История болезни по неврологии ишемический инсульт в вертебро
Ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ãîëîâíàÿ áîëü, äàâÿùåãî õàðàêòåðà ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçîâàííàÿ â ëîáíîé è âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1
ÀÃÌÓ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (îò 17.11.08.) â âèäå ãîìîíèìíîé ëåâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè íà ôîíå ÃÁ I ñòåïåíè , 4 ãðóïïû ðèñêà.
Áàðíàóë 2008
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.
Âîçðàñò. 33ãîäà.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 1975ãîäà 27 èþíÿ
Ìåñòî ðàáîòû è çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü. Äåòñàä, ìåäñåñòðà
Ìåñòî æèòåëüñòâà. Öåëèííûé ðàéîí ïîñåëîê Äðóæáà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó. 21.11. 08ã.
ÆÀËÎÁÛ:
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ãîëîâíóþ áîëü ,äàâÿùåãî õàðàêòåðà ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçîâàííóþ â ëîáíîé è âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, îáùóþ ñëàáîñòü ,ãîëîâîêðóæåíèå.
ANAMNESISMORBI
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17. 11. 08 ãîäà êîãäà óòðîì ïîñëå äóøà ñóøèëà ãîëîâó ôåíîì è ðåçêî ïî÷óâñòâîâàëà ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ, ñîçíàíèå íå òåðÿëà ,íåìíîãî ïîçæå çàìåòèëà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà ïðîêîíñóëüòèðîâàíà îêóëèñòîì, ïîñòàâëåí äèàãíîç: âðîæä¸ííàÿ êàòàðàêòà ëåâîñòîðîííÿÿ, ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ. 19 è 20 íîÿáðÿ ïîëó÷àëà ðåîïîëèãëþêèí Â/ êàïåëüíî ¹2 . Àêòèâèãèí 10.0 Â/ êàïåëüíî ¹2. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà Â/Ì. Íà ôîíå òåðàïèè îòìåòèëà óëó÷øåíèå, íî ïîëå çðåíèÿ íå âîññòàíîâèëîñü. 21 íîÿáðÿ áûëà íàïðàâëåíà â íîâóþ êðàåâóþ áîëüíèöó.
ANAMNESISVITAE
ÔÈÎ ðîäèëàñü 27.06.1975ã. Ïîñ. Äðóæáà. Öåëèííîãî ð-îíà.  ñåìüå áûëà 3 ðåá¸íêîì, ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé, õîäèòü íà÷àëà â 1 ãîä ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Íà÷àëî ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò. Çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû.  1992ã ïîñòóïèëà â ìåäó÷èëèùå íà ëå÷åáíîå îòäåëåíèå, ïåðèîä îáó÷åíèÿ 2.8ãîäà.  1993ã. Âûøëà çàìóæ. Èìååò 2 äåòåé, ìàëü÷èêè 14 è 6 ëåò, âòîðàÿ áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè òÿæåëî áûëî ñäåëàíî êåñàðåâî ñå÷åíèå. Áûëî äâà àáîðòà 1993ã è 2008ã. Âûêèäûøåé íå áûëî.
Íà÷àëî ñàìîñòîÿòåëüíîé òðóäîâîé æèçíè ñ 1997ã. Îáùèé ñòàæ ðàáîòû 11 ëåò. Ðàáîòàåò ìåäñåñòðîé â äåòñàäå.
Ïîñëåäíèå 1,5-2ãîäà îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÀÄ äî 140/90 ïðèíèìàëà àòåíîëîë. Ïî ïîâîäó ÷åãî îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÃÁ 1 ñò. 1ñòåïåíè. ðèñê 4
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: á. Áîòêèíà â 8 ëåò, àíãèíà, êðàñíóõà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèòû îòðèöàåò.
Àëëåðãèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ë/ñ íå îòìå÷àåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû îòðèöàåò; ïî îòöó îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííîñòü ïî ÃÁ è ñàõàðíîìó äèàáåòó.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Êîæà òåïëàÿ, âëàæíàÿ, òóðãîð cîõðàíåí. Ñëèçèñòàÿ ðòà, êîíúþíêòèâû ðîçîâîãî öâåòà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îòåêîâ è ïîäêîæíûõ ýìôèçåì íåò. Ðîñò 174 ñì, âåñ 65êã. Íàëè÷èå ðóáöîâ, äåôåêòîâ îáëàñòè ãîëîâû íå íàáëþäàåòñÿ. Òèï îâîëîñåíåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Âîëîñû òåìíûå. Àñèììåòðèè ãðóäíîé êëåòêè, èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâîâ íå âûÿâëåíî. Ïîäâèæíîñòü â øåéíîì, ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íî- êðåñòöîâîì îòäåëàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äâèæåíèå ñóñòàâîâ â ïîëíîì îáúåìå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû â òîíóñå, àòðîôèé áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï ñìåøàííûé. ×Ä=16. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ïî âñåì òî÷êàì. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ðàâíà 4,5ñì ñïðàâà è ñëåâà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ðàâíà 5 ñì. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ: íà ìåñòå ñî÷ëåíåíèÿ ðóêîÿòêè ãðóäèíû ñ òåëîì, íà ùèòîâèäíîì õðÿùå, íà îñòèñòûõ îòðîñòêàõ 1-3 øåéíûõ ïîçâîíêîâ ÷¸òêî ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, à â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèé íåò.
ÑÅÐÄÅ×ÍΖÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Àðòåðèîëû íîãòåâûõ ôàëàíã íå ïóëüñèðóþò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 130/90 ìèëëèìåòðîâ ðòóòíîãî ñòîëáà. Ïðè àóñêóëüòàöèè àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé âî âòîðîì ì/ð ñïðàâî . Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè áðþøíîé ÷àñòè àîðòû ñòåíîòè÷åñêèé øóì íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5-îì ì/ð, íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, áåç òðåùèí è èçúÿçâëåíèé, íàëåòîì íå îáëîæåí, ñîñî÷êè íå ãèïåðòðîôèðîâàíû.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áåç îñîáåííîñòåé. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò àêòèâíî, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Òåìïåðàòóðà îäèíàêîâàÿ íà ïîâåðõíîñòíî-ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, êîæà âëàæíàÿ. Ïîäêîæíîæèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî âûðàæåíà. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà. Ñëåïóþ êèøêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè – øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 – 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùåìîçãîâîé ñèìïòîì (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå). Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
×ÅÐÅÏÍÛÅ ÍÅÐÂÛ
I ïàðà – n.olfactorius: ãèïîñìèÿ, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò.
II ïàðà – n. opticus: îñòðîòà çðåíèÿ êàæäîãî ãëàçà ñíèæåíà. Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî, îòìå÷åíà ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ìèãàòåëüíûé ðåôëåêñ ñëåâà îòðèöàòåëüíûé, ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûé
Ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè
III,IV,VI ïàðà – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: ó áîëüíîãî ãëàçà ñèììåòðè÷íû, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïòîçà íåò. Çðà÷êè îäèíàêîâû, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, êàê ïðÿìàÿ, òàê è ñîäðóæåñòâåííàÿ, ñîõðàíåíà. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàðóøåíû. Äèïëîïèè íèñòàãìà íåò. êîñîãëàçèå íå îòìå÷àåòñÿ.
V ïàðà – n.trigeminus: ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö â íîðìå. Ïðè äàâëåíèè íà òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåò. Íèæíå÷åëþñòíîé, êàðíèàëüíûå, íàäáðîâíûå ðåôëåêñû ïðèñóòñòâóþò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà íà îáåèõ ïîëîâèíàõ ëèöà.
VII ïàðà – n. facialis: ëèöî ñèììåòðè÷íî íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâû. Ñâîáîäíî ïîäíèìàåò áðîâè, ñìûêàåò âåêè, ïðè îáíàæåíèè çóáîâ ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ íà ïåðåäíåé 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåí. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ – ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíûå.
