История болезни при острой сердечной недостаточности
Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè ðàçâèòèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è ñèìïòîìû, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç, ïðèíöèïû ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Ïîäõîäû ê ñîñòàâëåíèþ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ãëàâíûå:
– îäûøêà â ïîêîå;
– îòå÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;
Âòîðîñòåïåííûå:
– ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå;
– òðîôè÷åñêèå ÿçâû íà ãîëåíÿõ îáåèõ íîã.
2. Anamnesis morbi
ñåðäå÷íûé çàáîëåâàíèå íåäîñòàòî÷íîñòü ëå÷åíèå
Ñ 2006 ãîäà ïîâûøàåòñÿ ÀÄ ñ ìàêñèìàëüíûìè öèôðàìè äî 240/90 ìì. ðò. ñò.  2007 ãîäó âûÿâëåí ÑÄ 2-îãî òèïà. Ïðèìåíÿåò: õóìóëèí ÍÕÏ, õóìóëèí Ðåãóëÿð.  2009 ãîäó, âïåðâûå ïîÿâèëàñü õàðàêòåðíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ñòàöèîíàðå äèàãíîñòèðîâàëè íåñòàáèëüíóþ ñòåíîêàðäèþ. Â2010 ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà. ×åðåç 2 ãîäà â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå íà÷àëè ïîÿâëÿòüñÿ îòåêè è íàðàñòàòü îäûøêà, êîòîðûå íå ñèëüíî ñêàçûâàëèñü íà êà÷åñòâå æèçíè.  àïðåëå 2014 ãîäà â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è íàðàñòàíèåì îòäûøêè, ïàöèåíòêà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð, ãäå ó íåå äèàãíîñòèðîâàëè ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Áûëà âûïèñàíà â êîìïåíñèðîâàííîì ñîñòîÿíèè. Ïîñòîÿííî ïðèíèìàëà ñëåäóþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû – ýíàëàïðèë, áèñîïðîëîë, ôóðîñåìèä, êàðâàëîë, àñïèðèí-êàðäèî, èçîêåò-ñïðåé. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà÷àëîñü ñ ñåðåäèíû ñåíòÿáðÿ â âèäå íàðàñòàþùèõ îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è îòäûøêè â ïîêîå, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 12.10.14. ãîäà â ÃÊÁ ¹64.
3. Anamnesis vitae
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëàñü â Ëèïåöêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.
Îáðàçîâàíèå: îêîí÷èëà 10 êëàññîâ.
Òðóäîâîé àíàìíåç: äîìîõîçÿéêà
Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ â áûòó ñîîòâåòñòâóþò íîðìàì.
Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå. Ïèùà ðàçíîîáðàçíàÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò ïðè¸ì íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ è êóðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò âòîðîãî òèïà, äëèòåëüíàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Îïåðàöèè: ïàíãèñòåðýêòîìèÿ ïî ïîâîäó êèñòû è ìèîìû ìàòêè â 2011 ãîäó.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Íàñëåäñòâåííîñòü: áðàò óìåð â 27 ëåò îò ëèìôîìû. Ñåñòðà óìåðëà â 38 ëåò îò ðàêà æåëóäêà.
4. Status praesens
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Ïðè ïîñòóïëåíèè çàíèìàëà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ëåæà ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé.
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò – 156 ñì, âåñ – 96 êã. ÎÒ – 108 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà 39,5 êã/ì2 – íîðìà (19-25 êã/ì2).
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6°Ñ
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: íàëè÷èå õîëîäíîãî äèôôóçíîãî öèàíîçà, òóðãîð êîæè ñíèæåí. ßçâû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Óìåðåííî ðàçâèòà. Îòåêè ãîëåíåé è ñòîï.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ñëàáî ðàçâèòû. Ìûøå÷íûé òîíóñ è ìûøå÷íàÿ ñèëà ñíèæåíû. Áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ìûøö íå íàðóøåíû. Ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ íåò.
Êîñòè: äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ íåò, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, íå îãðàíè÷åíû â îáú¸ìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Æàëîáû:
Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, âîçíèêøèé ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè.
