История болезни повторный инсульт

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложениенормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются

Высшие корковые функции

Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание – устойчиво

Мышление – замедлено

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара – зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара – тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены

VII пара – лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара – преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара – добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара – подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Проба Баре

Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

Координаторная сфера

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Сухожильные рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Глубокая чувствительность

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Клинический диагноз

Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Начало постепенное

Начало внезапное

Возникает ночью или под утро

Возникает днем

Сознание сохранено

Сознание утрачено

Гемипарез

Гемиплегия

Кожные покровы бледные

Кожные покровы гиперемированы

Пульс слабый, частый

Пульс напряженный, замедленный

АД в норме

АД значительно повышено

Зрачки без изменений

Зрачки сужены

Менингиальные симптомы отрицательные

Менингиальные симптомы положительные

В крови лейкоцитоз

Кровь без изменений

Лечение

1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения

2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью

3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день

4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день

5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное

6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью

7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день

8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное

9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью

Прогноз

Для жизни – благоприятный

Для здоровья – относительно благоприятный

Для трудоспособности – неблагоприятный

Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.

Источник

Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, èñòîðèÿ æèçíè. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà íà îñíîâàíèè îñìîòðà è ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîñòèðîâàíèÿ. Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå, ïðîãíîç äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áîëüíîé.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé

Óíèâåðñèòåò

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – ïîâòîðíûé èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà â ëåâîì êàðîòèäíîì áàññåéíå îò 6.12.08. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò. Ïðàâîñòîðîííèé óìåðåííûé ãåìèïàðåç.

Îñëîæíåíèÿ – íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ – ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà. ßçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.

Îáùèå ñâåäåíèÿ

Æàëîáû

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñëàáîñòü è ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé ðóêå è ïðàâîé íîãå, íàðóøåíèå ðå÷è

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

(anamnesis morbi)

Ñî ñëîâ áîëüíîé, îêîëî 20 ëåò ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ ìàêñèìàëüíûì ïîäúåìîì ÀÄ 180/100, ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû.  àâãóñòå 2008 ãîäà ïåðåíåñëà èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà. 17.12.08 íà ôîíå ÀÄ 170/90 íàðàñòàëè æàëîáû íà ñëàáîñòü è ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé ðóêå è ïðàâîé íîãå. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ÑÌÏ â ÃÊÁ ¹6

Èñòîðèÿ æèçíè

(anamnesis vitae)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå – ðîäèëàñü â 1933 ãîäó â Ìîñêâå

Òðóäîâîé àíàìíåç – â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåðêà

Ïèòàíèå – ðåãóëÿðíîå, óìåðåííî êàëîðèéíîå

Âðåäíûå ïðèâû÷êè – âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç – íåïåðåíîñèìîñòü ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò

Íàñëåäñòâåííîñòü – íàëè÷èå ó ðîäñòâåííèêîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

(status praesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè

Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèåíîðìîñòåíè÷åñêîå

Îáùèé îñìîòð

Êîæíûå ïîêðîâû – îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò

Ïðèäàòêè êîæè – âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ

Âèäèìûå ñëèçèñòûå – âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà – ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ è ïàñòîçíîñòè íåò

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû – íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè – ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêèé, äåôîðìàöèé íåò

Äûõàíèå – ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû

Ïàëüïàöèÿ – ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ – íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ – ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ – ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà – ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî

Ïàëüïàöèÿ – âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïåðêóññèÿ – ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ – ×ÑÑ 70 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå, øóìû îòñóòñòâóþò

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ – ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, àðèòìè÷íûé, 70 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà – ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò

Æèâîò – ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïàëüïàöèÿ – æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò

Ïåðêóññèÿ – íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê

Àóñêóëüòàöèÿ – øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò. Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãðàíèöû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû

Ñåëåçåíêà

Îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò

Ïàëüïàöèÿ – ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïåðêóññèÿ – ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî, ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, êîíòàêòíà, íåìíîãî çàòîðìîæåíà, ïîâåäåíèå óðàâíîâåøåííîå. Îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè, îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå

Ìåíèíãåàëüíûé ñèíäðîì

Îáùåìîçãîâûõ ñèìïòîìîâ íåò

Ñîáñòâåííî ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ïîçà ëåãàâîé ñîáàêè, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé) – íå îïðåäåëÿþòñÿ

Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè

Ðå÷ü – ðå÷ü çàòðóäíåíà (ìîòîðíàÿ àôàçèÿ). Áîëüíàÿ ïðîèçíîñèò ñëîâà ìåäëåííî. Ñëîâàðíûé çàïàñ ñíèæåí. Ïîâòîðíàÿ ðå÷ü çàòðóäíåíà. Ñëîæíûå ôðàçû ïðîèçíîñèò ñ òðóäîì. Çâóêè è îòäåëüíûå ñëîâà ïîâòîðÿåò ïðàâèëüíî. Ïðè îïèñàíèè ïðåäìåòîâ ëåãêî âñïîìèíàåò èõ íàçâàíèÿ. Ïðåäìåòû íàçûâàåò ïðàâèëüíî. Îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò ïðàâèëüíî, íî ìåäëåííî

Ïàìÿòü – ïàìÿòü íà ÷èñëà, èìåíà, íàçâàíèÿ ïðåäìåòîâ íåñêîëüêî ñíèæåíà

Âíèìàíèå – óñòîé÷èâî

Ìûøëåíèå – çàìåäëåíî

×åðåïíûå íåðâû

I ïàðà – îáîíÿòåëüíûé íåðâ

Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò. Îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò

II ïàðà – çðèòåëüíûé íåðâ

Îòìå÷àåò ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ. Âûïàäåíèé ïîëåé çðåíèé íåò. Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî

III, IV, VI ïàðû – ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâûé, îòâîäÿùèé íåðâû

Äèïëîïèè íåò. Ãëàçíûå ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Êîñîãëàçèÿ, íèñòàãìà íåò. Çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ íå íàðóøåíà

V ïàðà – òðîéíè÷íûé íåðâ

×óâñòâèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ

Áîëåé è ïàðåñòåçèé â îáëàñòè ëèöà íåò. Òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â îáëàñòè ëèöà ñîõðàíåíà, íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâàÿ. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Íàðóøåíèé âêóñà íåò

Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ

Äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïðè îòêðûâàíèè ðòà ñìåùåíèé íèæíåé ÷åëþñòè íåò. Òîíóñ æåâàòåëüíûõ ìûøö ñîõðàíåí. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö ðàçâèòà õîðîøî, ñèììåòðè÷íî. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò

Ðåôëåêñû òðîéíè÷íîãî íåðâà

Êîíúþíêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû – ñîõðàíåíû

VII ïàðà – ëèöåâîé íåðâ

Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Ïàöèåíòêà ìîæåò çàæìóðèâàòü ãëàçà, íàõìóðèâàòü áðîâè, íàìîðùèâàòü ëîá, íàäóâàòü ùåêè (ñèììåòðè÷íî). Ëàãîôòàëüìà íåò. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íûå. Ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñãëàæåíà. Ðàñïîëîæåíèå óãëîâ ðòà ñèììåòðè÷íîå. Ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ìèìè÷åñêèõ ìûøö íåò. Ëèöåâûå ãèïåðêèíåçû (ãåìèñïàçì, áëåôàðîñïàçì, ïàðàñïàçì, òèêè) íå íàáëþäàþòñÿ. Ñëåçîòå÷åíèå è ñóõîñòü ãëàç íå íàáëþäàåòñÿ

VIII ïàðà – ïðåääâåðíî-óëèòêîâûé íåðâ

Îñòðîòà ñëóõà ñíèæåíà. Øóì, çâîí â óøàõ, çâóêîâûå ãàëëþöèíàöèè íå íàáëþäàþòñÿ. Ïðîáû Âåáåðà, Ðèííå ïîëîæèòåëüíûå. Âåñòèáóëÿðíîé àòàêñèè è íèñòàãìà íåò. Âðåìåíàìè îòìå÷àåò ãîëîâîêðóæåíèå

IX, X ïàðû – ÿçûêîãëîòî÷íûé, áëóæäàþùèé íåðâû

Ïîëîæåíèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà â ïîêîå è ïðè ôîíàöèè ñèììåòðè÷íîå. Ôîíàöèÿ ñîõðàíåíà, îõðèïëîñòè íåò. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî, äèñôàãèè íåò. Íàðóøåíèé âêóñà íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà íåò. Íåáíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàíåíû

XI ïàðà – äîáàâî÷íûé íåðâ

Ïðè ïàëüïàöèè àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ïîäíÿòèå ïëå÷ è ñáëèæåíèå ëîïàòîê ïàöèåíòêà ïðîèçâîäèò áåç çàòðóäíåíèé

XII ïàðà – ïîäúÿçû÷íûé íåðâ

Ïîëîæåíèå ÿçûêà â ïîëîñòè ðòà è ïðè âûñîâûâàíèè ïî ñðåäíåé ëèíèè. Àòðîôèè è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ÿçûêà íåò. Äâèæåíèÿ ÿçûêà ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Àòðîôèè ÿçûêà íåò

