Эффективность тромболизиса при инфаркте

Инфаркт миокарда ежегодно забирает тысячи жизней. Разработано несколько методов экстренной помощи при таком состоянии. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда – один из эффективных способов поморщи пострадавшему. Важно разобраться, когда проводится такое лечение, кому подходит, а кому противопоказано.

Зачем нужна процедура

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Внимание! Инфаркт миокарда во многих случаях приводит к летальному исходу, вызванному остановкой сердца. Даже если человек остается в живых, главная сердечная мышца не восстанавливается полноценно. В результате последствия инфаркта человек испытывает всю жизнь.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Немного истории

Проведение тромболизиса при инфаркте миокарда начали применять после 1980-х годов. Вначале эта процедура носила экспериментальный характер. Лишь после того, как ее эффективность была доказана, методика обрела широкое использование.

Перед тем как выполнять тромболизис на людях, проводились испытания на животных. Такие исследования позволили усовершенствовать методику и точнее определить, как препараты, вводимые при процедуре, воздействуют на состав крови, какие побочные реакции могут возникнуть и как правильно рассчитать дозировку.

Только после 1995 года эта процедура стала применяться в некоторых зарубежных клиниках. В странах бывшего СНГ тромболизис проводится только 10 последних лет.

Когда процедура растворения тромбов эффективна

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Что такое тромболизис

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Важно! Тромболизис проводится медиками в условиях стационара или скорой помощи. Суть метода заключается во введении препаратов, способных растворить тромб в кратчайшие сроки.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Результаты тромболизиса

Не только тромболизис помогает врачам спасти жизнь пострадавшему человеку и восстановить кровообращение в сосудах. Некоторые другие методы тоже дают подобный эффект. Исследования показали, что своевременное проведение тромболизиса:

• способствует скорейшему выздоровлению,
• снижает срок пребывания в больнице,
• увеличивает шансы на сохранение работоспособности после инфаркта.

Хотя при инфаркте больная сердечно-сосудистая система дает сбой, восстановить ее работу возможно. Если этим занимаются квалифицированные врачи, результат гарантирован.

Показания к проведению процедуры

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

• при инфаркте в первые часы после приступа,
• если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов,
• при идиовентрикулярном ритме,
• при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Противопоказания

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

• открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте,
• геморрагический инсульт,
• хирургические вмешательства в недавнем времени,
• черепно-мозговые травмы,
• роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

• расслоение аорты,
• неоднократные инфаркты,
• нарушение мозгового кровообращения,
• язва желудка,
• травмы,
• поражения печени, в том числе гепатит и цирроз,
• гломерулонефрит,
• беременность,
• аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Дозировка препаратов

Чем меньше времени прошло после начала инфаркта, тем эффективнее применение тромболитической терапии. Только что образовавшиеся тромбы рассасываются намного быстрее, ведь они мягче по консистенции и не слишком плотные. Врачи активно применяют препарат «Актилизе».

Рекомендуемая дозировка «Актилизе» при проведении тромболизиса описана ниже.

1. Лечение в первые 3 часа проводится так: струйно вводится 15 мг «Актилизе», затем 50 мг в форме инфузии. Через час вводится еще 35 мг в течение часа. Максимальное количество «Актилизе» – 100 мг.
2. Лечение от 6-12 часов после инфаркта такое: показано струйное введение 10 мг вещества, затем 50 мг в виде инфузии. Через каждые 30 минут вводится еще 10 мг «Актилизе» инфузионным способом до достижения максимальной дозы в 100 мг.

Врач, проводящий процедуру, должен строго соблюдать все рекомендации, описанные в инструкции и применять свой опыт.

Действие тромболизиса

Своевременно проведенная процедура положительно воздействует на сосуды, в которых произошла закупорка. Восстановление кровообращения дает такие результаты:

• сохраняется способность желудочков качать кровь,
• снижается риск развития аневризмы,
• сокращается площадь пораженного участка миокарда,
• возвращается электропроводимость сердечной мышцы.

