История болезни по неврологии инсульт в вбб
Ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ãîëîâíàÿ áîëü, äàâÿùåãî õàðàêòåðà ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçîâàííàÿ â ëîáíîé è âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1
ÀÃÌÓ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (îò 17.11.08.) â âèäå ãîìîíèìíîé ëåâîñòîðîííåé ãåìèàíîïñèè íà ôîíå ÃÁ I ñòåïåíè , 4 ãðóïïû ðèñêà.
Áàðíàóë 2008
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.
Âîçðàñò. 33ãîäà.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 1975ãîäà 27 èþíÿ
Ìåñòî ðàáîòû è çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü. Äåòñàä, ìåäñåñòðà
Ìåñòî æèòåëüñòâà. Öåëèííûé ðàéîí ïîñåëîê Äðóæáà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Çàìóæåì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó. 21.11. 08ã.
ÆÀËÎÁÛ:
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ãîëîâíóþ áîëü ,äàâÿùåãî õàðàêòåðà ïðåèìóùåñòâåííî ëîêàëèçîâàííóþ â ëîáíîé è âèñî÷íûõ îáëàñòÿõ, îáùóþ ñëàáîñòü ,ãîëîâîêðóæåíèå.
ANAMNESISMORBI
Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17. 11. 08 ãîäà êîãäà óòðîì ïîñëå äóøà ñóøèëà ãîëîâó ôåíîì è ðåçêî ïî÷óâñòâîâàëà ïîòåìíåíèå â ãëàçàõ, ñîçíàíèå íå òåðÿëà ,íåìíîãî ïîçæå çàìåòèëà ñíèæåíèå ëåâîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà, ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëà ïðîêîíñóëüòèðîâàíà îêóëèñòîì, ïîñòàâëåí äèàãíîç: âðîæä¸ííàÿ êàòàðàêòà ëåâîñòîðîííÿÿ, ãîìîíèìíàÿ ãåìèàíîïñèÿ. 19 è 20 íîÿáðÿ ïîëó÷àëà ðåîïîëèãëþêèí Â/ êàïåëüíî ¹2 . Àêòèâèãèí 10.0 Â/ êàïåëüíî ¹2. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà Â/Ì. Íà ôîíå òåðàïèè îòìåòèëà óëó÷øåíèå, íî ïîëå çðåíèÿ íå âîññòàíîâèëîñü. 21 íîÿáðÿ áûëà íàïðàâëåíà â íîâóþ êðàåâóþ áîëüíèöó.
ANAMNESISVITAE
ÔÈÎ ðîäèëàñü 27.06.1975ã. Ïîñ. Äðóæáà. Öåëèííîãî ð-îíà.  ñåìüå áûëà 3 ðåá¸íêîì, ðîäû ïðîõîäèëè áåç îñëîæíåíèé, õîäèòü íà÷àëà â 1 ãîä ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Íà÷àëî ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò. Çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû.  1992ã ïîñòóïèëà â ìåäó÷èëèùå íà ëå÷åáíîå îòäåëåíèå, ïåðèîä îáó÷åíèÿ 2.8ãîäà.  1993ã. Âûøëà çàìóæ. Èìååò 2 äåòåé, ìàëü÷èêè 14 è 6 ëåò, âòîðàÿ áåðåìåííîñòü è ðîäû ïðîòåêàëè òÿæåëî áûëî ñäåëàíî êåñàðåâî ñå÷åíèå. Áûëî äâà àáîðòà 1993ã è 2008ã. Âûêèäûøåé íå áûëî.
Íà÷àëî ñàìîñòîÿòåëüíîé òðóäîâîé æèçíè ñ 1997ã. Îáùèé ñòàæ ðàáîòû 11 ëåò. Ðàáîòàåò ìåäñåñòðîé â äåòñàäå.
Ïîñëåäíèå 1,5-2ãîäà îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÀÄ äî 140/90 ïðèíèìàëà àòåíîëîë. Ïî ïîâîäó ÷åãî îáðàùàëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ÃÁ 1 ñò. 1ñòåïåíè. ðèñê 4
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: á. Áîòêèíà â 8 ëåò, àíãèíà, êðàñíóõà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèòû îòðèöàåò.
Àëëåðãèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû è ë/ñ íå îòìå÷àåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû îòðèöàåò; ïî îòöó îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííîñòü ïî ÃÁ è ñàõàðíîìó äèàáåòó.
