История болезни по педиатрии сердечная недостаточность

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Áàëòèéñêèé Ôåäåðàëüíûé Óíèâåðñèòåò èì. È. Êàíòà.

Ìåäèöèíñêèé Ôàêóëüòåò

Êàôåäðà òåðàïèè

Èñòîðèÿ Áîëåçíè

Ô.È.Î.:

Äàòà ðîæäåíèÿ: 24.12.2007ã.

Àäðåñ: ã. Ïðàâäèíñê

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 11.04.12ã. 13:30ìèí.

Äàòà êóðàöèè: 18.04.12ã — 20.04.12ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííûé íåêëàññèôèöèðóåìûé âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Åäèíñòâåííûé æåëóäî÷åê ñåðäöà (îäíîïðèòî÷íûé, ëåâûé), äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè,äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ïî Ìþëëåðó (2008ã.). Ôàçà îòíîñèòåëüíîé êîìïåíñàöèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIÀ.

Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ýíöåôàëîïàòèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà. Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, ôàçà ðåìèññèè.

Îñëîæíåíèÿ: Äèñòðîôèÿ ïî òèïó ãèïîòðîôèè II ñòåïåíè.

Êóðàòîð: ñóòäåíòêà 4 êóðñà 3à ãð.

Äàìáèåâà Ìàðèÿ Ñåðãååâíà.

Ïðåïîäàâàòåëü: ä.ì.í. ïðîô.

Òèõîíîâà Í.Ê.

Êàëèíèíãðàä 2012ã.

Æàëîáû:

Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Anamnesis morbi:

Ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì âûñëóøàí ñ ðîæäåíèÿ, íàáëþäàëèñü ãèïîêñåìè÷åñêèå (öèàíîòè÷åñêèå) ïðèñòóïû  ÎÏÍ ÄÎÁ ã. Êàëèíèíãðàäà âûñòàâëåí äèàãíîç: Âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè. Ïåðåâåäåíà â ÄÃÁ ¹1 ã. Êàëèíèíãðàäà. Ïîëó÷àëà äèãîêñèí, âåðîøïèðîí, àñïàðêàì. Íàïðàâëåíà â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

 2008ã, â âîçðàñòå 10 ìåñÿöåâ ïðîâåäåí 1 ýòàï îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííîãî ïîðîêà ñåðäöà â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà ã. Ìîñêâà. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, ãèïîêñåìè÷åñêèå ïðèñòóïû èñ÷åçëè, ðåáåíîê ñòàë áîëåå àêòèâíûì. Âûïèñàíà ñ ðåêîìåíäàöèåé êîíòðîëÿ â ôåâðàëå 2010ã.  ÍÈÈ ÑÑÕ. Ñî ñëîâ ïðàáàáóøêè, â óêàçàííûé ñðîê íà êîíñóëüòàöèþ íå ïîïàëè â ñâÿçè ñ ïíåâìîíèåé. Íàáëþäàåòñÿ ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Íà äèñïàíñåðíîì ó÷¸òå ó êàðäèîëîãà è êàðäèîõèðóðãà â ÄÎÁ ã. Êàëèíèíãðàä.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåáåíîê ïîñòóïèë â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÎÁ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå äëÿ îïðåäåëåíèÿ äàëüíåéøåé òàêòèêè âåäåíèÿ áîëüíîé.

Anamnesis vitae

Äåâî÷êà îò òðåòüåé áåðåìåííîñòè, òðåõ ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå íîñèòåëüñòâà ÂÏÃ. Ðîäû íà 32 íåäåëå áåðåìåííîñòè, êåñàðåâî ñå÷åíèå ïî ïîâîäó óãðîçû ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè (êðîâîòå÷åíèå). Ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè 1600ã. Äëèíà òåëà 49ñì. Ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó (ñî ñëîâ ïðàáàáóøêè). Íàõîäèëàñü â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÄÎÁ, îòêóäà áûëà ïåðåâåäåíà â ÎÏÍ ÄÎÁ, ãäå íàõîäèëàñü íà âûõàæèâàíèè â òå÷åíèè 1,5 ìåñÿöåâ. Âñêàðìëèâàíèå èñêóññòâåííîå (ïîäðîáíûõ äàííûõ î âñêàðìëèâàíèè íå èìååòñÿ).

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÂÈ 1-2 ðàçà â ãîä, âåòðÿíàÿ îñïà, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç â ñåìüå ïðàáàáóøêà îòðèöàåò. Êîíòàêòà â ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà ñ èíôåêöèîííûìè áîëåçíÿìè îòðèöàåò.

Èìååòñÿ ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ áåç óñòàíîâëåíèÿ êîíêðåòíîãî ïðîäóêòà.

Ïðèâèâàåòñÿ ïî èíäèâèäóàëüíîìó êàëåíäàðþ (êàëåíäàðü îòñóòñòâóåò, ïðàáàáóøêà íå ïîìíèò). Æèâåò ñ ìàòåðüþ, áàáóøêîé è ïðàáàáóøêîé â äâóõêîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.

Ñâåäåíèÿ î äèíàìèêå ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ:

Ðîñò â íàñòîÿùåå âðåìÿ 93 ñì (ïðè äîëæíîì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà 104 ñì), ìàññà – 12000 ã (ïðè äîëæíîé äëÿ äàííîãî ðîñòà 17500 ã) – äåôèöèò ìàññû 5500ã

ÄÄÓ íå ïîñåùàåò.

Çàêëþ÷åíèå î ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè ðåáåíêà: çàäåðæêà ôèçè÷åñêîãî; ñíèæåííûé ðîñò è íèçêàÿ ìàññà òåëà, ãèïîñòàòóðà II ñòåïåíè.

Status praesens objectivus

Ðîñò 93ñì.

Âåñ: 12 êã.

T=36,8 Ñ

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ, îòñòàåò â ôèçè÷åñêîì è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ.

Âîëîñû óìåðåííîé ãóñòîòû, áëåñòÿùèå, íà çàòûëêå ðóáåö îò ïðîëåæíÿ îêðóãëîé ôîðìû, äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì. Òèï îâîëîñåíèÿ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó.

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, îòìå÷àåòñÿ àêðîöèàíîç â îáëàñòè íîñîãóáíîãî òðåóãîëüíèêà, ùåê, ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï, îñòàòî÷íûå ýëåìåíòû êîæíîé ñûïè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïî âñåìó òåëó, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ðóáåö äëèíîé 8ñì. Ïî áîêîâîé ïîâåðõíîñòè â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà. Íîãòè ïàëüöåâ êèñòåé è ñòîï â âèäå ÷àñîâûõ ñòåêîë. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ÷èñòûå, ñèíþøíîãî öâåòà.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ïëîõî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè â îáëàñòè ïóïêà 0,5 ñì, â îáëàñòè ëîïàòîê 0,3 ñì. Âèäèìûõ îòåêîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.

Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óâåëè÷åíû, íå ñïàÿíû ñ êîæåé, áåçáîëåçíåííû.

Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, áåëûé íàëåò íà ÿçûêå,ñëèçèñòûå ñèíþøíîãî öâåòà.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòà ïëîõî, òîíóñ è ñèëà ìûøö îñëàáëåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà: Êîñòè íå äåôîðìèðîâàíû. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. ×åðåï îêðóãëîé ôîðìû.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà: ïðè ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíà.

ñåðäå÷íî – ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ ñïðàâà â 5-îì ìåæðåáåðüå. Ïàëüïèðóåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè, ïóëüñàöèÿ íà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèÿõ ñîõðàíåíà è îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòîé 93 óäàðîâ â ìèíóòó, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ïðîïåðêóòèðîâàòü íå óäàëîñü èç-çà ïîäâèæíîñòè ðåáåíêà.

Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, ìàêñèìàëüíî îïðåäåëÿþùèéñÿ â 3 – 4 ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ïðîâîäÿùèéñÿ ïî ëåâîé ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, àñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ – ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 36 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó, ñðåäíåé ãëóáèíû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè.. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ðåçèñòåíòíàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî,îäèíàêîâîå ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ è ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ çàòðóäíåíà èç-çà àêòèâíîñòè ðåáåíêà.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè òîíóñ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñîõðàíåí, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ çàòðóäíåíà èç-çà ïîäâèæíîñòè ðåáåíêà.