С помощью тромболизиса можно не просто сформировать небольшой просвет сосуда в месте закупорки. Эта методика позволяет полностью восстановить диаметр сосуда и вернуть полноценный кровоток. Сравнительно недавно, когда не применялась подобная процедура, летальность после инфаркта миокарда была намного выше.

Виды тромболизиса

Тромболизис делят на два типа в зависимости от того, когда была начата процедура:

• селективная,
• неселективная методика.

Селективная тромболитическая терапия – та, которая проводится в течение первых 6 часов после наступления инфаркта. Неселективный тромболизис выполняется в первые 3 часа после нарушения нормального кровообращения.

По методу введения тромболитического препарата различают:

• системный,
• локальный тромболизис.

Когда нет данных о том, где именно образовался тромб, вызвавший инфаркт миокарда, тромболитики вводятся внутривенно в обычном режиме. Это системный метод тромболизиса.

В том случае, когда процедура проводится в условиях стационара, и есть все необходимое оборудование для внутрисосудистого введения, применяется катетер с камерой, изображение с которой выводится на экран. Препараты для разжижения тромба подводятся максимально близко к месту поражения. Этот метод более эффективен, и результат наступает быстрее.

Нюансы проведения процедуры

Тромболизис при поступлении в стационар проводится в отделении реанимации. После того как пациент поступил в больницу, для всех подготовительных мероприятий у медицинского персонала есть не более одного часа. За это время нужно подготовить пациента, провести необходимые обследования, анализы и консультации.

После инфаркта время очень ценно. Лишняя минута может стоит человеку жизни. Каждый хирург должен придерживаться нескольких правил:

• установка мочевых катетеров и зондов проводится исключительно до тромболизиса,
• в первые сутки после вмешательства в крупные артерии катетер не устанавливается,
• в течение суток до и после процедуры не выполняется никаких внутримышечных инъекций.

Важно! При определении дозировок препарата, помимо рекомендаций производителя, важно учитывать вес пациента. Возраст в большинстве случаев не является противопоказанием и на определение дозировки лекарства не влияет.

Как проходит диагностика перед процедурой, можно увидеть на видео:

Осложнения после проведения процедуры

Хотя осложнения после выполнения тромболизиса возникают крайне редко, все же они возможны. У некоторых людей после процедуры возникают кровотечения. Состояние сопровождается снижением гемоглобина и гематокрита. Анализ крови показывает, что изменяется формула крови и уменьшается содержание тромбоцитов. Если какие-либо последствия проявляются, введение тромболитических препаратов прекращается, и назначаются другие методики.

Примерно 5 процентов пациентов после лечения тромболитиками жаловались на повышение температуры тела. Состояние сопровождалось лихорадкой и слабостью.

Когда терапия проводилась с помощью Стрептокиназы, каждый десятый пациент замечал резкое снижение артериального давления. После прекращения терапии состояние восстанавливалось.

Каждый третий человек, которому проводился тромболизис, обнаруживал сыпь. В некоторых случаях для устранения симптомов рекомендовались кортикостероиды.

После проведения тромболитической терапии реабилитация людей, перенесших инфаркт, проходит более благоприятно. Многим удается вернуться к активной жизни и сохранить трудоспособность. Своевременная терапия – залог успешного лечения!

Загрузка…

Первое применение препаратов тромболитической группы датируется 1949 годом. Спустя 10 лет удалось получить данные о положительной реакции организма человека на использование лекарственных средств. Изначально применяли тромболитическую терапию при инфаркте миокарда, но постепенно сфера использования значительно расширилась. Хотя результаты лечения были успешными, в медицине не спешили активно использовать тромболитики. Мировое признание к тромболитической терапии (ТЛТ) пришло только в 1989 году.

Тромболитическая терапия помогает устранить тромбы.

