История болезни плеврит сердечная недостаточность
Скачать бесплатно историю болезни:
«Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)»
1. Жалобы при поступлении
Главные:
– одышка в покое;
– отечность нижних конечностей;
Второстепенные:
– периодические головные боли и головокружение;
трофические язвы на голенях обеих ног.
. Anamnesis morbi
С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты – эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.
3. Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.
Образование: окончила 10 классов.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.
Питание: регулярное. Пища разнообразная.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.
. Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.
Телосложение: нормостеническое. Рост – 156 см, вес – 96 кг. ОТ – 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 – норма (19-25 кг/м2).
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.
Ногти: обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.
Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.
Система органов дыхания
Жалобы:
На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.
На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.
Осмотр:
Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.
Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек: спереди – правая на 3 см выше ключицы, – левая – на 4 см выше ключицы, сзади – правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, – левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких
– L.parasternalis – VII ребро –
– L.mediaclavicularis – VIII ребро –
– L.axillaris anterior – IX ребро – IX ребро
– L.axillaris media – X ребро – X ребро
– L.axillaris posterior – XI ребро – XI ребро
– L.scapularis – остистый отросток XI грудного позвонка – остистый отросток XI грудного позвонка
– L.paravertebralis – остистый отросток XII грудного позвонка – остистый отросток XII грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон – норма.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация:
Верхушечный толчок:
Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;
Площадь: 2 см2;
Высота: высокий;
Сила: умеренная.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
а) правая – в IV межреберье по правому краю грудины,
б) левая – в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.
в) верхняя граница – на уровне третьего межреберья.
Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 – 6 см.
Аускультация:
Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр:
Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.
Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.
Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге (косой размер): 8 см
Пальпация:
Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.
Селезенка
Жалобы: нет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.
Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.
Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.
Мочеполовая система
Жалобы: нет.
Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Жалобы: нет.
Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.
Интеллект: развит, память не снижена.
Движения: координированы, тремора нет
Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.
. План обследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 110,8 г/л
Эритроциты 4,0*1012г/л
Лейкоциты 8,5*109г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 236,52*109г/л
СОЭ 12 мм/ч.
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 15%
Моноциты 2%
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Биохимический анализ крови
показатели норма
Общий белок 66 г./л 66-87 г./л
Мочевина 21,7 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л
Креатинин 184 ммоль/л 45-84 ммоль/л
АЛТ 17 10-49 ед/л
АСТ 23 34-90 ед/л
Общий билирубин 14 3-19,0 ммоль/л
Холестерин 3,71 ммоль/л 3,4-5,5 ммоль/л
К+ 4,92 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л 135-146 ммоль/л
Cl- 101,5 нмоль/с 101-109 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,89-6,15 ммоль/л
триглицериды 1,3 ммоль/л 0,14-1,82 ммоль/л
ЛПНП 2,24 ммоль/л ЛПВП 0,8 ммоль/л До 1,3 ммоль/л
Коагулограмма – 67 сек.
СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73м2
Гликемический профиль
Глюкоза натощак 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия 7,8 ммоль/л
HbAc1% 7,2
ИА 3,5
ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения – появление глубоких зубцов Q.
УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.
ЭХО-КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3-4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (60)
. Диагноз и его обоснование
Основной диагноз и его обоснование:
Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН – выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.
Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ – глубокие зубцы Q;
ФВ ЛЖ =34% – очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.
Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.
. Лечение.
верошпинон 25 мг утром
бисопролол 5 мг утром
периндоприл 2,5 мг утром
аспирин 100 мг вечером
гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к
омепразол 20 мг вечером
инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к
инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой
О2 терапия 1-2 л/мин
антисептическая обработка голеней
+диета для больных СД.