STATUSPRESENSCOMMUNIS
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîé îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Êîæà òåïëàÿ, âëàæíàÿ, òóðãîð cîõðàíåí. Ñëèçèñòàÿ ðòà, êîíúþíêòèâû ðîçîâîãî öâåòà. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îòåêîâ è ïîäêîæíûõ ýìôèçåì íåò. Ðîñò 174 ñì, âåñ 65êã. Íàëè÷èå ðóáöîâ, äåôåêòîâ îáëàñòè ãîëîâû íå íàáëþäàåòñÿ. Òèï îâîëîñåíåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Âîëîñû òåìíûå. Àñèììåòðèè ãðóäíîé êëåòêè, èçìåíåíèå ôîðìû ñóñòàâîâ íå âûÿâëåíî. Ïîäâèæíîñòü â øåéíîì, ãðóäíîì è ïîÿñíè÷íî- êðåñòöîâîì îòäåëàõ â ïîëíîì îáúåìå. Äâèæåíèå ñóñòàâîâ â ïîëíîì îáúåìå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû â òîíóñå, àòðîôèé áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï ñìåøàííûé. ×Ä=16. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê ïî âñåì òî÷êàì. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ðàâíà 4,5ñì ñïðàâà è ñëåâà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ðàâíà 5 ñì. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ: íà ìåñòå ñî÷ëåíåíèÿ ðóêîÿòêè ãðóäèíû ñ òåëîì, íà ùèòîâèäíîì õðÿùå, íà îñòèñòûõ îòðîñòêàõ 1-3 øåéíûõ ïîçâîíêîâ ÷¸òêî ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, à â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè – âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî. Õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèé íåò.
ÑÅÐÄÅ×ÍΖÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ðèòì ïðàâèëüíûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Àðòåðèîëû íîãòåâûõ ôàëàíã íå ïóëüñèðóþò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 130/90 ìèëëèìåòðîâ ðòóòíîãî ñòîëáà. Ïðè àóñêóëüòàöèè àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé âî âòîðîì ì/ð ñïðàâî . Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè áðþøíîé ÷àñòè àîðòû ñòåíîòè÷åñêèé øóì íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5-îì ì/ð, íà 1-1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, áåç òðåùèí è èçúÿçâëåíèé, íàëåòîì íå îáëîæåí, ñîñî÷êè íå ãèïåðòðîôèðîâàíû.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áåç îñîáåííîñòåé. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò àêòèâíî, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Òåìïåðàòóðà îäèíàêîâàÿ íà ïîâåðõíîñòíî-ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ, êîæà âëàæíàÿ. Ïîäêîæíîæèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî âûðàæåíà. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó – Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ãëàäêîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà. Ñëåïóþ êèøêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè – øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 – 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. Ïðîÿâëÿåòñÿ îáùåìîçãîâîé ñèìïòîì (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå). Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.
×ÅÐÅÏÍÛÅ ÍÅÐÂÛ
I ïàðà – n.olfactorius: ãèïîñìèÿ, îáîíÿòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò.
II ïàðà – n. opticus: îñòðîòà çðåíèÿ êàæäîãî ãëàçà ñíèæåíà. Öâåòîîùóùåíèå íå íàðóøåíî, îòìå÷åíà ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ. Íèñòàãì îòñóòñòâóåò. Ìèãàòåëüíûé ðåôëåêñ ñëåâà îòðèöàòåëüíûé, ñïðàâà ïîëîæèòåëüíûé
Ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè
III,IV,VI ïàðà – n. Oculomatorius, n.trochlearis, n.abducens: ó áîëüíîãî ãëàçà ñèììåòðè÷íû, ïðàâèëüíîé ôîðìû, ïòîçà íåò. Çðà÷êè îäèíàêîâû, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò, êàê ïðÿìàÿ, òàê è ñîäðóæåñòâåííàÿ, ñîõðàíåíà. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàðóøåíû. Äèïëîïèè íèñòàãìà íåò. êîñîãëàçèå íå îòìå÷àåòñÿ.
V ïàðà – n.trigeminus: ôóíêöèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö â íîðìå. Ïðè äàâëåíèè íà òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåò. Íèæíå÷åëþñòíîé, êàðíèàëüíûå, íàäáðîâíûå ðåôëåêñû ïðèñóòñòâóþò. Áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, îäèíàêîâà íà îáåèõ ïîëîâèíàõ ëèöà.
