История болезни ибс острый инфаркт миокарда передне боковой стенки
Скачать историю болезни [17,8 Кб] Информация о работе Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Общие сведения Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение. Anamnesismorbi В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда. Anamnesisvitae Краткие биографические данные– родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Семейный анамнез Гинекологический анамнез Трудовой анамнез Бытовой анамнез Перенесенные заболевания– с 1994 – гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез Вредные привычки Наследственность– не отягощена. Status preasens Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2°С, рост – 160 см, вес – 80 кг. Кожные покровы– цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет. Лимфатические узлы– подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются. Мышечная система– степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет. Костная система– деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет. Нервная система– обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена. Органы дыхания Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпация грудной клетки Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая. Перкуссия легких Сравнительная перкуссия Топографическая перкуссия Верхняя граница легкихсправаслева Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 5 см 5 см Нижняя граница легких По окологрудинной линии VI ребро По срединно-ключичной линии VI ребро По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы– выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы. Побочные дыхательные шумы– не выявлены Бронхофония– ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Система органов кровообращения Осмотр области сердца Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий. Перкуссия Границы относительной тупости сердца Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Верхняя – на уровне III ребра Поперечник относительной тупости сердца Правый – 3 см Левый – 8 см Общий – 11 см Ширина сосудистого пучка – 5 см Конфигурация сердца– нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая – левый край грудины Левая – на срединно-ключичной линии Верхняя – на уровне IV ребра Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный Исследование сосудов Осмотр сосудов Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные. Пальпация Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует. Аускультация Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются. Исследование вен Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует. Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст. Система органов пищеварения Осмотр Полость рта– слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет. Живот– правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см. Пальпация живота Поверхностная пальпация– брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация– пальпация безболезненная. Перкуссия Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук. Аускультация При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и желчный пузырь Осмотр– видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется. Пальпация– нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции. Перкуссия– границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Система органов мочеотделения Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет. Осмотр– поясничная область без изменений. Пальпацияпочек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет. Перкуссия– симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет. План обследования 1) Общий анализ крови 2) Биохимический анализ крови 3) Общий анализ мочи 4) ЭКГ 5) ЭхоКГ 6) Рентгенография грудной клетки Данные дополнительного обследования Общий анализ крови27.02.04 Hb 130 г./л Эритроциты 3,9 млн./л Лейкоциты 10,2 тыс./л Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 76% Эозинофилы 0% Базофилы 0% Моноциты 3% Лимфоциты 20% СОЭ 43 мм/ч Биохимический анализ крови27.02.04 Холестерин 5,17 ммоль/л Белок общий 75 г./л Глобулины 26 г./л Альбумины 46 г./л Фибриноген 3 г/л Билирубин общий 10 мкмоль/л АЛТ 0,36 АСТ 0,75 Креатинин 1,4 мг% Мочевина 3,7 ммоль/л Сахар 5,6 ммоль/л Общий анализ мочи27.02.04 Количество 100 мл Цвет соломенно-желтый Реакция кислая (pH 6,0) Удельный вес 1016 Прозрачная Белок – отрицательно Сахар – отрицательно Эпителиальные клетки 1–2 в поле зрения Лейкоциты 1–2 в поле зрения Бактерии – отрицательно ЭКГ 27.02.04 Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 Рентгенография грудной клетки04.03.04 Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких. Эхокардиография04.03.04 Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов. Диагноз и его обоснование Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании. – болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое. – резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2° С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л). – гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. – синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6– что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию. – синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л). – синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка. Дифференциальный диагноз 1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях. 2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда. 3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах. У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда. Лечение 1) Режим – постельный с последующим расширением. 2) Стол №10. 3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl). 4) Оксигенотерапия. 5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день). 6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день). 7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день). 8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день. 9) Нитроглицерин. 10) Нитросорбит. 11) β-адреноблокаторы (метопролол). Дневник 11.03.04 Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7° С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. 12.03.04 Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9° С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный. Эпикриз Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II. Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение. Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2°С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа). Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки. Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности. Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия. На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение. Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин. Прогноз благоприятный. Скачать историю болезни [17,8 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра внутренних болезней № 3
Зав. кафедрой: проф.
Преподаватель: доц.
История болезни
И Палата № 33
Клинический диагноз:
Основное заболевание:ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, острый период. 30/11/99.
Куратор:студент IV
курса
Л-405Б группы лечебного факультета
Время курации:с 16.12.99 по 25.12.99
Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О
Возраст 16.04.1955 (44 года)
Национальность русский
Образованиесредне-специальное
Профессия автослесарь
Место работыУПАТО № 4
Адрес
Дата поступления в стационар 29.11.99 11:30
Диагноз направившего учреждения:ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Острая ишемия верхушки.
IЭтап диагностического поиска
1. Жалобы:
на сжимающие жгучие приступообразные боли высокой интенсивности. Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в обе руки, возникают при незначительной нагрузке, при нервно-эмоциональном напряжении; купируются нитроглицерином. Продолжительность около 10 мин. Слабость.
2.Анамнез заболевания.
