История болезни по гипертоническому кризу 3 степени
Сестринская
история болезни.
I
этап: Сбор информации
о пациенте.
1.1. Общие
сведения (паспортная
часть).
- Ф. И. О.: Городилов
Николай Михайлович - Возраст –
65 лет - Пол – мужской
- Национальность
– русский - Образование
– среднее специальное - Место регистрации
– г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место жительства-
г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
кв15. - Место работы
– пенсионер - Профессия
(должность) наладчик швейного оборудования. - Кем направлен
пациент – доставлен скорой помощью. - Непереносимость
лекарственных препаратов – нет - Дата поступления
30.04.11. - Дата выписки
– на момент курации пациент находится
на стационарном лечении.
Диагноз
при поступлении: Гипертонический
криз.
Клинический
диагноз: Гипертоническая болезнь III
стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая
ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.
Жалобы:
Основные:
- Интенсивные
головные боли; - Тяжесть в
затылке и висках, которые появляются
чаще утром; - Сжимающие
боли за грудиной и в области сердца; - Чувство нехватки
воздуха; - Головокружение;
- Мелькание
мушек перед глазами.
Общие:
тошнота, слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, невозможность выполнять
обычную физическую нагрузку, потливость,
снижение аппетита, нарушение сна, страх
за своё состояние.
1.2.
История настоящего
заболевания:
Считает
себя больным в течение 10 лет, отмечает
эпизодически появляющиеся головные боли,
тяжесть в затылке, висках, особенно по
утрам, головокружение; сжимающие боли
за грудиной и в области сердца, которые
купируются в состоянии покоя или после
приёма 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически
всё время, в течение последних 2-х лет,
мелькание мушек перед глазами. Частые
кризовые состояния после психоэмоциональных
нагрузок. Неоднократно поступал в отделение
по скорой помощи с гипертоническими кризами,
откуда после улучшения состояния уходил
самостоятельно, не долечившись. Принимал
Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился
травами, биодобавками.
Год
назад самочувствие ухудшилось, участились
кризы. В связи с этим пациент обратился
к терапевту и был госпитализирован в
терапевтическое отделение Северной городской
клинической больницы. Чем лечился, не
знает, документов (выписки) на руках нет.
Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие
анализы, консультация окулиста, кардиолога,
нефролога. Результатов обследования
предъявить не смог.
Последнее
обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную
пульсирующую боль в области висков и
затылка, которая не купировалась анальгетиком
(Нурофен), сильное головокружение, мелькание
мушек, тошноту. Пытался дойти до соседки,
которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать
скорую, но после одного пролёта лестниц
почувствовал давящую боль за грудиной,
чувство нехватки воздуха, потемнение
в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали
скорую помощь, которая доставила пациента
в стационар. До приезда скорой принял
Нитроглицерин – 1 таблетку, 15 капель Корвалола
на кусочке сахара.
1.3.
История жизни:
Родился
в Кировской области, рос и развивался
соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в мотострелковых
войсках.
Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной
квартире один, жена умерла год назад,
детей нет. Материально обеспечен, получает
пенсию, на дому ремонтирует электроприборы,
швейную технику. Питается хорошо: еженедельно
мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая
пища.
Работал
наладчиком швейного оборудования в течение
45 лет.
Среди
перенесенных заболеваний отмечает
острые респираторные заболевания.
Наследственность
отягощена: мать умерла от рака молочной
железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта
(Гипертоническая болезнь).
Аллергологический
анамнез спокоен.
Гемотрансфузии
отрицает.
Вредные
привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день,
последние 2 года до 0,5-и пачки в день.
Спиртные напитки употребляет умеренно.
Психологический
статус: отмечает чувство тревоги
перед будущим в связи с учащением
кризов.
Духовный
статус: неверующий. Отдыхает пассивно,
спортом не занимается, увлечен плетением
из лозы.
1.4. Осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.
Состояние
относительно удовлетворительное.
Сознание
ясное.
Положение
активное.
