История болезни ишемический кардиоэмболический инсульт
ГОУ ВПО
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ
РАЗВИТИ
КАФЕДРА
НЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ С КУРСОМ
МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ
Заведующий
кафедрой: профессор, д.м.н. М.Ф. Исмагилов
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
Ахмедзянова
Салима Михайловна, 55 лет
Окончательный
клинический диагноз
Основной: ЦВБ: ОНМК
кардиоэмболический ишемический инсульт
в бассейне правой средней мозговой артерии,
в форме левостороннего гемипареза
мимических мышц по центральному типу,
гемипареза левой верхней конечности
(4,5 балла), моторной афазии, гемипарез
мышц языка по центральному типу.
Сопутствующий:
ГБ III ст.
Куратор:
студентка С. Г Гумбатова., гр. 1304
Ведущий преподаватель: к.м.н., доцент О.В.Василевская
г. Казань
2009
Паспортная
часть
- Ахмедзянова
Салима Михайловна - 55 лет
- высшее
- Заведующая
отделением производственной технологии - 2.02.2009 г.
II.
Анамнез (Аnamnesis)
1. Жалобы
Жалобы при
поступлении в клинику.
Главные
жалобы на:
– расстройства
речи (невнятная речь)
– потемнение
в глазах, «мелькание мушек» перед глазами
-головокружение
(несистемное)
– шум
в ушах
– повышение
АД до 210/110 (оптимальное АД для больного
159/80).
Второстепенные
жалобы на:
– общую
слабость;
– снижение
работоспособности;
– снижение
аппетита.
- История настоящего
заболевания (Anamnesis morbi)
Впервые
повышение АД (200/110), потемнение перед
глазами, головная боль давящего характера,
умеренной интенсивности, в затылочной
области появились в 1999 году. Данное состояние
больная связывала со стрессовыми перенапряжениями
на работе. По поводу этого больная обратилась
к терапевту в Гор. Больницу №15, где ей
было рекомендовано амбулаторное лечение
в течение трех месяцев, а также была записана
на учет в кардиологический диспансер
(с диагнозом аритмия). Из принятых для
лечения лекарств помнит только лазикс.
По словам больной состояние улучшалось,
АД снизилось до 190/100. В течение 10 лет Ахмедзянова
С. М. на какие-либо расстройства не жаловалась.
1 февраля
2009 года после душа, больная стала ощущать
общую слабость, снижение работоспособности,
сильное головокружение, данное состояние
связывает с психоэмоциональным напряжением
на работе, для улучшения состояния больная
ни чего не предприняла. На следующий день
состояние больной ухудшалось, стала ощущать
потемнение в глазах, шум в ушах, но головная
боль не беспокоила. Со слов больной речь
стала невнятной, путала близкие по произношению
звуки. Но, несмотря на это больная решила
поехать на работу. По словам больной,
коллеги по работе так же отмечали затруднение
при разговоре, бледность лица, по поводу
такого состояния больная вместе с коллегой
обратились
в поликлинику №15. В данной поликлинике
больная прошла амбулаторное обследование:
анализы крови (со слов больной сахар в
крови был 6,1 ммоль/л), измерение АД (220/121),
электрокардиография, а также было рекомендовано
госпитализация. По поводу чего, больная
с помощью бригады скорой медицинской
помощи, была доставлена в Клиническую
больницу №2, где и была госпитализирована
с диагнозом ЦВБ: ОНКМ, ишемический инсульт,
дизартрия.
- Перенесенные
заболевания
В возрасте
3-5 лет перенесла краснуху, корь.
Больная также отмечает желтуху (возраст
не помнит).
В 2005 году
была травма ладонной поверхности кисти,
(ранение ножом), а также потеря поверхностной
чувствительности на IV- с локтевой поверхности
и V- боковые поверхности.
Венерическими
заболеваниями не страдает. В контакте
с инфекционными больными не была.
Гемотрансфузий
не было.
4. Аллегологический
анамнез
Повышенной
чувствительности к лекарственным
препаратам, непереносимости пищевых
продуктов, парфюмерных изделий, запахов
растений больная не отмечает.
5. Семейный
анамнез и наследственность. Мать больной
страдает гипертонической болезнью, ей
75 лет. Сестра больной также страдает ГБ.
