История болезни инфаркт миокарда с зубцом

Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе

Медицинский Факультет

Кафедра Факультетской Терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. x

Возраст 64
года

Профессия пенсионерка,инвалид 2 группы, бухгалтер.

Адрес x

Дата и время поступления в клинику 16.10.2003 в 6.08.

2.ЖАЛОБЫ.

При поступлении предъявляла жалобы на интенсивные
загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку,
возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением,
не купирующиеся нитроглицерином.

3.ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВА НИЯ.(Anamnesismorbi)

Больной считает себя с 1995 года после сильного
психоэмоционального стресса, когда стало повышаться артериальное давление с
максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст.

В 1998 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом
гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы.
Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не
регулярно. В 1999 году периодически возникали носовые кровотечения, при
повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала
скорую помощь).

С 2000 года отмечает снижение толерантности к
физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.

Ухудшение состояния произошло ночью на 16 октября:
впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли
сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД
(230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно
приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались
нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для
госпитализации в ГКБ.

4.ИСТОРИЯЖИЗНИБОЛЬНОГО.(Ana mnesisvitae)

Росла и развивалась нормально. В детстве перенесла
корь, ветряную оспу, ОРЗ и ангину. Образование среднее. Последние 20 лет
работала материально ответственным лицом в . Работа была связана с повышенной
физической нагрузкой, которые больная переносила удовлетворительно.

Больная замужем, в семье 2 детей. Живет в
благоустроенной квартире. Питание избыточное, чрезмерное употребление
поваренной соли.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических
реакций на лекарственные препараты не отмечает.

В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки
(экстирпация матки)

Наследственность отягощена. Мать страдала
гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет
(мезентериальный тромбоз).

5.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание
ясное. Положение активное. Тип телосложения- нормостенический. Надчревный угол
прямой (90).

Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.

Кожа и слизистые
оболочки обычной окраски.

Язык влажный, без налета. Влажность и тургор кожи
нормальные. Следов расчесов и кожных высыпаний не обнаружено. Эритем, кровоизлияний,
мелких геморрагических высыпаний, трофических нарушений как ксантомы и
ксантелазмы нет. Концевые фаланги пальцев и ногти не изменены.

Рубец в надлонной области после
экстирпации матки. Отмечается
избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип
ожирения). Лимфатические узлы (затылочные,
околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные,
подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.

Костно-суставная система без патологии. Движение в
суставах в полном объеме, безболезненное, скованности нет. Мышечная система
развита умеренно. Мышцы при пальпации безболезненны. Деформации костей не
обнаружены, болезненность при поколачивании отсутствует.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Больная жалуется на одышку при физической
нагрузке. Жалоб на кашель и кровохарканье нет.
Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Осиплости голоса нет.

Форма грудной клетки – нормостеническая. Над- и
подключичные пространства симметричны, надчревный угол равен 90.

Дыхание ритмичное, вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует.

При пальпации грудной клетки болезненных участков не
обнаружено, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

При проведении сравнительной перкуссии над
симметричными участками легких, сопоставляя характер звуков, определяется
легочный звук.

При
проведении топографической перкуссии были определены следующие границы легких.

Границы

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная линия

верхний край 6 ребра

среднеключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

Лопаточная линии

10 ребро

Задняя срединная

11 грудной позвонок.

11 грудной позвонок

Дыхательная
экскурсия нижнего легочного края по подмышечной линии равна 7,5 см, что
является нормой.

Над легкими при аускультации выслушивается
везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы на головные боли при повышении артериального
давления.

Осмотр: патологической пульсации сосудов шеи нет.
Область сердца визуально не изменена: верхушечный толчок, сердечный толчок и
патологическая пульсация не определяются.

Оценивая относительную сердечную тупость, было
определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины ,4
межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см
относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница
относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью. Сосудистый
пучок при перкуссии не выступает за края грудины.

Аускультация: тоны приглушены, акцент 2-го тона на
аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов: область сосудов (лучевых,
сонных, бедренных артерий и артерий стоп) визуально не изменена. Пальпоторно
определяется удовлетворительная пульсация всех периферических сосудов. Пульс на
лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин,
напряженный, удовлетворительного наполнения. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм
рт.ст.