Больным себя считает с 1997 года. Начало заболевания ни с чем не связывает. Весной 1997 года обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Лечился амбулаторно. Купировал боли нитроглицерином.
Ухудшение состояния с 26.11.99 после интенсивной физической нагрузки. Возникли частые интенсивные боли за грудиной, беспокоящие при малой физической нагрузке, в покое, иррадиирующие в обе руки. Купировал болевые приступы нитроглицерином.
29.11.99 обратился к участковому терапевту. После проведения ЭКГ направлен в стационар по экстренным показаниям с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Острая ишемия верхушки.
3. История жизни:
Родился в д. xxxxxxx. Второй ребёнок в семье (всего – 3 детей). Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное. Окончил автотранспортное училище.
Трудовой анамнез: работать начал с 22 лет, после окончания училища, автослесарем. В настоящее время работает в УПАТО, автослесарем. Работа связана с тяжёлыми физическими нагрузками.
Служил в армии с 1973 по 1975 гг.
Женат с 22 лет, имеет сына (19 лет).
Жилищно-бытовые условия хорошие.
Вредные привычки: принимает алкоголь, курит с 20 лет по 2 пачки в день.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп. ГЛПС в 1975 г. ИБС, стенокардия напряжения с 1997 г. Операция по поводу перелома предплечья в 1983 г.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
IIЭтап диагностического поиска
4. Данные физического исследования.
Statuspraesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Простейшие измерения тела.
1. Рост: 175 см.
2. Масса тела: 70 кг.
3. Температура тела: 37,10С.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
2. При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры
Справа (ребра)
Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI
VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии
Вверх
Вниз
Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная
2,5
3
2
2,5
3
2
5
6
4
Высота стояния верхушек лёгких:
Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 120 /80
При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по правому
краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на уровне 4 межреберья проходит по левому
краю грудины
Левая – на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье – Терье, «головы медузы», «плавающей льдинки», Лидского, Лепене, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
IIIЭтап диагностического поиска
5. Предварительный диагноз.
ИБС, прогрессирующая стенокардия
6. План обследования.
1) ОАК
2) ОАМ
3) Электрокардиография
4) Биохимический анализ крови
5) Анализ крови на миоглобин
6) Анализ крови на протромбин
7) Коагулограмма
8) Фонокардиография
7. Результаты дополнительных исследований.
1) Общий анализ крови.
Показатели крови
Данные от
(29.11.99)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.5*1012
143 г/л
11 мм./час
1,0
8.3*109
2
1
64
30
3
2) Общий анализ мочи.
Показатели
Данные от 29.11.99
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
1015
с/ж
прозрачная
кислая
нет
1-2 в п. з.
Ед в п. з.
3) Электрокардиография от 29.11.99 (12:00)
Заключение: Синусовая брадикардия 57-62 уд/мин. Нарушение процессов реполяризации в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка по типу ишемии. ЭОС вертикальная.
Электрокардиография от 30.11.99
PQ = 0,18 с
QRS = 0,08 с
QRST = 0,43 с
PP = 1,1 – 1,21 с
ЧСС = 50 – 55 /мин
ЭОС – вертикальная
S-T интервал: косо восходящий подъём в V1– V4
Зубец Т: (-) в aVL, V4;(+-) в V1– V3
Заключение: Синусовая брадикардия 50-55 уд/мин. По сравнению с ЭКГ от 29.11.99 идёт динамика в процессах реполяризации в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка: (уменьш. (-) фаза зубца Т в V1– V3, уменьшился (-) зубец в VL, уменьшился (-) зубец Т в I станд. отв.
Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, острый период.
Электрокардиография от 14.12.99
PQ = 0,2 с
QRS = 0,08 с
QRST = 0,38 с
PP = 0,92 – 1,15 с
ЧСС = 52 – 65 /мин
ЭОС – вертикальная
S-T интервал: косо восходящий подъём в V2– V6
Зубец Т: заострён (+) в I, II, III, aVF, V2– V6
Заключение: Синусовая брадикардия 52-65 уд/мин. По сравнению с ЭКГ от 30.11.99 дистрофических изменений миокарда нет. Отсутствует ишемия передне-верхушечно-перегородочной области левого желудочка. Появилась гипоксия передней стенки левого желудочка на фоне ранней реполяризации желудочков
Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, подострый период.
4) Биохимический анализ крови
Показатели крови
Данные от 29.11.99
Общий белок
Билирубин
Липиды
Креатинин
Сахар
65,2 г/л
7,5 ммоль/л
40 ед.
119 мкмоль/л
4,7 ммоль/л
5) Анализ крови на миоглобин от 29.11.99
Миоглобин 64 нг/мл
6) Анализ крови на протромбин от 29.11.99
Кол-во протромбина в крови 90%
7) Свёртываемость крови от 29.11.99: 5 мин. 20 сек.
8. Клинический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание:ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, острый период. 30/11/99.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб:на сжимающие жгучие приступообразные боли высокой интенсивности. Боли локализуются за грудиной, иррадиируют в обе руки, возникают при незначительной нагрузке, при нервно-эмоциональном напряжении; купируются нитроглицерином. Продолжительность около 10 мин.
