История болезни заднего инфаркт миокарда
Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Anamnesismorbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Anamnesisvitae
Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейный анамнез – замужем, 2 детей.
Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.
Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность – не отягощена.
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.
Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 8 см
Общий – 11 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левая – на срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.
Пальпация
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.
Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.
Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.
Осмотр – поясничная область без изменений.
Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
4) ЭКГ
5) ЭхоКГ
6) Рентгенография грудной клетки
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови 27.02.04
Hb 130 г./л
Эритроциты 3,9 млн./л
Лейкоциты 10,2 тыс./л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 76%
Эозинофилы 0%
Базофилы 0%
Моноциты 3%
Лимфоциты 20%
СОЭ 43 мм/ч
Биохимический анализ крови 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль/л
Белок общий 75 г./л
Глобулины 26 г./л
Альбумины 46 г./л
Фибриноген 3 г/л
Билирубин общий 10 мкмоль/л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинин 1,4 мг%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Сахар 5,6 ммоль/л
Общий анализ мочи 27.02.04
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес 1016
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Бактерии – отрицательно
ЭКГ27.02.04
Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6
Рентгенография грудной клетки 04.03.04
Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.
Эхокардиография 04.03.04
Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.
Диагноз и его обоснование
Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.
– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.
– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.
– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.
2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.
У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.
Лечение
1) Режим – постельный с последующим расширением.
2) Стол №10.
3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).
4) Оксигенотерапия.
5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).
6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).
7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).
8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.
9) Нитроглицерин.
10) Нитросорбит.
11) ?-адреноблокаторы (метопролол).
Дневник
11.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
12.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Эпикриз
Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.
Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).
Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.
Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.
Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.
Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.
Прогноз благоприятный.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«ИБС: Острый инфаркт миокарда от 17.02.2012 задней стенки Q образующий»
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Е****
Пол: мужской
Возраст: 61 год (02.012.1950)
Дата поступления: 17.02.2012
Место жительства: г. Белгород
Профессия: директор
Место работы: НПВУ
Диагноз при поступлении: ИБС: Острый коронарный синдром. ГБ III ст. АГ. 3 ст., риск IV
Жалобы
Жалобы при поступлении на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Больной длительное время страдает артериальной гипертензией, отмечает повышение САД до 150-160 мм. рт. ст. Максимальное повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. Год назад назначено лечение( периндоприл, бисопролол, амлодипин). Около месяца назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. помощью обратился по месту жительства, к терапии добавлен кардиомагнил, клопидогрель. В амбулаторных условиях выполнен тридмил-тест, проба положительная.
На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод. Резкое ухудшение состояния 17.02.2012 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. Самостоятельно обратился в ОКБ, госпитализирован в отд. неотложной кардиологии.
Anamnesis vitae
Родился в г.Белгороде, здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с 6 лет. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Не женат, есть дочь. Питание полноценное, разнообразное.
Есть аллергия на никотиновую кислоту.
Перенесенные заболевания: В детстве болел гриппом, ОРВИ, корь. Туберкулез, ВИЧ, сахарный диабет, гепатит В, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: аппендицит, тонзиллит.
Наследственность: мама умерла от рака желудка, у папы был сахарный диабет.
Вредные привычки: Курил 25 лет. 15 лет назад бросил. Алкоголь употребляет. Наркотические средства не употреблял.
Гемотрансфузий не было.
2. Данные объективного исследования
Общее состояние больного – средней степени тяжести, температура тела – 36,8°С.Положение больного – активное. Сознание – ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 171 см, масса тела 68 кг. Индекс массы тела 27.1Соответствует норме (27-30). Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см), распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны. Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. Патологических симптомов со стороны ЦНС и ПНС не выявлено.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа – на 3 см выше уровня ключицы, слева – на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа – 4,5 см, слева – 5 см.
Нижние границы легких
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная V межреберье _____
Среднеключичная VI межреберье _____
Передняя подмышечная VII межреберье VII межреберье
Средняя подмышечная VIII межреберье VIII межреберье
Задняя подмышечная IX межреберье IX межреберье
Лопаточная X межреберье X межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические линии Справа Слева
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Среднеключичная 2 2 4 2 2 4
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от передней подмышечной линии, ширина – 2 см, умеренной силы. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая – 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя – на уровне III межреберья слева, левая – 1,0 см кнаружи по передней подмышечной линии(в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая – левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя – на уровне IV ребра, левая – 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка – 6.0см. Конфигурация сердца сохранена. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 78 уд/мин.
АД: на левой руке 140/90 мм рт. ст. На правой руке 140/90 мм рт. ст.
Система пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык ярко-красной окраски, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Живот правильной конфигурации. При поверхностной пальпации мягкий. Участвует в акте дыхания. Симптом раздражения брюшины (Щеткина -Блюмберга) отрицательный. Метеоризма нет. Состояние пупка обычное. Подкожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Поперечная ободочная кишка мягкая, эластичная, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупка. Пилорический отдел, привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печень при пальпации не увеличена. Нижний край выступает на 0.5 см ниже края реберной дуги, безболезненный, эластичный. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии -7 см, по срединной линии тела -5 см, по левому краю реберной дуги -4 см. При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник – 4 см
Стул со слов больного оформленный, регулярный.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется: Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек в положении лежа и на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество отделяемой мочи 1.5 литра в сутки, цвет соломенно-желтый.
Предварительный диагноз
ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 17.02.2012
ГБ III стадии АГ 3 степени риск 4
3. План обследования
1.ОАК
.ОАМ
. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора.
.ЭКГ
.Биохимический анализ крови на КФК, КФК МВ, АЛТ,АСТ, билирубин общий, глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, К, Na, Cl
. Коагулограмма.
7.Кровь на реакцию Вассермана
8. Липидограмма
9. Коронароангиография
. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
1.ОАК от 17.02.2012
Показатель Норма У больного Интерпретация
ЭРИТРОЦИТЫ 4-5*10^12 л 4.6*10^12 л N
ГЕМОГЛОБИН гематокрит 130-170 г/л 0.3690-0.420 137 г/л 0.44 N N
ЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ 0.86-1.10 0.9 N
ЛЕЙКОЦИТЫ ТРОМБОЦИТЫ 4.0-9.0*10^9 л 180.0*10 ^9-320.0*10^9 л 11,8*10^9 л 326* 10^9 л повышены N
НЕЙТРОФИЛЫ: Палочкоядерные сегментоядерные 1-6 % 47-72 % 3% 70% N N
БАЗОФИЛЫ 0-1 % 0% N
ЭОЗИНОФИЛЫ 1-5 % 1 % N
МОНОЦИТЫ 6-8 % 7% N
ЛИМФОЦИТЫ 19-37 % 22% N
СОЭ 2-20 мм/ч 15.0 мм/ч N
Заключение: лейкоцитоз
. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора от 17.02.2012
Заключение: Ab(I) Rh+.
.реакция Вассермана от20.02.2012
Заключение: отрицательно
4.Биохимический анализ крови от 17.02.2012 14. 55
Показатель Норма У больного Интерпретация
БИЛИРУБИН ОБЩИЙ 3.4-21 МКМОЛЬЛ 7.3 МКМОЛЬЛ N
ХОЛЕСТЕРИН 3.1-5.2 МКМОЛЬЛ 7.0 МКМОЛЬЛ повышен
МОЧЕВИНА 1.7-8.3 МКМОЛЬЛ 6.3 МКМОЛЬЛ N
КРЕАТИНИН 54-133 МКМОЛЬЛ 78.9 МКМОЛЬЛ N
АСТ 5-35ед 28.6 ед. N
АЛТ 5-45ед 32.7 ед. N
глюкоза 3.3-5.9ммоль/л 5.1 ммоль/л N
ОБЩИЙ БЕЛОК 65-85 ГЛ 80 ГЛ N
Креатининфофокиназа 20-171ед/л 92.4 N
К 3.5-5.1 ммоль/л 4.2 N
Na 136-146 ммоль/л 135.3 N
Cl 98-106ммоль/л 101.6 N
.ОАМ от 17.02.2012
Показатель Норма У больной Интерпретация
ЦВЕТ, ПРОЗРАЧНОСТЬ соломенно-желтый прозрачная соломенно-желтый прозрачная N N
УД. ВЕС РЕАКЦИЯ 10.10-10.26 нейтральная/слабокислая 10.20 кислая N N
БЕЛОК 0.025-0.0070г/сут 0.01г/сут N
САХАР ЛЕЙКОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ ЦИЛИНДРЫ СЛИЗЬ СОЛИ: (кислая реакция) (щелочная реакция) 0 0-2 единичные 0 0-2+ мочевая к-та,ураты,оксалаты. аморфные фосфаты, мочекислый аммоний 0 0-1 единичные 0 2+ оксалаты N N N N N N
Заключение: анализы мочи в норме.
6. ЭКГ от 17.02.2012
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм
.Коагулограмма от17 .02.2012
ПТИ 82%
МНО 1.26
АЧТВ 67 сек
. Динамика КФК
.02.2012 19.00
КФК -248 ед/л
КФК МВ- 49ед/л
.02.2012
КФК МВ-168.3ед/л
.02.2012
КФК- 810ед/л
КФК МВ- 64ед/л
.02.2012
КФК-267.7ед/л
КФК МВ-15ед/л
. Биохимический анализ крови :липидограмма от 20,02,2012
Холестерин 5,9 ммоль/л
ТГ 0,95 ммоль/л
ЛПВП 1,07 ммоль/л
ЛПНП4,4 ммоль/л
ЛОНП 0,4 ммоль/л
Коэфициент атерогенности 4,5 ЕД
.Учитывая клиническую картину острого коронарного синдрома, изменения на ЭКГ, положительный тридмил-тест, показана коронароангиография с возможным последующим стентированием.
По результатам коронароангиографии выявлено субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии.
Провели стентирование правой коронарной артерии и огибающей артерии.
.Эхо- КГ от 18.02.2012 Умеренная гипокинезия заднего и задне-перегородочного сегментов на базальном уровне. ФВ- 57 %
5. Окончательный клинический диагноз
ИБС: Острый инфаркт миокарда от 17.02.2012 задней стенки Q образующий
ГБ III стадии АГ 3 степени риск IV, ХСН I ФК 2
Обоснование диагноза:
1. На основании жалоб больного на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
2. 2.На основании анамнеза: Страдает гипертонической болезнью. Около месяца назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке. На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод.
На основании данных ЭКГ: Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм
.На основании лабораторных данных: Повышение уровня КФКМВ =168.3ед/л и КФК=248 ед/л
. На основании данных Эхо – КГ от 18.02.2012 Умеренная гипокинезия заднего и задне-перегородочного сегментов на базальном уровне. ФВ- 57 %
. На основании коронароангиографии: субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии.
.ГБ III стадии потому что повышение АД до 170/110 мм. рт. Ст. и есть ассоциированное клиническое состояние Инфаркт миокарда.
АГ 3 степени т.к. АД 170/110 мм. рт. ст. Риск IV потому что есть ассоциированное клиническое состояние-инфаркт миокарда.
.ХСН 1 ФК2 – потому что нет застоя ни водном из кругов кровообращения. Умеренное ограничение обычной физической нагрузки
. План лечения
1.Для купирования болевого приступа:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#
2. Тромболитическая терапия
Rp.: “ALTEPLASE” 0,05
D.t.d. № 2
S. растворить в 100 мл воды для инъекций вводить внутривенно
#
.Антиатеросклеротическое средство для угнетения синтеза холестерина в печени.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020№ 20
D.S. принимать по 1 таблетке 1 раз в день
#
.Антиагрегантный эффект – профилактика тромбообразования:
Rp.: Tab. Аcidi Acetylsalicylici 0,5 № 10
D.S. 1 таблетку сразу же под язык. Затем по ¼ таблетке 1 раз в день.
#
.
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150
D.S. внутрь 1 таблетку однократно
#
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075№ 14
D.S. принимать по 1 таблетке 1 раз в день
.Антикоагулянтная терапия. Улучшение реологических свойств крови
Rp.: Sol. Heparini 60 ЕД /кг
D.S. Водить внутривенно боллюсно
#.: Sol. Еnoxaparini sodii 0,8 ml.t.d. №10
S. Водить подкожно 2 раза в день
. Антигипертензивный препарат
Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 № 30
D.S. принимать по 0,5 таблетке 1 раз в день
#
.Антигипертензивный препарат.: Tab. Сarvtdiloli 6,25 № 30
D.S. принимать по 1 таблетке 2 раз в день
. Дневники
17.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: больной в сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЧСС 64 в мин. АД- 125/65 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Повязка чистая сухая.
.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЧСС 72 в мин. АД- 120/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. ЧСС 68 в мин. АД- 120/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Место пункции без признаков гематомы, пульсация на а.radialis сохранена.
.02.2012
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. ЧСС 75 в мин. АД- 130/80 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
.02.2012
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. ЧСС 65 в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
8. Эпикриз
Больной ФИО 1950 года рождения поступил в больницу 17 февраля 2012 года с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
Из анамнеза болезни: больной считает себя больным около месяца когда стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. помощью обратился по месту жительства, к терапии добавлен кардиомагнил, клопидогрель. В амбулаторных условиях выполнен тридмил-тест, проба положительная.
На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод. Резкое ухудшение состояния 17.02.2012 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. Самостоятельно обратился в ОКБ, госпитализирован в отд. неотложной кардиологии.
На основе объективного исследования : тоны сердца приглушены.
На основе лабораторных и инструментальных исследований: ОАК от 17.02.2012: лейкоцитоз. Биохимический анализ крови от 17.02.2012: гиперхолестеринемия. ЭКГ: Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм. Повышение уровня КФКМВ =168.3ед/л и КФК=248 ед/л
Коронароангиография: субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии. Проведено стентирование этих артерий.
Был поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС: Острый инфаркт миокарда от 17.02.2012 задней стенки Q образующий
ГБ III стадии АГ 3 степени риск IV, ХСН I ФК 2
Назначено соответствующее лечение. Больной выписан 27.02.2012г.
Список литературы
1. Внутренние болезни – Маколкин В.И. Овчаренко С.И. – Учебник 2005 г.
2. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. – Внутренние болезни, Том 2
Источник