Источник
Êëèíè÷åñêèé è ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîçû çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ åãî ðàçâèòèÿ. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî è îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Êàôåäðà ôòèçèîïóëüìîíîëîãèè è äåðìàòîâåíåðîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 – 5ìì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.08. 09 âðåìÿ 10.00
Îòäåëåíèå Äåòñêîå
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È.Î: ïàöèåíòà
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 27.05.1992
Ãðàæäàíñòâî:
Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: ó÷àùàÿñÿ
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.N äîì 29
Íàïðàâëåíèå: ÍÖÔ
Äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð ïîçäíî, ÷åðåç
24 ÷àñîâ, ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî Ó÷ðåæäåíèÿ: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç. +HBs (Äàòà ïîñòàíîâêè 05.08.09)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 – 5ìì
Æàëîáû
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò îòèöàåò
Ïðîáû ìàíòó îò 7.07.09 – 5ìì
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)
Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
Íàïðàâëåíà â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.
Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëàñü 1992 ãîäó. Îò 4 áåðåìåííîñòè è ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íîðìàëüíî. ÂÏÐ-3, 300
Äî 1ã,6 ìåñ íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè ÷àñòî áîëåëà ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè.
Îáðàçîâàíèå íåçàêîí÷åííîå ñðåäíåå.
3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
7) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»
8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: Ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ñîçíàíèå: íåàêòèâíîå. Âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè
3. Ïîëîæåíèå áîëüíîé: âûíóæäåííîå
4. Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå
5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 38 ?Ñ
6. Âåñ, ðîñò: 60êã
7. Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå,÷èñòûå.
8. Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.
9. Íîãòè çäîðîâûå
10. Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.
11. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå
12. Ëèìôîóçëû: ìàëîâûðàæåííû, áåçáîëåçíåííû
Îðãàíû ÷óâñòâ
Ãëàçà: ñïîêîéíûå, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå
Ñëóõ: áåç îñîáåííîñòåé
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíåíà
Äåðìîãðàôèçì áåëûé
Îáîíÿíèå: áåç îñîáåííîñòåé
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
– Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
– Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà: îáû÷íîé ôîðìû
– Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: îòñòàåò ñëåâà
– ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 26
– Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
– Áåçáîëåçíåííàÿ.
– Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
– Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåíüøåíî ñëåâà
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñëåâà
Àóñêóëüòàöèÿ: ñëåâà äûõàíèå îñëàáëåíî.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå
âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
– âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 – 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: – ðèòìè÷íûå
– ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 120 òàõèêàðäèÿ
– ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
– âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
– äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ñ áåëûì íàë¸òîì, îáëîæåí.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû íå ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò àñöèòà, áîëåçíåí, íàïðÿæåí ïëîòíûé.
· Íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïàëüïàöèÿ: ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ
Àóñêóëüòàöèÿ: êèøå÷íàÿ ïåðèëüñòàëüòèêà íåïðîñëóøèâàåòñÿ,
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? ìåíüøå ëèòðà. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò, ñâîáîäíîå, ðåäêîå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó. Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû. Íàñòðîåíèå – áîäðîå, îïòèìèñòè÷åñêîå. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ.  ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íåò îòêëîíåíèé.
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:
îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.
Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Óðàâíîâåøåíà, îáùèòåëüíà.
Íèêàêèõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: Ïîõîäêà óñòîé÷èâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Îáùèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð, íà Rh
Ïî÷å÷íûå òåñòû
Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî
ÓÇÈ
Ðåíòãåí
Êîíñóëüòàöèè: Óðîëîãà, Îêóëèñòà, Õèðóðãà,
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëèäàòà | 6.08.09 | 30.08.09 | 24.11.09 |
Ýðèòðîöèòû (*1012/ë) | 4,2 | 4,9 | 4,9 |
Hb (ã/ë) | 116 | 140 | 136 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,82 | 0,85 | 0,83 |
Ëåéêîöèòû (*109/ë) | 6,1 | 3,4 | 3,0 |
Ýîçèíîôèëû (%) | 1 | 5 | 3 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå (%) | 3 | 1 | 4 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå (%) | 70 | 60 | 46 |
Ëèìôîöèòû (%) | 25 | 33 | 46 |
Ìîíîöèòû (%) | 1 | 1 | 1 |
ÑÎÝ (ìì/÷) | 39 | 55 | 11 |
Ñâåðòûâàþùàÿ ñèñòåìà Òðîìáîòåñò (VIII)
1)Ïðîòðîìáèí âðåìÿ 30 èíäåêñ 90 2)Ðåêàëüöèôèêàöèÿ 128
3)Òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó 8,20 4)Òðîìáèíîãåí 4884
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Ïîêàçàòåëèäàòà | 24.11.09 | 30.08.09 |
êîëè÷åñòâî | 10.0 | 10.0 |
öâåò | æåëò | Æåëò |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïîëíàÿ | Ïîëíàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1028 | 1020 |
Áåëîê | îòð | Îòð |
Ñàõàð | Îòð | Îòð |
Ýïèòåëèé | åä | 1-2 |
Ëåéêîöèòû | 1-3-4 | 3-4 |
Ýðèòðîöèòû | 0-1 | åä |
ph | 6,0 | 6,0 |
Ïî Íè÷åïîðåíêî
Ëåéêîöèòû 4 500 Ýðèòðîöèòû 4 000
Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.
Ãåïàòèò Â ÎÏs 30, HBsAg – ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112
Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí
HBeAG îòðèöàòåëåí
àíòè HBe – ïîëîæèòåëåí
Ñ îòð, Ä îòð.
Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ïîêàçàòåëèäàòà | 24.11.09 | 30.09.09 |
Îáùèé áåëîê | 69,4 | 83,2 |
Áèëèðóáèí | 6,7 | 7,4 |
Òèìîëîâàÿ ïðîáà | 5,4 | 4,2 |
ÀÑÒ | 2,2 | 27 |
ÀËÒ | 24 | 17 |
Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.
Ãåïàòèò Â ÎÏs 30
HBsAg – ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112
Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí
HBeAG îòðèöàòåëåí
àíòè HBe – ïîëîæèòåëåí
Ñ îòð, Ä îòð.
Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+
Ðåíòãåí
Íà Rãð îòê, ëåâîé áîêîâîé îò 5.08.09ã
ñëåâà èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå íà óðîâíå 4ðåáðà, êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû.
DS: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà.
21.08.09 Íà Rãð îòê
Çàìåòíû óëó÷øåíèÿ.  ñëèçèñòûõ âûïîòà íåò. Êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû. Âèäèìûõ î÷àãîâûõ òåíåé íåò.
30.10.09 Íà Rãð îòê
Ñòðóêòóðà êîðíåé óëó÷øàåòñÿ, èíôèëüòðàöèÿ óìåíüøàåòñÿ, ñèíóñû ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Íàçíà÷åíî ÓÇÈ êîíòðîëü ëåâîãî ñèíóñà.
ÓÇÈ
 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.
 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.
 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.
Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0
Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0
Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.
17.11.09 ÓÇÈ
 äèíàìèêå áåç ïðèçíàêîâ íàêîïëåíèÿ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, ãåïàòîìåãàëèÿ ñ óìåíüøåíèåì ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ïå÷åíü ïî ïðåæíåìó ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ
21.08.09 ÓÇÈ
 äèíàìèêå îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå îáúåìà æèäêîñòè â áðþùíîé ïîëîñòè (íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî îñòàòî÷íîé æèäêîñòè â íèæíèõ îòäåëàõ)
Óìåíüøåíèå âûïîòà â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè â îáúåìå äî 46,0 ìë îäíîðîäíàÿ
Ïå÷åíü óâåëè÷åíà 137,0 ìì, ïàðåíõèìà ñ ïîâûøåíèåì àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
26.10.09. ÓÇÈ
Ñëåâà â ñèíóñå çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå âûïîòà, â áðþøíîé ïîëîñòè íåáîëüøèå ó÷àñòêè æèäêîñòè âíèçó æèâîòà.
Ïå÷åíü ïðîâîäèòñÿ 133,0. Ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü îêðóæàåò ãîìîãåííàÿ æåë÷ü
7.08.09. Ôòèçèîõèðóðã.
Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0
Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.
Ïóíêòàò íàïðàâëåí íà èññëåäîâàíèå.
13.08.09 Ôòèçèîóðîëîã.
Ïðè îñìîòðå æàëîá ñî ñòîðîíû ìî÷åâîé ñèñòåìû íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ñèìïòîì áàëîòåðìà(-) ñ îáîèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ðåêîìåíäîâàíî ïîâòîðèòü ÎÀÌ, ïî÷å÷íûå òåñòû.
17.08.09. Óðîëîã
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè óðîãðàììó. Äëÿ ïîäãîòîâêè
1) Àêòèâèðîâàííûé óãîëü ïî 5 ò, 3 ðàç â äåíü
2)Î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû âå÷åðîì, óòðîì
20.08.09. Óðîëîã
Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.
Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.
Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.
Ëå÷åíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà.
16.09.09 Îêóëèñò.
V OD=1,0 V OS=1.0 Ãëàçà ñïîêîéíûå ãëàçíîå äíî â íîðìå.
Äèôôåðåíöèðîâàííûé äèàãíîç
Õðîíè÷åñêèé òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò ïðîòåêàåò âîëíîîáðàçíî: ïåðèîäû îáîñòðåíèé ñìåíÿþòñÿ ðåìèññèÿìè. Ñàìûì ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, ëîêàëèçàöèÿ êîòîðûõ ÷àùå âñåãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Õàðàêòåð áîëåé ðàçëè÷íûé: îò òóïûõ íîþùèõ äî ïðèñòóïîîáðàçíûõ òèïà êîëèê. Îíè óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè, ìåòåîðèçìå, à èíîãäà ïîñëå êëèçìû, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè.
Õàðàêòåðíî âçäóòèå æèâîòà, íàðàñòàþùåå ê êîíöó äíÿ è âûçûâàþùåå òóïûå íîþùèå áîëè. Áîëè ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû äàâëåíèåì êàëüöèíèðîâàííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.  âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ áðþøèíà (ìåñòíûé ïåðèòîíèò), ÷òî òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïðè ãëóáîêîé îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà, îñîáåííî â òî÷êàõ Øòåðíáåðãà (ñëåâà íà óðîâíå Ln è ñïðàâà íà 1 ñì âûøå òî÷êè Ìàê-Áåðíåÿ). Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ìåçàäåíèòà õàðàêòåðíû ñèìïòîìû Ìàê-Ôåíäåíà (áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà) è Êëèííà (ñìåùåíèå áîëåé â æèâîòå ïðè ïåðåìåùåíèè áîëüíîãî íà ëåâûé áîê). Èíîãäà ïðè ïàëüïàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè óäàåòñÿ îáíàðóæèòü êîíãëîìåðàòû óâåëè÷åííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ â âèäå îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé, óìåðåííî áîëåçíåííûõ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íàä êîíãëîìåðàòîì îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ñëåäóåò ïðîâîäèòü íàòîùàê ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà (î÷èñòèòåëüíîé êëèçìû).
Òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò.
Ïî ìíåíèþ Ð. Seth è ñîàâò. (1974), òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò ñëåäóåò çàïîäîçðèòü ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íåÿñíûìè àáäîìèíàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Ïî ñâîåìó òå÷åíèþ ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, íî îíî ìîæåò áûòü è îñòðûì. Îñòðîå òå÷åíèå õàðàêòåðíî äëÿ áóãîðêîâîãî òóáåðêóëåçíîãî ïåðèòîíèòà.
Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñî çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ïîÿâëåíèÿ îçíîáà è áîëåé â æèâîòå, íàïîìèíàÿ îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå — áðþøíîé òèô èëè ïàðàòèô, ëèáî åãî ïðèíèìàþò çà îñòðûé æèâîò.
Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íàïðÿæåíà, ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Òàêèì áîëüíûì ÷àùå âñåãî ïðîèçâîäÿò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, âî âðåìÿ êîòîðîãî îáíàðóæèâàþò áóãîðêîâûå âûñûïàíèÿ íà áðþøèíå. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áðþøèíû íàõîäÿò ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè è êëåòêè Ïèðîãîâ à–Ëàíãõàíñà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà, êëèíè÷åñêîãî, ëàáîðàòîðíîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî, ÓÇÈ îáñëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà.
Àíàëèçèðóÿ æàëîáû áîëüíîãî, îáðàùàåò âíèìàíèå âûðàæåííàÿ îáùàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â âèäå àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è âêëþ÷àþùàÿ îáùóþ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ãèïåðòåðìèþ. Ýòî ñèìïòîìàòèêà îáóñëîâëåíà âîçäåéñòâèåì òîêñèíîâ ìèêîáàêòåðèé íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è òêàíè îðãàíèçìà, à ãëàâíîå íà íåðâíóþ ñèñòåìó. Íàëè÷èå äàííîé ãðóïïû ñèìïòîìîâ áîëüøå ñâèäåòåëüñòâóåò î ñâåæåì ïðîöåññå, ÷åì î çàòÿæíîì.
ÓÇÈ
 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.
 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.
 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.
Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0
Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0
Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.
20.08.09. Óðîëîã
Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.
Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.
Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïëàí ëå÷åíèÿ
 ïåðâûå âûÿâëåííûé òóáåðêóëåç. Ëå÷åíèå ïî I êàòåãîðèè DOTS.
Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.
· Ðèôàìïèöèí – 150 ìã
· Èçîíèàçèä – 70ìã
· Ýòàìáóòîë 275ìã
· Ïèðàçèíàìèä – 400ìã
Êîíòðîëü â êîíöå 2ìåñÿöà,
Êîíòðîëü â íà÷àëå 5 è
Êîíðòîëü â íà÷àëå 6 ìåñÿöà.
Åñëè ÁÊ(-) ïåðåâîä íà àìáóëàòîðíûé ýòàï. Ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé:
Èçîíèàçèä è Ðèôàìïèöèí 3 ðàçà â íåäåëþ.
Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì
Åñëè òåìïåðàòóðà 38 è âûøå, íà íî÷ü ëèòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí + äèìåäðîë) â/ì
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Ô.È.Î íàõîäèòñÿ â ÍÖÔ, äåòñêîì îòäåëåíèè, íà ëå÷åíèè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå
Àíàìíåç: Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)
Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
Íàïðàâëåíà à Áèøêåê â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.
Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÓÇÈ, Ðåíòãåí, Ñåêðåòîðíàÿ óðîãðàììà
Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0
Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.
Ïîëó÷àëà ëå÷åíèå: Ïî 1 êàòåãîðèè DOTS.
Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.
· Ðèôàìïèöèí – 150 ìã
· Èçîíèàçèä – 70ìã
· Ýòàìáóòîë 275ìã
· Ïèðàçèíàìèä – 400ìã
Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
· Èçîíèàçèä âíóòðü â äîçå ïî 0,2 ã â 3 ðàçà â äåíü (ïîñëå åäû).
· Ðèôàìïèöèí â àìïóëàõ ïî 1,5ìë, ñîäåðæàùèõ 125ìã ïðåïàðàòà. 3 ðàçà â íåäåëþ.
Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì
Áîëüíàÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íàõîäèòñÿ íà äíåâíîì ñòàöèîíàðå.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ.
1. Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíîå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà äàííûì áîëüíûì.
2.  òå÷åíèè 2 ëåò âåñíîé è îñåíüþ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïðè¸ì òóáîçèäà(èëè èçîíèàçèäà) â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ.
3. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè.
4. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ: ïåðåîõëàæäåíèÿ, ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ñòðåññîâ, èçáàâèòüñÿ îò ïðèâû÷êè ê êóðåíèþ.
5. Íåîáõîäèìî ñáàëàíñèðîâàòü äèåòó ñ óïîòðåáëåíèåì âûñîêîêàëîðèéíûõ ïðîäóêòîâ è íîðìàëèçîâàòü ðåæèì ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Âîçìîæíî çàíÿòèå ñïîðòîì ïîä êîíòðîëåì âðà÷à.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
Ô.Â. Øåáàíîâ «Òóáåðêóë¸ç». Ì. «Ìåäèöèíà», 1981 ãîä
Ì.È. Ïåðåëüìàí, Â.À. Êîðÿêèí, Í.Ì. Ïðîòîïîïîâà «Òóáåðêóë¸ç», Ì. «Ìåä»,1990 ãîä
Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» 1,2 òîì
«Ïðàêòè÷åñêèå íàâûêè òåðàïåâòà» Ïîä ðåä. Ã.Ï. Ìàòâåéêîâà Ìèíñê «Âûñøàÿ øêîëà» 1993 ãîä.
Источник