История болезни с диагнозом гипертонический криз
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 23.05.2014 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 61,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
25
ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, II ñòàäèÿ. Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Âûïîëíèëà: ÄàíüêîâñêàÿÁ.Ñ.504ãðóïïà
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïðèéäàêîâà Àíàñòàñèÿ Âàñèëüåâíà
Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, 2013
ÃÐÀÍÈÖÛ ÎÒÍÎÑÈÒÅËÜÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå.
Ëåâàÿ: ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 5 ìåæðåáåðüå.
Âåðõíÿÿ: íàõîäèòñÿ íà óðîâíå ñåðåäèíû 3 ìåæðåáåðüÿ.
Ðàññòîÿíèå îò ïðàâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 5 ñì.
Ðàññòîÿíèå îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè äî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8ñì.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè 13 ñì.
Îïðåäåëÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà.
Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 5 ñì.
ÃÐÀÍÈÖÛ ÀÁÑÎËÞÒÍÎÉ ÒÓÏÎÑÒÈ ÑÅÐÄÖÀ
Ïðàâàÿ: ñîîòâåòñòâóåò ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ: íàõîäèòñÿ íà 1,5 ñì ëåâåå ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ: ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ ñåðåäèíû 4 ðåáðà.
Ïîïåðå÷íèê àáñîëþòíîé òóïîñòè 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Ñåðäå÷íûé ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ÷àñòîòîé 76 óä/ìèí.
Ðèòì ïåðåïåëà è ðèòì ãàëîïà íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåñîñóäîâ:
Ëó÷åâûå, ñîííûå, áåäðåííûå àðòåðèè íåèçâèòû. Âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ ìÿãêàÿ, èçâèòàÿ. Ñèìïòîì Êîí÷àëîâñêîãî è ñèìïòîì ùèïêà îòðèöàòåëüíûå.
Ïóëüñ:
Îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâîé àðòåðèè. Ðèòì ïðàâèëüíûé, 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïîëíîãî íàïîëíåíèÿ, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñêîðîñòè. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Íà ìîìåíò îñìîòðà ÀÄ 140/70 ìì. ðò. ñò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ãîëîñ ÷èñòûé, òèõèé. Áîëåé ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íå âîçíèêàåò. Êàøëÿ íåò. Ãîðòàíü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Îñìîòðãðóäíîéêëåòêè:
Ãðóäíàÿ êëåòêà: ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, (íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ïëîõî âûðàæåíû, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90, ðåáðà â áîêîâûõ îòäåëàõ èìåþò óìåðåííî êîñîå íàïðàâëåíèå). Äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà: ëîïàòêè è êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ñèíõðîííû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Äûõàíèå æåñòêîå. ×ÄÄ 16 â 1 ìèí. Îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî, ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íîðìàëüíîå, íåèçìåííîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ:
À) ñðàâíèòåëüíàÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåì ñëûøåí ëåãî÷íûé çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Â) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Ñïåðåäè (íàä êëþ÷èöåé) | 3 ñì | 3 ñì | ||||
Ñçàäè | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêàVII øåéíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîëÿ Êðåíèãà | 3,5 ñì | 3 ñì | ||||
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | ||||||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 5 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 6 ìåæðåáåðüå | —- | ||||
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 7 ìåæðåáåðüå | 7 ìåæðåáåðüå | ||||
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 8 ìåæðåáåðüå | 8 ìåæðåáåðüå | ||||
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 9 ìåæðåáåðüå | 9 ìåæðåáåðüå | ||||
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå | ||||
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Óðîâåíü îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | ||||
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ | ||||||
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 2 ñì. | 4 ñì. | —- | —- | —- |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. | 2 ñì. | 3 ñì. | 5 ñì. |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. | 2,5 ñì. | 2,5 ñì. | 5 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Íàä âñåì ëåãî÷íûì ïîëåìíàáëþäàåòñÿâåçèêóëÿðíîå äûõàíèå ñ æåñòêèì îòòåíêîì. Õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå óñèëåíà.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:
Àïïåòèò íà ìîìåíò îñìîòðà óäîâëåòâîðèòåëüíûé, æàæäû íåò. Æåâàíèå è ãëîòàíèå ïèùè íå íàðóøåíî. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû ðâîòû íåò. Ñòóë åæåäíåâíûé, êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ:
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõ îáû÷íûé.