VIII ïàðà – n.Vestibulocochleris: îñòðîòà ñëóõà íà øåïîòíóþ è ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü ñîõðàíåíà. Îòìå÷àåò ãîëîâîêðóæåíèå âî âðåìÿ ïîäúåìà ÀÄ. Âåñòèáóëÿðíûå íàãðóçêè ïåðåíîñèò õîðîøî. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò. Íèñòàãì îòðèöàòåëüíûé. Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 6 ì ñëåâà = 6ì. Øåïîòíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 4ì. ñëåâà = 4ì.
IX, X ïàðû – n.glossopfaringeus, n.vagus: ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà ñîõðàíåíà. Ãëîòàíèå è ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.
XI ïàðà – n. Accesorius: êîíòóðû òðàöåïèâèäíîé, êèâàòåëüíîé ìûøö áåç èçìåíåíèé. Âûòÿíóòûå â ñòîðîíó ðóêè ïîäíèìàåò âûøå ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ. Ïîäíÿòèå íàäïëå÷èé, ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó, îòâåäåíèå ëîïàòîê âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå.
XII ïàðà – n.hypoglossus: âíåøíèé âèä ÿçûêà íîðìàëåí, àòðîôèé, ìûøå÷íûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. ßçûê âûäâèãàåò ïî ñðåäíåé ëèíèè, îáå ïîëîâèíû ÿçûêà ñèììåòðè÷íû.
×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÀß ÑÔÅÐÀ
Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òåëà ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèìïòîì Ëàññåãà ñ ëåâà = 900, íà ïðàâîé = 900. Ñèìïòîì Âàññåðìàíà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à îòðèöàòåëüíû ñ ïðàâà è ñ ëåâà.
ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÔÓÊÖÈÈ
Ïîõîäêà ïðÿìàÿ, óñòîé÷èâàÿ ñâîáîäíî õîäèò íà ïÿòêàõ. Ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â øåéíîì ãðóäíîì, ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ íåîãðàíè÷åí. Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûå. Ñèëà ìûøö
Ñèëà ìûøö | Dex. | Sin. |
Ñãèáàòåëåé ðóê | 4 | 4 |
Ðàçãèáàòåëè ðóê | 4 | 4 |
Ñãèáàòåëè íîã | 5 | 5 |
Ðàçãèáàòåëè íîã | 5 | 5 |
Ïðîáà Áàðå îòðèöàòåëüíàÿ. Òîíóñ ìûøö â êîíå÷íîñòÿõ íå èçìåíåí. Ôàñöèêóëÿòîðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. Êîîðäèíàöèÿ ñîõðàíåíà ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ, ïàëüöå-óêàçàòåëüíóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.
ÐÅÔËÅÊÒÎÐÍÀß ÑÔÅÐÀ
Ñóõîæèëüíûå: êàðïîðàäèàëüíûé, áèöåïèòàëüíûé, òðèöèïèòàëüíûé, êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí, ãèïî- è ãèïåððåôëåêñèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòðèöàòåëüíûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû: âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé D=S.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Ýêñòåíçîðíûå Áàáèíñêîãî, Øåôôåðà, Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà- îòðèöàòåëüíûå. Ôëåêñîðíûå (Ðîññîëèìî)- ïîëîæèòåëüíûé áîëüøå ñïðàâà.
Ðåôëåêñ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé, íàçî-ëîáèàëüíûé) íå îáíàðóæåíû.
Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ: Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Ìèöêåâè÷à îòðèöàòåëüíûå.
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.
ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÀß ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñèíäðîì Áåðíàðà – Ãîðíåðà îòðèöàòåëüíûé. Öâåò êîæè îáû÷íûé, ïèãìåíòàöèé, âûñîêîé òåìïåðàòóðû òåëà, óñèëåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ íåò. Ñàëüíîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé øèðèíà ïîëîñêè 2 ìì., âîçíèêàåò íà 1 ìèíóòå, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèíóòû. Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè íå îáíàðóæåíî. Êîýôôèöèåíò Õèëüäåáðàííà = 4,6 ( ×ÑÑ/ ×ÄÄ= 74/16) (â ïðåäåëàõ íîðìû).
Èíäåêñ Êåðäî:
ÂÈ=(1-Ä/Ð)*100
ÂÈ=(1-70/74)*100=10.
 ðåãóëÿöèè ÑÑÑ ïðåîáëàäàåò ñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíû.
ÂÛÑØÈÅ ÊÎÐÊÎÂÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âî âðåìåíè è ìåñòå îðèåíòèðîâàíà, ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Áðåäîâûå èäåè, ãàëëþöèíàöèè, íàâÿç÷èâûå ñîñòîÿíèÿ îòðèöàåò.  ðàçâèòèè â äàííûé ìîìåíò ñîîòâåòñòâóåò èíòåëëåêòó ñâîåãî âîçðàñòà. Áîëüíàÿ àäåêâàòíî îöåíèâàåò ñâîå ñîñòîÿíèå, êîíêðåòíî îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû, óâåðåííî ïîâòîðÿåò ñëîæíûå ôðàçû, áûñòðî ãîâîðèò ñêîðîãîâîðêè. Ïîíèìàåò ñìûñë ïîñëîâèö. Ïèøåò ðàçáîð÷èâî, ÷èòàåò áûñòðî è ñî ñìûñëîì. Ïðîñòûå äåéñòâèÿ (çàñòåãèâàåò ïóãîâèöó) âûïîëíÿåò õîðîøî. Ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè îïðåäåëÿåò ïðàâèëüíî ïðåäìåòû.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè; îöåíêà ãåìîñòàçà.
ÝÊÃ.
ÊÒ.
Êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà.
Îáùèé àíàëèç êðîâè (23.11.08.):
Ãåìîãëîáèí- 156/ë
Ëåéêîöèòû- 6.5 * 109/ë
ÑÎÝ- 4ìì/÷
Ý | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ë | Ì |
1 | 3 | 62 | 26 | 8 |
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð ( 23.11.08.): 3.2 ììîëü/ë
Îöåíêà ãîìîñòàçà: ÀÏÒÂ 35 ñåê.(íîðìà 29)
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 18 ñåê (íîðìà 17)
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14 ñåê (íîðìà 15)
Ôèáðèíîãåí 3,75(íîðìà 2,0-3,0)
Àêòèâíîñòü àòèòðîìáèíà III 118 (íîðìà 80-120)
Àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ 13 (íîðìà 15)
ÝÊÃ. ÂÛÂÎÄ: ðèòì ñèíóñîâûé, 74 óäàðîâ â ìèíóòó, ïðèñóòñòâóþò ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèå ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊà âûÿâëÿåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè è íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
îò 24.1 1.08.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè. Âðîæäåííàÿ êàòàðàêòà.
ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îò 21.11.08
Çàêëþ÷åíèå: Âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà) è íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà: ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿ ãåìèàíàïñèÿ, îáùåìîçãîâîé ñèíäðîì (ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, îáùàÿ ñëàáîñòü) è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíîé ïðîèçîø¸ë èíñóëüò. Î÷àã íàõîäèòñÿ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé ñèñòåìå, ñ ïîðàæåíèåì çðèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, ïó÷êà Ãðàñèîëå â îáëàñòè âíóòðåííåé ñóìêè.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èëè îïóõîëåâîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Èíñóëüòîîáðàçíî ïðîòåêàåò êðîâîèçëèÿíèå â îïóõîëü, îäíàêî îáû÷íî ïðè îïóõîëè ìîçãà óäàåòñÿ âûÿñíèòü, ÷òî îñòðîìó ïåðèîäó ïðåäøåñòâîâàëè íàðàñòàþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü è î÷àãîâûå ñèìïòîìû. Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàåò ñòåïåíü ñìåùåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð íà ýõîýíöåôàëîãðàììå è îáíàðóæåíèå îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íà ÊÒ, õàðàêòåðíûõ äëÿ îïóõîëåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûå êðèòåðèè | Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò | Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò |
Ðâîòà | Áîëåå 50% | Ðåäêî (2-3%) |
Äûõàíèå | Àðèòìè÷íîå, êëîêî÷óùåå | Ðåäêî íàðóøåíî ïðè ïîëóøàðíûõ î÷àãàõ |
Ïóëüñ | Ó÷àùåí äî 80-100 | Ìîæåò áûòü ó÷àùåí, ìÿãêèé. |
Ïàðàëè÷è, ïàðåçû êîíå÷íîñòåé | Ãåìèïëåãèÿ ñ ãèïåððåôëåêñèåé, ãîðèåòîíèè. | Íåðàâíîìåðíûé ãåìèïàðåç, ì. íàðàñòàòü äî ãåìèïëåãèè. |
Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû | ×àùå äâóñòîðîííèå, áîëåå âûðàæåííûå êîíòðàëàòåðàëüíî î÷àãó. | Îäíîñòîðîííèå. |
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû | ×àñòî. | Ðåäêî. |
Èç äàííûõ ïðèâåäåííûõ â òàáëèöå ñëåäóåò âûâîä, ÷òî ïî îïèñàííîé êëèíèêå ïîäõîäèò òîëüêî èøåìè÷åñêèå èíñóëüòû, àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííàÿ â ëîáíîé è âèñî÷íîé îáëàñòÿõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü) ìîæíî âûÿâèòü ó íå¸ îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó. Ýòè ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, çíà÷èò îíè ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140/90 ìì.ðò.ñò. è àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå.