Îñìîòð:
Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî.
Ãîðòàíü: äåôîðìàöèÿ è îòå÷íîñòü â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, íàïðàâëåíèå ð¸áåð ñëåãêà êîñîå, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Äûõàíèå: ãðóäíîãî òèïà. ×ÄÄ=26 ðàç/ìèí. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.
Ïàëüïàöèÿ:
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè – ïðàâàÿ íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, – ëåâàÿ – íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè – ïðàâàÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà, – ëåâàÿ íà 0,5 ñì íèæå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ
– L.parasternalis | – VII ðåáðî | – |
– L.mediaclavicularis | – VIII ðåáðî | – |
– L.axillaris anterior | – IX ðåáðî | – IX ðåáðî |
– L.axillaris media | – X ðåáðî | – X ðåáðî |
– L.axillaris posterior | – XI ðåáðî | – XI ðåáðî |
– L.scapularis | – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
– L.paravertebralis | – îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | – îñòèñòûé îòðîñòîê XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî:
Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí – íîðìà.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Äëèíà âûäîõà ðàâíà äëèíå âäîõà.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: îòñóòñòâóþò
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð:
Îñìîòð øåè: âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, ïàòîëîãè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí íåò, «ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.
Ïàëüïàöèÿ:
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê:
Ëîêàëèçàöèÿ: Vìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
Ïëîùàäü: 2 ñì2;
Âûñîòà: âûñîêèé;
Ñèëà: óìåðåííàÿ.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
à) ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû,
á) ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
â) âåðõíÿÿ ãðàíèöà – íà óðîâíå òðåòüåãî ìåæðåáåðüÿ.
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïåðêóòîðíî íå ðàñøèðåíû. ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâåí 4,5 – 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: ïðèãëóøåííûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=90 óäàðîâ â ìèí. Àêöåíò II òîíà íà ë¸ãî÷íîé àðòåðèè. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/70 ìì ðò. ñò. íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà.
Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð:
Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, áëåäíî-ðîçîâûé, íå îáëîæåí. Ìÿãêîå íåáî, òâåðäîå í¸áî è äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà. Ãåìîððàãèè è èçúÿçâëåíèÿ íå âûÿâëåíû.
Æèâîò: ñèììåòðè÷åí. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ: íåáîëüøèå äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, ñèíõðîííûå ñ äûõàíèåì ïàöèåíòà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïåðêóññèÿ:
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíàÿ èëè îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, à òàêæå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî, ýëàñòè÷åñêîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè íå óð÷èò.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.
Âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, íèñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.
Îñìîòð: îãðàíè÷åííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ:
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
– ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì
– ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 9 ñì
– ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå (êîñîé ðàçìåð): 8 ñì
Ïàëüïàöèÿ:
Ïå÷åíü: êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé.
Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè è Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà
Æàëîáû: íåò.
Îñìîòð: îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.
Ïåðêóññèÿ: Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà: 5 ñì, äëèííèêà -10 ñì.
Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íèæíèé ïîëþñ ñåëåç¸íêè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû: íåò.
Ïàëüïàöèÿ:ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Æàëîáû: íåò.
Îñìîòð:ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò. ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.
Ïàëüïàöèÿ:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå: íå íàðóøåíî, îðèåíòèðîâàíà â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè.
Èíòåëëåêò: ðàçâèò, ïàìÿòü íå ñíèæåíà.
Äâèæåíèÿ: êîîðäèíèðîâàíû, òðåìîðà íåò
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñëèçèñòûõ, ïðîïðèîöåïòèâíàÿ, áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ñîõðàíåíû.
6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 110,8 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 4,0*1012ã/ë |
Ëåéêîöèòû | 8,5*109ã/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,9 |
Òðîìáîöèòû | 236,52*109ã/ë |
ÑÎÝ | 12 ìì/÷. |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 75% |
Ýîçèíîôèëû | 2% |
Ëèìôîöèòû | 15% |
Ìîíîöèòû | 2% |
Íîðìîöèòàðíàÿ íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
ïîêàçàòåëè | íîðìà | |
Îáùèé áåëîê | 66 ã./ë | 66-87 ã./ë |
Ìî÷åâèíà | 21,7 ììîëü/ë | 2,8-7,2 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 184 ììîëü/ë | 45-84 ììîëü/ë |
ÀËÒ | 17 | 10-49 åä/ë |
ÀÑÒ | 23 | 34-90 åä/ë |
Îáùèé áèëèðóáèí | 14 | 3-19,0 ììîëü/ë |
Õîëåñòåðèí | 3,71 ììîëü/ë | 3,4-5,5 ììîëü/ë |
Ê+ | 4,92 ììîëü/ë | 3,5-5,1 ììîëü/ë |
Na+ | 140 ììîëü/ë | 135-146 ììîëü/ë |
Cl- | 101,5 íìîëü/ñ | 101-109 ììîëü/ë |
Ãëþêîçà | 4,5 ììîëü/ë | 3,89-6,15 ììîëü/ë |
òðèãëèöåðèäû | 1,3 ììîëü/ë | 0,14-1,82 ììîëü/ë |
ËÏÍÏ | 2,24 ììîëü/ë | <2,6 ììîëü/ë |
ËÏÂÏ | 0,8 ììîëü/ë | Äî 1,3 ììîëü/ë |
Êîàãóëîãðàììà– 67 ñåê.
ÑÊÔ ñíèæåíà äî 24 ìë/ìèí õ 1,73ì2
Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü
Ãëþêîçà íàòîùàê | 6,5 ììîëü/ë |
Ïîñòïðàíäèàëüíàÿ ãëèêåìèÿ | 7,8 ììîëü/ë |
HbAc1% | 7,2 |
ÈÀ | 3,5 |
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, 90 óäàðîâ â ìèí, íîðìîñèñòîëèÿ, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íèæíèõ áîêîâûõ ñòåíîê. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî. Âûðàæåííûé çóáåö Q â III îòâåäåíèè. Øèðèíà êîìïëåêñà QRS 0,1. Èìåþòñÿ ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ – ïîÿâëåíèå ãëóáîêèõ çóáöîâ Q.
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè: âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïî òèïó æèðîâîãî ãåïàòîçà, ãåïàòîìåãàëèÿ, óìåðåííî äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïî÷åê.
ÝÕΖÊÃ: äèëàòàöèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà â îáëàñòè áàçàëüíîãî, ñðåäíåãî, ïåðåãîðîäî÷íîãî, áàç. Ñðåäíåãî, íèæíåãî ñåãìåíòîâ çîíû ãèïîêèíåçà. Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3-4 ñò. òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3 ñò. ÑÄËÀ= 50 ìì. ðò. ñò. (< 20 ìì. ðò. ñò.). ñíèæåííàÿ ñîêðàòèòåëüíîñòü ËÆ, Ô 34% (íîðìà >60)
7. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Îñíîâíîé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II Á ñòàäèÿ â ñëåäñòâèå ïîñòèíôàðêòíîãî êàðäèîñêëåðîçà (2012 ã.). Ïðèçíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ÕÑÍ – âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â îáîèõ êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ: âûðàæåííûå îòåêè í/ê è îòäûøêà, îðòîïíîå â ïîëîæåíèè ïîëóñèäÿ, õîëîäíûé äèôôóçíûé öèàíîç â îáëàñòè ãóá, ùåê, ãåïàòîìåãàëèÿ, îñëàáëåíèå ïåðâîãî òîíà â 1 òî÷êå àóñêóëüòàöèè, àêöåíò II òîíà âî 2-îé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.