VII ïàðà – n. facialis: ëèöî ñèììåòðè÷íî íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâû. Ñâîáîäíî ïîäíèìàåò áðîâè, ñìûêàåò âåêè, ïðè îáíàæåíèè çóáîâ ëèöî ñèììåòðè÷íî. Ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ íà ïåðåäíåé 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåí. Íàäáðîâíûé ðåôëåêñ – ïîëîæèòåëüíûé. Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíûå.
VIII ïàðà – n.Vestibulocochleris: îñòðîòà ñëóõà íà øåïîòíóþ è ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü ñîõðàíåíà. Îòìå÷àåò ãîëîâîêðóæåíèå âî âðåìÿ ïîäúåìà ÀÄ. Âåñòèáóëÿðíûå íàãðóçêè ïåðåíîñèò õîðîøî. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè îòðèöàåò. Íèñòàãì îòðèöàòåëüíûé. Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 6 ì ñëåâà = 6ì. Øåïîòíàÿ ðå÷ü ñïðàâà = 4ì. ñëåâà = 4ì.
IX, X ïàðû – n.glossopfaringeus, n.vagus: ïîäâèæíîñòü ìÿãêîãî íåáà ñîõðàíåíà. Ãëîòàíèå è ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â íîðìå.
XI ïàðà – n. Accesorius: êîíòóðû òðàöåïèâèäíîé, êèâàòåëüíîé ìûøö áåç èçìåíåíèé. Âûòÿíóòûå â ñòîðîíó ðóêè ïîäíèìàåò âûøå ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ. Ïîäíÿòèå íàäïëå÷èé, ïîâîðîò ãîëîâû â ñòîðîíó, îòâåäåíèå ëîïàòîê âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå.
XII ïàðà – n.hypoglossus: âíåøíèé âèä ÿçûêà íîðìàëåí, àòðîôèé, ìûøå÷íûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. ßçûê âûäâèãàåò ïî ñðåäíåé ëèíèè, îáå ïîëîâèíû ÿçûêà ñèììåòðè÷íû.
×ÓÂÑÒÂÈÒÅËÜÍÀß ÑÔÅÐÀ
Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òåëà ñîõðàíåíà. Áîëåçíåííîñòè íåðâíûõ ñòâîëîâ ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ñèìïòîì Ëàññåãà ñ ëåâà = 900, íà ïðàâîé = 900. Ñèìïòîì Âàññåðìàíà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à îòðèöàòåëüíû ñ ïðàâà è ñ ëåâà.
ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÛÅ ÔÓÊÖÈÈ
Ïîõîäêà ïðÿìàÿ, óñòîé÷èâàÿ ñâîáîäíî õîäèò íà ïÿòêàõ. Ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â øåéíîì ãðóäíîì, ïîÿñíè÷íîì îòäåëàõ íåîãðàíè÷åí. Äâèæåíèå â ñóñòàâàõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûå. Ñèëà ìûøö
Ñèëà ìûøö | Dex. | Sin. |
Ñãèáàòåëåé ðóê | 4 | 4 |
Ðàçãèáàòåëè ðóê | 4 | 4 |
Ñãèáàòåëè íîã | 5 | 5 |
Ðàçãèáàòåëè íîã | 5 | 5 |
Ïðîáà Áàðå îòðèöàòåëüíàÿ. Òîíóñ ìûøö â êîíå÷íîñòÿõ íå èçìåíåí. Ôàñöèêóëÿòîðíûõ ïîäåðãèâàíèé íåò. Êîîðäèíàöèÿ ñîõðàíåíà ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ, ïàëüöå-óêàçàòåëüíóþ ïðîáû âûïîëíÿåò óâåðåííî.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.
ÐÅÔËÅÊÒÎÐÍÀß ÑÔÅÐÀ
Ñóõîæèëüíûå: êàðïîðàäèàëüíûé, áèöåïèòàëüíûé, òðèöèïèòàëüíûé, êîëåííûé, àõèëëîâ, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñû îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí, ãèïî- è ãèïåððåôëåêñèè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòðèöàòåëüíûå. Áðþøíûå ðåôëåêñû: âåðõíèé, ñðåäíèé è íèæíèé D=S.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: Ýêñòåíçîðíûå Áàáèíñêîãî, Øåôôåðà, Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà- îòðèöàòåëüíûå. Ôëåêñîðíûå (Ðîññîëèìî)- ïîëîæèòåëüíûé áîëüøå ñïðàâà.
Ðåôëåêñ îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà (õîáîòêîâûé, ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé, íàçî-ëîáèàëüíûé) íå îáíàðóæåíû.
Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ: Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Ìèöêåâè÷à îòðèöàòåëüíûå.
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà.
ÂÅÃÅÒÀÒÈÂÍÀß ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñèíäðîì Áåðíàðà – Ãîðíåðà îòðèöàòåëüíûé. Öâåò êîæè îáû÷íûé, ïèãìåíòàöèé, âûñîêîé òåìïåðàòóðû òåëà, óñèëåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ íåò. Ñàëüíîñòü êîæè â ïðåäåëàõ íîðìû. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé øèðèíà ïîëîñêè 2 ìì., âîçíèêàåò íà 1 ìèíóòå, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèíóòû. Òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé êîæè íå îáíàðóæåíî. Êîýôôèöèåíò Õèëüäåáðàííà = 4,6 ( ×ÑÑ/ ×ÄÄ= 74/16) (â ïðåäåëàõ íîðìû).
Èíäåêñ Êåðäî:
ÂÈ=(1-Ä/Ð)*100
ÂÈ=(1-70/74)*100=10.
 ðåãóëÿöèè ÑÑÑ ïðåîáëàäàåò ñèìïàòè÷åñêàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíû.
ÂÛÑØÈÅ ÊÎÐÊÎÂÛÅ ÔÓÍÊÖÈÈ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âî âðåìåíè è ìåñòå îðèåíòèðîâàíà, ñ îêðóæàþùèìè êîíòàêòèðóåò. Áðåäîâûå èäåè, ãàëëþöèíàöèè, íàâÿç÷èâûå ñîñòîÿíèÿ îòðèöàåò.  ðàçâèòèè â äàííûé ìîìåíò ñîîòâåòñòâóåò èíòåëëåêòó ñâîåãî âîçðàñòà. Áîëüíàÿ àäåêâàòíî îöåíèâàåò ñâîå ñîñòîÿíèå, êîíêðåòíî îòâå÷àåò íà ïîñòàâëåííûå âîïðîñû, óâåðåííî ïîâòîðÿåò ñëîæíûå ôðàçû, áûñòðî ãîâîðèò ñêîðîãîâîðêè. Ïîíèìàåò ñìûñë ïîñëîâèö. Ïèøåò ðàçáîð÷èâî, ÷èòàåò áûñòðî è ñî ñìûñëîì. Ïðîñòûå äåéñòâèÿ (çàñòåãèâàåò ïóãîâèöó) âûïîëíÿåò õîðîøî. Ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè îïðåäåëÿåò ïðàâèëüíî ïðåäìåòû.
ÏËÀÍ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè; îöåíêà ãåìîñòàçà.
ÝÊÃ.
ÊÒ.
Êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà.
Îáùèé àíàëèç êðîâè (23.11.08.):
Ãåìîãëîáèí- 156/ë
Ëåéêîöèòû- 6.5 * 109/ë
ÑÎÝ- 4ìì/÷
Ý | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ë | Ì |
1 | 3 | 62 | 26 | 8 |
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð ( 23.11.08.): 3.2 ììîëü/ë
Îöåíêà ãîìîñòàçà: ÀÏÒÂ 35 ñåê.(íîðìà 29)
Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 18 ñåê (íîðìà 17)
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ 14 ñåê (íîðìà 15)
Ôèáðèíîãåí 3,75(íîðìà 2,0-3,0)
Àêòèâíîñòü àòèòðîìáèíà III 118 (íîðìà 80-120)
Àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ 13 (íîðìà 15)
ÝÊÃ. ÂÛÂÎÄ: ðèòì ñèíóñîâûé, 74 óäàðîâ â ìèíóòó, ïðèñóòñòâóþò ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèå ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè. Íà îñíîâàíèè äàííûõ ÝÊà âûÿâëÿåòñÿ ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, íàðóøåíèÿ ïðîâîäèìîñòè è íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà
îò 24.1 1.08.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè. Âðîæäåííàÿ êàòàðàêòà.
ÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà îò 21.11.08
Çàêëþ÷åíèå: Âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü è âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ëåâîãî ãëàçà) è íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà: ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿ ãåìèàíàïñèÿ, îáùåìîçãîâîé ñèíäðîì (ãîëîâîêðóæåíèå, ãîëîâíàÿ áîëü, îáùàÿ ñëàáîñòü) è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó áîëüíîé ïðîèçîø¸ë èíñóëüò. Î÷àã íàõîäèòñÿ â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîé ñèñòåìå, ñ ïîðàæåíèåì çðèòåëüíûõ ïðîâîäíèêîâ, ïó÷êà Ãðàñèîëå â îáëàñòè âíóòðåííåé ñóìêè.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî òðåáóåò èñêëþ÷åíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èëè îïóõîëåâîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà. Èíñóëüòîîáðàçíî ïðîòåêàåò êðîâîèçëèÿíèå â îïóõîëü, îäíàêî îáû÷íî ïðè îïóõîëè ìîçãà óäàåòñÿ âûÿñíèòü, ÷òî îñòðîìó ïåðèîäó ïðåäøåñòâîâàëè íàðàñòàþùàÿ ãîëîâíàÿ áîëü è î÷àãîâûå ñèìïòîìû. Ñóùåñòâåííóþ ïîìîùü â äèàãíîñòèêå îêàçûâàåò ñòåïåíü ñìåùåíèÿ ñðåäèííûõ ñòðóêòóð íà ýõîýíöåôàëîãðàììå è îáíàðóæåíèå îáúåìíûõ îáðàçîâàíèé íà ÊÒ, õàðàêòåðíûõ äëÿ îïóõîëåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûå êðèòåðèè | Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò | Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò |
Ðâîòà | Áîëåå 50% | Ðåäêî (2-3%) |
Äûõàíèå | Àðèòìè÷íîå, êëîêî÷óùåå | Ðåäêî íàðóøåíî ïðè ïîëóøàðíûõ î÷àãàõ |
Ïóëüñ | Ó÷àùåí äî 80-100 | Ìîæåò áûòü ó÷àùåí, ìÿãêèé. |
Ïàðàëè÷è, ïàðåçû êîíå÷íîñòåé | Ãåìèïëåãèÿ ñ ãèïåððåôëåêñèåé, ãîðèåòîíèè. | Íåðàâíîìåðíûé ãåìèïàðåç, ì. íàðàñòàòü äî ãåìèïëåãèè. |
Ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû | ×àùå äâóñòîðîííèå, áîëåå âûðàæåííûå êîíòðàëàòåðàëüíî î÷àãó. | Îäíîñòîðîííèå. |
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû | ×àñòî. | Ðåäêî. |
Èç äàííûõ ïðèâåäåííûõ â òàáëèöå ñëåäóåò âûâîä, ÷òî ïî îïèñàííîé êëèíèêå ïîäõîäèò òîëüêî èøåìè÷åñêèå èíñóëüòû, àòðîôèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé (ãîëîâíàÿ áîëü äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ëîêàëèçîâàííàÿ â ëîáíîé è âèñî÷íîé îáëàñòÿõ, ãîëîâîêðóæåíèå, ñëàáîñòü) ìîæíî âûÿâèòü ó íå¸ îáùåìîçãîâóþ ñèìïòîìàòèêó. Ýòè ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ, çíà÷èò îíè ñîñóäèñòîãî ãåíåçà. Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140/90 ìì.ðò.ñò. è àêöåíò âòîðîãî òîíà íà àîðòå.
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (äàííûå ÊÒ: âèäåí ðàâíîìåðíûé ãèïîäåíñèâíûé ó÷àñòîê, ñîîòâåòñòâóåò áàññåéíó âåðòåáðî-áàçèëÿðíîé àðòåðèè), à òàêæå íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ìîæíî îòìåòèòü âûïàäåíèå ëàòåðàëüíîãî ïîëÿ çðåíèÿ ñëåâà, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ðîññàëèìî, áîëüøå ñïðàâà.
Ò.å. ñ ó÷åòîì æàëîá. Àíàìíåçà æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî- áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.
ËÅ×ÅÍÈÅ
I)Ëå÷åíèå ÃÁ, àòåðîñêëåðîçà.
II) Ëå÷åíèå èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà.
I.
1)Êîíòðîëü çà ìàññîé òåëà.
2) Äèåòà ¹ 10à.
3)Ñíèæåíèå óðîâíÿ ïñèõîñîöèàëüíîãî ñòðåññà.
II.
1. ñðåäñòâà óëóò÷àþùèå ìîçãîâîå êðîâîîáðàùåíèå.
2. ìèîòðîïíûå ñïàçìîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
3. íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû.
4. àíòèêîàãóëÿíòû.
5. àíòèàãðåãàíòû.
6. äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà.
7. ãðóïïà íèêîòèíîâîé êèñëîòû.