Выражение
лица – спокойное.
Осанка
сутулая. Походка не нарушена.
Антропометрические
данные вес 90кг, рост 167см.
Индекс
Кетле = вес/рост2
(в м)=32,1.
Телосложение
по гиперстеническому типу.
Волосы
седые.
Кожные
покровы физиологической окраски, чистые,
сухие, эластичность не снижена, гиперемия
лица.
Подкожно-жировой
слой развит чрезмерно, распределён
по всему телу – Ожирение II степени.
Отёков,
пастозности нет.
Лимфотические
узлы не увеличены.
Дыхание
через нос не затруднено. Отделяемое
из носа незначительное, в виде слизи.
Боли в области придаточных пазух носа
нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.
Голос
не изменён. Боли при глотании и разговоре
нет.
При осмотре
грудная клетка гиперстенической формы.
Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная
клетка симметричная. Выпячиваний или
западения различных мест нет. Межрёберные
промежутки уменьшены, направление рёбер
в боковых отделах приближены к горизонтальному.
Лопатки расположены симметрично и плотно
прилегают к грудной клетке. Тип дыхания
грудной. Дыхание ритмичное, частота 16
в минуту. Отставаний той или иной половины
грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная
клетка податлива. Голосовое дрожание
не изменено. При сравнительной перкуссии
над симметричными участками лёгких выслушивается
одинаковый ясный легочной звук. Спереди
границы лёгких простукиваются на
3 см над ключицами, сзади они располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см. При
аускультации – дыхание везикулярное.
Бронхофония не изменена, побочных дыхательных
шумов нет.
Область
сердца не изменена. Видимых пульсаций
артерий и вен нет. Пульс симметричный,
твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88
ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст,
АД правое – 159/100 мм.рт.ст. Правая граница
сердца перкутируется в IV межреберье на
1см кнаружи от правого края грудины, левая
по среднеключичной линии в V межреберье,
верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной
линии на уровне III ребра.
Аускультативно:
тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го
тона над аортой. Патологических шумов,
расщепления и раздвоения тонов нет.
Печень
не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.
Отеков
нет.
1.5.
Лабораторные и
инструментальные
методы обследования:
- Общий анализ
крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140
г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит
– 0,51, СОЭ 2 мм в час. - Общий анализ
мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле
зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно.
Заключение: Протеинурия. - Рентгенография
сердца: аортальная конфигурация сердца,
аорта удлинена, уплотнена и расширена,
утолщение стенок левого желудочка. Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Биохимия:
билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок
– 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый
индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая
кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л,
глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л,
кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия. - ЭКГ: левый
тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный
зубец Т в I – II стандартном и левых грудных
отведениях (V5 – V6). Заключение:
Гипертрофия левого желудочка. - Эхо КГ: признаки
гипертрофии левого желудочка. - Ангиография
почечных и коронарных артерий: патологии
не выявлено. - Обследование
почек: экскреторная урография, УЗИ почек,
МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено. - МРТ головного
мозга – патологии не выявлено. - Глазное дно:
Передние отделы глаз не изменены. Оптические
среды прозрачны. Диск зрительного нерва
розовый, контуры чёткие, артерии сужены,
вены извилистые и расширенные. Заключение:
гипертоническая ретинопатия.
II
этап : Оценка эффективности
удовлетворения основных
жизненно-важных потребностей
пациента и выявление
сестринских проблем.
У
пациента нарушены потребности: дышать,
двигаться, поддерживать естественное
положение тела в пространстве, спать,
отдыхать, свободно одеваться и раздеваться,
общаться, иметь жизненные ценности (материальные),
работать по профессии, быть здоровым.
2.2.
Выявление сестринских
проблем пациента.
- Приоритетные
проблемы пациента:
приоритеты
1 порядка: интенсивная головная боль,
тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной,
одышка, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, высокое артериальное давление.
приоритеты
2 порядка: тошнота, слабость, быстрая
утомляемость, потливость, снижение аппетита,
нарушение сна, страх за своё состояние.