Если сравнивать антикоагулянты и антитромбоцитарные лекарственные средства, у тромболитиков отсутствует только профилактический эффект. Аналоги направлены на профилактику образования в кровеносной системе новых тромбов. А ТЛТ позволяет растворить и устранить появившиеся фибриновые сгустки (тромбы). Это позволяет восстанавливать ток крови в области ишемии повреждённого органа и возвращать его функции.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

закупорка артерии мозга тромбом при ишемическом инсульте
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Артериальная гипертензия.
4. Внутричерепные опухоли.
5. Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
6. Заболевания печени.
7. Беременность.
8. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Условия проведения тромболитического лечения

Лечение всегда проводится в условиях стационара под тщательным контролем врача. Для этого пациента помещают в сосудистое отделение, где должна располагаться палата интенсивной терапии или же нейрореанимационный блок со всем необходимым оборудованием.

Процедура всегда проводится после проведения тщательной диагностики поступившего пациента. Основными диагностическими мероприятиями является проведение МРТ или КТ головного мозга, анализ крови, транскраниальная допплерография и ТКДГ-обследование.

Обязательно берётся анализ на свёртываемость крови и уровень глюкозы, а при необходимости изучаются иные важные показатели крови. Кроме этого, проводится обследование больного с использованием шкалы инсультов. Если сумма полученных баллов по этой шкале окажется 25 и выше, то процедура больному будет полностью противопоказана.

После проведения всех необходимых диагностических мероприятий и лабораторных исследований врач сможет поставить заключительный диагноз и выбрать метод тромболитической терапии.

Техника проведения процедуры сводится к медленному введению выбранного лекарственного средства в поражённую артерию для рассасывания тромба. Тромболитик может вводиться внутривенно или посредством катетера. Однако какую бы технологию лечения ни выбрал доктор, эффективность напрямую будет зависеть от его профессионализма.

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, атеросклеротические бляшки изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую ангиографию, допплеровское исследование. Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Тромболитики — что это такое?

Тромболитические препараты – это лекарственные средства, растворяющие тромбы. Они состоят из нитей фибрина, представляющих собой свернувшийся белок. Образование тромба – часть естественной защиты организма человека, предназначенная для закупоривания механических повреждений сосудов при ранениях. У больного с предрасположенностью к тромбообразованию, или при сочетании негативных факторов тромбы формируются в неповрежденных сосудах. Постоянно увеличиваясь, тромб частично перекрывает просвет сосуда, нарушает в нем кровообращение.

Если тромб полностью перекрывает магистральную артерию, у медиков имеется всего несколько часов для проведения операции и спасения тем самым жизни пациента.

Тромболитики нужно отличать от препаратов с аналогичным действием, направленных на профилактику прогрессирования сердечнососудистых заболеваний. Эти лекарства предназначены для экстренного растворения тромба, их вводят напрямую в сосудистую систему.

Фибринолитические препараты применяют для тромболизиса сгустков крупного размера, а так же для растворения тромбов у ослабленных больных или у пожилых людей, когда организм не может самостоятельно расщепить тромб. Из-за тромбоза возникает ишемия – состояние нарушения кровообращения различных органов и кислородное голодание тканей. При отделении тромба он отрывается и закупоривает сосуды, ведущие к жизненно важным органам. Вследствие этого возникает эмболия или тромбоэмболия.

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

локальный тромболизис

1. Системным;
2. Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Классификация тромболитиков

В данный момент имеется 4 поколения фибринолитических препаратов. Несмотря на то, что со времени изобретения препаратов первого поколения в середине прошлого века, прошло немало времени, эти средства все еще применяются с немалой эффективностью.

Системные препараты первого поколения (Стрептодеказа, Фибринолизин, Стрептокиназа, Уроканаза) – естественные природные ферменты, активизирующие естественные процессы реагирования на образование тромбов. Риск их применения состоит в том, что находящиеся в них чужеродные белки могут вызвать анафилактический шок. К тому же, эти препараты могут провоцировать кровотечение вследствие активизации количественного фермента крови.

Препараты второго поколения (Альтеплаза, Актилизе, Ремомбинантная Проурокиназа) – созданы при помощи биотехнологий посредством введения необходимых генов бактериям кишечной палочки. Препарат лишен побочных эффектов лекарств первого поколения, так как его ферменты действуют локально, непосредственно в очаге тромбоза.

Препараты третьего поколения (Тенектеплаза, Ретеплаза, Ланотеплаза) – избирательно и длительно действуют на тромб при помощи активных компонентов.

