История болезни ишемический инсульт дневник

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложениенормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются

Высшие корковые функции

Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание – устойчиво

Мышление – замедлено

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара – зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара – тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены

Читайте также:  Методы лечения инсульта головного мозга

VII пара – лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара – преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара – добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара – подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Проба Баре

Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

Координаторная сфера

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Сухожильные рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Глубокая чувствительность

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Клинический диагноз

Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Начало постепенное

Начало внезапное

Возникает ночью или под утро

Возникает днем

Сознание сохранено

Сознание утрачено

Гемипарез

Гемиплегия

Кожные покровы бледные

Кожные покровы гиперемированы

Пульс слабый, частый

Пульс напряженный, замедленный

АД в норме

АД значительно повышено

Зрачки без изменений

Зрачки сужены

Менингиальные симптомы отрицательные

Менингиальные симптомы положительные

В крови лейкоцитоз

Кровь без изменений

Читайте также:  Смерть от инсульта мозжечка

Лечение

1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения

2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью

3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день

4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день

5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное

6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью

7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день

8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное

9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью

Прогноз

Для жизни – благоприятный

Для здоровья – относительно благоприятный

Для трудоспособности – неблагоприятный

Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.

Источник

Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Òîïè÷åñêèé, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, òå÷åíèå, ëå÷åíèå, ïðîãíîç áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Çàïîðîæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé – Ïðîô. Êîçåëêèí

Ïðåïîäàâàòåëü – Àññ. Ñèêîðñêàÿ Ì.Â.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíîé: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ

Êóðàòîð – ñòóäåíò 35 ãðóïïû

IV êóðñà Äîëæåí÷óê Ñ.À.

Çàïîðîæüå – 2001

ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷

Âîçðàñò: 63 ãîäà

Ïîë: ìóæñêîé

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå óë.Ñîþçíàÿ 54-117

Âûïîëíÿåìàÿ ðàáîòà è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2001ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.

ÆÀËÎÁÛ

Áîëüíîé èç-çà âûðàæåííîé ìîòîðíîé àôàçèè ñôîðìóëèðîâàòü æàëîáû íå ìîæåò

ÀNAMNESIS MORBI

Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ðàçâèëàñü âïåðâûå, êîãäà ïðîñíóâøèñü óòðîì, áîëüíîé îáíàðóæèë, ÷òî íå ìîæåò äâèãàòü ïðàâûìè êîíå÷íîñòÿìè, ñ íåâîçìîæíîñòüþ îñóùåñòâëåíèÿ äâèæåíèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ïðàâîé ïîëîâèíû ëèöà, âñëåäñòâèå ÷åãî áûëà çàòðóäíåíà ðå÷ü.

Áûëà âûçâàíà ìàøèíó “Ñêîðîé ïîìîùè” è íåâðîëîãè÷åñêîé áðèãàäîé îí áûë äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 6-é ãîðáîëüíèöû.

Çäåñü áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.

ANAMNESIS VITAE

Ðîäèëñÿ â Ñàðàòîâå â 1938 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò. Ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî.

Ïî îêîí÷àíèè øêîëû îáó÷àëñÿ â ñðåäíåì ñïåöèàëüíîì ó÷åáíîì çàâåäåíèè

 äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð. ×àñòûõ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé â äåòñòâå è âçðîñëîì ñîñòîÿíèè íå îòìå÷àåò. Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé.

Ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåòñÿ. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

ÃÅÍÅÀËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÄÅÐÅÂÎ

STATUS PRAESENS

Ïðè îáùåì îñìîòðå:

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, â ñîçíàíèè, íå êðèòè÷åí, ÷àñòè÷íî ïîíèìàåò îáðàùåííóþ ðå÷ü. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.

Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ: êîæà áëåäíî – ðîçîâàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ïðîëåæíåé, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû àðèòìè÷íûå, îñëàáëåííûé âòîðîé òîí, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.

Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/100.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò.

Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.

Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íåò.

Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïðè ãëóáîêîé ïî ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííû.

ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ

×åðåïíûå íåðâû

1 ïàðà – îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.

2 ïàðà – îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà(äàëüíîçîðêîñòü OD=+2.0 OS=+2.0), îãðàíè÷åíèÿ èëè âûïàäåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò, öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî, ãëàçíîå äíî: ãèïåðòîíè÷åñêèé àíãèîñêëåðîç.

3,4,6 ïàðû – ôîðìà è âåëè÷èíà çðà÷êîâ ðàâíîìåðíî íîðìàëüíûå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà S=D

5 ïàðà – ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå â íîðìå, òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé è êîíúþêòèâàëüíûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.

Читайте также:  Инсульт отказала левая сторона последствия

7 ïàðà – íàìîðùèâàíèå ëáà, çàæìóðèâàíèå ãëàç íîðìàëüíûå, ñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà.