Äàííûå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ: ðóáöîâûå ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà íà ÝÊÃ – ãëóáîêèå çóáöû Q;
Ô ËÆ =34% – î÷åâèäíî ñíèæåííûé ïîêàçàòåëü ðàáîòû ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Íàëè÷èå ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è ãèïåðòîíèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íîðìîöèòàðíàÿ, íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Äîïîëíèòåëüíî â àíàëèçàõ áûëî âûÿâëåíî ïîðàæåíèå ïî÷åê íåÿñíîãî ãåíåçà òàê, êàê ïîâûøåí êðåàòèíèí â êðîâè äî 183 ììîëü/ë è ñíèæåíà ÑÊÔ äî 24 ìë/ìèí. Äàííûå ïîêàçàòåëè âûÿâëåíû âïåðâûå è ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíû ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòè÷åñêîé ãèïåðòîíèåé.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ
Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíäèâèäóàëüíûé öåëåâîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7%. Àáäîìèíàëüíîå îæèðåíèå.
8. Ëå÷åíèå.
âåðîøïèíîí 25 ìã óòðîì
áèñîïðîëîë 5 ìã óòðîì
ïåðèíäîïðèë 2,5 ìã óòðîì
àñïèðèí 100 ìã âå÷åðîì
ãåïàðèí 5 òûñ. ÅÄ õ 3 ðàçà â ñóòêè ï/ê
îìåïðàçîë 20 ìã âå÷åðîì
èíñóëèí Ïðîòîôàí 10 åä õ 2 ðàçà â ñóòêè ï/ê
èíñóëèí àêòðàïèä 10 åä õ 3 ðàçà â ñóòêè ïåðåä åäîé
Î2 òåðàïèÿ 1-2 ë/ìèí
àíòèñåïòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãîëåíåé
+äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÑÄ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
История болезни: сердечная недостаточность
Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 62 года, пенсионер, в прошлом водитель автобуса. Доставленный в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодическую сдавливающую боль за грудиной, отеками нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье.
История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 10 лет, когда впервые появился и начал постоянно беспокоить приступообразный сжимаемого характера боль за грудиной, иррадиирующий под левую лопатку, возникал при небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно на протяжении 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел чрезмерный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако около 6 месяцев назад, вместе с болью в сердце, появилась (сначала при небольшой физической нагрузке) и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного (тяжело передвигался, а основное время сидел или лежал). Кроме этого появилась боль в правом подреберные начали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимать по 1 таб. дигоксина 2 раза на день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное (фуросемид). Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшие физические нагрузки. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появились дурнота и боль в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, поскольку чувствовал себя удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки снова усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденного психоэмоционального напряжения (свидание с детьми по поводу раздела жилья) одышка резко усилилась. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнения ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, которые были у больного. Был в/в введенный коршиш, лазикс и панангин, после чего приступ прекратился, и больной доставленный в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступ возник снова.
Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние тяжелое, положение в постели вынуждено, с приподнятой главой. Резко выраженный акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД — 40 в 1 минуту, пульс -110 в 1 минуту, ритмический, слабого наполнения. АД — 100 /60 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см наружу от левой срединно-ключичной линии, верхняя — по нижнему краю 2- го ребра по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5- й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно — укорочение перкуторного тона. Аускультативно — на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких многочисленные мелко — и среднепузырчатые влажные хрипы. Живот слегка раздут, мучительный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где выразительно пальпируется нижний край печени, который выступает из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, мучительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Отек обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снятая ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двухфазный зубец Т в V 2-4, негативный зубец Т в V 5-6.
Истории болезни: кардиология
Результаты предыдущих голосований
Как часто Вы посещаете наш ресурс?
Каждый день — 40 [9%]
Острая сердечная недостаточность. Сестринская история болезни
Дисциплина: Медицина
Тип работы: Курсовая
Тема: Острая сердечная недостаточность. Сестринская история болезни
Прямая ссылка СКАЧАТЬ находится внизу выложенного текста
Оглавление.
1. История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного. 2
2. Острая сердечная недостаточность. 10
3. Сестринская история болезни. 16
Список литературы. 40
1. История болезни и ее значение как медицинского и юридического документа. Обследование сердечно-сосудистого больного.
История болезни — это сжатый отфильтрованный отчет об эпизодах лечения пациента в системе здравоохранения.
Бумажная история болезни служила врачам верой и правдой многие годы, но физические и практические ограничения бумажной технологии снизили эффективность применения традиционных историй болезни для хранения и организации большого числа разнообразных данных.
Цели ведения истории болезни можно подразделить на три группы: ведение истории болезни способствует лечению пациента, обеспечивает финансовую и юридическую отчетность и помогает проведению клинических исследований. Поскольку история болезни является делом рук человека, то цели ее ведения далеко не являются непреложными. Можно ожидать, что функции истории болезни будут изменяться по мере того, как новые технологии обеспечат альтернативные методы регистрации и анализа данных, а финансовые и юридические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности.
Основной целью ведения истории болезни является содействие лечению пациента. История болезни обобщает то, что было с пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала. В определенном смысле она является внешней памятью, к которой специалисты здравоохранения могут обратиться, когда они вспомнят о пациенте спустя некоторое время.
История болезни является также средством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами, между врачами и медицинскими сестрами и т.д. В больнице она является основным проводником действий. Врачи инициируют диагностические и терапевтические действия, записывая соответствующие распоряжения на бланках рецептов и заказов (направлений). Сотрудники, получающие рецепты и заказы, в свою очередь, записывают свои действия и наблюдения; например лаборанты записывают результаты лабораторных тестов, фармацевты регистрируют отпуск лекарств, а медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами.
Больничная история болезни является основным механизмом, обеспечивающим преемственность лечения в течение госпитализации пациента. Амбулаторная история болезни помогает обеспечить преемственность лечения от одного визита пациента к другому. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни растет и популяция стареет, центр тяжести амбулаторного медицинского обслуживания смещается в сторону профилактики и лечения хронических заболеваний. а не лечения острых заболеваний. Амбулаторная история болезни позволяет медицинским работникам просматривать данные, собранные за достаточно большие промежутки времени. и тем самым изучать течение проблем и заболеваний пациента
История болезни является основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основаниях для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание истории болезни может быть защищающим или инкриминирующим. Помимо соответствия юридическим требованиям, история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки качества; организации по контролю за соблюдением профессиональных стандартов PSRO и организации по аккредитации больниц судят о качестве оказанного лечения на основании информации, содержащейся в историях болезни. Юридические требования также оказывают влияние на способы ведения историй болезни и на их содержание. Записи в истории болезни должны быть нестираемыми и храниться по меньшей мере семь лет с момента последнего визита пациента. Истории болезни детей должны храниться, пока те не станут взрослыми; многие эксперты рекомендуют хранить записи в истории болезни всю жизнь пациента плюс еще семь лет.
Ведение историй болезни влияет также на финансовое положение учреждения. Информация, обеспечивающая классификацию пациентов по клинико-статистическим группам системы, извлекается из историй болезни. Плательщики за лечение пациента отказываются оплачивать процедуры, не зафиксированные в истории болезни. Если, к примеру, плательщики обнаруживают общий счет за лекарства, без детализации по номенклатуре, количеству и цене, то администраторам больниц приходится обращаться к истории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах. С другой стороны, в больницах тщательно просматриваются истории болезни в поисках выполненных процедур, которые не вошли в счета на оплату лечения пациента.
Издавна истории болезни являются источниками новых медицинских знаний. Ретроспективные исследования выписок из истории болезни позволили выявить важные медицинские причинно-следственные отношения — например, что курение увеличивает риск раковых заболеваний, что применение оральных контрацептивов увеличивает риск тромбоза вен и легочных эмболий. Большинство эпидемиологических исследований основано на ретроспективном анализе значительного числа историй болезни
Схема истории болезни.
Паспортная часть
Субъективные методы жалобы, ANAMNESIS MORBI, ANAMNESIS VITAE.
Объективные методы обследования (STATUS PRAESENS настоящее состояние) осмотр(INSPECTIO)
— органы дыхания осмотр
— кровообращения пальпация
— пищеварения перкуссия
— мочевыделения аускультация
Высоцкий — Ошибка вышла (История болезни I)
Болезни новорожденных
Источник