Измененное сознание после инсульта

Инсульт – клинический синдром, представленный общемозговыми и очаговыми неврологическими нарушениями. Он развивается внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняется не менее 24 часов или заканчивается летальным исходом в эти или более ранние сроки. Различают ишемический и геморрагический инсульт. Ишемические инсульты встречаются в 5 раз чаще геморрагических. Кроме того, возможны так называемые сложные инсульты (смешанные инсульты, геморрагические инфаркты).

Кома при инсульте преимущественно развивается в случае геморрагического инсульта. Врачи Юсуповской больницы оказывают неотложную помощь пациентам, поступившим в коме, используя индивидуальные схемы лечения современными препаратами.

Кома при инсульте. Шансы на выживание

Для эффективного лечения пациентов с инсультом в клинике неврологии созданы все условия:

современная диагностическая аппаратура, обладающая высокой разрешающей способностью;
высокий научный потенциал клиники, в которой работают профессора и врачи высшей категории;
эффективная жизнеобеспечивающая аппаратура высокого класса;
комфортные условия пребывания пациентов и европейский сервис;
психологическая помощь родственникам и пациентам после выхода из комы;
инновационные методики реабилитации.

Все случаи поступления пациентов с инсультом в коме обсуждаются на Экспертном Совете. Решение о методах лечения принимается коллегиально. Всё это в совокупности повышает шансы на выздоровление пациентов с инсультом, поступившим в коме в Юсуповскую больницу. Благодаря раннему началу реабилитационных мероприятий многие пациенты полностью восстанавливают утраченные функции, возвращаются к обычной жизни.

Неврологи Юсуповской больницы ставят диагноз «инсульт» в 3 этапа:

первоначально отграничивают инсульт от других состояний, связанных с поражением мозга;
на втором этапе устанавливают характер самого инсульта – геморрагический или ишемический;
в заключение уточняют бассейн поражения сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте или локализацию кровоизлияния и возможные механизмы его развития при геморрагическом инсульте.

Трудности в диагностике инсульта возникают в тех случаях, когда у пациента имеет место выраженное расстройство сознания – кома, что не позволяет провести опрос и выяснить, как развивалось заболевание. В этом случае диагноз на первом этапе основывается исключительно на данных неврологического осмотра. Из очаговых неврологических симптомов у пациента в коматозном состоянии, обусловленном инсультом, часто обнаруживаются признаки:

парез взора или плавающие движения глазных яблок;
анизокория (разный размер зрачков правого и левого глаза)
страбизм (косоглазие);
«вялое» верхнее веко;
угнетение корнеального рефлекса;
асимметрия лица;
симптом паруса («раздувание» щеки при дыхании);
гемипарез или гемиплегия (полное или частичное нарушение двигательной функции конечностей с одной стороны тела по центральному типу).

Контакт с пациентом, находящимся в состоянии комы, отсутствует, определённое значение в диагностике гемипареза имеет выявление у лежащего на спине больного повёрнутой стопы, снижение тонуса или спазм мышц в конечностях. Неврологи определяют следующий симптом: у лежащего на спине пациента пассивное сгибание головы сопровождается сгибанием нижней конечности в тазобедренном и коленном суставах на стороне расположения патологического очага, а на стороне гемиплегии нога остаётся в прежнем положении.

Наиболее сложной и ответственной задачей второго этапа является точная и быстрая диагностика характера инсульта, поскольку в острый период заболевания именно от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения и прогноз для пациента. После обеспечения функционирования жизненно важных органов врачи Юсуповской больницы выполняют пациенту с инсультом магнитно-резонансную томографию. Она особо информативна при геморрагическом инсульте, так как позволяет быстро определить характер инсульта, локализацию кровоизлияния и размеры зоны поражения.

Симптомы комы при инсульте

Для геморрагического инсульта характерно преобладание в начальном периоде заболевания общемозговой симптоматики. Далее бурно развиваются очаговые неврологические симптомы, приводящие нередко через несколько минут к состоянию комы. Это особенно часто бывает при кровоизлиянии в мозжечок и ствол мозга. Для геморрагического инсульта по типу субарахноидального кровоизлияния характерны следующие симптомы:

относительно молодой возраст пациента;
внезапное начало заболевания во время активной физической деятельности;
сильнейшая головная боль с потерей сознания;
эмоциональное возбуждение;
подъём артериального давления, а в дальнейшем температуры тела;
нередко отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

В100% случаев в спинномозговой жидкости пациентов находят кровь.

Кома после инсульта характеризуется следующими признаками:

отсутствие сознания;
самопроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
отсутствие реакции на внешние раздражители – свет, прикосновения, звуки, боль.

При коме в результате геморрагического инсульта пациент внезапно теряет сознание, лицо становится синюшным, дыхание шумным, зрачки разного размера, вяло реагируют на свет. В случае комы, развившейся при наличии ишемического инсульта, наблюдается потеря сознания, резкое снижение артериального давление, замедление пульса, сердечные аритмии. Пациент бледный, покрытый холодным липким потом, у него поверхностное дыхание.

Врачи выделяют 4 степени состояния комы после инсульта:

I степень характеризуется небольшими повреждениями головного мозга. У пациента наблюдается заторможенность или полная потеря сознания. Рефлекторные функции сохраняются. Прогноз обнадёживающий;
II степень: шумное прерывистое дыхание, глубокий сон при отсутствии малейшей реакции на болевые ощущения, потеря кожных рефлексов, судороги;
III степень: потеря сознания, падение артериального давления и снижение температуры тела;
IY степень считается несовместимой с жизнью в связи с гибелью значительной части головного мозга.

Этапы оказания медицинской помощи пациентам в состоянии комы после инсульта

Пациентам в состоянии комы, развившейся вследствие инсульта, на догоспитальном этапе оказывают медицинскую помощь врачи скорой помощи:

восстанавливают проходимость дыхательных путей;
обеспечивают поступление кислорода при помощи воздуховода или переводят пациента на искусственную вентиляцию лёгких;
предупреждают аспирацию (попадание инородных тел в дыхательные пути).

При резком снижении артериального давления применяют препараты, оказывающие вазопрессорное действие (альфа-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (сердечные гликозиды), средства, восполняющие объём циркулирующей жидкости (кристаллоидные растворы и низкомолекулярные декстраны). Если у пациента развиваются судороги, используют транквилизаторы и нейролептики. В случае необходимости применяют барбитураты и ингаляционный наркоз.

При поступлении пациента в клинику неврологии Юсуповской больницы врачи проводят неотложные мероприятия:

поддержание оптимального уровня поступления кислорода;
мониторинг артериального давления и коррекции сердечной деятельности;
введение прессорных аминов (1 мл 1% раствора мезотона внутримышечно или подкожно, кофеина, кортикостероидов;
постоянный контроль и коррекция кислотно-щелочного равновесия в организме;
контроль глотания (при наличии дисфагии для профилактики аспирационных бронхопневмоний и обеспечения адекватного питания пациента ставят назогастральный зонд);
контроль состояния мочевого пузыря и кишечника.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта на сегодняшний день не существует. Врачи Юсуповской больницы проводят мероприятия, направленные на понижение обычно высокого внутричерепного давления. Одновременно нормализуют артериальное давление, состояние свертывающей системы крови и проницаемости сосудистой стенки, поддерживают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При отсутствии противопоказаний в клиниках-партнёрах выполняют оперативные вмешательства. В случае ишемического инсульта пациентов выводят из состояния комы и немедленно начинают восстановление утраченных функций методами медикаментозной терапии и физической реабилитации.

При появлении признаков комы следует уложить пациента на горизонтальную поверхность, повернуть голову на бок и вызвать скорую помощью. Позвоните по телефону и предупредите персонал клиники о сложившейся ситуации. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, которые используют современную аппаратуру и лекарственные препараты, которые позволяют сделать все возможное, чтобы вывести пациента из комы после инсульта.

Источник

Девушка по-прежнему вспоминает об инсульте со слезами на глазах

Фото: Евгений Софийчук

В настоящее время инсульт стремительно молодеет. Теперь в зоне риска находятся не только пенсионеры, но и люди от 20 лет (и после удара выживают из них лишь 50%). Причинами этой тенденции медики называют плохую экологию, гормональные противозачаточные препараты, сигареты, наркотики, алкоголь и многое другое. NGS55.RU пообщался с 35-летней девушкой, которую сразил инсульт. Её история — в нашем материале.

— … Они очнулись? Вышли из комы?

— К сожалению, нет, — готовлюсь услышать, что пациенты по-прежнему пребывают во сне, однако… — 31-летний мужчина умер сегодня утром. После инсульта так и не вышел из комы. 25-летняя девушка тоже скончалась. Теперь её ребёнок будет расти без мамы, жалко малютку… Осталась только Наталья.

Наталья Фоминых, 35 лет. Пациентка БСМП-1. Участок головного мозга перестал снабжаться кровью — перекосило лицо, парализовало руки, пропала речь. Ишемический инсульт. Жива.

ВИДЕОРЕКЛАМАРолик просмотрен

Наталью мы находим в инвалидном кресле с выражением отрешённости на лице. Появление медика выводит девушку из эмоционального ступора, и её губы расплываются в смущённой улыбке.

— Нет-нет, помогать не надо. Мои ноги в порядке, я могу встать сама. Я готова поговорить с вами, — пациентка поднимается с металлической конструкции и делает шаг мне навстречу, покидая угол фойе. — Пройдём в палату или в кабинет?

Инсульт сразил Наталью внезапно, когда она была в бассейне

Фото: Евгений Софийчук

«Первый раз»

— Это был мой первый раз, мой первый инсульт. Это было неожиданно. Перед этим не было никакой боли, я чувствовала себя хорошо, — начала Наталья, и её пальцы моментально складываются в замок. Голова опускается, голос становится глухим. — Был вечер, и мы с мамой пошли в бассейн, который на Конева. Я успела проплыть только одну дорожку, и то всего в одну сторону…

Она доплыла, развернулась, оттолкнулась, сделала пару взмахов ногами и замерла — её зрение затуманилось, картинка стала рассеянной, и девушка, решив, что в глаз попала ресница, принялась тереть лицо. Как скоро она заметила, что делает это только левой ладонью, Наталья не помнит. Однако именно в тот момент, когда она попыталась поднять повисшую правую руку, а та даже не шелохнулась, омичка поняла — проблема не с глазом. С ней случился инсульт.

— Рука не двигалась, а ощущения были такие, словно её у меня нет. И внезапно я всё поняла, — вспомнила Наталья. — Я запаниковала, попыталась закричать, чтобы позвать на помощь, но не смогла — у меня пропала речь. Я могла говорить только: «Ааа… И… Паа». Это были нечленораздельные звуки, мычание, как у маленьких детей…

«П!»

«При инсульте счёт порой идёт на минуты», — утверждают врачи. Глубину этого заявления Наталья осознала, судорожно вглядываясь в водную глубину. В первые шестьдесят секунд отказало её зрение, во вторые — правая рука, в третьи — пропала речь. Ещё пара минут, и она уже могла уйти под воду, но она вцепилась в разделительную дорожку и стала подтягиваться по ней к лестнице.

Когда мама Натальи поравнялась с дочерью, ей в глаза бросился очередной симптом: правая бровь, а также правые уголки рта и глаза девушки ушли вниз, лицо исказилось. В бассейне раздался первый отчётливый крик.