ßçûê: Ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòà íåò. Òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, òâåðäîãî è ìÿãêîãî íåáà áåç îñîáåííîñòåé, ðîçîâîãî îêðàñà.
Äåñíû: ðîçîâîãî îêðàñà, êðîâîòî÷èâîñòè íåò. Ãíîéíûõ âûäåëåíèé, àôò, ïèãìåíòàöèé íåò.
Çåâ: ñëèçèñòàÿ ðîçîâîãî öâåòà, îòå÷íîñòè íå íàáëþäàåòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà íå íàáëþäàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåæèâîòà:
Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âûïÿ÷èâàíèé è âòÿæåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîäêîæíûå ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû íå âûðàæåíû. Ðóáöîâ è ãðûæ íåò. Ïåðèñòàëüòèêà íå íàðóøåíà. Æèâîò
ñâîáîäíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïåðêóññèÿ:
Ïðè ïåðêóññèè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âî âñåõ îòäåëàõ. Àñöèòà íåò.
4.Ãåïàòîáèëèàðíàÿñèñòåìà:
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó è Îáðàçöîâó
ÃÐÀÍÈÖÛ È ÐÀÇÌÅÐÛ ÏÅ×ÅÍÈ
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè |
Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ïðàâàÿ Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿ ïðàâàÿ Îêîëîãðóäèííàÿ ïðàâàÿ Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | VII ðåáðî VI ðåáðî Âåðõíèé êðàé VI | X ðåáðî Ïî êðàþ ðåá. äóãè 2 ñì. íèæå ð. äóãè 3,5 ñì. íèæå îñí. ìå÷åâèäí. îòð-êà | 10 ñì. 11 ñì. 9 ñì. ——————— |
Ãðàíèöà ëåâîé äîëè | Íå âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ | ||
ÏÎ ÊÓÐËÎÂÓ | |||
I ðàçìåð (ïðÿìîé) | II ðàçìåð (ïðÿìîé) | III ðàçìåð (êîñîé) | |
Ðàçìåðû | 11 ñì. | 8 ñì. | 7 ñì. |
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà:
Ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå êèøå÷íûå øóìû.
ÏÀËÜÏÀÖÈß:
À) Ïîâåðõíîñòíàÿ:
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé, îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî.
Á) Ãëóáîêàÿ:
Ïàëüïàöèÿ íåìíîãî çàòðóäíåíà â ñâÿçè ñ èçáûòî÷íûì ðàçâèòèåì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè.
ñèãìîâèäíàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
ñëåïàÿ êèøêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå òÿæà äèàìåòðîì 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, ñìåùàåìàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; íåóð÷àùàÿ.
áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà – ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå âàëèêà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííàÿ; ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ; êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòè÷íàÿ; îùóùåíèå ñîñêàëüçûâàíèÿ ñ ïîðîæêà.
Òî÷êà æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîìû Ìýðôè, Âàñèëåíêî, Óîðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãåâñêîãî, Êóðâóàçüå, Êåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîááñîíà îòðèöàòåëüíûé.
5.Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå – 3-4 ðàçà äíåì, 0-1 ðàç íî÷üþ.
Áîëè â îáëàñòè ïîÿñíèöû è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóþò. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.
Îñìîòð:
Ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåïî÷åê:
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
6. Ñèñòåìà êðîâåòâîðåíèÿ:
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Øóì òðåíèÿ íå âûñëóøèâàåòñÿ.
7. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ:
Áîëüíîãî áåñïîêîÿò ãîëîâíûå áîëè. Îáìîðîêîâ íå îòìå÷àëîñü. Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàí â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò, âîñïðèÿòèå è âíèìàíèå íå íàðóøåíî. Ñïîñîáåí ñîñðåäîòà÷èâàòüñÿ íà îäíîì äåëå. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò âûñîêèé. Ìûøëåíèå íå íàðóøåíî. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíî îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò íîðìàëüíàÿ. Òðåìîðà ðóê íåò.