Комбинированные препараты четвертого поколения (Урокиназа-Плазминоген) – обладают еще более быстрым, точным и продолжительным действием.

Наиболее активно назначаются препараты второго поколения с предсказуемым действием и изученными побочными эффектами. Действие современных лекарств еще до конца не изучено.

Тромболизис при инфарктах, инсультах выполняется системно или локально. В первом случае лекарство вводится в вену, и его ферменты слишком долго доставляются к тромбу. При локальном введении препарат доставляется к тромбу при помощи катетера, тромболизис происходит быстро.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

• Стрептокиназа. Это лекарство самое дешевое среди тромболитических средств. Существенным недостатком стрептокиназы является ее несовместимость с организмом человека, что вызывает многочисленные аллергические реакции. Также относительно небольшой период полувыведения предполагает ее длительное введение (60 минут). А главное − при применении стрептокиназы развиваются многочисленные геморрагические побочные эффекты. Все это послужило поводом для разработки более современных тромболитиков.
• Урокиназа. Стоит гораздо дороже, однако до сих пор не доказано его преимущество перед стрептокиназой. Требует введения гепарина в вену. Впервые этот белок обнаружили в моче человека. Но впоследствии его выделили из других тканей и органов.
• Анистреплаза. Дорогой препарат. Можно вводить струйно, что значительно облегчает его догоспитальное применение. Не требуется введение гепарина в вену.
• Алтеплаза. Дорогое лекарство. При своевременном введении препарата выживаемость пациентов выше, чем в случае использования стрептокиназы. В течение недели необходима терапия гепарином. Высокая вероятность кровоизлияния в мозг.

Противопоказания для применения процедуры

Несмотря на весь положительный спектр действия, тромболизис имеет и ряд противопоказаний. Их делят на абсолютные и относительные.

Осложнения ТЛТ

1. Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
2. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками сердечной недостаточности.
3. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
4. Аллергические реакции.
5. Реперфузионные аритмии. Наблюдается почти у половины пациентов.
6. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
7. Артериальная гипотензия. Не исключается ее связь с кровотечением.
8. Лихорадка, сыпь, озноб.

Как оценивается эффективность терапии

Критерии оценки эффективности процедуры тромболизиса:

• Клиническая картина: уменьшается интенсивность болевого синдрома, развиваются реперфузионные аритмии.
• Данные электрокардиограммы: стремительное падение сегмента ST, появление отрицательного зубца T.
• Результаты лабораторных исследований: снижается активность КФК (креатинфосфокиназа) и ее форм, уменьшается уровень фибриногена, увеличивается тромбиновое время.
• Показатели ангиографии: исследование определяет проходимость сосудов сердца.

Эффективность тромболитической терапии зависит от множества различных факторов, таких как:

• Время старта лечения.
• Режим введения.
• Скорость восстановления проходимости артерий.
• Квалификация специалистов, проводящих лечение.
• Профилактические меры, предупреждающие развитие осложнений.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

• Боли в голове;
• Головокружение;
• Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти МРТ головного мозга − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

Что дает тромболизис на догоспитальном этапе? (инфографика: “Здоровье Украины”)

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности расшифровки ЭКГ на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Кардиальная астма

Основные принципы лечения:

1. Придать пациенту полусидячее положение.
2. Ингаляция 100% увлажненным кислородом. В тяжелых случаях – ИВЛ (режим ПДКВ).
3. Венозные жгуты на конечности или кровопускание до 300 мл крови.
4. При низком артериальном давлении опустить изголовье, приподнять ноги, начать введение мезатона внутривенно капельно или длительное внутривенное введение допамина.
5. Купирование эмоционального напряжения.
6. Внутривенное введение 1% раствора нитроглицерина со скоростью 5-20 мг в минуту. Заметное улучшение должно наступить через 5-15 минут.
7. 1% раствор морфина 1 мл внутривенно в разведении 1:20 на изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. При наличии противопоказаний к морфину вводят 2 мл 0,25% раствора дроперидола внут