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Ïðè îñìîòðå ìóñêóëàòóðû êîíå÷íîñòåé ìûøå÷íûõ àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé, ôèáðèëëÿðíûõ è ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâûõ âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòÿõ îãðàíè÷åíû, çàìåäëåíû. Ñèëà ìûøö ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ, êèñòè è ïàëüöåâ ïðàâîé ðóêè 3 áàëëà, ëåâîé ðóêè – 5 áàëëîâ. Ñèëà ìûøö áåäðà, ãîëåíè è ñòîïû ïðàâîé íîãè 4 áàëëà, ëåâîé íîãè – 5 áàëëîâ. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû. Òîíóñ ìûøö ïîâûøåí ñ ïðàâîé ñòîðîíû ïî ñïàñòè÷åñêîìó òèïó

Ïðîáà Áàðå

Âåðõíèé ïðèåì Áàðå – ïàöèåíòêà â ïîëîæåíèè ñòîÿ ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè íå ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ óäåðæèâàòü ïðàâóþ ðóêó äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ

Íèæíèé ïðèåì áàðå – ïàöèåíòêà ëåæà ñ ñîãíóòûìè íîãàìè â êîëåííûõ ñóñòàâàõ íå ìîæåò äëèòåëüíîå âðåìÿ óäåðæèâàòüñÿ â äàííîì ïîëîæåíèè

Ïîõîäêà íå ïðîâåðÿëàñü èç-çà ãåìèïàðåçà

Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà

 ïîçå Ðîìáåðãà íàáëþäàåòñÿ ïîøàòûâàíèå â ïðàâóþ ñòîðîíó. Íàáëþäàåòñÿ ïîøàòûâàíèå â ïðàâóþ ñòîðîíó ïðè õîäüáå. Ïðè ïàëüöå-íîñîâîé è ïàëüöå-óêàçàòåëüíîé ïðîáå íàáëþäàåòñÿ ïðîìàõèâàíèå âïðàâî. Ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáó íå âûïîëíÿåò. Ïðè ïðîáå íà äèàäîõîêèíåç íàáëþäàåòñÿ îòñòàâàíèå ïðàâîé êèñòè ïðè äâèæåíèè. Ïðîáó Áàáèíñêîãî íå âûïîëíÿåò

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû

Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, êîëåííûé ðåôëåêñ, àõèëëîâ ðåôëåêñ – ïîâûøåíû ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî, ðåôëåêñ Îïïåíãåéìà) – îòðèöàòåëüíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé (ðåôëåêñ Ðîññîëèìî, ðåôëåêñ Áåõòåðåâà) – îòðèöàòåëüíûå

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà

Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü

Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà áîëåâûå òî÷êè çàòûëî÷íîãî íåðâà, íåðâà ïëå÷åâîãî ñïëåòåíèÿ (òî÷êà Ýðáà), íà ïàðàâåðòåáðàëüíûå òî÷êè (ïî õîäó ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ) áîëåé íå îòìå÷àåò. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñåäàëèùíîãî è áåäðåííîãî íåðâîâ ïðè íàäàâëèâàíèè íà áîëåâûå òî÷êè íå îòìå÷àåò. Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà êîíå÷íîñòÿõ ñíèæåíà ñ ïðàâîé ñòîðîíû. Ñèìïòîì Íåðè (áîëü â ïîÿñíèöå ïðè ñãèáàíèè ãîëîâû) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ëàñåãà (áîëü â ïîÿñíèöå ïðè ïîäíèìàíèè çà ïÿòêó âûòÿíóòîé íîãè áîëüíîãî, èñ÷åçíîâåíèå áîëè ïðè ñãèáàíèè íîãè â êîëåíå) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèêàðà (áîëü â ïîäêîëåííîé ÿìêå ïðè ñãèáàíèè èëè ðàçãèáàíèè ñòîïû) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Âàññåðìàíà (ïîÿâëåíèå áîëåé ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ïðè ìàêñèìàëüíîì ðàçãèáàíèè âûòÿíóòîé íîãè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå) îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Øòðþìïåëëÿ-Ìàöêåâè÷à (âîçíèêíîâåíèå áîëè ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà ïðè ñãèáàíèè ãîëåíè ó áîëüíîãî, ëåæàùåãî íà æèâîòå) îòðèöàòåëüíûé

Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü

Ñóñòàâíî-ìûøå÷íàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ è âåñà íå íàðóøåíû

Ñëîæíûå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè

Ñòåðåîãíîñòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè ðàçäðàæåíèÿ, êèíåñòåòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíû

Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ãîëîâíûõ áîëåé, îáìîðîêîâ, àíãèîíåâðîòè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ñîõðàíåíà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå. Òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé êîæè (øåëóøåíèå, ãèïåðêåðàòîç, ÿçâû) íåò. Îêðàñêà ðàäóæåê ðàâíîìåðíàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïîòëèâîñòè èëè ñóõîñòè êîæè íå îòìå÷åíî. Âîëîñû íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò. Îïðåäåëÿåòñÿ êðàñíûé äåðìîãðàôèçì. Ðåôëåêòîðíûé äåðìîãðàôèçì – ïðè øòðèõîâîì ðàçäðàæåíèè êîæè ïîÿâëÿåòñÿ êðàñíàÿ ïîëîñà øèðèíîé 1 ñì. Ïèëîìîòîðíûé ðåôëåêñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè âûïîëíåíèè îðòîêëèíîñòàòè÷åñêîé ïðîáû èçìåíåíèå ðèòìà ñåðäöà íå ïðåâûøàåò 10 óäàðîâ â ìèíóòó. Ãëàçî-ñåðäå÷íûé ðåôëåêñ Àøíåðà â íîðìå (óðåæåíèå ðèòìà ñåðäöà íà 8 óäàðîâ â ìèíóòó). Ãèïåðñàëèâàöèè, êñåðîñòîìèè è êñåðîôòàëüìèè íåò

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ ïðàâîñòîðîííèé óìåðåííûé ãåìèïàðåç ñ ïîâûøåíèåì ìûøå÷íîãî òîíóñà ïî ñïàñòè÷åñêîìó òèïó ñ ïîâûøåíèåì ãëóáîêèõ ðåôëåêñîâ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè öåíòðàëüíûõ íåéðîíîâ. Òàêæå ó ïàöèåíòêè èìååòñÿ öåíòðàëüíûé ïàðåç V ïàðû íåðâîâ ñïðàâà, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè âíóòðåííåé êàïñóëû ñëåâà, à âíóòðåííÿÿ êàïñóëà êðîâîñíàáæàåòñÿ âåòâÿìè ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç – óìåðåííûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèãèïýñòåçèÿ, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå – ïîâòîðíûé èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà â ëåâîì êàðîòèäíîì áàññåéíå îò 6.12.08. Àòåðîñêëåðîç ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò. Ïðàâûé óìåðåííûé ãåìèïàðåç

Îñëîæíåíèÿ – íåò

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ – ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç. Ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà. ßçâåííàÿ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò

Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò

Íà÷àëî ïîñòåïåííîå

Íà÷àëî âíåçàïíîå

Âîçíèêàåò íî÷üþ èëè ïîä óòðî

Âîçíèêàåò äíåì

Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî

Ñîçíàíèå óòðà÷åíî

Ãåìèïàðåç

Ãåìèïëåãèÿ

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå

Êîæíûå ïîêðîâû ãèïåðåìèðîâàíû

Ïóëüñ ñëàáûé, ÷àñòûé

Ïóëüñ íàïðÿæåííûé, çàìåäëåííûé

ÀÄ â íîðìå

ÀÄ çíà÷èòåëüíî ïîâûøåíî

Çðà÷êè áåç èçìåíåíèé

Çðà÷êè ñóæåíû

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå

Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû ïîëîæèòåëüíûå

 êðîâè ëåéêîöèòîç

Êðîâü áåç èçìåíåíèé

Ëå÷åíèå

1) Ðåîïîëèãëþêèí 200,0 â/â êàïåëüíî – äëÿ óëó÷øåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ

2) Ìàãíèÿ ñóëüôàò 25% 5,0 â/â-ñ ïðîòèâîîòå÷íîé öåëüþ

3) Àìèíàëîí 0,25 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü

4) Âèòàìèíû Â1 è Â6 2,0 â/ì ÷åðåç äåíü

5) Ïèðàöåòàì 20% 10,0 â/â-íîîòðîïíîå

6) Ýìîêñèïèí 5,0 â/â-ñ àíòèîêñèäàíòíîé öåëüþ

7) Öèííàðèçèí 25 ìã 1 òàáë 3 ðàçà â äåíü

8) Èíäîïàìèä 15 ìã 1 òàáë 1 ðàç â äåíü – ìî÷åãîííîå

9) Ýíàï 5 ìã 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü – ñ ãèïîòåíçèâíîé öåëüþ

Ïðîãíîç

Äëÿ æèçíè – áëàãîïðèÿòíûé

Äëÿ çäîðîâüÿ – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé

Äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè – íåáëàãîïðèÿòíûé

Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ óòðà÷åííûõ ôóíêöèé – îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé.

Источник