Исследование вен: при внешнем осмотре варикозного
расширения вен и признаков тромбофлебита нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы нет.
ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи.
При осмотре полости рта обращает внимание кариес, язык влажный без налета,
запах изо рта отсутствует.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за
счет избыточно развитой подкожной кетчатки. Брюшная стенка в акте дыхания участвует.
Грыж нет. Отсутствует расширение вен брюшной стенки. При проведении перкуссии определяется
тимпанический звук. При пальпации живота болезненности и защитного напряжения
мышц брюшной стенки не выявлено. При аускультации живота выслушивается
перистальтика кишечника.

ПЕЧЕНЬ

Жалобы на
боли в области правого подреберья отсутствуют. Нижний край печени острый,
ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое
подреберье безболезненно. При осмотре, наличия выбухания и пульсации в области
печени не обнаружено. Размеры печени по Курлову 9-7-6 см. Желчный пузырь не
увеличен, симптомы (Курвуазье, Мёрфи, Ортнера)- отрицательны.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка
не пальпируется. Размеры, определенные перкуторно равны 8,55 см.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Жалоб нет.
Боли в области поясницы, по ходу мочеточников и в мочевом пузыре отсутствуют.Дизурическихрас стройств не выявлено. Симптомы
«поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Больной была проведена экстирпация матки в 2003 году, по
поводу миомы матки.

ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.

Пальпаторно
увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный.
Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.

ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:

1.
Общий анализ крови

2.
Общий анализ мочи

3.
Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК,
АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)

4.
ЭКГ

5.
Эхо-Кг

6.
Коронарная ангиография.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общеклинический анализ крови

7.11

13.11 норма

Лейкоциты

13,10>

9,12 4-9

Эритроциты

4,60

4,65 3,9-4,7

Гемоглобин

148,0>

142 > 120-140

Ср.
объем эритроцитов

98 0-99,9

Ср.
содержание Hb в эритроцитах

32,0

33,0 27-34

Гематокрит

47,0>

42 36-42

Тромбоциты

198

184 140-440

Ср.
конц. гемаглобина в эритроцитах

32 27-34

СОЭ

5 2-20

Общеклинический анализ мочи

31.10.2003

норма

Цвет

желтый

Прозрачность

прозрачная

Относительная
плотность

1025

1018-1030

Реакция

Кислая

Белок

abs

Глюкоза
(мочи)

abs

Эпителий
плоский

немного

abs

Лейкоциты

0-1

Анализ
крови б/х

16.10
18.10 19.10 20.10 31.10

Белок

73.3

66-87

Глюкоза

13.87>

6,23>

3,33-5,5

КФК

1020>

567>

353>

225> 20-170

МВ-КФК

177>

42>

АСТ

38,0

207,8>

128,5>

89,2

26,7
10-50

ЛДГ

289

2381>

1893>

1626>

380
226-451,1

АЛТ

38,3

89,8>

10-50

Общ.
биллирубин

7,9

3,4-18,8

Креатинин

103 40-110

Мочевина

6,2

7,1

9,5> 1,7-8,3

Холестерин

5,69>

5,39 3,4-5,5

Триглицериды

3,41> 0,68-1,72

ЛПВП

1,71 1,45-3,12

3,90

4,28

3,50-5,10

ЭКГ Ритм
синусовый, Q во
2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF,
депрессия ST в I, AVL, V2-V6.

ЭХО
КГ 23.10.2003

Фракция выброса 54% N≥60. Аорта
уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого
желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см
ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена
1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.

Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.

Заключение:

Расширение
полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение
локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка.
Нарушение диастолической функции левого желудочка.

10.11.2003. Коронарная ангиография.

Заключение: Стенозирующий
атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

ИБС. Инфаркт
миокарда с зубцом Q нижней
стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты.
Недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный
диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз
поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при
поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с
иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.