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû æèâûå, ÷óâñòâèòåëüíûå è äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ íåò. Ñîí ãëóáîêèé, ðîâíûé, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 8-9 ÷àñîâ. Çàñûïàåò îòíîñèòåëüíî áûñòðî. Ñàìî÷óâñòâèå ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ õîðîøåå
8. Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà:
Ùèòîâèäíàÿæåëåçà:
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óçëîâûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ãðåôå, Êîõåðà, Ìåáèóñà, Äàëüðèìïëÿ, Øòåëüâàãà – îòðèöàòåëüíûå.
Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèè. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñòåïåíè. Ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõìîñëîæíåíèé III. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç îò 27.09.2013. – êóïèðîâàí.
Íîðìà | ||
Ãåìîãëîáèí | 150,0 | 130 – 160 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 5,3 | 4,0 – 5,1*1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,87 | 0,86 – 1,05 |
Ëåéêîöèòû | 6,66 | 4,0 – 8,8*109/ë |
Ãåìàòîêðèò | 41,0 | 35-49% |
Ñð. îáúåì ýðèòðîöèòà | 77,5 | 80-100 Fl |
Ñð. Ñîäåðæàíèå Hb â ýðèòðîöèòå | 28,3 | 27,0-34,0 Ïã |
Ñð. êîíöåíòðàöèÿ Hb â ýðèòðîöèòå | 365,0 | 330-360 ã/ë |
Ñð. îáüåì òðîìáîöèòîâ | 6,63 | 6-10 ôë |
øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ | 15,6 | 11,5 – 14,5% |
àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå òðîìáîöèòîâ | 310 | 150-400êë/ë |
ÑÎÝ | 4 | 1 – 10 ìì/÷ |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà: | ||
Íåéòðîôèëû | ||
Áàçîôèëû | 0,063 | 0-0,2 109/ë |
Ýîçèíîôèëû | 0,099 | 0-0,4 109/ë |
Ëèìôîöèòû | 2,58 | 1-5 109/ë |
Ìîíîöèòû | 0,492 | 0,1-1,109/ë |
ïàëî÷êî-ÿäåðíûå | 3,43 | 1 – 6% |
ñåãìåíòîÿäåðíûå | 51,5 | 47 – 72% |
Áàçîôèëû | 0,954 | 0 – 1% |
Ýîçèíîôèëû | 1,48 | 0 – 5% |
Ëèìôîöèòû | 38,7 | 18 – 40% |
Ìîíîöèòû | 7,39 | 2 – 9% |
Çàêëþ÷åíèå:
Ïîâûøåíèå ýðèòðîöèòîâ, øèðèíû ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè.
Ïîêàçàòåëü | íîðìà | |
Ãëþêîçà | 5,01 | 3.9-6,0 ììîëü/ë |
Òðèãëèöåðèäû | 1,8 | 0-1,69 ììîëü/ë |
Îáùèéõîëåñòåðèí | 6,4 | 3,0-5,17 ììîëü/ë |
Îáùèéáåëîê | 77,0 | 64,0-83,0 ã/ë |
Êðåàòèíèí | 86 | 53,0-115,0 |
ÀËÒ | 24 | 10-55 åä/ë |
ÀÑÒ | 20 | 5-34 åä/ë |
ËÏÍÏ | 4,65 | 2,59-4,11 ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 1,16 | 1,04-1,55 ììîëü/ë |
Êðåàòèíêèíàçà | 90,0 | 29,0-200,0 ìýêâ/ë |
Îáùèéáèëèðóáèí | 19,3 | 3.4 – 20.5 ììîëü/ë |
Âûâîä: ïîâûøåíû – òðèãëèöåðèäû,îáùèé õîëåñòåðèí, ËÏÍÏ – ïðèçíàêè ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîçà
Ñåðîëîãèÿ 04.10.2013.
HBs ÀÃ – îòð.
Àíòè – HC ÀÒ – îòð.
Àíòè – TP ÀÒ – îòð.
ÀÒ íà ÂÈ× – îòð.