- Потенциальные
проблемы пациента: высокий риск развития
инсульта, гипертонический криз, слепота,
отёк соска зрительного нерва, инфаркт
миокарда.
III
этап: Определение целей
и планирование сестринских
вмешательств.
3.1. Определение
цели сестринских вмешательств
согласно каждой выявленной проблемы
пациента:
- краткосрочные
- долгосрочные
3.2. Планирование
сестринских вмешательств относительно
каждой выявленной проблемы пациента
и поставленных целей.
Приоритетная
проблема: высокое артериальное давление.
Планирование
сестринских вмешательств при высоком
артериальном давлении.
| Цели | Планирование |
| Краткосрочная цель: пациент получит облегчение в течение первых суток после поступления. Долгосрочная |
|
Источник
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, îáùåå ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äðóãèõ ñèñòåì îðãàíèçìà. Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà. Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè 3-é ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÒÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè
ã. Âëàäèâîñòîê 2016 ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: Ìèòÿåâ Âàëåðèé Íèêîëàåâè÷
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 66ëåò.
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå-òåõíè÷åñêîå.
Ïðîôåññèÿ: âîäèòåëü.
Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: «Îëèìïèåö»
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Âëàäèâîñòîê óë. Êîðíèëîâà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 05.04.16
Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: Ïîëèêëèíèêà ¹8
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: èíñóëüò.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñò.,èíñóëüò.
2. Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îñëàáëåíèå ìûøå÷íîãî òîíóñà âåðõíåé ïðàâîé è íèæíåé ïðàâîé êîíå÷íîñòåé.
3. Äàííûå ðàññïðîñà áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå. Îáùóþ ñëàáîñòü, ïîâûøåííóþ óòîìëÿåìîñòü ,ñíèæåíèåðàáîòîñïîñîáíîñòè îòðèöàåò. Ïîõóäàíèå èëè ðàçâèòèå ïîëíîòû íå çàìå÷àë. Ñóõîñòü, çóä êîæè, ñûïü ,ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íå îòìå÷àë.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Íîñîâîå äûõàíèå ñïîêîéíîå, ðîâíîå, íå çàòðóäíåíî. Ìîêðîòû, êàøëÿ íåò. Îäûøêó îòðèöàåò. Íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò. Ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ â ãîðëå,áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Áîëüíîé íà áîëè â ñåðäöå íå æàëóåòñÿ. Îò¸êîâ íåò. Ñåðäöåáèåíèå ïîñòîÿííîå. Ïåðåáîåâ â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Àïïåòèò ñîõðàíåí, íàñûùàåìîñòü íîðìàëüíàÿ. Ñëþíîîòäåëåíèå îáû÷íîå. Ãëîòàíèå è ïðîõîæäåíèå ïèùè ïî ïèùåâîäó ñâîáîäíîå. Áîëè â æèâîòå, èçæîãó, îòðûæêó, èêîòó, òîøíîòó, ïðèñòóïû ðâîòû îòðèöàåò. Îïîðîæíåíèå êèøå÷íèêà ñàìîñòîÿòåëüíîå, ðåãóëÿðíîå, êàë îôîðìëåííûé, íîðìàëüíîé êîíñèñòåíöèè. Ïîíîñû è çàïîðû îòðèöàåò. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî. Ìî÷à ñîëîìåííî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, çàïàõ îáû÷íûé. Ðàññòðîéñòâ ìî÷åîòäåëåíèÿ íåò. Ïðåîáëàäàíèå äíåâíîãî äèóðåçà. Ìî÷åèñïóñêàíèå 4 ðàçà â ñóòêè.
Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà. Áîëè â ñóñòàâàõ ,êîñòÿõ è ìûøöàõ îòðèöàåò. Âíåøíå êîñòè è ñóñòàâû íå èçìåíåíû. Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè ïðàâîé âåðõíåé è ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè , â ñëåäñòâèè ïåðåíåñåííîãî èì èíñóëüòà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Áîëüíîé ñïîêîéíûé, ñäåðæàííûé, îáùèòåëüíûé. Èíòåëëåêò íå íàðóøåí. Ñîí ñïîêîéíûé, ãëóáîêèé. Áåññîííèöà íå áåñïîêîèò. Ãîëîâíûå áîëè ,ãîëîâîêðóæåíèÿ è îáìîðîêè îòðèöàåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè íå íàðóøåíà. Íàðóøåíèå ðîñòà è òåëîñëîæåíèÿ íåò. Ñî ñëîâ áîëüíîãî èìååòñÿ ñíèæåíèå âåñà.
Îðãàíû ÷óâñòâ. Æàëóåòñÿ íà ñíèæåíèÿ çðåíèÿ. Ñëóõ ,îñÿçàíèå â íîðìå. Îùóùåíèå âêóñîâ è çàïàõîâ õîðîøåå.
4. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 27 íîÿáðÿ 2015 ãîäà. Íà ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíîãî ïîòÿíóëî íîãó, íà âòîðîé äåíü îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå ðå÷è ,íà ÷åòâåðòûé äåíü áîëüíîé íå ñìîã âñòàòü, ïîñëå ÷åãî âûçâàë ñêîðóþ. 30 íîÿáðÿ 2015 ãîäà áîëüíîãî ïîëîæèëè â ÊÃÁÓÇ Âëàäèâîñòîêñêóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó ¹ 1,ãäå îí ïðîõîäèë ëå÷åíèå. Ïðè ïîñòóïëåíèè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:- èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà. Êàêèå ïðîâîäèëèñü äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è èõ ðåçóëüòàòû áîëüíîìó íå èçâåñòíû. Ïîñëå ëå÷åíèÿ áûë ïîä íàáëþäåíèåì ó ó÷àñòêîâîãî âðà÷à â ïîëèêëèíèêå ¹8,êîòîðàÿ íàïðàâèëà åãî íà ðåàáèëèòàöèþ â ÄÂÎ ÐÀÍ.
Ïî ñëîâàì áîëüíîãî ñ 1982 ãîäà íà÷àë îòìå÷àòü ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ, ïðîäîëæàë òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü, ïðåïàðàòû íå ïðèìåíÿë.
5. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ â 29.07.1950 ãîäó â ãîðîäå Âëàäèâîñòîêå, â ïîëíîé ñåìüå, øåñòûì ðåáåíêîì. Ñ ðàííåãî äåòñòâà ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Ïî óìñòâåííîìó è ôèçè÷åñêîìó ðàçâèòèþ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñðåäíåé øêîëû è ïîëó÷åíèÿ ñðåäíåòåõíè÷åñêîãî îáðàçîâàíèÿ ïîøåë â àðìèþ. Ïîñëå àðìèè ñòàë ðàáîòàòü âîäèòåëåì. ïàëüïàöèÿ ñåðäöå ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàë âîäèòåëåì. Ðàáî÷èé äåíü áûë âñåãäà íîðìèðîâàí.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ðàçíîîáðàçíîé ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà. Æèâåò ñ æåíîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, îñïîé, êîðüþ íå áîëåë.  2015 ãîäó ñëîìàë íîãó, áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ. Êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: êóðèë ñ 20 äî 65 ëåò ïî îäíîé ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: æåíàò ñ 1973 ãîäà, èìååò ïÿòåðûõ äåòåé.
Íàñëåäñòâåííîñòü: Ìàòü óìåðëà îò ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïðè÷èíà ñìåðòè îòöà áîëüíîìó íå èçâåñòíà.
6. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî õîðîøåå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå,áåç îñîáåííîñòåé. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 182 ñì, âåñ 95 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï – ãèïåðñòåíè÷åñêèé. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæà ðîçîâàòîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñûïåé, êðîâîèçëèÿíèé è ðóáöîâ íåò. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòåêîâ íåò. Ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ôîðìà íîãòåé îáû÷íàÿ.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: îáùåå ðàçâèòèå óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Ôîðìà ÷åðåïà – ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Ïðè îùóïûâàíèè ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, ïîäìûøå÷íîé, ïîäêëþ÷è÷íîé è ñîííîé àðòåðèé îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà õîðîøî.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ,ïðåîáëàäàíèå áðþøíîãî. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íîðìàëüíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå, 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó . Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Çàïàõ âûäûõàåìîãî âîçäóõà îáû÷íûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè.Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ â íîðìå.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè íà 3,5ñì âûøå êëþ÷èöà ñïðàâà è ñëåâà. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè íà óðîâíå VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ðàâíà 7 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðàâîãî ëåãêîãî:
* Îêîëîãðóäèííàÿ: V ðåáðî
* Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: VI ðåáðî
* Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VII ðåáðî
* Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VIII ðåáðî
* Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: IX ðåáðî
* Ëîïàòî÷íàÿ: X ðåáðî
* Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåâîãî ëåãêîãî:
* Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VII ðåáðî 1
* Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: VIII ðåáðî
* Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ: IX ðåáðî
* Ëîïàòî÷íàÿ: X ðåáðî
* Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ: íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ýêñêóðñèÿ íèæíèõ êðàåâ: Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé è ëîïàòî÷íîé ëèíèÿì ðàâíà 6 ñì. Ïî ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, íîðìàëüíîå, ðîâíîå, ãëóáîêîå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âûñîêèé, îãðàíè÷åííûé, 1-1,5ñì øèðèíîé, êíàðóæè íà 1,5 ñì îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, óñèëåííûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íåâûðàæåí. Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ñåðäå÷íîå äðîæàíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ñåðäöà ïðè ïàëüïàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
* Ïðàâàÿ: Íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
* Ëåâàÿ: Íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
* Âåðõíÿÿ: Â III-ì ìåæðåáåðüå ïî I.paresternalis
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
* Ïðàâàÿ: Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå
* Âåðõíÿÿ: Ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà IV ðåáðå
* Ëåâàÿ: Íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå
1. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà-6 ñì
2. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà-17 ñì
3. Äëèííèê ñåðäöà-15 ñì
4. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà-íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Âûñëóøèâàåòñÿ I è II òîí. Àêöåíò II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé.
×ÑÑ 72 óä/ìèí., ÀÄ 125/70 ìì.ðò.ñò., àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèíõðîíåí, ðèòìè÷åí, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñ ÷àñòîòîé 72 óä/ìèí.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû, à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Âåíû áåçáîëåçíåííû, áåç âàðèêîçíûõ ðàñøèðåíèé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè:- ãóáû íå ñóõèå .Ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, ñ íåáîëüøèì íàëåòîì. Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Æèâîò. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì ïåðêóòîðíûé çâóê òèìïàíè÷åñêèé. Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3-4ñì âûøå ïóïêà. Æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ.
Æåëóäîê: ãðàíèöû: íèæíÿÿ ãðàíèöà:- âûøå ïóïêà -íà 3 ñì, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7.Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ, îáëàñòü ïðîåêöèè áîëåçíåííà. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíèé ïîëþñ – IX ðåáðî; íèæíèé ïîëþñ – Õ ðåáðî. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí è ïàìÿòü ñîõðàíåíû. Çðåíèå îñëàáëåíî.
7. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè.
Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ÎÍÌÊ îò 30.11.15. ,ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå: íåò.
8. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
3.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. ÀËÒ, ÀÑÒ, ÊÔÊ, ËÄÃ5, õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, êðåàòèíèí, áèëèðóáèí, îáùèé áåëîê, êîàãóëîãðàììà.
4.Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ.
5.Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.
6.Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
7.Ýõîêàðäèîãðàôèÿ
8.Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà.
9. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ
Ãåìîãðàììà:
Ýðèòðîöèòû 5,2 õ 1012
Ãåìîãëîáèí 154 ãë.
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,9.
Ëåéêîöèòû 6,7 õ 109
Ýîçèíîôèëû 4.
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 2.
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 51.
Ëèìôîöèòû 42.