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (äàííûå ÊÒ: âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè), à òàêæå íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ìîæíî îòìåòèòü âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ñëåâà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ðîññàëèìî, áîëüøå ñïðàâà.
Ò.å. ñ ó÷åòîì æàëîá. Àíàìíåçà æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî- áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.
ËÅ×ÅÍÈÅ
I)Ëå÷åíèå ÃÁ, àòåðîñêëåðîçà.
II) Ëå÷åíèå èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà.
I.
1)Êîíòðîëü çà ìàññîé òåëà.
2) Äèåòà ¹ 10à.
3)Ñíèæåíèå óðîâíÿ ïñèõîñîöèàëüíîãî ñòðåññà.
II.
1. ñðåäñòâà óëóò÷àþùèå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå.
2. ìèîòðîïíûå ñïàçìîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
3. íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû.
4. àíòèêîàãóëÿíòû.
5. àíòèàãðåãàíòû.
6. äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
7. ãðóïïà íèêîòèíîâîé êèñëîòû.
II. Íåëåêàðñòâåííûå ìåòîäû
1)Àóòîòðåíèíã ñ ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèåé
2)Àêóïóíêòóðà, ýëåêòðîñîí, áèîàêóñòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (ìóçûêà), ñàóíà, òóðèçì, ãèðóäîòåðàïèÿ.
III. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû
Ïåðâîãî ðÿäà – ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå äîëæíû îòâå÷àòü òðåáîâàíèÿì:
1. Íå çàäåðæèâàòü æèäêîñòü â îðãàíèçìå
2.Íå íàðóøàòü óãëåâîäíûé, ëèïèäíûé, ïóðèíîâûé îáìåí
3.Íå óãíåòàòü ÖÍÑ
4.Íå ïðîâîöèðîâàòü ðèêîøåòíóþ ãèïåðòîíèþ.
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà ñíà, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
2. óìåíüøåíèå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè.
3. íàáëþäåíèå íåâðîïàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
4. êîíòðîëü äàâëåíèÿ.
5. ðåãóëÿðíîå êóðñîâîå ëå÷åíèå.
ÏÐÎÃÍÎÇ
 îòíîøåíèè æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ñîáëþäåíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèé è ìîðàëüíîãî íàñòðîÿ, íàïðàâëåííûõ íà ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ.  ïîëíîì âûçäîðîâëåíèè ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê çàáîëåâàíèå íîñèò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 33 ãîäà, íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå â òå÷åíèè ñåìè äíåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.
Çà ïðîøåäøåå ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, íî îñòàëàñü ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Å.È. Ãóñåâ, À.Í. Êîíîâàëîâ, Â.È. Ñêâîðöîâà Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ Ìîñêâà 2007ã.
2. À.À. Ñêîðîìåö, À.Ï. Ñêîðîìåö, Ò.À. Ñêîðîìåö Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004ã.
3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå ïî ïðîïåäåâòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé ïîä ðåäàêöèåé Å.È. Áóåâè÷à Áàðíàóë 2005ã.
4. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà Ìîñêâà 2006ã.
Источник
Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Òîïè÷åñêèé, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, òå÷åíèå, ëå÷åíèå, ïðîãíîç áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Çàïîðîæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé – Ïðîô. Êîçåëêèí
Ïðåïîäàâàòåëü – Àññ. Ñèêîðñêàÿ Ì.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîé: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
Êóðàòîð – ñòóäåíò 35 ãðóïïû
IV êóðñà Äîëæåí÷óê Ñ.À.
Çàïîðîæüå – 2001
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Âîçðàñò: 63 ãîäà
Ïîë: ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå óë.Ñîþçíàÿ 54-117
Âûïîëíÿåìàÿ ðàáîòà è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2001ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.
ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé èç-çà âûðàæåííîé ìîòîðíîé àôàçèè ñôîðìóëèðîâàòü æàëîáû íå ìîæåò
ÀNAMNESIS MORBI
Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ðàçâèëàñü âïåðâûå, êîãäà ïðîñíóâøèñü óòðîì, áîëüíîé îáíàðóæèë, ÷òî íå ìîæåò äâèãàòü ïðàâûìè êîíå÷íîñòÿìè, ñ íåâîçìîæíîñòüþ îñóùåñòâëåíèÿ äâèæåíèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ïðàâîé ïîëîâèíû ëèöà, âñëåäñòâèå ÷åãî áûëà çàòðóäíåíà ðå÷ü.
Áûëà âûçâàíà ìàøèíó “Ñêîðîé ïîìîùè” è íåâðîëîãè÷åñêîé áðèãàäîé îí áûë äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 6-é ãîðáîëüíèöû.
Çäåñü áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â Ñàðàòîâå â 1938 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò. Ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Ïî îêîí÷àíèè øêîëû îáó÷àëñÿ â ñðåäíåì ñïåöèàëüíîì ó÷åáíîì çàâåäåíèè
 äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð. ×àñòûõ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé â äåòñòâå è âçðîñëîì ñîñòîÿíèè íå îòìå÷àåò. Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé.
Ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåòñÿ. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
ÃÅÍÅÀËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÄÅÐÅÂÎ
STATUS PRAESENS
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, â ñîçíàíèè, íå êðèòè÷åí, ÷àñòè÷íî ïîíèìàåò îáðàùåííóþ ðå÷ü. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ: êîæà áëåäíî – ðîçîâàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ïðîëåæíåé, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû àðèòìè÷íûå, îñëàáëåííûé âòîðîé òîí, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/100.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.
Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïî ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííû.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
×åðåïíûå íåðâû
1 ïàðà – îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.
2 ïàðà – îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà(äàëüíîçîðêîñòü OD=+2.0 OS=+2.0), îãðàíè÷åíèÿ èëè âûïàäåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò, öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî, ãëàçíîå äíî: ãèïåðòîíè÷åñêèé àíãèîñêëåðîç.
3,4,6 ïàðû – ôîðìà è âåëè÷èíà çðà÷êîâ ðàâíîìåðíî íîðìàëüíûå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà S=D
5 ïàðà – ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå â íîðìå, òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé è êîíúþêòèâàëüíûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
7 ïàðà – íàìîðùèâàíèå ëáà, çàæìóðèâàíèå ãëàç íîðìàëüíûå, ñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà.
8 ïàðà – ïðîáû Âåáåðà è Øâàáàõà îòðèöàòåëüíûå, îñòðîòà ñëóõà â íîðìå, íèñòàãìà è ãîëîâîêðóæåíèé íåò.
9, 10 ïàðà – ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ãîëîñîîáðàçîâàíèå íàðóøåíî, ãëîòî÷íûé abs
11 ïàðà – ïîâîðîòû ãîëîâû â ñòîðîíû è âíèç áåç çàòðóäåííèé.
12 ïàðà – ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, àòðîôèè ìûøö ÿçûêà íåò.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
1) Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò
2) Òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííûå. Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Íåðè, Áîííå îòðèöàòåëüíûå
3) Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû è ñèììåòðè÷íû.
4) Ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî è ÷óâñòâî äàâëåíèÿ â íîðìå.
5) Ñòåðåîãíîç, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, òàêòèëüíàÿ äèñêðèìèíàöèÿ äâóõ òî÷åê íå èçìåíåíû. Áîëüíîé îñîçíàåò ïîëîæåíèå òåëà è åãî ÷àñòåé â ïðîñòðàíñòâå.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðîáà Áàððå : ðóêà – 2 áàëëà
íîãà – 3 áàëëà
Ñèìïòîì Áàáèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû S=D
Ñèìïòîì Êåðíèãà ñïðàâà 40
Îòäåëüíûå ñèíäðîìû
1) Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå
2) Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
3) Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì íå îòìå÷àåòñÿ
4) Àïðàêñèè íåò
5) Ðàññòðîéñòâ ñíà íåò
6) Ñèíäðîì ïîëîâèííîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà îòñóòñòâóåò
7) Ñèíäðîìà ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ îòñóòñòâóåò
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 6.02.2001
Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%
Ëèìôîöèòû 25%
Ìîíîöèòû 4%
ÑÎÝ – 11 ìì/÷
Èíäåêñ Êðåáñà – 3,4
Àíàëèç ìî÷è: 6.02.2001
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ðåàêöèÿ ñëàáîùåëî÷íàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1015. Áåëîê ,ñàõàð è æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: 5.02.2001
Ê-âî ïðîç.- 0,8ïð 0,9 ïð
Öâåò äî – á/ö á/ö
Öèòîç – 2 1
Ýð. Êîë-âî – 100 50
Ýð. – íåèçì.
Áåëîê – 0,21ã/ë
Ð. Ïààäè – îòð.
Áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà – îòð.
Ñàõàð – 3,13 ììîëü/ë
Õëîðèäû – 125,5 ììîëü/ë
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ:
Î÷àã ãîìîäåíñèâíûé, ðàçìåðû -20-22 -50 ìì, âûðàæåí ïåðèôîêàëüíûé îòåê, ñ ïîðàæåíèåì âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëè, ïàò ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷êîâ íå îáíàðóæåíî, ðàñøèðåíèå áîðîçä ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà.
Çàêëþ÷åíèå: ÊÒ ïðèçíàêè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ìîçãà ëåâîé âèñî÷íîé è òåìåííîé îáëàñòè.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç öåíòðàëüíîãî ãåíåçà, îáóñëîâëåííîãî èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ëåâîé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñ ïîðàæåíèåì ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äàííóþ ïàòîëîãèþ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì. Äëÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, ñîõðàííîñòü ñîçíàíèÿ, òîãäà êàê äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèå ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ó äàííîé ïàòîëîãèè èìååòñÿ ñâÿçü ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà – íàðóøåíèåì ñåðäå÷íîãî ðèòìà, òîãäà êàê ó ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà èìååòñÿ ñâÿçü ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Õàðàêòåðíîå ÷åðòîé èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ÿâëÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íàä îáùåìîçãîâûìè, à òàêæå îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â ëèêâîðå (îòñóòñòâèå èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ), îòñóòñòâèå î÷àãà íà ÊÒ â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ è èíäåêñ Êðåáñà 3,4 â îòëè÷èå îò ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà ãäå îí áîëåå 4-õ è â ïåðâûå ÷àñû íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ î÷àã êðîâîèçëèÿíèÿ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Èíôàðêò ìîçãà – ýòî çîíà íåêðîçà, êîòîðàÿ îáðàçîâàëàñü âñëåäñòâèå ãðóáûõ, ñòîéêèõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà íåâðîíàëüíûõ è ãëèàëüíûõ ñòðóêòóð, êîòîðûå îáðàçîâàëèñü â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ âñëåäñòâèå ñòåíîçà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà èë â ñëåäñòâèå òðîìáîçà èëè ýìáîëèè èõ âåòîê. Ôàêòîðû âåäóùèå ê îáðàçîâàíèþ èíôàðêòà ìîçãà: ëîêàëüíûå – àòåðîñêëåðîç àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, àðòåðèèòû, ýíäîêàðäèò
Ñèñòåìíûå: íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèå öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, êîàãóëîàïàòèÿ.
Ðàçâèòèþ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî ïðåäøåñòâóþò ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîå âðåìÿ ñóòîê. Íåðåäêî îí âîçíèêàåò ïîä óòðî èëè íî÷üþ. Õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ – â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (èíîãäà 2-3 äíåé), ðåæå â òå÷åíèå áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óíäóëèðóþùèé òèï íàðàñòàíèÿ ñèìïòîìîâ, êîãäà ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èõ òî îñëàáëÿåòñÿ, òî ñíîâà óñèëèâàåòñÿ (“ìåðöàíèå” ñèìïòîìîâ).
ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñ 10.02 .2001 íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ïûòàåòñÿ ïðîèçíîñèòü ñëîâà, èíñòðóêòàæ âûïîëíÿåò, áóëüáàðíûå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò, îñòàåòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, +Áàáèíñêèé ñïðàâà. Ñ 15.02.2001 áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäèò, íàáëþäàþòñÿ ýëåìåíòû ìîòîðíîé àôàçèè, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, êðèòè÷åí.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà:
1) Áàçèñíàÿ íåäèôôåðèíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
– Íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ãèïî- èëè ãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, â çàâèñèìîñòè îò èçíà÷àëüíîãî ÀÄ)
– Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (ïîëÿðèçóþùàÿ ñìåñü, ñòðîôàíòèí, ýóôèëëèí)
– Êîððåêöèÿ äûõàíèÿ (îáåñïå÷åíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ïóòåì îòñàñûâàíèÿ ñëèçè è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïàäåíèÿ ÿçûêà – ââåäåíèå âîçäóõîâîäà)
– Ïðîôèëëàêòèêà ïíåâìîíèè (ïåðåâîðà÷èâàòü áîëüíîãî, ðàñòèðàíèå, àíòèáèîòèêè)
– Áîðüáà ñ îòåêîì ëåãêèõ (ìî÷åãîííûå è äð ïðîòèâîòå÷íûå ïðåïàðàòû)
– Íîðìàëèçàöèÿ ãîìåîñòàçà (àêòîâåãèí, ÃÎÌÊ, òðàíêâèëèçàòîðû, âèòàìèí Å, óíèòèîë, öåðåáðîëèçèí, ïèðàöåòàì)
Áîðüáà ñ îòåêîì ìîçãà ( ëàçèêñ, ìàííèòîë, äåêñîí)
Êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ
2) Äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
Íîðìàëèçàöèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè. Òðîìáîëèòèêè: Àêòèëèçå (íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 9 ÷àñîâ ïîñëå èíñóëüòà). Àíòèêîàãóëÿíòû: ãåïàðèí, ôðàêñèïàðèí
Óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè: Àíãèîïðîòåêòîðû-Öèííàðèçèí
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè è îêñèãåíàöèè ñòðóêòóð ìîçãà
Íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Ìåòàáîëè÷åñêàÿ çàùèòà ìîçãà – íåéðîïðîòåêòîðû :Ïèðàöåòàì, Àêòîâåãèí, Öåðåáðîëèçèí
Rp.: Ìànnitum -200,0
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
#
Rp.:Sol.Ðåntoxóphyllini 2% 5,0
D.S. Âíóòðèâåííî â 250 – 500 ìë èçîòîíè÷åñêî-
ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà
#
Rp.:Pyracetamum 20%-10,0
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî
#
Rð.: Sol. Åuphyllini 2,4 % 10 ml
D.t.d. 3 in ampull.
S.  âåíó (ðàçâåñòè â 20 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà).
Ââîäèòü ìåäëåííî!
#
Rp.:Fraxiparin 0,3
D.S.Ïîäêîæíî 2-3 ðàçà â äåíü
#
Rp.: Cerebrolisini 5,0
D.S. Ïî 5 ìë âíóòðèìûøå÷íî
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ â îòíîøåíèè æèçíè è âûçäîðàâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé, â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè íå íóæäàåòñÿ òàê êàê áîëüíîé ïåíñèîíåð. Ðåêîìåíäóåòñÿ äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â îòäåëåíèè ðåàáèëèòàöèè.
Источник