8 ïàðà – ïðîáû Âåáåðà è Øâàáàõà îòðèöàòåëüíûå, îñòðîòà ñëóõà â íîðìå, íèñòàãìà è ãîëîâîêðóæåíèé íåò.

9, 10 ïàðà – ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ãîëîñîîáðàçîâàíèå íàðóøåíî, ãëîòî÷íûé abs

11 ïàðà – ïîâîðîòû ãîëîâû â ñòîðîíû è âíèç áåç çàòðóäåííèé.

12 ïàðà – ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, àòðîôèè ìûøö ÿçûêà íåò.

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà

1) Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò

2) Òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííûå. Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Íåðè, Áîííå îòðèöàòåëüíûå

3) Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû è ñèììåòðè÷íû.

4) Ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî è ÷óâñòâî äàâëåíèÿ â íîðìå.

5) Ñòåðåîãíîç, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, òàêòèëüíàÿ äèñêðèìèíàöèÿ äâóõ òî÷åê íå èçìåíåíû. Áîëüíîé îñîçíàåò ïîëîæåíèå òåëà è åãî ÷àñòåé â ïðîñòðàíñòâå.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Ïðîáà Áàððå : ðóêà – 2 áàëëà

íîãà – 3 áàëëà

Ñèìïòîì Áàáèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà

Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû S=D

Ñèìïòîì Êåðíèãà ñïðàâà 40

Îòäåëüíûå ñèíäðîìû

1) Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå

2) Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ

3) Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì íå îòìå÷àåòñÿ

4) Àïðàêñèè íåò

5) Ðàññòðîéñòâ ñíà íåò

6) Ñèíäðîì ïîëîâèííîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà îòñóòñòâóåò

7) Ñèíäðîìà ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ îòñóòñòâóåò

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

Îáùèé àíàëèç êðîâè: 6.02.2001

Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.17*10^12

Ëåéêîöèòû 7.4*10^9

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%

Ëèìôîöèòû 25%

Ìîíîöèòû 4%

ÑÎÝ – 11 ìì/÷

Èíäåêñ Êðåáñà – 3,4

Àíàëèç ìî÷è: 6.02.2001

Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ðåàêöèÿ ñëàáîùåëî÷íàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1015. Áåëîê ,ñàõàð è æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: 5.02.2001

Ê-âî ïðîç.- 0,8ïð 0,9 ïð

Öâåò äî – á/ö á/ö

Öèòîç – 2 1

Ýð. Êîë-âî – 100 50

Ýð. – íåèçì.

Áåëîê – 0,21ã/ë

Ð. Ïààäè – îòð.

Áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà – îòð.

Ñàõàð – 3,13 ììîëü/ë

Õëîðèäû – 125,5 ììîëü/ë

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ:

Î÷àã ãîìîäåíñèâíûé, ðàçìåðû -20-22 -50 ìì, âûðàæåí ïåðèôîêàëüíûé îòåê, ñ ïîðàæåíèåì âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëè, ïàò ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷êîâ íå îáíàðóæåíî, ðàñøèðåíèå áîðîçä ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà.

Çàêëþ÷åíèå: ÊÒ ïðèçíàêè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ìîçãà ëåâîé âèñî÷íîé è òåìåííîé îáëàñòè.

ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç öåíòðàëüíîãî ãåíåçà, îáóñëîâëåííîãî èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ëåâîé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñ ïîðàæåíèåì ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Äàííóþ ïàòîëîãèþ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì. Äëÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, ñîõðàííîñòü ñîçíàíèÿ, òîãäà êàê äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèå ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ó äàííîé ïàòîëîãèè èìååòñÿ ñâÿçü ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà – íàðóøåíèåì ñåðäå÷íîãî ðèòìà, òîãäà êàê ó ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà èìååòñÿ ñâÿçü ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Õàðàêòåðíîå ÷åðòîé èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ÿâëÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íàä îáùåìîçãîâûìè, à òàêæå îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â ëèêâîðå (îòñóòñòâèå èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ), îòñóòñòâèå î÷àãà íà ÊÒ â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ è èíäåêñ Êðåáñà 3,4 â îòëè÷èå îò ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà ãäå îí áîëåå 4-õ è â ïåðâûå ÷àñû íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ î÷àã êðîâîèçëèÿíèÿ.

ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Èíôàðêò ìîçãà – ýòî çîíà íåêðîçà, êîòîðàÿ îáðàçîâàëàñü âñëåäñòâèå ãðóáûõ, ñòîéêèõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà íåâðîíàëüíûõ è ãëèàëüíûõ ñòðóêòóð, êîòîðûå îáðàçîâàëèñü â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ âñëåäñòâèå ñòåíîçà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà èë â ñëåäñòâèå òðîìáîçà èëè ýìáîëèè èõ âåòîê. Ôàêòîðû âåäóùèå ê îáðàçîâàíèþ èíôàðêòà ìîçãà: ëîêàëüíûå – àòåðîñêëåðîç àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, àðòåðèèòû, ýíäîêàðäèò

Ñèñòåìíûå: íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèå öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, êîàãóëîàïàòèÿ.

Ðàçâèòèþ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî ïðåäøåñòâóþò ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîå âðåìÿ ñóòîê. Íåðåäêî îí âîçíèêàåò ïîä óòðî èëè íî÷üþ. Õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ – â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (èíîãäà 2-3 äíåé), ðåæå â òå÷åíèå áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óíäóëèðóþùèé òèï íàðàñòàíèÿ ñèìïòîìîâ, êîãäà ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èõ òî îñëàáëÿåòñÿ, òî ñíîâà óñèëèâàåòñÿ (“ìåðöàíèå” ñèìïòîìîâ).

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ

Ñ 10.02 .2001 íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ïûòàåòñÿ ïðîèçíîñèòü ñëîâà, èíñòðóêòàæ âûïîëíÿåò, áóëüáàðíûå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò, îñòàåòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, +Áàáèíñêèé ñïðàâà. Ñ 15.02.2001 áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäèò, íàáëþäàþòñÿ ýëåìåíòû ìîòîðíîé àôàçèè, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, êðèòè÷åí.

ËÅ×ÅÍÈÅ

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà:

1) Áàçèñíàÿ íåäèôôåðèíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ

– Íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ãèïî- èëè ãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, â çàâèñèìîñòè îò èçíà÷àëüíîãî ÀÄ)

– Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (ïîëÿðèçóþùàÿ ñìåñü, ñòðîôàíòèí, ýóôèëëèí)

– Êîððåêöèÿ äûõàíèÿ (îáåñïå÷åíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ïóòåì îòñàñûâàíèÿ ñëèçè è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïàäåíèÿ ÿçûêà – ââåäåíèå âîçäóõîâîäà)

– Ïðîôèëëàêòèêà ïíåâìîíèè (ïåðåâîðà÷èâàòü áîëüíîãî, ðàñòèðàíèå, àíòèáèîòèêè)

– Áîðüáà ñ îòåêîì ëåãêèõ (ìî÷åãîííûå è äð ïðîòèâîòå÷íûå ïðåïàðàòû)

– Íîðìàëèçàöèÿ ãîìåîñòàçà (àêòîâåãèí, ÃÎÌÊ, òðàíêâèëèçàòîðû, âèòàìèí Å, óíèòèîë, öåðåáðîëèçèí, ïèðàöåòàì)

Áîðüáà ñ îòåêîì ìîçãà ( ëàçèêñ, ìàííèòîë, äåêñîí)

Êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ

2) Äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ

Íîðìàëèçàöèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè. Òðîìáîëèòèêè: Àêòèëèçå (íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 9 ÷àñîâ ïîñëå èíñóëüòà). Àíòèêîàãóëÿíòû: ãåïàðèí, ôðàêñèïàðèí

Óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè: Àíãèîïðîòåêòîðû-Öèííàðèçèí

Ïîâûøåíèå óðîâíÿ öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè è îêñèãåíàöèè ñòðóêòóð ìîçãà

Íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè

Ìåòàáîëè÷åñêàÿ çàùèòà ìîçãà – íåéðîïðîòåêòîðû :Ïèðàöåòàì, Àêòîâåãèí, Öåðåáðîëèçèí

Rp.: Ìànnitum -200,0

D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî

#

Rp.:Sol.Ðåntoxóphyllini 2% 5,0

D.S. Âíóòðèâåííî â 250 – 500 ìë èçîòîíè÷åñêî-

ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà

#

Rp.:Pyracetamum 20%-10,0

D.S. Âíóòðèìûøå÷íî

#

Rð.: Sol. Åuphyllini 2,4 % 10 ml

D.t.d. 3 in ampull.

S.  âåíó (ðàçâåñòè â 20 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà).

Ââîäèòü ìåäëåííî!

#

Rp.:Fraxiparin 0,3

D.S.Ïîäêîæíî 2-3 ðàçà â äåíü

#

Rp.: Cerebrolisini 5,0

D.S. Ïî 5 ìë âíóòðèìûøå÷íî

ÏÐÎÃÍÎÇ

Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ â îòíîøåíèè æèçíè è âûçäîðàâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé, â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè íå íóæäàåòñÿ òàê êàê áîëüíîé ïåíñèîíåð. Ðåêîìåíäóåòñÿ äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â îòäåëåíèè ðåàáèëèòàöèè.

Источник