Ìîíîöèòû 1.
ÑÎÝ 7 ìì÷.
Àíàëèç ìî÷è:-
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé.
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ pH 6,0.
Óäåëüíûé âåñ 1018.
Áåëîê -0.
Ñàõàð 0.
Ëåéêîöèòû – íåò.
Ýðèòðîöèòû ñâåæèå – íåò.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
ìî÷åâèíà 6.4.
êðåàòèíèí 0,078 ììîëüë.
õîëåñòåðèí 4,6.
áèëèðóáèí 15.3.
ÀËÒ – 0.4.
ÀÑÒ – 0.36.
ÊÔÊ – 62.
b-ëèïîïðîòåèäû – 4,1.
òðèãëèöåðèäû – 2,2 ììîëüë.
Ê – 5,1 ììîëüë.
Ñà – 2,2 ììîëüë
Na – 142 ììîëüë
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ:-
Íå îáíàðóæåíî .
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Áåç ïàòîëîãèé.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ:
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì .×ÑÑ 72 â ìèí.  äèíàìèêå ýêñòðàñèñòîëèè íåò. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà:
Çàêëþ÷åíèå: Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè.
10. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.Âåäóùèì ïî òÿæåñòè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Äëèòåëüíûé àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (îêîëî 20 ëåò) è óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî âðåìåíè. Íà îñíîâàíèè íàëè÷èÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ÀÄ 180/100 ìì ðò.ñò.) äàííûõ ïðè ïðîâåäåíèè ïåðêóññèè ñåðäöà, ðàñøèðåíèÿ ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè è ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà íà ÝÊà , áîëüíîìó âûñòàâëÿåòñÿ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç- ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé ñåðäöà (ðàñøèðåíèå ãðàíèö îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè âëåâî è âíèç), à òàê æå äàííûõ ÝÊà è àíàìíåçà íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Íà îñíîâàíèè êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, à òàê æå æàëîá áîëüíîãî âûñòàâëÿåòñÿ äèàãíîç – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ êàòàðàêòû.
Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ âûñòàâëÿåòñÿ îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñò.
Îñëîæíåíèÿ: ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà, èíñóëüò ãîëîâíîãî ìîçãà,ãèïåðòîíè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè, íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ êàòàðàêòû.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: -íåò.
11. Ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
Äèåòà ñ îãðàíè÷åíèåì ïîâàðåííîé ñîëè, èñïîëüçîâàòü ðàñòèòåëüíûå ìàñëà èëè ìÿãêèå ìàðãàðèíû, èçáåãàòü óïîòðåáëåíèÿ öåëüíîìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ìÿñà ñ æèðîâûìè ïðîñëîéêàìè, êîíäèòåðñêèõ èçäåëèé, èñêëþ÷èòü òâåðäûå æèðû, òàêèå êàê ñëèâî÷íîå ìàñëî, ïëàâëåíûå ñûðû, æèâîòíûå æèðû, øîêîëàä; ïîêàçàíû áëþäà èç ðûáû, îñîáåííî ìîðñêîé; ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè â òðåíèðóþùåì ðåæèìå. Íåîáõîäèìî âêëþ÷àòü â ðàöèîí ïèòàíèÿ ïðîäóêòû ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì êàëèÿ, ìàãíèÿ. Îòêàç îò òàáà÷íûõ èçäåëèé è àëêîãîëÿ.
Ðåêîìåíäîâàíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
Ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. ¹ 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî 1òàáëåòêå ïðè êðèçîâûõ ïîäú¸ìàõ ÀÄ,
ñóáëèíãâàëüíî (ïîä ÿçûê)
Àíòèàãðåãàíòû (äëÿ ðàçæèæåíèÿ êðîâè è îáëåã÷åíèÿ å¸ ïðîõîæäåíèÿ ïî ìèêðîöèðêóëÿòîðíîìó ðóñëó):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. ¹ 20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü ïîñëå óæèíà
èëè
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. #20 in tab
S. Ïðèíèìàòü ïî ¼ òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник