История болезни первичный инфаркт миокарда
Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Общие сведения
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Anamnesismorbi
В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.
Anamnesisvitae
Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Семейный анамнез – замужем, 2 детей.
Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.
Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).
Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.
Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность – не отягощена.
Status preasens
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.
Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.
Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.
Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.
Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.
Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легкихсправаслева
Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI ребро
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.
Побочные дыхательные шумы – не выявлены
Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Верхняя – на уровне III ребра
Поперечник относительной тупости сердца
Правый – 3 см
Левый – 8 см
Общий – 11 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая – левый край грудины
Левая – на срединно-ключичной линии
Верхняя – на уровне IV ребра
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный
Исследование сосудов
Осмотр сосудов
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.
Пальпация
Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.
Аускультация
Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Исследование вен
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.
Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.
Перкуссия
Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.
Аускультация
При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь
Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.
Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.
Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.
Осмотр – поясничная область без изменений.
Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.
Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.
План обследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови
3) Общий анализ мочи
4) ЭКГ
5) ЭхоКГ
6) Рентгенография грудной клетки
Данные дополнительного обследования
Общий анализ крови 27.02.04
Hb 130 г./л
Эритроциты 3,9 млн./л
Лейкоциты 10,2 тыс./л
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 76%
Эозинофилы 0%
Базофилы 0%
Моноциты 3%
Лимфоциты 20%
СОЭ 43 мм/ч
Биохимический анализ крови 27.02.04
Холестерин 5,17 ммоль/л
Белок общий 75 г./л
Глобулины 26 г./л
Альбумины 46 г./л
Фибриноген 3 г/л
Билирубин общий 10 мкмоль/л
АЛТ 0,36
АСТ 0,75
Креатинин 1,4 мг%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Сахар 5,6 ммоль/л
Общий анализ мочи 27.02.04
Количество 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая (pH 6,0)
Удельный вес 1016
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар – отрицательно
Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Бактерии – отрицательно
ЭКГ27.02.04
Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6
Рентгенография грудной клетки 04.03.04
Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.
Эхокардиография 04.03.04
Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.
Диагноз и его обоснование
Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.
– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.
– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.
– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).
– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.
Дифференциальный диагноз
1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.
2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.
3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.
У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.
Лечение
1) Режим – постельный с последующим расширением.
2) Стол №10.
3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).
4) Оксигенотерапия.
5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).
6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).
7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).
8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.
9) Нитроглицерин.
10) Нитросорбит.
11) ?-адреноблокаторы (метопролол).
Дневник
11.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
12.03.04
Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.
Эпикриз
Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.
Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.
Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).
Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.
Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.
Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.
На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.
Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.
Прогноз благоприятный.
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: ИБС, ИМ
передней стенки левого желудочка (26.09),
подострый период. Коронарный атеросклероз.
Полная блокада правой ножки пучка
Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК.
Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр.
гайморит в стадии обострения. Болезнь
Паркинсона.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество:
*********** **** ********
2. Возраст: 81 год
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Образование: среднее
специальное
6. Место работы, профессия:
пенсионер
7. Домашний адрес: *******************
8. Дата поступления в
клинику: 2.10.02
9. Диагноз направившего
учреждения: обратилась сама
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Сильные давящие, сжимающие
загрудинные боли, чувство жара и
резкого неудобства в грудной
клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные
ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем
на 15-20 минут интенсивность боли
на фоне приема большого количества нитроглицерина
несколько снижается (но не прекращается!),
затем выраженные жгучие боли возобновляются.
Боль иррадиирует в левое плечо,
в правую половину грудной клетки,
нижнюю челюсть, сопровождается чувством
заложенности, онемения левой половины
грудной клетки. Резко выраженная
слабость: больная затрачивает огромные
силы, чтобы сделать несколько
шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная
головная боль, особенно сильная в
височной и затылочной областях. Нечеткость
зрения, пелена, туман, ощущение “плавания
предметов” перед глазами. Тошнота,
позывы на рвоту.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в
течение примерно 20 лет (больной
тогда был ” 61 год), когда впервые
почувствовала сильную головную
боль, измерила АД и обнаружила его
повышенным: 160 и 90. Нормальное давление
в покое было 100 и 70. Приступы повышения
АД повторялись сначала редко: 1 раз
в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального
перенапряжения, через 4-5 лет участились
до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое
повысилось до 140 и 90. Еще примерно через
1-2 года больная заметила нарушения со
стороны ССС: появились давящие, сжимающие
загрудинные боли длительностью 3-5 минут,
купировавшиеся самостоятельно или после
приема валокардина или корвалола. Постепенно
продолжительность болевого приступа
увеличилась до 10-12 минут, для его купирования
больная принимала нитроглицерин. Боли
возникают после значительных физических
или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько
раз в течение последних 10-12 лет давление
повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная
чувствовала резкую пульсирующую головную
боль, выраженную слабость, подташнивание,
позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала
скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало
появляться сердцебиение, ощущение “выскакивающего
из груди сердца”, которые проходили
самостоятельно в течение нескольких
минут после начала приступа. Если серцебиение
продолжалось более 10 минут, больная принимала
верапамил, который ей хорошо помогал.
