История болезни терапии хроническая сердечная недостаточность
Скачать бесплатно историю болезни:
«Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)»
1. Жалобы при поступлении
Главные:
– одышка в покое;
– отечность нижних конечностей;
Второстепенные:
– периодические головные боли и головокружение;
трофические язвы на голенях обеих ног.
. Anamnesis morbi
С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты – эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.
3. Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.
Образование: окончила 10 классов.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.
Питание: регулярное. Пища разнообразная.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.
. Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.
Телосложение: нормостеническое. Рост – 156 см, вес – 96 кг. ОТ – 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 – норма (19-25 кг/м2).
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.
Ногти: обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.
Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.
Система органов дыхания
Жалобы:
На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.
На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.
Осмотр:
Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.
Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек: спереди – правая на 3 см выше ключицы, – левая – на 4 см выше ключицы, сзади – правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, – левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких
– L.parasternalis – VII ребро –
– L.mediaclavicularis – VIII ребро –
– L.axillaris anterior – IX ребро – IX ребро
– L.axillaris media – X ребро – X ребро
– L.axillaris posterior – XI ребро – XI ребро
– L.scapularis – остистый отросток XI грудного позвонка – остистый отросток XI грудного позвонка
– L.paravertebralis – остистый отросток XII грудного позвонка – остистый отросток XII грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон – норма.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация:
Верхушечный толчок:
Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;
Площадь: 2 см2;
Высота: высокий;
Сила: умеренная.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
а) правая – в IV межреберье по правому краю грудины,
б) левая – в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.
в) верхняя граница – на уровне третьего межреберья.
Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 – 6 см.
Аускультация:
Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр:
Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.
Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.
Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге (косой размер): 8 см
Пальпация:
Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.
Селезенка
Жалобы: нет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.
Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.
Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.
Мочеполовая система
Жалобы: нет.
Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Жалобы: нет.
Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.
Интеллект: развит, память не снижена.
Движения: координированы, тремора нет
Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.
. План обследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 110,8 г/л
Эритроциты 4,0*1012г/л
Лейкоциты 8,5*109г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 236,52*109г/л
СОЭ 12 мм/ч.
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 15%
Моноциты 2%
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Биохимический анализ крови
показатели норма
Общий белок 66 г./л 66-87 г./л
Мочевина 21,7 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л
Креатинин 184 ммоль/л 45-84 ммоль/л
АЛТ 17 10-49 ед/л
АСТ 23 34-90 ед/л
Общий билирубин 14 3-19,0 ммоль/л
Холестерин 3,71 ммоль/л 3,4-5,5 ммоль/л
К+ 4,92 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л 135-146 ммоль/л
Cl- 101,5 нмоль/с 101-109 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,89-6,15 ммоль/л
триглицериды 1,3 ммоль/л 0,14-1,82 ммоль/л
ЛПНП 2,24 ммоль/л ЛПВП 0,8 ммоль/л До 1,3 ммоль/л
Коагулограмма – 67 сек.
СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73м2
Гликемический профиль
Глюкоза натощак 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия 7,8 ммоль/л
HbAc1% 7,2
ИА 3,5
ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения – появление глубоких зубцов Q.
УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.
ЭХО-КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3-4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (60)
. Диагноз и его обоснование
Основной диагноз и его обоснование:
Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН – выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.
Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ – глубокие зубцы Q;
ФВ ЛЖ =34% – очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.
Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.
. Лечение.
верошпинон 25 мг утром
бисопролол 5 мг утром
периндоприл 2,5 мг утром
аспирин 100 мг вечером
гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к
омепразол 20 мг вечером
инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к
инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой
О2 терапия 1-2 л/мин
антисептическая обработка голеней
+диета для больных СД.
Источник
Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО» РОСЗДРАВА КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Преподаватель: к.м.н., асс. ФИО больного: ____ Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия ФК III-IV. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень Куратор: Студент 4 курса 2 группы Лечебного факультета Воронеж 2011 Паспортные данные 1. ________ 2. 75 лет (1936г.р.) 3. мужской 4. Воронежская область, г. 5. Пенсионер 6. 28.08.2011 г. 7. ИБС: стабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Жалобы больного при поступлении Основные жалобы: Дополнительные жалобы:Боли опоясывающего характера в подреберьях и эпигастрии, возникающую через 2-3 часа после приема жирной пищи. Боль тупая, средней интенсивности, характер постоянный, продолжительностью 2-3 часа. Боль сопровождается чувством тяжести в животе. Принимает вынужденное положение – полусидя. Жалуется на отёчность в области голеней и стоп. История развития настоящего заболевания Наблюдалось ухудшение состояния за последние 3 дня, когда появились боли за грудиной, одышка в покое, отёки голеней и стоп, общее недомогание. 28.08.11 состояние резко ухудшилось, вызвал скорую помощь, был доставлен в ГКБСМП №1, госпитализирован в ОТО. В анамнезе два острых инфаркта миокарда (1997, 2006). Страдает гипертонической болезнью (max Лечился амбулаторно, стационарно. Последняя госпитализация в июле 2011 в ГКБСМП №1 в ОТО. История жизни больного Первый ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Работал водителем троллейбуса. Вредные привычки отсутствуют. Детей нет. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха. Перенесенные операции: аппендэктомия. Наследственный анамнез: у матери и отца – гипертоническая болезнь. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные, проживает один в отдельной квартире. Питание регулярное. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Настоящее состояние больного Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение: вынужденное, полусидя. Телосложение: астеническое. Рост 175 см. Вес 65 кг. Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, на нижних конечностях имеются отёки. Слизистые чистые, влажные, розового цвета. Подкожная клетчатка нормально развита. Значительные отеки нижних конечностей с гиперемированной кожей над ними. Лимфатические узлы не пальпируются. Деформаций скелета нет, тонус мышц сохранен. Температура тела 36,7оС Система органов дыхания Нос правильной формы. Пальпация гортани безболезненна. Форма грудной клетки астеническая. Экскурсия нижнего края правого и левого лёгких по среднеподмышечной линии составляет 5 см. ЧДД 28 в минуту, ритм правильный. Тип дыхания грудной. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах лёгких притупленный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек лёгких над серединой ключицы равна 2 см слева и 2,5 см справа, ширина полей Кренига слева и справа одинакова и равна 5 см. Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено над всеми лёгочными полями. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Система органов кровообращения Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева от грудины на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: Правая – на 1 см правее правого края грудины в 4 межреберье Верхняя – в 3 межреберье слева от грудины по средне ключичной линии Левая – В пятом межреберье слева от грудины на 1 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС = 70ударов в минуту. Ритм правильный. Пульс ритмичный, симметричный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/70 мм.рт.ст. Система органов пищеварения Губы розового цвета. Слизистая ротоглотки чистая, розового цвета. Сосочковый слой языка сохранён, язык влажный, обложен белым налётом. Зубной ряд представлен металлическими коронками. Зев розовой окраски, чистый. Миндалины атрофичны, размером не более 0,5 см. не выступают за края нёбных дужек. Живот мягкий, безболезненный. Живот при поверхностной пальпации в положении лёжа безболезненный, мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову пальпируется цилиндр сигмовидной, слепой, восходящей , нисходящей и поперечной ободочной кишок. Цилиндр кишки мягкий, безболезненный, подвижный, не урчит при пальпации (за исключением слепой кишки, которая урчит в норме). Диаметр пальпируемых кишок: сигмовидная d = 3 см, слепая d = 4см, восходящая и нисходящая ободочные кишки d = 3 см, поперечная ободочная кишка d = 4 см. Малая и большая кривизна желудка при пальпации безболезненны. Подвижны, мягкой консистенции. Привратник при пальпации безболезненный, подвижный, мягкой консистенции , не урчит. Нижний край печени не пальпируется. Пальпация желчного пузыря безболезненна. Перкуторно размеры относительной печёночной тупости (по Курлову составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. что соответствует норме. Пальпация поджелудочной железы безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки составляют 4 в поперечнике и 6 см в длину, что соответствует норме. Система мочеотделения Поясничная область при внешнем осмотре без видимых изменений. Почки не пальпируются. Пальпация надлобковой области безболезненна. При перкуссии в надлобковой области слышится тимпанит над мочевым пузырём. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация нижней части живота безболезненна. Развития половой системы соответствует полу, без патологий. Эндокринная система При осмотре область над щитовидной железой не изменена. Пальпация щитовидной железы безболезненна. Пальпируемые доли щитовидной железы умеренно мягкие, безболезненные, подвижные, размером около 1,5 см. Выраженность вторичных половых признаков соответствует полу. Нервная система Сознание, речь, память и логичность мышления сохранены в полном объёме. Настроение ровное. Кожные, сухожильные и брюшные рефлексы соответствуют норме. Ширина зрачков при комнатном освещении одинакова (примерно 4 мм). Реакция зрачков на свет симметричная. Парезы и параличи отсутствуют. Предварительный диагноз ИБС: стабильная стенокардия ФК III-IV. Кардиосклероз атеросклеротический, постинфарктный. Гипертоническая болезнь II, риск ССО IV. ХСН IIб, ФК IV, с приступами сердечной астмы. План лабораторно-инструментальных обследований 1. – Электрокардиографическое исследование 2. – Общий анализ крови 3. – Биохимический анализ крови 4. – Общий анализ мочи 5. – Эхокардиографическое исследование 6. – Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования ОАК (28.08.11г.) Эритроциты – 4,0*1012/л Гемоглобин – 122 г/л Цв. Показатель – 0,9% Тромбоциты – 275*109/л Лейкоциты – 8,4*109/л Палочкоядерные – 3% Сегментоядерные – 35% Лимфоциты – 51% Эозинофилы – 4% Моноциты – 7% СОЭ – 6 мм/час ОАМ (28.08.11 г.) Цвет – с/ж Прозрачность – слегка мутная Уд.вес – 1014 Реакция – кислая Белок – не обнаружен Эпителий переходный – мало Лейкоциты – 3-4 в п/з Слизь – мало Б/х исследование крови (28.08.11 г.) Глюкоза – 3,7 ммоль/л Мочевина – 6,8 ммоль/л АсАТ – 78 ед/л АлАТ – 102 ед/л Креатинин – 0,074 ммоль/л Амилаза – 7,7 ммоль/л Холестерин общий – 6,4 ммоль/л Нейтральные жиры и ТГ – 1,93 ммоль/л α-липопротеиды – 0,99 ммоль/л β-липопротеиды – 4,5 ммоль/л Коэффициент атерогенности – 5,5 Эхокардиографическое исследование Заключение: расширение правых и левых отделов сердца. Сократительная способность левого желудочка резко снижена. Недостаточность митрального клапана II Дата исследования 30.08.2011 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома следует проводить со следующими распространёнными заболеваниями. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с инфарктом миокарда ЭКГ и анализ специфических ферментов-маркёров в крови позволяет исключить диагноз острого инфаркта миокарда ввиду отсутствия признаков: на ЭКГ – подъём сегмента ST, патологический зубец Q; анализ ферментов-маркёров инфаркта миокарда выявил отсутствие повышения в крови пациента креатинфосфокиназзы-MB, миоглобина, тропонина I и тропонинаT. Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с прогрессирующей стенокардией ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется изменениями конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST Дифференциальный диагноз стабильной стенокардии с заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры) На обзорной рентгенографии органов грудной полости в прямой и правой боковой проекции мягкие ткани грудной клетки, состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса без патологий. В нижних отделах лёгких имеются застойные явления. Состояние легочного рисунка, корней легких, состояние органов средостения без патологий. Тень сердца нормальных размеров. Размеры средостения в пределах нормы. Отсутствие патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной полости исключает возможность пневмоторакса, пневмонии с вовлечением плевры, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболеваний плевры. Для проведения дифференциального диагноза следует выполнить: 1. Электрокардиографическое исследование и определене инфаркт-миокарда-специфичных ферментов крови (MB-КФК, тропонины T и I, миоглобин) 2. Эхокардиография позволит провести дифференциальный диагноз с органическими патологиями сердца 3. Фиброэзофогогастродуоденоскопия позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями ЖКТ 4. Обзорная рентгенография грудной клетки, рентгенкомпьютерная томография органов грудной клетки позволит провести дифференциальный диагноз с заболеваниями лёгких. Обоснование клинического диагноза Диагноз стабильной стенокардии может быть поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагноз стенокардии позволяет поставить характерная симптоматика колющей боли за грудиной высокой интенсивности, приступы которой продолжаются около 7 минут. Инструментальные методы исследования: ЭКГ подтверждает диагноз. Гипертоническая болезнь у данного больного II Хроническая сердечная недостаточность II б стадии поставлена, потому, что имеются невыраженные нарушения гемодинамики, характеризующиеся застоем в малом кругу кровообращения, проявляющимися типичной одышкой при умеренной физической нагрузке, быстрой утомляемостью, отёками нижних конечностей. IV функциональный класс, потому что на момент госпитализации имелось значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая нагрузка приводит к усталости, сердцебиению, одышке. Формулировка клинического диагноза Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV, с приступами сердечной астмы. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. План лечения и его обоснование Основными направления в лечении стабильной стенокардии являются: Купирование болевого синдрома, Снижение потребности миокарда в кислороде, антиагрегантная и антикоагулянтаня терапия. 1. Нитраты – при нестабильной стенокардии используются для купирования болевого синдрома. Это достигается в/в введением раствора нитроглицерина в дозе 5-10 мкг/ мин с увеличением каждые 15 мин на 5-10 мкг/мин (до 200 мкг/мин) до исчезновения боли или появления побочного эффекта в виде артериальной гипотензии. 2. Пероральные нитраты пролонгированного действия (Tab. Isosorbidi) – для улучшения кровоснабжения миокарда. Расширение периферических вен уменьшает пред- и пост-нагрузку на сердце 3. Бета-адреноблокаторы – уменьшают потребность миокарда в кислороде. 4. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Sol. Heparini 5000 ЕД подкожно и Tab. Aspirini 250 mg 5. Это, в свою очередь, является причиной запуска патологического свёртывания крови и образования сгустка внутри коронарной артерии, что приводит к закупорке её просвета и, как следствие, ишемии миокарда, который кровоснабжается этой артерией. Гепарин – уменьшает свёртываемость крови засчёт инактивации факторов свёртывания крови, что предотвращает образование кровяного сгустка. 6. Лечение сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь – назначение ингибиторов АПФ (Эналаприла). Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I Дневник больного 01.09.2011 Жалобы на одышку в покое. Жалобы на колющие боли в области сердца. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Инструментальные исследования: Выполнена ЭХОкардиография АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 82 удара в минуту, ЧСС равно 82 сокращений в минуту, ЧДД равно 23 в мин. Температура утром 36,5С Температура вечером 36,7С Дневник больного 03.09.2011 Жалобы на выраженную одышку в покое, чувство нехватки воздуха, появился сухой кашель. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура утром 36,6С Температура вечером 36,7С АД 110/70 мм.рт.ст, Пульс равен 79 удара в минуту, ЧСС равно 79 сокращений в минуту, ЧДД равно 24 в мин. Дневник больного 05.09.2011 Отмечает уменьшение одышки, отеков ног, чувства нехватки воздуха. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. АД 120/75 мм.рт.ст, Пульс равен 72 удара в минуту, ЧСС равно 72 сокращений в минуту, ЧДД равно 22 в мин. Температура утром 36,4С Температура вечером 36,5С Эпикриз 1. ФИО больной: ____ 2. Возраст: 75 лет (20.07.1936 г.р.) 3. Место работы, профессия: пенсионер 4. Время нахождения в стационаре: с 28.08.2011 по 07.09.2011 5. Жалобы при поступлении основные: На колющую боль за грудиной, которая продолжается около 7 минут. Приступ боли облегчается при приеме нитроглицерина. Приступ боли в сердце сопровождался чувством крайней слабости. Во время приступа выполнение даже умеренной физической нагрузки вызывает одышку. 6. Заболел остро. В анамнезе: гипертоническая болезнь. 7.Данные физикального обследования, подтверждающие диагноз: Одышка (ЧДД = 28 в минуту) в покое. В нижних отделах лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Быстаря утомляемость при выполнении умеренной физической нагрузки. 8. данные лабораторных и инструментальных методов исследования (отклонения, подтверждающие патологию) 9. Заболевания, диагностика с которыми затруднена: инфарктом миокарда без зубца Q, заболеваниями лёгких (пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) с наличием инфаркта лёгкого и без него, заболевания плевры), стеноз уcтья аорты или недостаточность аортального клапана. С этими заболеваниями проведена дифференциальная диагностика. 10. Клинический диагноз: Основной диагноз: ИБС – стабильная стенокардия. Осложнения основного диагноза: Хроническая сердечная недостаточность стадия IIб, функциональный класс IV. Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь II степень. 11.Особенность течения болезни, её ближайший и отдалённый прогноз: Прогноз, в целом, благоприятный. 12. Проведённое лечение: Диета стол №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут Лечебная физкультура Медикаментозная терапия 13. Динамика течения заболевания за время нахождения в больнице положительная. Исчезли жалобы по основному заболеванию. 14. Оценка эффективности лечения: улучшение. Исчезли жалобы на боли в сердце, одышку при выполнении физической нагрузки. 15. Состояние больного при выписке: удовлетворительное 16. Рекомендации участковому врачу: Больной должен соблюдать диету №9 по Певзнеру с ограничением употребления соли до 6 г/сут. Должен получать медикаментозную терапию направленную на стабилизацию течения ИБС, лечении гипертонической болезни. Скачать историю болезни [15,4 Кб] Информация о работе |
Источник