— Она закричала: «Помогите!» Но, к сожалению, спасатель, который должен был вытащить меня из воды, сидел на своём посту в наушниках и смотрел в пол, поэтому ничего не увидел и не услышал. Он даже не посмотрел в нашу сторону, — продолжила Наталья. — Я сама поднялась на одну ступеньку, но больше не смогла — было очень тяжело. Я почувствовала, как мама зажала меня своим телом, чтобы я не упала обратно в воду, и продолжала кричать. Другие люди тоже стали кричать: «Помогите девушке! Помогите кто-нибудь её поднять!»

ВИДЕОРЕКЛАМАРолик просмотрен

Общими усилиями — без участия профессионального спасателя — посетители бассейна вытащили Наталью из воды. Сбегали за штатной медсестрой. Та измерила омичке давление — зашкаливало под 200. Помимо прочего, у Натальи начала отниматься и левая рука. Медсестра осмотрела клиентку и предложила ей пройти в медкабинет — она не распознала инсульт. Попытки самой девушки объяснить: «Паралич! У меня паралич!» обрывались на первом слоге: «П!»

— Никто не понял, что со мной. Они или не знали, как опознать инсульт, или не подумали о том, что он может случиться у молодого, а не пожилого человека, — рассказала девушка. — Врач был некомпетентный. Она даже не попросила кого-то отнести меня в медпункт. Просто сказала идти за ней. Но мне нельзя было ходить самой, потому что последствия могли стать хуже. А может, они и так стали хуже, потому что сейчас у меня в головном мозге сразу четыре очага… Если бы они поняли, если бы кто-нибудь знал, что со мной, всё могло бы сложиться по-другому…

Дверь в медкабинет захлопнулась вместе с сознанием Натальи, к которой не торопились врачи.

Фото: Евгений Софийчук

Пройдя в кабинет, девушка упала на кушетку. Левой рукой, которая ещё слабо слушалась, начала стягивать с себя купальник (ей стало трудно дышать). Это было её последнее действие — глаза Натальи закрылись, и на долгое время наступила тьма.

— Я помню, что почувствовала холод. Как потом выяснилось, моя мама открыла окна в кабинете, чтобы мне было, чем дышать, и я замёрзла, потому что лежала голая, — призналась Наталья. — Я говорила себе: «Открой глаза! Открой глаза!» Но они не открывались. Я чувствовала, как мама трясла меня — пыталась растереть. Она кричала: «Наташа, пожалуйста!.. Дочка, открой глаза!» А я лежала без сознания и думала только о своей трёхлетней дочери — увижу ли я её снова? Я помню, так боялась, что больше никогда её не увижу…

«Клиентке бассейна стало плохо. Приезжайте», — именно с такой формулировкой медсестра вызвала скорую помощь, не сообщив о симптомах и резком ухудшении самочувствия девушки. И вот результат. В 16:45 Наталья вместе с мамой зашла в бассейн. В 17:00 с ней случился инсульт. Диспетчер приняла вызов в 17:29. Скорая помощь приехала только через 40 минут.

В бассейне, в котором девушку сразил инсульт, никто не догадался о причине её недомогания

Фото: Евгений Софийчук

«Люди, которые должны были меня спасти, меня погубили»

— В инсульте самое главное — это время, за которое тебя спасают, потому что умирают клетки мозга. Но те люди, сотрудники бассейна, которые должны были меня спасти, меня погубили, — вздохнула Наталья. — Когда приехала скорая, врачи были в шоке, что медсестра не вызвала реанимацию и не сказала, что я парализована. Они погрузили меня в машину, поставили систему и очень быстро поехали в больницу. Гнали, как самолёт.

В БСМП-1 девушку привезли в 18:32. Врачи сработали оперативно — взяли анализы, сделали томографию, провели эхокардиографию сердца, холтеровское мониторирование и ещё целый ряд мероприятий. Выявили лакунарный инсульт и отправили в нейрореанимацию. Наталье повезло. На шестые сутки её состояние улучшилось, стабилизировалось, и осложнений медики БСМП-1 у неё не нашли. Как не нашли и точную причину инсульта. И это, пожалуй, пугает сильнее всего.

— Мы проверили её на все основные причины, но не получили совпадения ни на одну из них. Однако обследования выявили высокую свёртываемость. Мы подозреваем, что у неё заболевание крови, которое, скорее всего, и спровоцировало инсульт, — объяснила заведующая отделением.

На снимке — заведующая центром экстренной неврологии БСМП-1 Зоя Золотарёва

Фото: Евгений Софийчук

«Как смотреть через соты»

Лицо, мимика, руки, ноги, речь — после инсульта у Натальи восстановилось практически всё. Осталась лишь гемианопсия — односторонняя слепота в половине поля зрения. У неё пострадало левое полушарие мозга, и теперь частично не видит левый глаз.

Сама Наталья объясняет: её зрение не ухудшилось — «сломалось». Девушка видит не размытую картинку, а пазл, собранный не до конца.

— Теперь я вижу кусочками. Есть дырочки, через которые я могу смотреть. Например, сейчас я смотрю на вас, и вижу только один ваш глаз, ваши губы и ухо, одну вашу руку. Всё остальное — нет. Только чернота. Это как смотреть через соты. Та часть мозга, которая пострадала, отвечала за моё зрение, и, если эти кусочки не восстановятся, я никогда не смогу видеть, как раньше… Ещё больше меня теперь пугает возможный рецидив, — голос девушки становится глухим. — Но я благодарна за то, что хотя бы так, но я по-прежнему могу видеть своих близких и свою дочь. Сейчас именно эта мысль придаёт мне сил.

По словам девушки, после инсульта она видит как будто через соты

Фото: Евгений Софийчук

Как опознать инсульт?

Прежде мы не раз освещали ситуации, когда омичи попадали в городские больницы с инсультом: нейрохирурги БСМП-1 спасли предпринимателя с тремя кровоизлияниями в мозг; одного из омских пенсионеров инсульт сразил на отдыхе в Турции, другой житель нашего города из-за инсульта потерял сознание прямо на улице и впал в кому. Как мы уже отметили, счёт при инсульте может идти на минуты, а минимизировать его последствия и предотвратить инвалидность можно только в первые три часа. Поэтому очень важно уметь распознать кровоизлияние и в кратчайшие сроки вызвать для пострадавшего скорую помощь.

NGS55.RU публикует краткий перечень симптомов инсульта:

резкая, очень сильная головная боль, головокружение;

онемение конечностей, паралич;

потеря речи;

перекос лица: кривая улыбка, уголки губ, брови и глаза могут «сползти» вниз;

нарушение зрения;

нарушение равновесия, потеря координации.

Симптомы могут проявляться постепенно и не полным списком. Однако если вы заметили большую часть из них — немедленно вызывайте скорую и обязательно сообщите врачам предварительный диагноз — инсульт.

Инфографика: по каким признакам можно опознать инсульт

Фото: NGS.RU

Источник

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое может поразить не только пожилых людей. Большинству наших граждан не свойственно вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. Между тем в России самый высокий в мире показатель смертности от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.

Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать

Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.

Различают следующие виды ишемического инсульта в зависимости от механизма развития этого заболевания:

Атеротромбоэмболический. Возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
Кардиоэмболический: эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
Лакунарный — возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
Инсульт другой этиологии. Как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, чего нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
Инсульт неустановленной этиологии. Его диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование не позволяет выявить конкретный фактор, вызвавший инсульт. Кроме того, обследование, к сожалению, проводится далеко не всегда.

Медицинская статистика

В США инсульт ежегодно поражает около 800 000 человек, в 82–92% случаев речь идет об ишемическом инсульте головного мозга[1]. В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, 70–85% из которых — ишемические[2].

Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:

парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
нарушение чувствительности половины тела;
нарушение зрения на один или оба глаза;
выпадение полей зрения;
двоение в глазах;
неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
перекошенное лицо;
снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
головокружение;
нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
несвязная речь, смешение понятий (афазия);
нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:

Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
Попросить поднять обе руки, согнув их на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удерживать в течение пяти секунд. При инсульте одна рука опускается.
Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

Очень важно!

При появлении любого из признаков инсульта необходимо немедленно вызывать скорую!

При ишемическом инсульте все, что можно сделать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв его голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам — снять бюстгальтер. Тиражируемые в Интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочие — это бессмысленное издевательство над больным человеком.

Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните голову человека на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте заканчивается.

Важно!

Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать никакие лекарства, тем более пытаться дать их человеку, потерявшему сознание!

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:

Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и какой масштаб этого поражения, может быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.

Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.

Лечение в стационаре

Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта совершаются в 10% случаев даже при очевидной клинической картине[3]. Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины следующая: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.

Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом[4]. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте[5].

Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений)[6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов[7], после чего она может считаться неэффективной.

Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:

контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5°C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
купирование судорог (если есть);
поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
контроль и коррекция артериального давления;
контроль и коррекция сердечной деятельности;
контроль уровня глюкозы в крови;
кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Тромболитическая терапия

Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.

Показания: возраст больного 18–80 лет; прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Противопоказания:

прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
артериальное давление выше 185/110;
признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
недавние операции на головном или спинном мозге;
подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
прием противосвертывающих средств.

Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.

Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.

Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов[8].

Антитромбоцитарные средства

Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.

Механическая тромбэкстракция

Это современная и наиболее перспективная методика восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Тромбы удаляют механическим путем с помощью высокотехнологичного инструментария под рентгенографическим контролем. В артерию вводят стент и продвигают его к месту закупорки. Затем тромб захватывают и извлекают посредством катетера.

В отличие от тромболизиса действие механической тромбэкстракции более продолжительное: она может быть эффективна в течение шести–восьми часов от начала развития инсульта. Кроме того, у нее меньше противопоказаний. Но для такой операции необходимо сложное оборудование, а проводить ее могут только высококвалифицированные сосудистые хирурги. Пока лишь немногие клиники в России имеют возможность выполнять механическую тромбэкстракцию.

Устранение отека мозга

Развивающийся отек мозга устраняют под контролем врачей с помощью диуретических средств. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.

Уход

Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:

застойной пневмонией;
тромбофлебитами и тромбоэмболией;
пролежнями и их инфицированием.

Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж позволят предупредить контрактуру — ограничения движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.

Восстановление после ишемического инсульта

Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: все очень индивидуально.

Важно!

Чтобы мозг восстанавливался и перестраивался максимально активно, необходимо начать реабилитацию как можно раньше.

Основные принципы реабилитации, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:

Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе роботизированных. Дополняют программу восстановления использованием физиотерапевтических методов.
Комплексность. Инсульт приводит не только к двигательным нарушениям, но и к психоэмоциональным расстройствам. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Нередко бывает нужна помощь и логопеда, нейропсихолога, зачастую — психиатра. Необходимо выполнять упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

Первый этап восстановления проходит в остром периоде в условиях отделения, куда госпитализирован пациент.
После того как острый период закончился, восстановление продолжается в реабилитационном отделении стационара (если пациент не может передвигаться самостоятельно) или в реабилитационном санатории.
Амбулаторно-поликлинический этап: пациент, если ему это под силу, посещает реабилитационный кабинет, при отсутствии такой возможности восстановление организуется на дому.

Прогноз восстановления

Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 летальных исходов на 100 000 человек в год[9]. При этом в течение месяца от инсульта умирают 34,6% пострадавших, в течение года — каждый второй заболевший. Из выживших только 20% у?