В поликлинику и стационар обращалась
редко, так как сама всю жизнь работала
медсестрой. Настоящее ухудшение наступило
2 месяца назад (11.08), когда на даче у сына
в Подмосковье, куда больная приехала
погостить, развился выраженный болевой
приступ. Общая продолжительность боли
была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления
и повторного усиления. После прекращения
приступа больную почти постоянно беспокоили
давящие, сжимающие ощущения в области
сердца. Была вынуждена значительно ограничить
физическую активность, так как даже меньшие,
чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными
ощущениями в области сердца. Больная
принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней,
после чего стала чувствовать себя гораздо
лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный,
только более длительный, приступ повторился
26.09.02, после значительной физической нагрузки
(меняли линолеум). Жгучие загрудинные
боли сопровождались резчайшей слабостью,
головокружением, шумом в голове и в ушах,
пульсирующей головной болью, тошнотой,
ознобом. Больная обратилась в поликлинику,
была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные
очаговые изменения по типу ишемических
в передне-перегородочной области. Больная
доставлена в приемное отделение БСМП,
введено: анальгин, папаверин, дибазол
(со слов больной), в госпитализации отказано
(больная на госпитализации не настаивала).
В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала
нитроглицерин, пила успокаивающие сборы,
лежала. Состояние не улучшалось, боли
стали появляться даже после нескольких
шагов (больная не могла без остановок
дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает
как более сильную, чем обычно. 2.10. к сильным
загрудинным болям присоединились тошнота,
резкая слабость, головокружение, пульсирующая
головная боль, озноб, пелена, туман перед
глазами, что побудило больную обратиться
в БСМП.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в Оренбургской
области, в настоящий момент живет
в Воронеже. Длительное время работала
медсестрой и старшей медсестрой
в туберкулезной больнице. Вредных
привычек (курение, употребление алкоголя
и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания:
грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная
пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит,
хр. колит, аппендэктомия по поводу
острого холецистита, перелом хирургической
шейки левого плеча, распространенный
остеохондроз, болезнь Паркинсона.
Непереносимость димедрола (судороги),
стрептомицина (резкая слабость, заторможенность,
головные боли). Гипертонической болезнью
страдает ” с 61-62 лет, сахарный диабет
отрицает. Болели ли родители больной
гипертонической болезнью, ИБС, сахарным
диабетом, онкологическими заболеваниями,
ожирением больная не знает. Подробно
о состоянии здоровья сына также
не осведомлена (сын – военнослужащий,
живет с семьей в другом городе).
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр больного.
Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное, положение
больной активное, настроение спокойное,
ровное. Хорошо, подробно и правильно
отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое,
больная нормального питания. Черты
лица увеличены (крупные губы, нос).
Свой рост и вес больная не знает,
в больнице эти измерения не проводились.
Кожные покровы бледные,
нормальной влажности, на нижних конечностях
– кожа сухая; отмечается умеренный
цианоз губ, легкий – стоп. На коже грудной
клетки и спины – единичные
округлые малиновые пятнышки диаметром
1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа,
особенно на предплечьях и кистях.
Больная отмечает, что за последние
5-7 лет заметно похудела. Связывает
это с тем, что стала следить
за собой и ограничивать в высококалорийных
продуктах, особенно в жареном и
жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко
смещаются.
Мышечная система нормально
развита, тонус мышц повышен, выраженный
статический тремор верхних конечностей,
ригидность мышц, при разгибании руки
– симптом “зубчатого колеса”
(болезнь Паркинсона). Костная система,
суставы без деформаций, при пальпации
безболезненны. Температура тела –
36,8 – 36,9°.
Система органов дыхания
Нос правильной формы, имеется
покраснение в области гайморовых
пазух, болезненность при надавливании,
легком поколачивании. Из полости носа
– обильное густое отделяемое. Грудная
клетка нормальной формы, экскурсия
с обеих сторон одинаковая, дыхание
глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16
в минуту. При перкуссии – коробочный
звук. Активная подвижность легкий
по среднеподмышечной линии справа
– 5 см, слева – 4 см. При аускультации
– жесткое дыхание, выслушиваются
единичные свистящие сухие хрипы,
больше выраженные справа. В 1999 году при
рентгеноскопии органов грудной
клетки выявлено: легкие эмфизематозны,
пульмосклероз, фиброз корней легких;
увеличение левого желудочка, расширение
поперечника сердца, аорта развернута,
склерозирована.
Система органов кровообращения.