На основании лабораторно-инструментальны х исследований

По данным ЭКГ выявлена элевация ST во
II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что
свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В
б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l,
что также свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной
сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным коронарной ангиографии обнаружен
стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.

На
основании анамнестических данных можно выделить

Гипертонический
синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт.
ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль,
быструю утомляемость.

Также из анамнеза жизни известно, что наследственность
отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).

Риск (4)
сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии
миокарда.

Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2
типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35;
гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l;
сахарный диабет 2-го типа).

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Больной
необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во
время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких
физических нагрузок.

Диета (
уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных
веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В,
полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят
хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские
продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта
маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3
растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли,
1-1,5 л свободной жидкости.

С целью
восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой
1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ ST, приотсутствиипротивопоказан ий.

Нитраты
( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую
гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического
гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой
стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают
расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода
к сердцу.

Атенолол

В-адреноблокатор,
действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть
назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное
действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также ↓ постнагрузку,
обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем
уменьшается потребность миокарда в О2 .
Ограничение зоны некроза.

Статины (симвор)

Ингибитор
синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и
гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором
ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%,
ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.

Каптоприл

Ингибитор АПФ.
Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие.
Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии
(преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также
с гипотензивной целью.

Аспирин

Угнетение
синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования
фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение
агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.

21.10.03 Пятый
день пребывания в стационаре.

Общее состояние больной средней тяжести. На фоне
проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб
на боли в грудной клетке.

Органы дыхания:
Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18
в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления.
ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита
пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные,
ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на
аорте.

Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При
поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности
не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без
патологических примесей.

Печень: При
пальпации область правого подреберья безболезненна. Пузырные симптомы не
выявляются.

Температура тела 36, 7 С

28.10.03 Двенадцатый
день пребывания в стационаре.

Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне
проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет
жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит.
Отмечается лишь незначительная слабость.

Органы дыхания:
Жалоб нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный,
умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75.
Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык
обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной
пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и
болезненных образований не обнаружено.

Печень:
Правое подреберье безболезненно. Пузырные симптомы отрицательны.

Температура тела 36,8 С.

Динамика:
отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли,
прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.

Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе

Источник

Подробности

Клинический диагноз

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Дислипидемия.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

1. ФИО

2. Пол женский

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Анализ мочи

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (23.09.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,7 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие увеличено ЛП 4.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 4.8 (N=4.0-5.5см)

КСР 4.0 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=36% (N>60%)

Нарушение локальной сократимости есть. Акинез средн-перегород, верхуш, гипокинез передних сегментов ЛЖ.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.5 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.2 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан ствроки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии повышено 110мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 2, аортального 0-1,

трикуспидального 3-4, легочного 0

Диастолическая функция ЛЖ нарушена.

Заключение по Эхо-КГ:

Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени. НК: легочная гипертензия 3 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.

Заключение по Эхо-КГ от 13.10 .10

ФВ 40%

ЛА 40 мм рт. ст.

Остальное без изменений.

Динамика уровня КФК и МВ-КФК в биохимических анализах

Показатель	22.09.10	23.09.10	24.09.10	25.09.10	28.09.10	Единицы измерения	Норма
КФК	45	603	167	91	110	Е/л	20-170,0
МВ-КФК	15	61	25	19	8	Е/л	0-24

Биохимический анализ крови 22/09/10

Тропонин I 3,51 ng/ml N=0,0-0,4 ng/ml

Биохимический анализ крови 28/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Глюкоза	5.5	ммоль/л	3.90-6.10
Мочевина	9,2 >	ммоль/л	1.70-8.30
Креатинин	86	мкмоль/л	40.0-130.0
Na+	144	ммоль/л	135.00-152.00
K+	3,21 <	ммоль/л	3.6-5.3
Сl-	108,4 >	ммоль/л	96,0-108,0
АДГ	261	Е/л	226,0-451,0
КФК	110	Е/л	20-170,0
МВ-КФК	8	Е/л	0-24
АСТ	25,1	Е/л	1.6-37.0
АЛТ	57,3 >	Е/л	1.6-40.0
Щелочная фосфатаза	140	Е/л	45-132

Повышение мочевины указывает на пока неизвестную почечную патологию. Понижение К+ может привести а аритмиям, необходимо его компенсировать.

Общий анализ крови 30/09/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	6,9	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	3,65 <	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	10,4	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	44	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	78,9	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	193	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	34.9	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30	27.0-33.0	пг
Показатель анизоцитоза эритроцитов	14.3	11.50-14.50	%
Средний объем тромбоцита	9.59	7.80-11.00	фемптолитр
Нейтрофилы:	65		%
Палочкоядерные	4	1.0-6.0	%
Сегментоядерные	61.1	47.0-72.0	%
Моноциты	9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	26	19.0-37.0	%
СОЭ	4	6 – 20	мм/ч

Общий анализ крови – небольшая микроцитарная анемия, эритропения, что указывает, вероятно на железодефицитную анемию, необходимо биохимическое подтверждение. По остальным показателям без особенностей.

Общеклинический анализ мочи 30910

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	3,5	5 – 6
Белок	0,14	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1015	1018-1025
Микроскопия осадка
Лейкоциты	25-30 в п/зр	–
Клетки почечного эпителия	много	нет
Клетки переходного эпителия	много

В анализе повышено число лейкоцитов, клеток почечного, перехоlного эпителия, присутствует малое количество белка. Эти признаки указывают на патологический процесс в мочеполовых путях, вероятно ассоциированый с гипертонической болезнью.

Биохимический анализ крови 061010

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Сахар 7-00	6,7 >	ммоль/л	3.90-6.10
Сахар 13-00	8,2 >
Сахар 17-00	12,7 >
Сахар 21-00	9,2 >
Ферритин	17,6 <	мг/мл	20,0-400,0
Железо сыворотки	7,13	мг/мл	6,56-20,0
Витамин В12	297	пкт/мл	180,0-914,0
Холестерин	7,0 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	1,44	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,88 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	5,47 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,0 >		0,00-4,50
Коагулогамма: АЧТВ	80 >	сек	27,0-35,0

Превышение сахара в крови подтверждает диагноз сахарного диабета, суточный мониторинг уровня сахара производится с целью определения доз инсулина. Картина дислипидемии.

Биохимический анализ крови 81010

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
С-РБ	1,4 >	г/дл	0.0-0.5
Железо	6,8 <	ммоль/л	10.6-28.30
Трансферрин	2,2	г/л	2.00-3.6
%железа в трансферрине	17,0 <	%	20.00-55.00
Холестерин	5,65 >	ммоль/л	3,40-5,50
Триглицериды	1,34	ммоль/л	0,68-1,72
ЛПВП	0,7 <	ммоль/л	1,45-3,12
ЛПНП	4,34 >	ммоль/л	0,00-3,00
Индекс атерогенности	7,1 >		0,00-4,50

Повышение C-РБ признак какого-либо воспаления, также его уровень повышается при повреждении миокарда. Картина железодефицитной анемии. Картина дислипидемии.

ЭКГ 111010 пн

На ЭКГ: ритм неправильный, экстрасистолия. Депрессия ST ̴4мм в I, aVL, V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

Проводимое лечение

Рекомендации: постельный режим, стол №9.

Лекарственная терапия:

Антикоагулянтная терапия щадащая, ввиду возможных осложнений — желудочных кровотечений. Тромболизис не проводился по этим же причинам.

1. Aspirini 125 mg в сутки — антигрегант, блокатор ЦОГ

2. S. Klexani 0,6х2р п/к— эноксепарин, прямой антикоагулянт

3. Egitrombi 75 mg в обед — клопидогрила гидросульфат, АДФ- опосредованный ингибитор активации тромбоцитов, антиагрегант

4. Egiloc 100 mg 2р/день — метопролол, селективный бета-адреноблокатор

5. Monoprili 5 mg 2р/день — фозиноприл, блокатор АПФ

6. Nifecardi 60 mg 1р/день — нифедипин, пиперидиновый блокатор Ca2+ каналов

2. Efoxy 50mg 2р/д — изосорбида мононитрат, гипотензвное, антиангинальное