История болезни ибс не q инфаркт

Московский Государственный Медико-СтоматологическийУниверситет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Общие сведения

Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Anamnesismorbi

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Anamnesisvitae

Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез – замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.

Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность – не отягощена.

Status preasens

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Органы дыхания

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легкихсправаслева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 8 см

Общий – 11 см

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – левый край грудины

Левая – на срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пальпация

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Аускультация

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Исследование вен

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.

Перкуссия

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

Аускультация

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр – поясничная область без изменений.

Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) ЭКГ

5) ЭхоКГ

6) Рентгенография грудной клетки

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови 27.02.04

Hb 130 г./л

Эритроциты 3,9 млн./л

Лейкоциты 10,2 тыс./л

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 76%

Эозинофилы 0%

Базофилы 0%

Моноциты 3%

Лимфоциты 20%

СОЭ 43 мм/ч

Биохимический анализ крови 27.02.04

Холестерин 5,17 ммоль/л

Белок общий 75 г./л

Глобулины 26 г./л

Альбумины 46 г./л

Фибриноген 3 г/л

Билирубин общий 10 мкмоль/л

АЛТ 0,36

АСТ 0,75

Креатинин 1,4 мг%

Мочевина 3,7 ммоль/л

Сахар 5,6 ммоль/л

Общий анализ мочи 27.02.04

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес 1016

Прозрачная

Белок – отрицательно

Сахар – отрицательно

Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Бактерии – отрицательно

ЭКГ27.02.04

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6

Рентгенография грудной клетки 04.03.04

Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

Эхокардиография 04.03.04

Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

Диагноз и его обоснование

Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.

– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

Дифференциальный диагноз

1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

Лечение

1) Режим – постельный с последующим расширением.

2) Стол №10.

3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

4) Оксигенотерапия.

5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

9) Нитроглицерин.

10) Нитросорбит.

11) ?-адреноблокаторы (метопролол).

Дневник

11.03.04

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

12.03.04

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Эпикриз

Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.

Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.

Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Прогноз благоприятный.

Источник

Подробности

Клинический диагноз

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Дислипидемия.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

1. ФИО

2. Пол женский

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

ЭКГ

Эхо-КГ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

Анализ мочи

  

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (23.09.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,7 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие увеличено ЛП 4.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 4.8 (N=4.0-5.5см)

КСР 4.0 (N=2.5-3.8см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=36% (N>60%)

Нарушение локальной сократимости есть. Акинез средн-перегород, верхуш, гипокинез передних сегментов ЛЖ.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.5 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ утолщена ТЗСЛЖ 1.2 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан ствроки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)

Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)

Систолическое давление в легочной артерии повышено 110мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)

Легочная артерия не расширена (N<2.5см)

Признаки недостаточности клапана: митрального 2, аортального 0-1,

трикуспидального 3-4, легочного 0

Диастолическая функция ЛЖ нарушена.

Заключение по Эхо-КГ:

Гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка, снижение локальной сократительной способности левого желудочка. Недостаточность митрального клапана 2степени. Недостаточность трикуспидального клапана 3-4степени. НК: легочная гипертензия 3 степени. Небольшое количество жидкости в полости перикарда.

Заключение по Эхо-КГ от 13.10 .10

ФВ 40%

ЛА 40 мм рт. ст.

Остальное без изменений.

Динамика уровня КФК и МВ-КФК в биохимических анализах

Показатель

22.09.10

23.09.10

24.09.10

25.09.10

28.09.10

Единицы измерения

Норма

КФК

45

603

167

91

110

Е/л

20-170,0

МВ-КФК

15

61

25

19

8

Е/л

0-24

Биохимический анализ крови 22/09/10

Тропонин I 3,51 ng/ml N=0,0-0,4 ng/ml

Биохимический анализ крови 28/09/10

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Глюкоза

5.5

ммоль/л

3.90-6.10

Мочевина

9,2 >

ммоль/л

1.70-8.30

Креатинин

86

мкмоль/л

40.0-130.0

Na+

144

ммоль/л

135.00-152.00

K+

3,21 <

ммоль/л

3.6-5.3

Сl-

108,4 >

ммоль/л

96,0-108,0

АДГ

261

Е/л

226,0-451,0

КФК

110

Е/л

20-170,0

МВ-КФК

8

Е/л

0-24

АСТ

25,1

Е/л

1.6-37.0

АЛТ

57,3 >

Е/л

1.6-40.0

Щелочная фосфатаза

140

Е/л

45-132

Повышение мочевины указывает на пока неизвестную почечную патологию. Понижение К+ может привести а аритмиям, необходимо его компенсировать.

Общий анализ крови 30/09/10

Показатель

Значение

Норма

Единицы измерения

Лейкоциты

6,9

4.0-9.0

103/мкл

Эритроциты

3,65 <

4.0-5.6

106/мкл

Гемоглобин

10,4

13.0-16.0

г/дл

Гематокрит

44

40.0-48.0

%

Средний объем эритроцитов

78,9

80.0-98.0

фемтолитр

Тромбоциты

193

180-320

103/мкл

Средняя концентрация гемоглобина

34.9

31.0-36.0

г/дл

Среднее содержание гемоглобина

30

27.0-33.0

пг

Показатель анизоцитоза эритроцитов

14.3

11.50-14.50

%

Средний объем тромбоцита

9.59

7.80-11.00

фемптолитр

Нейтрофилы:

65

 

%

Палочкоядерные

4

1.0-6.0

%

Сегментоядерные

61.1

47.0-72.0

%

Моноциты

9

3.0-11.0

%

Лимфоциты

26

19.0-37.0

%

СОЭ

4

6 – 20

мм/ч

Общий анализ крови – небольшая микроцитарная анемия, эритропения, что указывает, вероятно на железодефицитную анемию, необходимо биохимическое подтверждение. По остальным показателям без особенностей.

Общеклинический анализ мочи 30910

Анализ

Результат

Норма

Химический анализ мочи

рН

3,5

5 – 6

Белок

0,14

нет, мг/л

Глюкоза

нет

нет, ммоль/л

Кетоны

нет

нет, ммоль/л

Уробилиноген

нет

нет

Билирубин

нет

нет, мкмоль/л

Плотность мочи

1015

1018-1025

Микроскопия осадка

Лейкоциты

25-30 в п/зр

Клетки почечного эпителия

много

нет

Клетки переходного эпителия

много

 

В анализе повышено число лейкоцитов, клеток почечного, перехоlного эпителия, присутствует малое количество белка. Эти признаки указывают на патологический процесс в мочеполовых путях, вероятно ассоциированый с гипертонической болезнью.

Биохимический анализ крови 061010

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

Сахар 7-00

6,7 >

ммоль/л

3.90-6.10

Сахар 13-00

8,2 >

  

Сахар 17-00

12,7 >

  

Сахар 21-00

9,2 >

  

Ферритин

17,6 <

мг/мл

20,0-400,0

Железо сыворотки

7,13

мг/мл

6,56-20,0

Витамин В12

297

пкт/мл

180,0-914,0

Холестерин

7,0 >

ммоль/л

3,40-5,50

Триглицериды

1,44

ммоль/л

0,68-1,72

ЛПВП

0,88 <

ммоль/л

1,45-3,12

ЛПНП

5,47 >

ммоль/л

0,00-3,00

Индекс атерогенности

7,0 >

 

0,00-4,50

Коагулогамма: АЧТВ

80 >

сек

27,0-35,0

Превышение сахара в крови подтверждает диагноз сахарного диабета, суточный мониторинг уровня сахара производится с целью определения доз инсулина. Картина дислипидемии.

Биохимический анализ крови 81010

Показатель

Значение

Единицы измерения

Норма

С-РБ

1,4 >

г/дл

0.0-0.5

Железо

6,8 <

ммоль/л

10.6-28.30

Трансферрин

2,2

г/л

2.00-3.6

%железа в трансферрине

17,0 <

%

20.00-55.00

Холестерин

5,65 >

ммоль/л

3,40-5,50

Триглицериды

1,34

ммоль/л

0,68-1,72

ЛПВП

0,7 <

ммоль/л

1,45-3,12

ЛПНП

4,34 >

ммоль/л

0,00-3,00

Индекс атерогенности

7,1 >

 

0,00-4,50

Повышение C-РБ признак какого-либо воспаления, также его уровень повышается при повреждении миокарда. Картина железодефицитной анемии. Картина дислипидемии.

ЭКГ 111010 пн

На ЭКГ: ритм неправильный, экстрасистолия. Депрессия ST ̴4мм в I, aVL, V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

Проводимое лечение

Рекомендации: постельный режим, стол №9.

Лекарственная терапия:

Антикоагулянтная терапия щадащая, ввиду возможных осложнений — желудочных кровотечений. Тромболизис не проводился по этим же причинам.

1. Aspirini 125 mg в сутки — антигрегант, блокатор ЦОГ

2. S. Klexani 0,6х2р п/к— эноксепарин, прямой антикоагулянт

3. Egitrombi 75 mg в обед — клопидогрила гидросульфат, АДФ- опосредованный ингибитор активации тромбоцитов, антиагрегант

4. Egiloc 100 mg 2р/день — метопролол, селективный бета-адреноблокатор

5. Monoprili 5 mg 2р/день — фозиноприл, блокатор АПФ

6. Nifecardi 60 mg 1р/день — нифедипин, пиперидиновый блокатор Ca2+ каналов

2. Efoxy 50mg 2р/д — изосорбида мононитрат, гипотензвное, антиангинальное

3. Furosemidi 40 mg за завтраком — петлевой диуретик

4. Verashpironi 25 mg до завтрака — спиронолактон, К+сберегающий диуретик

5. Оmez 20 mg 2 р/день — омепразол, необратимый блокатор H+/K+ помпы

6. Diabetoni 30mg 2табл утром — гликлазид, группа производных тиомочевины

7. Siofori 1000mg на ночь — метформин, бигуанид, гипогликемическое

Клиническое наблюдение за больным

41010 пн

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

71010 чт

На данный момент жалоб нет. Со слов больной вчера вечером неожиданно появились жгучие загрудинные боли, дежурный врач назначил нитрособид, боли купированы в течение 20мин. Состяние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначено ЭКГ.

ЭКГ без отрицательной динамики.

81010 пт

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-длокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не будем, т. к. очень низкая ЧСС.

ЧДД 15 в мин. Больная находится на кислородной терапии, при прекращении терапии появляется выраженная одышка в покое.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

111010 пн

Жалобы на слабые ноющие загрудинные боли, появляющиеся эпизодически в течение двух дней (10-11.10.10).Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин. Состояние дыхательной системы без изменений

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспукание безболезненное, 3-4 раза в день.

Назначен изосорбид (Efoxy). Повторное ЭКГ.

На ЭКГ депрессия ST ̴4мм, экстрасистолия. Назначен нитросорбид сублингвально.

Заключите?