Верхушечный толчок локализован
в 5-м межреберье на 1,5 см влево от
СКЛ. Границы сердца: правая – на
1 см справо от правого края грудины,
верхняя – 3-е межреберье, левая
– на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца
ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64
в минуту (склонность к брадикардии).
На верхушке – выраженный систолический
шум, хорошо проводящийся в точку
Боткина -Эрба. Пульс – от 58 до 64 в
минуту хорошего наполнения и напряжения,
ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет
(Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70.
Система органов пищеварения.
Запаха изо рта нет,
гусы сухие, цианотичные. Слизистая
оболочка полости рта на момент курации
бледно-розового цвета, язык обычного
размера, влажный, обложен рыхлым белым
налетом. Зубы есть (свои), несколько
вставных. Окраска зева – бледно-розовая.
Живот обычной формы, слегка
увеличен в объеме за счет подкожной
клетчатки, кожа без пигментации, вен
передней брюшной стенки не видно. При
пальпации мягкий, безболезненный,
отмечаются неприятные ощущения в области
правого подреберья. Жидкости в брюшной
полости не обнаружено. Размеры печени
по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить
не удалось из-за хорошо развитой молочной
железы). При пальпации печень безболезненная.
по краю реберной дуги, ближе к подмышечной
области выступает из-под него
на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной
консистенции. Селезенка не пальпируется.
Симптомов холецистита, панкреатита,
перитонита обнаружено не было.
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание
безболезненное, нечастое (4-5 раз в
сутки).
Молочные железы хорошо развиты,
рубцов, опухолей нет.
Эндокринная система.
Перешеек щитовидной железы
хорошо пальпируется, размер его ” 0,6-0,7
мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные,
легко смещаются. Вторичные половые
признаки хорошо выражены.
Нервная система.
Сознание сохранено, речь
правильная, связная, образная. Мышление
последовательное, логичное, память на
текущие и прошлые события
сохранена, но слегка снижена. Настроение
спокойное, ровное.
Походка: больная ходит
мелкими шажками, при движении –
качательные движения рук. Не может
выпить чай, сидя на кровати, так как
от расплескивается. Вынуждена обхватывать
кружку обеими руками, ставить ее на
прикроватную тумбочку и тянуться к
ней.
Зрение снижено из-за катаракты
(оба глаза, последние 7 лет). Ширина
зрачков одинаковая, реакция их на
свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01
была осмотрена в поликлинике
по месту жительства окулистом. В
хрусталике обнаружены начальные помутнения,
глазное дно бледно-розового цвета,
границы четкие. Сосуды извиты, узкие
артерии, вены неравномерного калибра.
Поставлен диагноз начальной
возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки.
Болевая чувствительность равномерно
выражена по всему телу.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз.
Блокада правой ножки пучка Гиса.
ГБ III, риск IV. ХСН IIА, ФК II-III. Хроническая
дисциркуляторная энцефалопатия. Болезнь
Паркинсона.
Подозрение на ИМ.
План обследования больного:
Общий анализ крови, мочи, биохимическое
исследование крови, ЭКГ в динамике,
рентгенография органов грудной
клетки, УЗИ сердца, исследование крови
на уровень ТТГ. Консультация окулиста,
невролога.
План лечения больного:
1. Купирование болевого
приступа: нитраты (нитроглицерин
для купирования по 0,4-0,6 мг перорально
каждые 5 минут, нитросорбид для
дальнейшего лечения). Если нитроглицерин
не сможет купировать боль, ввести
морфин (в/в по 2 мг каждые 15 минут
до купирования приступа, но не
более 25-30 мг суммарно).
2. Антигипертензивная терапия:
ингибиторы АПФ (каптоприл 0,0125
г 3 раза в день за 2 часа до
еды).
3. Антиагрегантная терапия:
аспирин в дозе 150 мг (таблетку
сначала разжевать).
4. Поляризующая смесь.
5. Рибоксин (по 0,2 г 3 раза
в день).
Результаты дополнительных
методов обследования больной.
Общий анализ крови.
3.10.02. 4.10.02. 9.10.02
Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л
эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л
лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л
СОЭ 6 5 5
Общий анализ мочи.
3.10.02. 9.10.02
Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л
Реакция: кислая кислая
Белок: нет нет
Эпителий: плоский, мало плоский,
един. в п/зр.
Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2
Анализ мочи по Нечипоренко:
лейкоциты 0,5*106/л
Биохимический анализ крови.
2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ
= 75,1 нмоль/л
3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л
(3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 –
8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ
= 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л
(27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50
– 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген
= 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36
– 48), тромбиновое время = 16 сек
(15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин
свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый
тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф.
тест = отр.
При поступлении АД 170 и 100
на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных
движений в минуту.
ЭКГ от 26.09.02, 2.10, 7.10 прилагаются.