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íà óðîâíå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Äèóðåç 5-6 ðàç â ñóòêè, Àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñòóë îôîðìëåííûé.

Íåðâíî – ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, âçðîñëóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ãîâîðèò ñëîãàìè. Ñîñåò ïóñòûøêó. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñïèò ñïîêîéíî.

Çàêëþ÷åíèå: Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè âûñëóøèâàåòñÿ ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ñåðäöà, ìàêñèìàëüíî îïðåäåëÿþùèéñÿ â 3 – 4 ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ïðîâîäÿùèéñÿ ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Îïðåäåëÿåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:

ÝÊÃ

Ýõî-ÊÃ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Êîíñóëüòàöèè êàðäèîõèðóðãà, íåâðîëîãà, àëëåðãîëîãà, îòîðèíîëàðèíãîëîãà.

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(î.áåëîê, ãëþêîçà, ÑÐÁ, ÀÑÒ, ÀËÒ, K, Na, Ca), ñåðîìóêîèä, ñèàëîâûå êèñëîòû, ÊÔÊ, ËÄÃ.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è.

Êîïðîãðàììà

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé è çàêëþ÷åíèÿ êîíñóëüòàíòîâ

ÝÊà îò 12.04.12ã. Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 94-111 óä â ìèí. Îòêëîíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà âëåâî. Áëîêàäà ïåðåäíåé íîæêè ïó÷êà Ãèñà Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà

Ýõî-ÊÃ: îò 13.04.12ã.

Åäèíñòâåííûé ëåâûé æåëóäî÷åê ÊÑÐ 26,4 ìì. Ô 70%

ÊÄÐ 38,0-44,0 ìì, Ä 39%

Ëåâîå ïðåäñåðäèå 21,4*33,0ìì

Ìèòðàëüíûé êëàïàí ïèê «Å» 70ñì/ñì, ïèê «À» 90 ñì/ñì. ÔÊ 21,8ìì.

Àîðòàëüíûé êëàïàí 155 ñì/ñì Äóãà è ïåðåøååê íå ñóæåíû (1,7 ì/ñ)ÔÊ 14,0 ãðàäèåíò äàâëåíèÿ 100ìì.ðò.ñò.

Àîðòà íîðìàëüíàÿ, äèàìåòð 15,9ìì

Ïðàâûé æåëóäî÷åê äèàìåòð êàìåðû 13,0 ìì

Ïðàâîå ïðåäñåðäèå 22,0*29,6 ìì.

Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè íà ðàññòîÿíèè 8,5ìì îò ÔÊ ìàíæåòà, 400 ñì/ñåê

ÔÊ 14,7ìì Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ 64,0 ìì.ðò.ñò. Ñòåïåíü ðåãóðãèòàöèè +

Ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ äèàìåòð äèñòàëüíåå ìàíæåòû 18,0-20,0 ìì.

Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí àòðåçèÿ.

ÌÆÏ ÒÇÑÎ=5,6-6,0 ìì.

ÄÌÆÏ áóëüáîâåíòðèêóëÿðíîå îêíî ⠫» ðåæèìå =8,5ìì, áîëüøå âïðàâî(äâà íàïðàâëåíèÿ) Äèàìåòð =5,0 — 6,0 ìì. Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ =120 ìì.ðò.ñò.

ÌÏÏ ïðîëàáèðóåò âëåâî, ñáðîñ âëåâî áëèæå â ÂÏÂ äèàìåòð 8,0 ìì.

Äîïîëíèòåëüíûå îñîáåííîñòè: Óñòüå ÍÏ 21,0 ìì, ïóëüñîâîé õàðàêòåð êðîâîòîêà, ïå÷åíî÷íûå âåíû = 9,7 ìì. ÂÏ 9,0ìì.

Çàêëþ÷åíèå: Àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ãèïîïëàçèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, ÄÌÆÏ, ÄÌÏÏ, ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè Ìþëëåðà

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò 23.04.12ã

Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè (îáîãàùåíèå ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà), ïåðåãèá æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò 12.04.12ã:

Ëåãî÷íûé ðèñóíîê óñèëåí âî âíóòðåííèõ çîíàõ, ïðàâûé êîðåíü ðàñøèðåí, ñòðóêòóðåí, ëåâûé ïðèêðûò òåíüþ ñåðäöà. Ñåðäöå â ïîïåðå÷íèêå ðàñøèðåíî.

Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 23.04.12ã.

ïîðîê ñåðäöå îïåðàöèÿ êëàïàí

HGB 188 ã/ë(H)

WBC 10,6*10 9/ë(H)

RBC 3.79*10 12/ë

HCT 54,5%

MCV 91,9 fl

MCH 31,7pg

MCHC 345 g/l

PLT 241*103/ml

PDW 11,5%

PCT 0,12%

MPV4,8 ôì(L)

PWD 18,1%(H)

Ëèìôîöèòû 59,2% 6,3 *10 (H)

Ìîíîöèòû 5,5% 0,6 *10

Ãðàíóëîöèòû 35,5% 3,7*10(L)

ý-4

ï-1

ñ-27

ë-63

ì-5

ÑÎÝ – 2 ìì/÷

Àíàëèç ìî÷è îò 23.04.12ã.

BLD neg

BIL neg

URO + norm/

KET neg

PRO neg

NIT neg

GLU neg

LEU neg

pH 5,5

S.G. 1.025

ýïèòåëèé ïëîñêèé åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 13.04.12ã

Áåëîê – 77 (65 – 82 ãð/ë)

ÀÑÒ – 0,24 (0,06 – 0,46 ììîëü/ë)

ÀËÒ – 0,06 (0,12 – 0,68 ììîëü/ë)

ËÄÃ – 599 (89 – 221) (H)

ãëþêîçà – 4,0 (3,4 – 5,6 ììîëü/ë)

Êàëèé ìàëî ñûâîðîòêè

Íàòðèé ì/ì

Êàëüöèé ì/ì

ÊÔÊ – 111 (26 – 174)

ÑÐÁ – îòð.

Ñåðîìóêîèäû ì/ì

Ñèàëîâûå êèñëîòû- ì/ì

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Äèàãíîç Ñî÷åòàííûé íåêëàññèôèöèðóåìûé âðîæäåííûé ïîðîê ñåðäöà: Åäèíñòâåííûé æåëóäî÷åê ñåðäöà (îäíîïðèòî÷íûé, ëåâûé), äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, àòðåçèÿ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà. Ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàöèè ïî Ìþëëåðó (2008ã.). Ôàçà îòíîñèòåëüíîé êîìïåíñàöèè. Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ IIÀ., âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

1)ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ãðóáûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ñ ìåòàëëè÷åñêèì îòòåíêîì ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà, íàëè÷èå àêðîöèàíîçà, ñèìïòîìà «÷àñîâûõ ñòåêîë»)

2)àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ ( áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íà ôîíå íîñèòåëüñòâà ÂÏÃ, óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè)

3)äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ (ÝÊÃ, Ýõî-ÊÃ, Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè)

Ëå÷åíèå:

1) Äèåòà: îáùèé ñòîë

2) ðåæèì: ëå÷åáíî-îõðàíèòåëüíûé

3) òðèìåòàçèäèí (ïðåäóêòàë) 10ìã? òàá. 2 ð/ä âíóòðü âî âðåìÿ åäû.

4) Êèñëîðîäíûå êîêòåéëè.

Ðåêîìåíäàöèè:

Ðåãóëÿðíîå íàáëþäåíèå ïåäèàòðîì, êàðäèîëîãîì (1 ðàç â êâàðòàë)

Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîõèðóðãà äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î öåëåñîîáðàçíîñòè è ñðîêàõ II ýòàïà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â ÍÈÈ ÑÑÕ èì. À.Í. Áàêóëåâà.

Àìáóëàòîðíîå ïðîâåäåíèå ýõîêàðäèîãðàôèè.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè

Äíåâíèê êóðàöèè

Ëèòåðàòóðà

Ó÷åáíèê äëÿ ìåä.âóçîâ / ïîä ðåä. Í. Ï. Øàáàëîâà.- 5-å èçä., èñïð. è äîï. – Ñïá.: ÑïåöËèò, 2010.-935ñ.:èë.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru