупноочаговый инфаркт миокарда и требуют для подтверждения диагноза выявления резорбтивно-некротического синдрома?
а)Блокада правой ножки пучка Гиса
б)Атриовентрикулярная блокада с периодами Венкебаха
в)Атриовентрикулярная блокада I степени
г)Блокада левой ножки пучка Гиса
59.С назначения каких препаратов следует начинать лечение больного острым инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью?
а)Салуретики
б)Фибринолитические препараты
в)Наркотические аналгетики
г)Нитраты
д) Верно перечисленное все
60.Каковы основные гемодинамические нарушения, развивающиеся вслед за возникновением острого инфаркта миокарда?
а)Увеличение массы циркулирующей крови
б)Снижение сердечного выброса
в)Повышение общего периферического сосудистого сопротивления
61.Для профилактики развития жизнеопасных аритмий при остром инфаркте миокарда назначают:
а)Метопролол
б)Верапамил
в)Фибринолизин
г)Нитроглицерин
д) Верно все перечисленное
62.Осложнениями инфаркта миокарда являются:
а)Митральная регургитация
б)Синдром Дресслера
в)Мерцательная аритмия
г)Острая сердечная недостаточность
д)Верно все перечисленное
63.Ограничить зону некроза в остром периоде инфаркта миокарда позволяют:
а)Тромболитики
б)Бета-адреноблокаторы
в)Нитроглицерин
г) Верно все перечисленное
64.Снижению летальности в остром периоде инфаркта миокарда способствуют:
а)Тромболитики
б)Антагонисты кальциевых каналов дигидропиридинового ряда
в)Бета-адреноблокаторы
г)Лидокаин
65.Что из перечисленного не входит в понятие «резорбционно-некротический синдром»?
а)Повышение температуры тела
б)Шум трения перикарда
в)Нейтрофильный сдвиг в формуле крови
г)Увеличение СОЭ
д)Обнаружение С-реактивного белка в крови
66.Что представляет собой синдром Дресслера:
а)Разрыв межжелудочковой перегородки
б)Разрыв межпредсердной перегородки
в)Отрыв сосочковой мышцы и развитие недостаточности митрального клапана
г)Аутоаллергическая реакция
д)Внезапное появление полной атриовентрикулярной блокады
67.57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро у него возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании удалось зафиксировать в момент приступа подъем сегмента ST в отведениях V2-5, достигающий максимума в отведениях V3-4.На следующий день сегмент ST располагался на изоэлектрической линии, динамики по сравнению с ЭКГ, регистрируемыми в прошлом, не было. Какое заболевание Вы можете предположить?
а)Стабильная стенокардия IV функционального класса
б)Острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области
в)Ишемическая дистрофия миокарда в переднеперегородочной области
г)Вариантная стенокардия
д)Нестабильная стенокардия
68.Наиболее информативным методом для определения некротических изменений в миокарде является:
а)Определение С-реактивного белка и количества лейкоцитов в периферической крови
б)Определение уровня ЛДГ в крови
в)Определение уровня суммарной КФК в крови
г)Определение уровня трансаминаз в крови
д)Определение уровня тропонинов
69.Нарушением ритма при инфаркте миокарда, наиболее часто приводящим к развитию фибрилляции желудочков, является:
а)Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
б)Мерцательная тахиаритмия
в)Желудочковая пароксизмальная тахикардия
г)Синусовая тахикардия
д)Полная атриовентрикулярная блокада
70.Что не характерно для лабораторных сдвигов в остром периоде инфаркта миокарда?
а)Увеличение уровня тропонинов
б)Лейкоцитоз
в)Лимфоцитоз крови
г)Увеличение уровня трансаминаз в крови.
д)Миоглобинурия
71.Что не относится к осложнениям инфаркта миокарда в остром периоде?
а)Разрыв миокарда
б)Кардиогенный шок
в)Синдром Дресслера
г)Нарушение ритма сердца
д)Нарушение проводимости
72.Признаками трансмурального инфаркта миокарда на ЭКГ являются:
а)Подъем сегмента ST и формирование патологического зубца Q
б)Подъем сегмента ST
в)Депрессия сегмента ST в сочетании с инверсией зубца Т
г)Отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях
д)Значительное снижение амплитуды зубца R и инверсия зубца Т
73.Показаниями для тромболизиса являются:
а)Приступ болей за грудиной, длившийся более 30 мин, в сочетании с подъемом сегмента ST на 1 мм и более (по крайней мере, в 2 стандартных отведениях ЭКГ от конечностей)
б)Приступ болей за грудиной, длившийся более 30 мин, в сочетании с наличием негативных зубцов Т в 3 отведениях ЭКГ
в)Длительный приступ болей за грудиной, усиливающихся при дыхании
г)Длительный приступ болей за грудиной в сочетании с подъемом сегмента ST (в 2 или более отведениях ЭКГ) и подъемом АД до 240/120 мм рт. ст.
д)Длительный приступ болей за грудиной в сочетании с подъемом сегмента ST (в двух или более отведениях ЭКГ) у больного, перенесшего месяц назад геморрагический инсульт
74.ЭКГ-диагностику острого инфаркта миокарда затрудняет:
а)Полная блокада правой ножки пучка Гиса
б)Полная блокада левой ножки пучка Гиса
в)Атриовентрикулярная блокада I степени
г)Частая желудочковая экстрасистолия
д)Синоатриальная блокада
75.Терапию прямыми антикоагулянтами (гепарином) при остром инфаркте миокарда необходимо контролировать по:
а)Времени свертывания крови
б)Протромбиновому индексу
в)Активированному времени рекальцификации
г)Активированному частичному тромбопластиновому времени
д)Уровню фибриногена
76.К признакам кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда относятся все перечисленные, кроме одного:
а)Снижение АД ниже 80/50 мм рт. ст.
б)Снижение диуреза ниже 20 мл/ч.
в)Признаки периферической гипоперфузии
г)Повышение объема циркулирующей крови
77.Поставьте правильный диагноз в описанной ситуации:
У 62-летнего мужчины, перенесшего год назад инфаркт миокарда, появились приступы удушья по ночам, во время которых он принимает вынужденное положение – садится в постели. В этих случаях помогает последовательный прием 5-7 таблеток нитроглицерина с 10-минутными интервалами.
а)Распространенный атеросклероз с преимущественным поражением дуги аорты, сосудов сердца, головного мозга, атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма (мерцательная аритмия, постоянная форма); недостаточность кровообращения I степени
б)Ревматизм (степень активности требует уточнения), ревматический порок сердца: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; недостаточность кровообращения III степени
в)Гипертоническая болезнь II стадии, гипертонический криз; отек легких
г)ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Недостаточность кровообращения ПБ степени (сердечная астма)
78.Поставьте правильный диагноз в описанной ситуации:
Мужчина 82 лет, страдающий атеросклерозом с поражением сосудов сердца, мозга, мерцательной аритмией (нормосистолический вариант), стал отмечать появление одышки при подъеме по лестнице на 2-й этаж. Объективные показатели, в том числе ЭКГ, практически не изменились.
Источник
Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода этой болезни связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Опрос больного
Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.
Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:
- наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
- факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
- провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
- жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».
Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):
- общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
- усиленное потоотделение;
- приступы сердцебиения.
Осмотр
Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).
Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.
Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:
- бледность и высокая влажность кожных покровов;
- цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
- расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
- прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
- аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
- тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.
Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.
Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.
Изменение формулы крови и температура тела
Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.
В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.
Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:
- лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
- палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
- анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).
Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.
Коронарография
Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.
Электрокардиография
Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.
Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.
Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:
- Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
- Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
- Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
- Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
- Выпуклый R и соотношение R:S>1.
- Ранее перенесенный ИМ:
- Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
- Комплекс QS в V2-V
- R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.
Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.
| Пораженный участок | Отвечающие отведения |
|---|---|
| Передняя стенка левого желудочка | I, II, aVL |
| Задняя стенка («нижний», «диафрагмальный инфаркт») | II, III, aVF |
| Межжелудочковая перегородка | V1-V2 |
| Верхушка сердца | V3 |
| Боковая стенка левого желудочка | V4-V6 |
Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.
Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы
«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:
- тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
- креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
- белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).
Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).
Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.
| Фермент | Появление в крови диагностически значимых концентраций | Максимальное значение (часы от приступа) | Снижение уровня |
|---|---|---|---|
| Тропонины | 4 часа | 48 | В течение 10—14 суток |
| КФК-МВ | 6—8 часов | 24 | До 48 часов |
| БСЖК | Через 2 часа | 5—6 — в крови; 10 — в моче | 10—12 часов |
| АСТ | 24 часа | 48 | 4—5 дней |
| ЛДГ | 24—36 часов | 72 | До 2 недель |
Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.
Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.
Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.
Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:
- подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
- острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).
УЗИ сердца (эхокардиография)
Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:
- снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
- падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
- острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.
Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.
Радиоизотопные методы
Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.
Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.
Изображение сцинтиграфии миокарда
МРТ и мультиспиральная компьютерная томография
КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.
Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.
Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.
Дифференциальная диагностика
Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.
| Заболевание | Симптомы | Лабораторные показатели | Инструментальные методы |
|---|---|---|---|
| Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) |
|
|
|
| Расслаивающая аневризма аорты |
| Малоинформативны |
|
| Плевропневмония |
| Развернутый анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ |
|
Источник