ДИАГНОЗ
ИБС, ИМ передней стенки левого
желудочка (26.09), подострый период, коронарный
атеросклероз. Блокада правой ножки
пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. Н IIА,
3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия.
Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь
Паркинсона.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании данных эпидемиологии
(ИМ возникает чаще у мужчин после
55 и женщин после 65 лет, локализуется
в 70-80% случаев в стенке левого желудочка),
учитывая возраст больной (81 год), жалобы
на значительное ухудшение самочувствия
последние 2 месяца, приведшее к значительному
ограничению физической активности,
длительные не купирующиеся нитроглицерином
сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие
в левое плечо и нижнюю челюсть,
резко выраженную слабость, одышку,
периодически возникающую сильную
головную боль, приступы сердцебиения,
подъем АД (170 и 100), нарушения зрения,
озноб, длительтный анамнез по ИБС
и ГБ (более 15 лет), на основании данных
объективного осмотра (бледность, слабость,
акроцианоз, склонность к брадикардии,
перкуторно определяемое расширение границ
сердца влево, аускультативно определяемые
застойные явления в нижних долях
легких, систолический шум на верхушке
сердца, свидетельствующие о недостаточности
кровообращения); данных инструментальных
и лабораторных методов обследования:
на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой
области (от 26.09), перегородочной и верхушки
(2.10), возможно, по ишемическому типу, полной
блокады правой ножки пучка Гиса,
ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка,
легкой нормохромной анемия от 3.10, низкого
удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая
выраженную положительную динамику состояния
больной (ослабление одышки, прекращение
болей, озноба, тошноты, нормализация АД,
положительная ЭКГ-динамика) после проведенного
курса лечения, можно поставить диагноз
ИБС, ИМ передне-перегородочной стенки
левого желудочка (26.09.02), подострый период.
Коронарный атеросклероз. Блокада правой
ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV.
ХСН IIА, 3ФК. Хроническая дисциркуляторная
энцефалопатия.
На основании жалоб
больной на затруднение носового
дыхания в связи с заложенностью
носа, объективного обследования (болезненность
при пальпации и легком постукивании
в области гайморовых пазух, наличие
обильного густого отделяемого
из носовых путей), наличия в анамнезе
хр. гайморита, можно поставить диагноз
хронического гайморита в стадии
обострения. На основании жалоб больной
на постоянное дрожание рук с которым
она не может справиться, данных
анамнеза (тремор появился 5-7 лет назад),
данных объективного осмотра: статический
тремор, выраженная сутулость, неуверенная
походка мелкими шагами, ригидность
мышц, симптом “зубчатого колеса”,
можно поставить диагноз болезнь
Паркинсона.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводится с гипертоническим
кризом. За: наличие ГБ и гипертонических
кризов в анамнезе, жалобы при поступлении
на сильную головную боль, ухудшение
зрения, пелену перед глазами, озноб,
тошноту; давление в приемном отделении,
появление приступа повышенного
давления 8.10.02 на фоне лечения нитратами,
магнезией (170 и 100) с жалобами на сильную
головную боль, тошноту и рвоту. Против:
АД в приемном при поступлении 170
и 100 (раньше АД повышалось и до 220 и 120,
при этом больная чувствовала
себя лучше. Это позволяет предполагать,
что вегетативные нарушения вызваны
скорее сильной сердечной болью,
а не повышенным АД). Определение
МВ-фракции КФК, тропонина I.
Проводится также с
вариантной стенокардией. За: длительные
болевые приступы, наличие АВ-блокады.
Против: приступы вариантной стенокардии
купируются нитроглицерином, а у
больной не купировался. Значит, у
больной не вариантная стенокардия.
Проводится с нестабильной
стенокардией. За: увеличение количества,
выраженности и продолжительнсти приступов
стенокардии напряжения (стенокардия
“крещендо”) за последние 2 месяца
(прогрессирующая стенокардия). Характерная
ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ,
инверсия зубца Т, отсутствие патологического
зубца Q. Ослабление и впоследствии
отсутствие эффекта от нитроглицерина,
который раньше купировал приступы.
Необходима ферментная диагностика (МВ-фракция
КФК, тропонин I и Т). При нестабильной
стенокардии в отличие от ИМ повышение
уровня ферментов более 40% от исходного
уровня не бывает. По тропонину можно
определить, есть ли повреждение кардиомиоцитов,
то есть есть ли ИМ. Реально провести
холтеровское мониторирование: выявить
изменения, характерные для нестабильной
стенокардии. УЗИ сердца: можно различить
зоны а- и гипокинезии, очаговые изменения
стенки сердца. Учитывая старческий возраст
больной, длительный анамнез по ИБС
и ГБ, выраженность и длительность
болевых приступов (до нескольких часов)
вероятность ИМ значительно выше,
чем нестабильной стенокардии.
Источник