II. Íåëåêàðñòâåííûå ìåòîäû
1)Àóòîòðåíèíã ñ ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèåé
2)Àêóïóíêòóðà, ýëåêòðîñîí, áèîàêóñòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (ìóçûêà), ñàóíà, òóðèçì, ãèðóäîòåðàïèÿ.
III. Ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû
Ïåðâîãî ðÿäà – ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå äîëæíû îòâå÷àòü òðåáîâàíèÿì:
1. Íå çàäåðæèâàòü æèäêîñòü â îðãàíèçìå
2.Íå íàðóøàòü óãëåâîäíûé, ëèïèäíûé, ïóðèíîâûé îáìåí
3.Íå óãíåòàòü ÖÍÑ
4.Íå ïðîâîöèðîâàòü ðèêîøåòíóþ ãèïåðòîíèþ.
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà ñíà, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
2. óìåíüøåíèå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè.
3. íàáëþäåíèå íåâðîïàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
4. êîíòðîëü äàâëåíèÿ.
5. ðåãóëÿðíîå êóðñîâîå ëå÷åíèå.
ÏÐÎÃÍÎÇ
 îòíîøåíèè æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ñîáëþäåíèå ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäàöèé è ìîðàëüíîãî íàñòðîÿ, íàïðàâëåííûõ íà ñèìïòîìàòè÷åñêóþ òåðàïèþ.  ïîëíîì âûçäîðîâëåíèè ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, òàê êàê çàáîëåâàíèå íîñèò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð.
Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ ÔÈÎ 33 ãîäà, íàõîäèòñÿ â ñòàöèîíàðå â òå÷åíèè ñåìè äíåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: ÎÍÌÊ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó â âåðòåáðàëüíî-áàçèëÿðíîì áàññåéíå (17.11.08ã.). Ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè Iñòàäèè, 1 ñòåïåíè, ðèñê 4.
Çà ïðîøåäøåå ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, íî îñòàëàñü ãîìîíèìíàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèàíîïñèÿ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Å.È. Ãóñåâ, À.Í. Êîíîâàëîâ, Â.È. Ñêâîðöîâà Íåâðîëîãèÿ è íåéðîõèðóðãèÿ Ìîñêâà 2007ã.
2. À.À. Ñêîðîìåö, À.Ï. Ñêîðîìåö, Ò.À. Ñêîðîìåö Ïðîïåäåâòèêà êëèíè÷åñêîé íåâðîëîãèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 2004ã.
3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå ïî ïðîïåäåâòèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé ïîä ðåäàêöèåé Å.È. Áóåâè÷à Áàðíàóë 2005ã.
4. Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà Ìîñêâà 2006ã.
Источник
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Общие сведения
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве
Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложениенормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания
Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
Селезенка
Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке
Менингеальный синдром
Общемозговых симптомов нет
Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются
Высшие корковые функции
Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
Внимание – устойчиво
Мышление – замедлено
Черепные нервы
I пара – обонятельный нерв
Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
II пара – зрительный нерв
Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена
V пара – тройничный нерв
Чувствительная функция
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет
Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет
Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены
VII пара – лицевой нерв
Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается
VIII пара – преддверно-улитковый нерв
Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение
IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы
Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены
XI пара – добавочный нерв
При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений
XII пара – подъязычный нерв
Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу
Проба Баре
Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня
Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении
Походка не проверялась из-за гемипареза
Координаторная сфера
В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет
Сухожильные рефлексы
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные
Чувствительная сфера
Поверхностная чувствительность
Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный
Глубокая чувствительность
Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности
Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
Вегетативная нервная система
Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет
Топический диагноз и его обоснование
У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии
Клинический диагноз
Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия
Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Дифференциальный диагноз
Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
Начало постепенное | Начало внезапное |
Возникает ночью или под утро | Возникает днем |
Сознание сохранено | Сознание утрачено |
Гемипарез | Гемиплегия |
Кожные покровы бледные | Кожные покровы гиперемированы |
Пульс слабый, частый | Пульс напряженный, замедленный |
АД в норме | АД значительно повышено |
Зрачки без изменений | Зрачки сужены |
Менингиальные симптомы отрицательные | Менингиальные симптомы положительные |
В крови лейкоцитоз | Кровь без изменений |
Лечение
1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения
2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью
3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день
4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день
5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное
6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью
7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день
8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное
9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью
Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для здоровья – относительно благоприятный
Для трудоспособности – неблагоприятный
Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.
Источник