6. История
жизни больного (Anamnesis vite)
Родилась
в Мариельской ССР 20.11. 1954 года. С 7 лет пошла
в школу, училась хорошо. От сверстников
в умственном и физическом развитии не
отставала. После окончания школы поступила
в Московский Молочный институт, по специальности
технолог. После окончания вуза, с 1978 по
1992 года работала начальником цеха на
мясокомбинате. С 1992 по 1999 год работала
зам. глав технологом, а с 1999 г. работает
заведующим отделением производственной
технологии. Работа не связана с производственными
вредностями, но в течение многих лет жалуется
на стрессовые и психоэмоциональные перенапряжения.
Живет
в 2-х комнатной благоустроенной
изолированной квартире со всеми
коммунальными удобствами, вместе с
мужем и сыном. Питание в течение
жизни полноценное, но временами не
регулярное, приходится питаться на работе
всухомятку, предпочтение отдает мясным
блюдам, копченостям, мучным изделиям.
Спортом
не занималась.
Период
полового созревания проходил без осложнений
в возрасте 14-16 лет. В первые менструации
появились в 14 лет, установились сразу,
регулярные безболезненные, продолжительностью
27-29 дней. Было три беременности, 2 самопроизвольных
аборта. Время наступления климакса – 52
года. Со слов
больной
время появления климакса проявлялся
повышенным потоотделением, повышение
АД не отмечает.
Вредных
привычек нет. Алкоголь употребляет 2-3
раза в год.
III.
Данные объективного
исследования.
На период
курации состояние больной удовлетворительное.
Температура тела – 36,80С. Сознание
ясное. Положение больного активное. Выражение
лица не представляющее каких-либо болезненных
процессов.
Телосложение
правильное, нормостенический тип конституции.
Рост 170 см., масса тела 72 кг. Индекс Кетле
24,7 кг/м2 . Нарушений осанки не отмечается.
Кожные
покровы бледно-розовой окраски.
Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность
хорошая.
Подкожный
жировой слой развитумеренно, толщина
кожной складки под нижним углом лопатки
– 1 см, на животе на уровне пупка – см), распределен
равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа
не увеличена.
Лимфатические
узлы при осмотре не видны. При пальпации
определяются подчелюстные лимфатические
узлы, размером в горошину, эластичны,
мягкой консистенции, безболезненные,
не спаяны с окружающими тканями. Другие
группы лимфатических узлов не пальпируются.
Общее
развитие мышечной
системы удовлетворительное. Болезненность
при пальпации мышц отсутствует. Тонус
мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная
сила удовлетворительная. Суставы правильной
конфигурации, безболезненные. Деформации,
припухлость, болезненность суставов
и околосуставных тканей не определяются.
Активные и пассивные движения в полном
объеме.
Органы дыхания
Носовое
дыхание свободное. Форма носа не
изменена.
Грудная
клетка симметричная, правильной конфигурации,
нормостенического типа, без деформаций.
Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное.
Частота дыхания – 23 в минуту. Дыхательные
движения обеих сторон грудной клетки
средние по глубине. В акте дыхания вспомогательная
мускулатура не участвует.
Грудная
клетка безболезненна. Эластичность грудной
клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое
с обеих сторон. При сравнительной перкуссии
легких выявляется ясный легочной звук.
При аускультации
над легкими определяется везикулярное
дыхание, хрипов нет. Бронхофония не
изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая
система
Область
сердца не изменена.
Верхушечный
толчок не визуализируется, пальпируется
в V межреберье, по левой среднеключичной
линии, ограниченный, умеренной силы.
Сердечный
толчок отсутствует.
Перкуссия
сердца
Граница
относительной тупости сердца:
левая
– на 1 см кнаружи от левой среднеключичной
линии (V межреберье);
Границы
абсолютной тупости сердца не изменены.
Аускультация
сердца
Тоны
сердца достаточной звучности, ритмичные,
имеется акцент II тона над аортой.
Исследование
сосудов
Пульс
92 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного
наполнения и напряжения, средней
величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации
артерий патологические изменения
не выявлены.
Артериальное
давление: на левой руке – 170/80 мм рт.ст.,
на правой
руке
– 165/80 мм рт.ст.
Исследование
вен – без особенностей.
Система
пищеварения Запах изо рта нет. Слизистая
оболочка ротовой полости розовой окраски,
миндалины не увеличены, десны бледно
– розового цвета, кариозных зубов нет.
Язык розовой окраски, влажный, чистый,
сосочки выражены хорошо.
Живот
увеличен за счет подкожно – жировой
клетчатки, симметричен. Мышцы живота
активно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется
тимпанический звук. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный.
Симптом раздражения брюшины (Щеткина
– Блюмберга) отрицательный.
Сигмовидная
кишка пальпируется в левой подвздошной
области на протяжении 12 см цилиндрической
формы, диаметром 2.5 см, плотноэластической
консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная,
неурчащая.
Слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной
области на протяжении 10 см цилиндрической
формы, диаметром 4 см, плотноэластической
консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная,
урчащая при пальпации.
Остальные
отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом
перкуторной пальпации и аускульто-аффрикции
нижняя граница желудка определяется
на 2,5 выше пупка.
Малая
кривизна желудка и привратник не
пальпируются.
Поджелудочная
железане пальпируется.
При аускультации
живота выслушиваются перистальтические
кишечные шумы.
Выпячивания,
деформации в области
печени не выявляются.
Размеры
печеночной тупости по Курлову 10 – 9
– 8 см.
Печень
пальпируется на 1 см ниже края правой
реберной дуги на глубоком вдохе, край
печени мягкий, острый, ровный, гладкий,
безболезненный.
Источник
Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Òîïè÷åñêèé, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, òå÷åíèå, ëå÷åíèå, ïðîãíîç áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Çàïîðîæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé – Ïðîô. Êîçåëêèí
Ïðåïîäàâàòåëü – Àññ. Ñèêîðñêàÿ Ì.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîé: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
Êóðàòîð – ñòóäåíò 35 ãðóïïû
IV êóðñà Äîëæåí÷óê Ñ.À.
Çàïîðîæüå – 2001
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Âîçðàñò: 63 ãîäà
Ïîë: ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå óë.Ñîþçíàÿ 54-117
Âûïîëíÿåìàÿ ðàáîòà è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2001ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.
ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé èç-çà âûðàæåííîé ìîòîðíîé àôàçèè ñôîðìóëèðîâàòü æàëîáû íå ìîæåò
ÀNAMNESIS MORBI
Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ðàçâèëàñü âïåðâûå, êîãäà ïðîñíóâøèñü óòðîì, áîëüíîé îáíàðóæèë, ÷òî íå ìîæåò äâèãàòü ïðàâûìè êîíå÷íîñòÿìè, ñ íåâîçìîæíîñòüþ îñóùåñòâëåíèÿ äâèæåíèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ïðàâîé ïîëîâèíû ëèöà, âñëåäñòâèå ÷åãî áûëà çàòðóäíåíà ðå÷ü.
Áûëà âûçâàíà ìàøèíó “Ñêîðîé ïîìîùè” è íåâðîëîãè÷åñêîé áðèãàäîé îí áûë äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 6-é ãîðáîëüíèöû.
Çäåñü áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â Ñàðàòîâå â 1938 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò. Ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Ïî îêîí÷àíèè øêîëû îáó÷àëñÿ â ñðåäíåì ñïåöèàëüíîì ó÷åáíîì çàâåäåíèè
 äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð. ×àñòûõ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé â äåòñòâå è âçðîñëîì ñîñòîÿíèè íå îòìå÷àåò. Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé.
Ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåòñÿ. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
ÃÅÍÅÀËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÄÅÐÅÂÎ
STATUS PRAESENS
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, â ñîçíàíèè, íå êðèòè÷åí, ÷àñòè÷íî ïîíèìàåò îáðàùåííóþ ðå÷ü. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ: êîæà áëåäíî – ðîçîâàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ïðîëåæíåé, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû àðèòìè÷íûå, îñëàáëåííûé âòîðîé òîí, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/100.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.
Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïî ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííû.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
×åðåïíûå íåðâû
1 ïàðà – îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.
2 ïàðà – îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà(äàëüíîçîðêîñòü OD=+2.0 OS=+2.0), îãðàíè÷åíèÿ èëè âûïàäåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò, öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî, ãëàçíîå äíî: ãèïåðòîíè÷åñêèé àíãèîñêëåðîç.
3,4,6 ïàðû – ôîðìà è âåëè÷èíà çðà÷êîâ ðàâíîìåðíî íîðìàëüíûå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà S=D
5 ïàðà – ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå â íîðìå, òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé è êîíúþêòèâàëüíûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
7 ïàðà – íàìîðùèâàíèå ëáà, çàæìóðèâàíèå ãëàç íîðìàëüíûå, ñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà.
8 ïàðà – ïðîáû Âåáåðà è Øâàáàõà îòðèöàòåëüíûå, îñòðîòà ñëóõà â íîðìå, íèñòàãìà è ãîëîâîêðóæåíèé íåò.
9, 10 ïàðà – ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ãîëîñîîáðàçîâàíèå íàðóøåíî, ãëîòî÷íûé abs
11 ïàðà – ïîâîðîòû ãîëîâû â ñòîðîíû è âíèç áåç çàòðóäåííèé.
12 ïàðà – ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, àòðîôèè ìûøö ÿçûêà íåò.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
1) Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò
2) Òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííûå. Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Íåðè, Áîííå îòðèöàòåëüíûå
3) Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû è ñèììåòðè÷íû.
4) Ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî è ÷óâñòâî äàâëåíèÿ â íîðìå.
5) Ñòåðåîãíîç, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, òàêòèëüíàÿ äèñêðèìèíàöèÿ äâóõ òî÷åê íå èçìåíåíû. Áîëüíîé îñîçíàåò ïîëîæåíèå òåëà è åãî ÷àñòåé â ïðîñòðàíñòâå.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðîáà Áàððå : ðóêà – 2 áàëëà
íîãà – 3 áàëëà
Ñèìïòîì Áàáèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû S=D
Ñèìïòîì Êåðíèãà ñïðàâà 40
Îòäåëüíûå ñèíäðîìû
1) Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå
2) Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
3) Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì íå îòìå÷àåòñÿ
4) Àïðàêñèè íåò
5) Ðàññòðîéñòâ ñíà íåò
6) Ñèíäðîì ïîëîâèííîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà îòñóòñòâóåò
7) Ñèíäðîìà ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ îòñóòñòâóåò
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 6.02.2001
Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%
Ëèìôîöèòû 25%
Ìîíîöèòû 4%
ÑÎÝ – 11 ìì/÷
Èíäåêñ Êðåáñà – 3,4
Àíàëèç ìî÷è: 6.02.2001
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ðåàêöèÿ ñëàáîùåëî÷íàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1015. Áåëîê ,ñàõàð è æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: 5.02.2001
Ê-âî ïðîç.- 0,8ïð 0,9 ïð
Öâåò äî – á/ö á/ö
Öèòîç – 2 1
Ýð. Êîë-âî – 100 50
Ýð. – íåèçì.
Áåëîê – 0,21ã/ë
Ð. Ïààäè – îòð.
Áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà – îòð.
Ñàõàð – 3,13 ììîëü/ë
Õëîðèäû – 125,5 ììîëü/ë
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ:
Î÷àã ãîìîäåíñèâíûé, ðàçìåðû -20-22 -50 ìì, âûðàæåí ïåðèôîêàëüíûé îòåê, ñ ïîðàæåíèåì âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëè, ïàò ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷êîâ íå îáíàðóæåíî, ðàñøèðåíèå áîðîçä ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà.
Çàêëþ÷åíèå: ÊÒ ïðèçíàêè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ìîçãà ëåâîé âèñî÷íîé è òåìåííîé îáëàñòè.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç öåíòðàëüíîãî ãåíåçà, îáóñëîâëåííîãî èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ëåâîé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñ ïîðàæåíèåì ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äàííóþ ïàòîëîãèþ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì. Äëÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, ñîõðàííîñòü ñîçíàíèÿ, òîãäà êàê äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèå ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ó äàííîé ïàòîëîãèè èìååòñÿ ñâÿçü ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà – íàðóøåíèåì ñåðäå÷íîãî ðèòìà, òîãäà êàê ó ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà èìååòñÿ ñâÿçü ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Õàðàêòåðíîå ÷åðòîé èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ÿâëÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íàä îáùåìîçãîâûìè, à òàêæå îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â ëèêâîðå (îòñóòñòâèå èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ), îòñóòñòâèå î÷àãà íà ÊÒ â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ è èíäåêñ Êðåáñà 3,4 â îòëè÷èå îò ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà ãäå îí áîëåå 4-õ è â ïåðâûå ÷àñû íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ î÷àã êðîâîèçëèÿíèÿ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Èíôàðêò ìîçãà – ýòî çîíà íåêðîçà, êîòîðàÿ îáðàçîâàëàñü âñëåäñòâèå ãðóáûõ, ñòîéêèõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà íåâðîíàëüíûõ è ãëèàëüíûõ ñòðóêòóð, êîòîðûå îáðàçîâàëèñü â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ âñëåäñòâèå ñòåíîçà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà èë â ñëåäñòâèå òðîìáîçà èëè ýìáîëèè èõ âåòîê. Ôàêòîðû âåäóùèå ê îáðàçîâàíèþ èíôàðêòà ìîçãà: ëîêàëüíûå – àòåðîñêëåðîç àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, àðòåðèèòû, ýíäîêàðäèò
Ñèñòåìíûå: íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèå öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, êîàãóëîàïàòèÿ.
Ðàçâèòèþ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî ïðåäøåñòâóþò ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîå âðåìÿ ñóòîê. Íåðåäêî îí âîçíèêàåò ïîä óòðî èëè íî÷üþ. Õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ – â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (èíîãäà 2-3 äíåé), ðåæå â òå÷åíèå áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óíäóëèðóþùèé òèï íàðàñòàíèÿ ñèìïòîìîâ, êîãäà ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èõ òî îñëàáëÿåòñÿ, òî ñíîâà óñèëèâàåòñÿ (“ìåðöàíèå” ñèìïòîìîâ).
ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñ 10.02 .2001 íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ïûòàåòñÿ ïðîèçíîñèòü ñëîâà, èíñòðóêòàæ âûïîëíÿåò, áóëüáàðíûå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò, îñòàåòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, +Áàáèíñêèé ñïðàâà. Ñ 15.02.2001 áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäèò, íàáëþäàþòñÿ ýëåìåíòû ìîòîðíîé àôàçèè, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, êðèòè÷åí.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà:
1) Áàçèñíàÿ íåäèôôåðèíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
– Íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ãèïî- èëè ãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, â çàâèñèìîñòè îò èçíà÷àëüíîãî ÀÄ)
– Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (ïîëÿðèçóþùàÿ ñìåñü, ñòðîôàíòèí, ýóôèëëèí)
– Êîððåêöèÿ äûõàíèÿ (îáåñïå÷åíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ïóòåì îòñàñûâàíèÿ ñëèçè è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïàäåíèÿ ÿçûêà – ââåäåíèå âîçäóõîâîäà)
– Ïðîôèëëàêòèêà ïíåâìîíèè (ïåðåâîðà÷èâàòü áîëüíîãî, ðàñòèðàíèå, àíòèáèîòèêè)
– Áîðüáà ñ îòåêîì ëåãêèõ (ìî÷åãîííûå è äð ïðîòèâîòå÷íûå ïðåïàðàòû)
– Íîðìàëèçàöèÿ ãîìåîñòàçà (àêòîâåãèí, ÃÎÌÊ, òðàíêâèëèçàòîðû, âèòàìèí Å, óíèòèîë, öåðåáðîëèçèí, ïèðàöåòàì)
Áîðüáà ñ îòåêîì ìîçãà ( ëàçèêñ, ìàííèòîë, äåêñîí)
Êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ
2) Äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
Íîðìàëèçàöèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè. Òðîìáîëèòèêè: Àêòèëèçå (íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 9 ÷àñîâ ïîñëå èíñóëüòà). Àíòèêîàãóëÿíòû: ãåïàðèí, ôðàêñèïàðèí
Óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè: Àíãèîïðîòåêòîðû-Öèííàðèçèí
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè è îêñèãåíàöèè ñòðóêòóð ìîçãà
Íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Ìåòàáîëè÷åñêàÿ çàùèòà ìîçãà – íåéðîïðîòåêòîðû :Ïèðàöåòàì, Àêòîâåãèí, Öåðåáðîëèçèí
Rp.: Ìànnitum -200,0
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
#
Rp.:Sol.Ðåntoxóphyllini 2% 5,0
D.S. Âíóòðèâåííî â 250 – 500 ìë èçîòîíè÷åñêî-
ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà
#
Rp.:Pyracetamum 20%-10,0
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî
#
Rð.: Sol. Åuphyllini 2,4 % 10 ml
D.t.d. 3 in ampull.
S.  âåíó (ðàçâåñòè â 20 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà).
Ââîäèòü ìåäëåííî!
#
Rp.:Fraxiparin 0,3
D.S.Ïîäêîæíî 2-3 ðàçà â äåíü
#
Rp.: Cerebrolisini 5,0
D.S. Ïî 5 ìë âíóòðèìûøå÷íî
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ â îòíîøåíèè æèçíè è âûçäîðàâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé, â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè íå íóæäàåòñÿ òàê êàê áîëüíîé ïåíñèîíåð. Ðåêîìåíäóåòñÿ äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â îòäåëåíèè ðåàáèëèòàöèè.
Источник