2) анамнеза:Весной 1997 года обратился в поликлинику с жалобами на сжимающие боли за грудиной. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Лечился амбулаторно. Купировал боли нитроглицерином.
3) физикального исследования: температура тела: 37,10С. При аускультации тоны сердца приглушены.
4) данных лабораторно-инструментальных исследований:ОАК от 29.11.99: лейкоцитоз ( 8,3 * 109);
ЭКГ от 30.11.99: Динамика острого мелкоочагового инфаркта миокарда, подострый период.
9. Этиология и патогенез заболевания.
У 97 –98 % больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз венечных артерий. При этом возникает острое нарушение коронарного кровообращения с развитием ишемии и некроза определённого участка миокарда.
Некроз миокарда выявляется резорбтивно-некротическим синдромом (данные лаб. исследования, повышение температуры тела), подтверждается данными ЭКГ. Он вызывает длительный болевой синдром.
Исходом некроза миокарда является образование соединительнотканного рубца.
10. Дифференциальный диагноз.
Дифференциально-диагностические критерии различных форм ИБС.
Форма
ИБС
Характер боли
Действие нитроглицерина
Продолжительность болей
Снижение АД
Температура
Анализ крови
Гиперферментемия
лейкоцитоз
СОЭ
Стенокардия
Мелкоочаговый ИМ
Крупноочаговый ИМ
При физической нагрузке и в покое
Частые приступы или затяжной приступ
Затяжной приступ
+
–
–
До
5 – 10
мин
Свыше
30 мин
1 ч и
более
–
+–
+
Нет
37 – 37,2
1-2
дня
37,2 – 38
3-7
дней
Нет
До
8*109
1-2 дня
Повышен от 3 до 5 дней
–
До 20
Свыше 20
–
+
+ +
11. План лечения.
Режим:
постельный
Диета:
№ 10
1.Купирование болевого синдрома:
Rp.: Sol. Promedoli 1% – 1 ml
D.t.d. № 1 in amp.
S. Внутривенно 1 мл. однократно.
Rp.: Sol. Analgini 50% – 2 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно вместе с р-ром димедрола (1%-1мл.) через 4
ч. после введения промедола.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% – 1 ml
D.t.d № 1 in amp.
S. Внутримышечно вместе с р-ром анальгина (50%-2мл.) через 4
ч. после введения промедола.
2. Оксиоенотерапия:
Ингаляция кислорода спомощью носового катетера со скоростью 4 л/мин. в течение первых 24 – 48 ч. после начала болевого приступа до тех пор, пока держится сильная боль.
3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования:
Rp.: Tab. Aspirini 0,5 № 10
D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.
Rp.: Heparini 5000 ЕД
D.t.d. № 10
S. Внутривенно начиная с первого дна по 10000 ЕД 4 раза в
день, постепенно уменьшая дозу в течение 7-10 дней.
Rp.: Tab. Ticlidi № 30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день во время еды.
4. Предупреждение аритмий :
Rp.: Sol. Glucosae 5% – 200 ml
Rp.: Sol. Natrii chloridi 40% – 100 ml Внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25% -5 ml
5. Антагонисты кальция:
Rp.: Tab Diltiazemi Hydrochloridi 0,06 № 10
D.S. По 2 таб. 3 раза в день в теч. 4 недель.
6. Нитраты:
Rp.: Tab. Nitrogranulongi № 10
D.S. По 1 таб. 3 раза в день в течение всего курса лечения.
12. Дневник.
16.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Жалоб на сердечные боли нет. Может ходить по коридору. Быстро устаёт. Температура тела 36,80С.
20.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 74 в мин. Жалоб на сердечные боли нет. Может совершать длительные прогулки по коридору, подниматься по лестнице на 1 пролёт. Температура тела 36,70С.
23.12.99. Состояние удовлетворительное. АД 120/80. ЧСС 78 в мин. Жалоб нет. Может совершать длительные прогулки по коридору, подниматься по лестнице на 3-4 пролёта. Температура тела 36,60С.
13. Прогноз.
v Для жизни – благоприятный.
v Для здоровья – сомнительный.
v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.
14. Эпикриз.
1955 года рождения, обратился в поликлинику больницы №5 29.11.99. После проведения ЭКГ направлен в стационар больницы №5 по экстренным показаниям с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II. Острая ишемия верхушки. После проведения физикальных, лабораторно-инструментальных исследований поставлен клинический диагноз: ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт
миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, острый период.
После проведённого лечения отмечается улучшение состояния: отсутствуют боли в области сердца. На ОАК и ЭКГ: положительная динамика. 25.12.99. Больной Н. выписан из больницы №5 с улучшением состояния. Показано: наблюдение в поликлинике, санаторное лечение. Назначено: приём нитрогранулонга по 1 таб 3 раза в день. Временное ограничение физической нагрузки, решить вопрос о переводе на физически более лёгкую работу.
15. Список использованной литературы.
1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.
2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.
3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1987 г.
4. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.
5. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.
6. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.
7. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.
Подпись куратора:
Дата: 29.11.99
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе
Источник