Îáùèéàíàëèçìî÷è: 28.09.2013
Óäåëüíûé âåñ | 1012 |
Ðåàêöèÿ | 5,5 |
Áåëîê | Íå îáíàðóæåíî |
Ãëþêîçà | Íå îáíàðóæåíî |
áèëèðóáèí | Íå îáíàðóæåíî |
Êåòîíîâûå òåëà | Íå îáíàðóæåíî |
Ðåàêöèÿ íà êðîâü | Íå îáíàðóæåíî |
Æåë÷íûå ïèãìåíòû | Íå îáíàðóæåíî |
Óðîáèëèíîèäû | Íå îáíàðóæåíî |
Ýïèòåëèé-ïëîñêèé | Íå îáíàðóæåíî |
Ëåéêîöèòû | 0-1 â ï. ç. |
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå | Íå îáíàðóæåíî |
Ýðèòðîöèòû íåèçìåíåíûå | 0-1 â ï. ç. |
Áàêòåðèè | – |
Ñëèçü | íåìíîãî |
Çàêëþ÷åíèå: â íîðìå
Êîàãóëîãðàììà30.09.2013.
ÌÍÎ | 0,991 | 0,8 – 1,2 |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 103% | 70 – 130% |
À×Ò | 24,3 | 25,0-35,0 ñåê |
Ôèáðèíîãåí | 3,247 | 2,0 – 4.0 ã/ë |
Çàêëþ÷åíèå: ïîíèæåí À×ÒÂ
Êîàãóëîãðàììà04.10.2013.
ÌÍÎ | 0,991 | 0,8 – 1,2 |
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ | 103% | 70 – 130% |
À×Ò | 27,1 | 25,0-35,0 ñåê |
Ôèáðèíîãåí | 3,517 | 2,0 – 4.0 ã/ë |
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû
ÝÕÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈß04.10.2013
Çàêëþ÷åíèå: ÀÎÐÒÀ: íåóïëîòíåíà, íåðàøèðåíà-3,6; ËÅÂÎÅ ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÅ: ÑÊ óâåëè÷åíî – 4,0; ÏÎËÎÑÒÜ ËÅÂÎÃÎ ÆÅËÓÄÎ×ÊÀ: íåðàñøèðåííà ÊÄÐ-5,0 ÊÑÐ-3,4 Ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà: óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ôðàêöèÿ âûáðîñà ËÆ (Simpson) 55%. Çîíû àñèíåðãèè: íå âûÿâëåíû Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà: ÑÊ óòîëùåíà 1,1-1,2 ñì Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà: 0,9 ñì Àîðòàëüíûé êëàïàí: ñòâîðêè íå óïëîòíåíû Àìïëèòóäà ðàñêðûòèÿ: íîðìàëüíàÿ: 2,1 ñì Ìèòðàëüíûé êëàïàí: ñòâîðêè íå óïëîòíåíû. Ïðîòèâîôàçà: åñòü ËÀ=2,8 Ïðàâûé æåëóäî÷åê: ðàñøèðåí 4,1 ñì, àïèê.4õ êàìåð 4,0 ñì. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: óâåëè÷åíî àïèê.4õ êàìåð.4,6 õ 5,1 ñì Ïðèçíàêè ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè: åñòü ÑÄËÀ 40 ìì. Ïåðèêàðäèàëüíûé âûïîò: íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äîïïëåðýõîêàðäèîãðàôèÿ: Ïàòîëîãè÷åñêèå ïîòîêè â ïîëîñòÿõ ñåðäöà âûÿâëåíû: Ïðèçíàêè íåäîñòàòî÷íîñòè: ìèòðàëüíîãî 0-1 Òðèêóñïèäàëüíîãî 2 Ëåãî÷íîãî êëàïàíà 0-5 Ïðèçíàêè øóíòèðîâàíèÿ êðîâè: íà óðîâíå æåëóäî÷êîâ ñáðîñ êðîâè ñëåâà íàïðàâî d=5-6 ìì. Ðîñò: 175 ñì Âåñ: 70 êã Òàõèêàðäèÿ: 110-120 Çàêëþ÷åíèå: ÂÏÑ: ïåðåìåìáðàíåçíûé äåôåêò ÌÆÏ, ñ ïîñòîÿííûì ïåðåòîêîì êðîâè ñëåâà íàïðàâî, ä-5-6 ìì. Äèëàòàöèÿ ïðàâûõ êàìåð. Ñîêðàòèìîñòü ËÆ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ðàñøèðåíèå âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè. Óìåðåííàÿ ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ – ÑÄËÀ=40 ìì ðò. ñò.
ÓÇÈùèòîâèäíîéæåëåçû03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå:
Ïåðåøååê – 5 ìì
Ñòðóêòóðà íå èçìåíåíà.
Ïðàâàÿ äîëÿ – 20õ17õ42õ ìì.
Ñòðóêòóðà èçìåíåíà, íåîäíîðîäíàÿ ïî ïëîòíîñòè, îáðàçîâàíèé íåò.
Ëåâàÿ äîëÿ – 18õ17õ42õ ìì.
Ñòðóêòóðà èçìåíåíà, íåîäíîðîäíàÿ ïî ïëîòíîñòè, îáðàçîâàíèé íåò.
Øåéíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
ÝÊÃ03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ 58 óäàðîâ â ìèí. Ïî ñðàâíåíèÿ ñ ÝÊà îò 27.09.13 åäèíè÷íàÿ æåëóäî÷êîâàÿ extr íà âäîõå, â îñòàëüíîì áåç óáåäèòåëüíîé äèíàìèêè.
ÐåàêöèÿÂàññåðìàíà02.10.2013 – îòðèöàò.
Êîíñóëüòàöèÿîêóëèñòà03.10.2013.
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè
ÓÇÈîò04.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, îáû÷íîé ýõîãåííîñòè. ÊÂÐ – 128 ìèí, ÊÊÐ – 72 ìèí, VP – 10 ìèí.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, 69õ24 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñòåíêè íå óòîëùåíû ñ ïðèçíàêàìè õîëåñòåð, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüùîé îñàäîê.
Æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, õîëåäîõ 4 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ãîëîâêà 23ìì, òåëî 16ìì, õâîñò 18 ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, 109õ50 ìì, îäíîðîäíàÿ.
Ïî÷êà ïðàâàÿ íå óâåëè÷åíà, 122õ43 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ïî÷êà ëåâàÿ íå óâåëè÷åíà, 123õ49 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, âðåìåíàìè íåðåãóëÿðíûé. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ ÷ññ – 105 óä/ìèí, åäèíè÷íûå ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå ýêñòðàñèñòîëû. Ìàêñèìàëüíîå óñêîðåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà äî 192 óä/ìèí çàðåãèñòðèðîâàíî â: ÷àñ (õîäüáà), ñîïðîâîæäàëîñü îäûøêîé, ãîëîâîêðóæåíèåì. Ìèíèìàëüíàÿ ÷ññ – óä/ìèí (03: 46 ÷àñ) – QT-416 ms. Óðîâåíü ñ. ST çà âðåìÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊà áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè, â íî÷íûå ÷àñû ïðîñëåæèâàþòñÿ ýïèçîäû àëüòåðíàöèè çóáöà Ò (1). Ïî àíàëèçó ñóòî÷íîé ÂÑÐ íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå îñíîâíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèíóñîâîãî óçëà, ÖÈ-1,60 óñèëåííûé öèðêàäíûé ïðîôèëü ÷ññ.
ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Êîíñóëüòàöèÿîêóëèñòà03.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Æàëîá íà ãëàçà íåò. Ïåðåäíèå îòðåçêè ãëàç íå èçìåíåíû, îïòè÷åñêèå ñðåäû ïðîçðà÷íû. Ãëàçíîå äíî: äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà ðîçîâûé, êîíòóðû ÷åòêèå, àðòåðèè óìåðåííî ñóæåíû.
ÓÇÈîò04.10.2013. Çàêëþ÷åíèå: Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíàÿ, êîíòóðû ðîâíûå, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, îáû÷íîé ýõîãåííîñòè. ÊÂÐ – 128 ìèí, ÊÊÐ – 72 ìèí, VP – 10 ìèí.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, 69õ24 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñòåíêè íå óòîëùåíû ñ ïðèçíàêàìè õîëåñòåð, â ïðîñâåòå îïðåäåëÿåòñÿ íåáîëüùîé îñàäîê.
Æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû, õîëåäîõ 4 ìì, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ãîëîâêà 23ìì, òåëî 16ìì, õâîñò 18 ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, î÷àãîâûå îáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ, âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, 109õ50 ìì, îäíîðîäíàÿ.
Ïî÷êà ïðàâàÿ íå óâåëè÷åíà, 122õ43 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ïî÷êà ëåâàÿ íå óâåëè÷åíà, 123õ49 ìì, íå îïóùåíà, ïàðåíõèìà 19 ìì, íå èçìåíåíà, ÷ëñ íå ðàñøèðåíà, êîíêðåìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ, ìî÷åòî÷íèê íå ðàñøèðåí.
Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ñóòî÷íîåìîíèòîðèðîâàíèåÝÊÃ: Ñóòî÷íîå ìîíèòîðèðîâàíèå ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, âðåìåíàìè íåðåãóëÿðíûé. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ ÷ññ – 105 óä/ìèí, åäèíè÷íûå ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûå ýêñòðàñèñòîëû. Ìàêñèìàëüíîå óñêîðåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà äî 192 óä/ìèí çàðåãèñòðèðîâàíî â: ÷àñ (õîäüáà), ñîïðîâîæäàëîñü îäûøêîé, ãîëîâîêðóæåíèåì. Ìèíèìàëüíàÿ ÷ññ – óä/ìèí (03: 46 ÷àñ) – QT-416 ms. Óðîâåíü ñ. ST çà âðåìÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÝÊà áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè, â íî÷íûå ÷àñû ïðîñëåæèâàþòñÿ ýðèçîäû àëüòåðíàöèè çóáöà Ò (1). Ïî àíàëèçó ñóòî÷íîé ÂÑÐ íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå îñíîâíîãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñèíóñîâîãî óçëà, ÖÈ-1,60 óñèëåííûé öèðêàäíûé ïðîôèëü ÷ññ.
Êëèíè÷åñêèéäèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿáîëåçíüIIñò,ÀÃIIIñò,ðèñêÑÑÎÇ,ÈÁÑ. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèéêàðäèîñêëåðîç.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòîíè÷åñêèéêðèçîò27.09.2013. – êóïèðîâàí.
1. Âíóòðåííèå áîëåçíè: ó÷åáíèê â 2 ò. / ïîä ðåäàêöèåé Í.À. Ìóõèíà. – Ì.: ÃÅÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2005ã
2. Âíóòðåííèå áîëåçíè. Ìàêîëêèí Â.È., Îâ÷àðåíêî Ñ.È. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2005
3. Ñèíäðîìû â êàðäèîëîãèè Åôðåìóøêèí Ã.Ã. è äð. – Áàðíàóë: ÀÃÌÓ, 2004
4. Æóðíàë “Êàðäèîëîãèÿ” 2000, ¹4, 5, ñò. ëå÷åíèå ÃÁ
5. Ñòàíäàðòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âíóòðåííèõ áîëåçíåé Øóëóòêî Á.È., Ìàêàðåíêî Ñ.Â., Ñ. – Ïåòåðáóðã, 2005
6. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. – Ì.: ÎÎÎ “Èçäàòåëüñòâî Íîâàÿ Âîëíà”, 2005
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [26,1 K], äîáàâëåí 31.10.2013
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè è øåè. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ, ïëàí ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,2 K], äîáàâëåí 10.06.2012
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò êóðàöèè. Äèàãíîñòèêà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Íàçíà÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,2 K], äîáàâëåí 31.10.2013
Îáùèå ñâåäåíèÿ î ïàöèåíòå, èñòîðèÿ æèçíè, æàëîáû. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà “Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, ïåðñèñòèðóþùàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïàðîêñèçì”.
èñòîðèÿ áîëåçíè [50,7 K], äîáàâëåí 19.06.2019
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò â ñòàäèè ðåìèññèè. Âûáîð ëå÷åíèÿ áîëüíîé è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [354,6 K], äîáàâëåí 13.11.2016
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî, ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ. Ïëàí òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, âûáîð ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [42,4 K], äîáàâëåí 05.11.2014
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî, îñìîòð ñèñòåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî è äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé è îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç áîëåçíè, åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ ñàðêîìû è ïðîãíîç äëÿ æèçíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [24,6 K], äîáàâëåí 03.04.2011
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник