История болезни геморрагический инсульт топический диагноз

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

à) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò (ïàðåíõèìàòîçíîå êðîâîèçëèÿíèå ñ ïðîðûâîì êðîâè â ëåâûé æåëóäî÷åê ìîçãà) îò 21.02.12 ã. â âèäå öåíòðàëüíîãî ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà â ëåâîé íîãå, äî ïëåãèè â ïðàâîé ðóêå, ïðàâîñòîðîííåé ãåìèãèïåñòåçèè, ñåíñèòèâíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàòàêñèè, ñìåøàííîé àôàçèè, ãèïîñòåçèè ëèöà ñïðàâà, ïàðåçà ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñïðàâà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó.

á) ôîíîâîå çàáîëåâàíèå:

â) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ:

ã) ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 3 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1 ñò.

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì.

1. Ô.È.Î.:

2. Âîçðàñò: (58 ëåò)

3. Ïîë: ìóæñêîé

4. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé

5. Ïðîôåññèÿ: Çîîòåõíèê

6. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð

7. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò

8. Äîìàøíèé àäðåñ:

9. Äàòà çàáîëåâàíèÿ: 21 ôåâðàëÿ 2013 ã.

10. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 2.04.2013 ã.

11. Äàòà êóðàöèè: 10.04.2013 ã.

Æàëîáûïðè ïîñòóïëåíèè.

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ñëàáîñòü è îíåìåíèå ïðàâûõ êîíå÷íîñòåé, â ïðàâîé ïîëîâèíå ëèöà, íå ìîã ñàìîñòîÿòåëüíî ïåðåäâèãàòüñÿ, áûëà íàðóøåíà ðå÷ü, à òàê æå, îòñóòñòâèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé ïîëîâèíå òåëà, îñîáåííî â êîíå÷íîñòÿõ, ïî òèïó ïðàâîñòîðîííåé ãåìèïëåãèè. Îòìå÷àåò ðåãóëÿðíûå ïîäú¸ìû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 200/100 ìì. ðò. ñò. Àíòèãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû íå ïðèíèìàåò.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.

Çàáîëåâàíèå âîçíèêëî âíåçàïíî. 21 ôåâðàëÿ 2013 ãîäà, óòðîì ïîåõàë íà ðàáîòó, êîãäà âûõîäèë èç ìàøèíû ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ñðàçó âûçâàëè áðèãàäó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è äîñòàâèëè â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè Êàðàêóëèíñêîé ÖÐÁ. Ïîñëå ÷åãî, â òå÷åíèå 10 äíåé, äî 1 àïðåëÿ 2013 ã., íàõîäèëñÿ â êîìå. Áûë âûñòàâëåí äèàãíîç: Îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî ãåìîððàãè÷åñêîìó òèïó â ëåâîé ãåìèñôåðå â âèäå ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ 3 ñòåïåíè, ðèñê 4 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 1 ñò. Êîãäà âûøåë èç êîìû, áûë íàïðàâëåí íåâðîëîãîì Êàðàêóëèíñêîé áîëüíèöû âî 2 íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 1 ÐÊÁ ã. Èæåâñêà äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Áûëà ïðîâåäåíà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû è âûñòàâëåí äèàãíîç: ãåììîððàãè÷åñêèé èíñóëüò (ïàðåíõèìàòîçíîå êðîâîèçëèÿíèå ñ ïðîðûâîì êðîâè â ëåâûé æåëóäî÷åê ìîçãà). Çàáîëåâàíèå íè ñ ÷åì ñâÿçàòü íå ìîæåò. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñòàöèîíàðíîå çà 2 íåäåëè ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ èìåþòñÿ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû: ïëåãèÿ â íîãå ñìåíèëàñü íà ïàðåç, óëó÷øèëàñü ðå÷ü.

Àíàìíåç æèçíè.

Ðîäèëñÿ â Óäìóðòèè, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë, ñ 3-ëåòíåãî âîçðàñòà èíâàëèä 3 ãðóïïû (êóëüòÿ ëåâîé êèñòè, îòðåçàëî êîñîé). Çàêîí÷èë 10 êëàññîâ, ïîòîì ó÷èëñÿ â Èæåâñêîì Ñåëüñêîõîçÿéñòâåííîì èíñòèòóòå íà çîîèíæåíåðà, ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè äî 2003 ãîäà, íèêàêèõ ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, ïèòàëñÿ õîðîøî, ðåãóëÿðíî, óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ áûëè õîðîøèå. Ïåðåíåñ ÎÐÂÈ, ÃÐÈÏÏ. Óêóñû êëåùåé, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×, ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò, àëêîãîëèçì îòðèöàåò. Èìååò 2 äåòåé (äåòè çäîðîâû). Îòåö è äÿäÿ óìåðëè îò èíñóëüòà. Êóðèòü è óïîòðåáëÿòü àëêîãîëüíûå íàïèòêè íà÷àë ñ 18 ëåò, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî.

Îáùèé ñòàòóñ: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ëåæà÷åå. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, ïèòàíèå ïîíèæåííîå. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Çóä íå áåñïîêîèò. Ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííû. Áîëåé â êîñòÿõ êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà, â ñóñòàâàõ íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñëåâà â ïîëíîì îáúåìå, à ñïðàâà íå â ïîëíîì èç-çà ãåìèïàðåçà. Áîëåé â ìûøöàõ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, âûäåëåíèé èç íîñà è êðîâîòå÷åíèé íåò. Êàøëÿ, áîëåé â ãðóäíîé êëåòêå, îäûøêè íåò. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî. Òèï äûõàíèÿñìåøàííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé. Äûõàíèå ÿñíîå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Âûïÿ÷èâàíèé îáëàñòè ñåðäöà íåò. Ïóëüñàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ íà øåå, íàáóõëîñòè øåéíûõ âåí íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå. Ïàòîëãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë íåðåãóëÿðíûé ÷åðåç äåíü, ìî÷åèñïóñêàíèå 3-4 ðàçà â äåíü.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.

Îáùåìîçãîâûå è ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû.

Ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà íå áåñïîêîèò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû Êåðíèãà è Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé è íèæíèé) îòðèöàòåëüíûå, èìååòñÿ ðèãèäíîñòü øåéíûõ ìûøö çàòûëêà – 2 ïàëüöà.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû.

Îáîíÿòåëüíûé íåðâ: çàïàõè íå ðàçëè÷àåò (àíîñìèÿ).

Çðèòåëüíûé íåðâ: îñòðîòà çðåíèÿ íà ëåâûé ãëàç -5, íà ïðàâûé -7 äïòð. Ãåìèàíîïñèè, ñêîòîì, êîíöåíòðè÷åñêèõ ñóæåíèé íåò. Èçìåíåíèé ïîëåé çðåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî.

Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, áëîêîâûé, îòâîäÿùèé íåðâû: Ïðàâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü óæå ÷åì ëåâàÿ, ýêçîôòàëüìà è ýíäîôòàëüìà íåò. Çðà÷êè êðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî ðàçìåðàì. Ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ; ñîäðóæåñòâåííàÿ. Äèïëîïèè è êîñîãëàçèÿ íåò. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Íèñòàãìà íåò.

Òðîéíè÷íûé íåðâ: Òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè íà ëèöå áåçáîëåçíåííû, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ëèöà ïî âåòâÿì òðîéíè÷íîãî íåðâà íèæå ñïðàâà ÷åì ñëåâà.  çîíàõ Çåëüäåðà ÷óâñòâèòåëüíîñòü îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Êîðíèàëüíûå ðåôëåêñ è ðåôëåêñ ñî ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà ïîëîæèòåëüíûé. Âêóñ íà ïåðåäíåé 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåí. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñèììåòðè÷íûå. Îáúåì äâèæåíèé íèæíåé ÷åëþñòè íå ñíèæåí.

Ëèöåâîé íåðâ: Àñèììåòðèè ìèìè÷åñêèõ ìûøö â ïîêîå íå íàáëþäàåòñÿ, ñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãíóáíàÿ ñêëàäêà, ïîäíÿòèå áðîâåé, çàæìóðèâàíèå ãëàç, îñêàëèâàíèå çóáîâ âûïîëíÿåò õîðîøî. Äâèæåíèå ìûøö ëèöà ïðè ñìåõå ñèììåòðè÷íîå. Àìèìèÿ, ïîäåðãèâàíèÿ, êîíòðàêòóðà ëèöà, òèêè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ñëóõîâîé íåðâ: Øåïîòíàÿ ðå÷ü 2 ì ñ îáîèõ ñòîðîí. Ãðîìêàÿ ðå÷ü äî 5 ìåòðîâ. Øóìà â óøàõ, ãîëîâîêðóæåíèÿ, íèñòàãìà íåò.

ßçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû: Èìååòñÿ ãíóñàâîñòü ãîëîñà. Ãëîòàíèå õîðîøåå, ïîïåðõèâàíèé ïèùåé, âîäîé íåò. Æèäêàÿ ïèùà â íîñ íå ïîïàäàåò. Ìÿãêîå íåáî ðàñïîëîæåíî îáû÷íî, äóæêè è ÿçû÷îê ñèììåòðè÷íû, ïîäâèæíû. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ è ðåôëåêñ ìÿãêîãî íåáà âûçûâàþòñÿ íîðìàëüíî. Âêóñ çàäíåé 1/3 ÿçûêà ñîõðàíåí. ×àñòîòà ñåðäöåáèåíèÿ 73 óäàðà â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

Äîáàâî÷íûé íåðâ: Ïîëîæåíèå ãîëîâû îáû÷íîå, ïîâîðîòû ãîëîâû âûïîëíÿåò õîðîøî, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû.

Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ: Ïîëîæåíèå ÿçûêà â ïîëîñòè ðòà îáû÷íîå, ïðè âûñîâûâàíèèíàáëþäàåòñÿ äåâèàöèÿ ÿçûêà âïðàâî. Ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé ÿçûêà, ãèïåðêèíåçîâ, äèçàðòðèé íåò.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà.

Àêòèâíûå äâèæåíèÿ çàòðóäíåíû â ïðîêñèìàëüíûõ ó÷àñòêàõ ïðàâîé ðóêè è íîãè – ïàðåç, â äèñòàëüíûõ ó÷àñòêàõ ïðàâîé ðóêè è íîãè äâèæåíèÿ íåâîçìîæíû – ïëåãèÿ. Íàáëþäàåòñÿ ðîòàöèÿ ïðàâîé ñòîïû. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ëåâîé ïîëîâèíû òåëà ñîõðàíåíà, 5 áàëëîâ (äâèæåíèå â ïîëíîì îáúåìå ïîä äåéñòâèåì ñèëû òÿæåñòè ñ ìàêñèìàëüíûì âíåøíèì ïðîòèâîäåéñòâèåì). Ñïðàâà â íîãå 2 áàëëà (äâèæåíèå â ïîëíîì îáúåìå â ïëîñêîñòè, ïàðàëëåëüíîé ïî îòíîøåíèþ ê çåìëå (äâèæåíèå áåç ïðåîäîëåíèÿ ñèëû òÿæåñòè), ïðè óäîáíîì ðàñïîëîæåíèè ñ óïîðîì íà ñêîëüçêóþ ïîâåðõíîñòü), â ðóêå 1 áàëë (îùóùåíèå íàïðÿæåíèÿ ïðè ïîïûòêå ïðîèçâîëüíîãî äâèæåíèÿ) Îãðàíè÷åíèé â äâèæåíèÿõ ñëåâà íå íàáëþäàåòñÿ, ñïðàâà îáúÿñíÿåòñÿ ïàðåçîì. Ïðîáà Áàððå íåâîçìîæíà. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ áåñïðåïÿòñòâåííû âî âñåõ ñóñòàâàõ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíêèíåçèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ìûøå÷íûé òîíóñ â â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ íîðìàëüíûé, â ïðàâûõ îòìå÷àåòñÿ ãèïîòîíèÿ. Ïñåâäîãèïåðòðîôèé, ôèáðèëëÿðíûõ, ôàñöèêóëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé è ãèïðåêèíåçîâ íåò. Ñóäîðîæíûõ ïðèïàäêîâ íå áûâàåò.

Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà.

Ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû (êàðïî-ðàäèàëüíûé, êàðïî-óëüíàðíûé) æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê – äâóãëàâîé è òðåõãëàâîé ìûøö æèâûå, âûøå ñïðàâà. Ñ íîã – êîëåííûé ðåôëåêñ âûøå ñïðàâà. Àõèëëîâû ðåôëåêñû ñ îáåèõ íîã íå âûçûâàþòñÿ. Áðþøíîé ðåôëåêñ ñëàáûé, âûçûâàåòñÿ òîëüêî ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: ïîëîæèòåëüíûé ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî ñïðàâà, Îïïåíãåéìà, Ãîðäîíà, Øåôôåðà, Ðîññîëèìî, Êîðíèëîâà-Æóêîâñêîãî, Ìåíäåëÿ-Áåõòåðåâà îòðèöàòåëüíûå. Êëîíóñîâ íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: ïîëîæèòåëüíûé ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó-Ðàäîâè÷è (ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé), îñòàëüíûå îòðèöàòåëüíûå (õîáîòêîâûé, ñîñàòåëüíûé, íàçîëàáèàëüíûé).

Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà.

Ïàëüöå-íîñîâóþ è ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáó ñëåâà âûïîëíÿåò õîðîøî, íå ïðîìàõèâàåòñÿ. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç, óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíîé.

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà.

Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ êîðåøêîâûõ çîí Âàëëå è Ãàðà íåò. Ñèìïòîìû Íåðè-Êóíèöèíà, Äåæåðèíà, Ëàñåãà, Ñåêàðà, Âàññåðìàíà, Ìàöêåâè÷à îòñóòñòâóþò. Îïðåäåëÿåòñÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèãèïåñòåçèÿ â êîíå÷íîñòÿõ, íà ëèöå, íà òóëîâèùå. Ñëåâà îùóùåíèÿ îñòðåå. Ãëóáîêîå ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî íàðóøåíî â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ â äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ. Ñòåðåîãíîñòè÷åñêîå ÷óâñòâî îïðåäåëèòü íåâîçìîæíî.

Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Òðîôèêà ñóñòàâîâ è êîæè õîðîøàÿ. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé. Àíãèäðîçà, ãèïåðãèäðîçà íåò. Ãëàçî-ñåðäå÷íûé ðåôëåêñ Àøíåðà â ïðåäåëàõ íîðìû. Æàæäû è èçìåíåíèé àïïåòèòà íåò. Ðàññòðîéñòâ äåôåêàöèè è ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò.

Âòîðàÿ ñèãíàëüíàÿ ñèñòåìà.

Ðå÷ü – ïîíèìàíèå ñâîåé è ÷óæîé ðå÷è ïðîèñõîäèò ñ òðóäîì.  ñëåäñòâèå ÷åãî ïëîõî âûïîëíÿåò çàäàíèÿ. Íàáëþäàþòñÿ ýëåìåíòû ñìåøàííîé àôàçèè. Ïå÷àòíûé òåêñò ÷èòàåò ïëîõî. Èíòåëëåêò è ïàìÿòü ïîíèæåíû.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïëîõî îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå. Íàëè÷èÿ ãàëëþöèíàòîðíûõ, áðåäîâûõ è íàâÿç÷èâûõ äâèæåíèé íåò.

Îáùåå çàêëþ÷åíèå.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå íåâðîëîãè÷åñêèå ñèíäðîìû:

1) Öåíòðàëüíûé ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç â ëåâîé íîãå, äî ïëåãèè â ïðàâîé ðóêå.

2) Ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèãèïåñòåçèÿ.

3) Ñåíñèòèâíàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèàòàêñèÿ.

4) Ñìåøàííàÿ àôàçèÿ

5) Ãèïîñòåçèÿ ëèöà ñïðàâà, ïàðåç ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñïðàâà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó.

6) Àíîñìèÿ

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç.

Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ÷òî òàêîå íàðóøåíèå äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðû ìîæíî ïðèâÿçàòü ê ïîðàæåíèþ â îáëàñòè âíóòðåííåé êàïñóëû.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.

Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò, èøåìè÷åñêèé èíñóëüò, îïóõîëü ìîçãà, àáñöåññ ãîëîâíîãî ìîçãà.

Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ.

Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ãîëîâû îò 03.04.13 ã.

Äèôôåðåíöèàöèÿ áåëîãî è ñåðîãî âåùåñòâà ñîõðàíåíà.  ëåâîì òàëàìóñå âèçóàëèçèðóåòñÿ ó÷àñòîê ïàòîëîãè÷åñêîãî ñèãíàëà ðàçìåðàìè 33õ19õ30 ìì. ñ ÷åòêèìè íåðîâíûìè êîíòóðàìè ñèãíàë îò íåãî ãèïåðèíòåíñèâíûé íà Ò1, FLAIR ÈÏ ñ ãèïîèíòåñèâíûì îáîäêîì íà Ò2*ÈÏ (ãåìîñèäåðèí).  áåëîì âåùåñòâå ëîáíûõ è òåìåííûõ äîëåé ñ îáåèõ ñòîðîí ìíîãî÷èñëåííûå î÷àãè ãèïåðèíòåíñèâíîãî ñèãíàëà íà Ò2 è FLAIR ÈÏ äèàìåòðîì 3-5 ìì., çäåñü æå – ðàñøèðåííûå ïåðèâàñêóëÿðíûå ïðîñòðàíñòâà. Ñóáàðàõíîèäàëüíûå êîíâåêñòèàëüíûå ïðîñòðàíñòâà ðàñøèðåíû. Áîêîâûå æåëóäî÷êè ðàñøèðåíû, ñèììåòðè÷íûå, íå äåôîðìèðîâàíû. Øèðèíà III æåëóäî÷êà 10 ìì. Ïåðèâåíòðèêóëÿðíî âûðàæåíû øèðîêèå çîíû ëåéêîàðåîçà.  çàäíåì ðîãå ëåâîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñëåäû êðîâè. Ñðåäèííûå ñòðóêòóðû íå èçìåíåíû. Áàçàëüíûå öèñòåðíû ñâîáîäíûå. Ãèïîôèç íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, ðàñïîëîæåí â ïîëîñòè òóðåöêîãî ñåäëà. Âîðîíêà ãèïîôèçà õîðîøî ïðîñìàòðèâàåòñÿ, íå ñìåùåíà. Ñóïðàñåëëÿðíàÿ öèñòåðíà ñâîáîäíà. Ïàðàñåëëÿðíûå ñòðóêòóðû íå èçìåíåíû. Ñîîòíîøåíèå ñòðóêòóð â êðàíèîâåðòåáðàëüíîì ïåðåõîäå ñîõðàíåíî. Ìèíäàëèíû ìîçæå÷êà ðàñïîëîæåíû íà óðîâíå ÁÇÎ. Ñòðóêòóðû Ç×ß íå èçìåíåíû. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè: â êëåòêàõ ðåøåò÷àòîé êîñòè, ïðàâîé ëîáíîé ïàçóõå, è êëåòêàõ ïèðàìèäêè âèñî÷íîé êîñòè íåðàâíîìåðíî óòîëùåííàÿ ñëèçèñòàÿ ñ ïðèçíàêàìè îòåêà. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà S-îáðàçíî èñêðèâëåíà. Ãëàçíûå ÿáëîêè ðàñïîëîæåíû îáû÷íî. Ðåòðîáóëüáàðíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíà. Ñèãíàë îò çðèòåëüíûõ ïóòåé íå èçìåíåí.

Çàêëþ÷åíèå: ÌÐ-ïðèçíàêè êðîâîèçëèÿíèÿ â òàëàìóñå ñëåâà ñ ïðîðûâîì â ïðàâûé áîêîâîé æåëóäî÷åê. Ýíöåôàëîïàòèÿ. Ñìåøàííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ çàìåñòèòåëüíîãî ãåíåçà. Ïðàâîñòîðîííèé ãàéìîðèò. Ýòìîèäèò. Ïðàâîñòîðîííèé ýïèòèìïàíèò, ìàñòîèäèò.

Ïðîòîêîë îáñëåäîâàíèÿ ÝÝÃ îò 12.04.13 ã.

Çàêëþ÷åíèå: Ðåãèñòðèðóþòñÿ âûðàæåííûå ìîçãîâûå èçìåíåíèÿ â âèäå äîìèíèðîâàíèÿ ìåäëåííûõ âîëí äåëüòà, è òåòà-äèàïîçîíà ñ óñòîé÷èâîé àñèììåòðèåé çà ñ÷åò ïðåîáëàäàíèÿ â ëåâîì ïîëóøàðèè. Ðåàêöèÿ êîðû íà íàãðóçêè ñîõðàíåíà, òîðïèäíàÿ, âûðàæåííûå ïðèçíàêè äèñôóíêöèè êîðû, ãëóáèííûõ îáðàçîâàíèé, ñðåäèííî-ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñ ìåçýíöåôàëüíîãî óðîâíÿ ñ àêöåíòîì íà ëåâîå ïîëóøàðèå. Ëîêàëüíûå èçìåíåíèÿ â ãëóáèííûõ îáëàñòÿõ ñëåâà. Ýïè-àêòèâíîñòè íåò.

Îáùèé àíàëèç êðîâè.

Îò 27.02.12 ã. Hb – 178ã/ë; Er – 5,03*1012/ë; Lei – 15,4*109/ë; Ý – 2; Ì – 5; Ï/ß – 1; Ñ/ß – 83; ËÔ – 9; Ht – 0,5

Îò 28.03.12 ã. Hb – 144ã/ë; Er – 4,16*1012/ë; Lei – 5,9*109/ë; Ý – 1; Ì – 9; Ï/ß – 0; Ñ/ß – 65; ËÔ – 25; Ht – 0,41

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

Îò 22.02.13 ã. ÀËÒ – 25; êðåàòèíèí – 108; î.áåëîê – 86,2ã/ë; àëüáóìèíû 51,8; ÕÑ – 5,3 ììîëü/ë; ñàõàð – 6,2 ììîëü/ë; ÏÒÈ – 864%; ÏÒÂ – 16,3 ñåê; ôèáðèíîãåí 4,81ã/ë ÌÍÎ – 2,27 åä;

Îò 06.03.12 ã. ÀËÒ – 52; ÀÑÒ – 48; î.áåëîê – 66,4ã/ë; àëüáóìèíû 51,8; ÕÑ – 4,2 ììîëü/ë; ñàõàð – 6,2 ììîëü/ë; ÏÒÈ – 43%; ÏÒÂ – 19,2 ñåê; ôèáðèíîãåí 4,81ã/ë ÌÍÎ – 1,45 åä; ËÄÃ – 556; ÑÐÁ – 48; áèëèðóáèí – 6,4 ìêìîëü/ë

Îò 09.04.12 ã. î.áåëîê – 69ã/ë; àëüáóìèíû 57,49%; ÕÑ – 5,26 ììîëü/ë; ñàõàð – 4,51 ììîëü/ë; ÏÒÈ – 101%; ÏÒÂ – 12,8 ñåê; ôèáðèíîãåí – 6,140ã/ë; ÌÍÎ – 0,980 åä; ÀÏÒÂ – 29,4 ñåê.

Âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ – 3 ìèí. 45 ñåê.; Âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ – 1 ìèí. 15 ñåê.

Àíàëèç ìî÷è.

Îò 22.02.13 ã. öâåò – æåëò.; ïðîçðà÷íàÿ; óäåëüíûé âåñ – 1025 åä.

Îò 28.03.13 ã. öâåò – ñâåòëî-æåëòûé; ìóòíàÿ; óä. âåñ – 1013 åä.; áåëîê – 30 åä.

Êîíñóëüòàöèÿ êàðäèîëîãà.

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñò. ðèñê 4., ÕÑÍ 1.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.

Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì, îïóõîëüþ è àáñöåññîì ãîëîâíîãî ìîçãà.

Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò. (ÈÈ)

Íàèáîëåå ÷àñòî èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ïðîÿâëÿåòñÿ ïðè àòåðîñêëåðîçå, ðåæå ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, à ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì èíñóëüòå(ÃÈ) ÷àùå â àíàìíåçå áûâàåò ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü. Ó äàííîãî áîëüíîãî â àíàìíåçå ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòåïåíè ðèñê ðàçâèòèÿ 4 ñòåïåíè, ÷òî ãîâîðèò â ïîëüçó ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì èíñóëüòå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ áûâàåò âíåçàïíûì (îñòðûì) ïîñëå ôèçè÷åñêèõ èëè ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê. À èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ÷àùå áûâàåò â ïîêîå â íî÷íîå è óòðåííåå âðåìÿ ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííî. Ïðè ÈÈ ïðåîáëàäàåò î÷àãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, à ïðè ÃÈ ïðåîáëàäàþò îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû íàä î÷àãîâûìè. Ïðè ÈÈ ñîçíàíèå ìîæåò áûòü ïîòåðÿíî íà íåïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ, à ïðè ÃÈ ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ îáû÷íî äëèòåëüíàÿ âëîòü äî êîìû. Äàííûé áîëüíîé íàõîäèëñÿ â êîìå 10 äíåé. Ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà ïðè ÈÈ îòñóòñòâóåò, à ïðè ÃÈ íàáëþäàåòñÿ ÷àñòî. Ó äàííîãî áîëüíîãî îòìå÷àåòñÿ ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ëèêâîð (ðàííèé àíàëèç) ïðè ÈÈ îáû÷íî áûâàåò áåñöâåòíûé, ïðè ÃÈ ÷àñòî êðîâÿíèñòûé. Áåç âñÿêèõ ñîìíåíèé, äëÿ äèàãíîñòèêè ãåìîððàãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðåäïî÷òèòåëüíîé ÿâëÿåòñÿ ÊÒ. Ïðè ÌÐÒ ãåìîððàãè÷åñêèå î÷àãè âûãëÿäÿò â âèäå çîí ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (áåëîãî öâåòà). Ýòè çîíû ïîÿâëÿþòñÿ óæå â ïåðâûå ìèíóòû êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ðàííþþ äèôôåðåíöèàöèþ ãåìîððàãè÷åñêèõ è èøåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Èøåìè÷åñêèå î÷àãè íà ÌÐÒ âûãëÿäÿò êàê çîíû ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè (ñåðîãî öâåòà). Ó äàííîãî áîëüíîãî ÌÐ-ïðèçíàêè êðîâîèçëèÿíèÿ â òàëàìóñå ñëåâà ñ ïðîðûâîì â ïðàâûé áîêîâîé æåëóäî÷åê.

Îïóõîëü ìîçãà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà îïðåäåëÿþòñÿ èõ ðàñïîëîæåíèåì â îãðàíè÷åííîì îáú¸ìå ïîëîñòè ÷åðåïà. Ñäàâëèâàíèå èëè ðàçðóøåíèå òêàíè ìîçãà â îáëàñòè îïóõîëè (çà ñ÷¸ò ïðîðàñòàíèÿ íîâîîáðàçîâàíèÿ) îáóñëàâëèâàåò òàê íàçûâàåìóþ ïåðâè÷íóþ, èëè î÷àãîâóþ, ñèìïòîìàòèêó. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ îáùåìîçãîâàÿ ñèìïòîìàòèêà, îáóñëîâëåííàÿ íàðóøåíèåì ãåìîäèíàìèêè è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèåé. Äëÿ îïóõîëåé õàðàêòåðíà êàõåêñèÿ, ÷åãî íåò ó äàííîãî áîëüíîãî. Îñòàëüíûå îòëè÷èÿ óâèäèì íà ÌÐÒ ïðè îïóõîëè íàáëþäàåòñÿ î÷àã ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè ÷àùå íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû.

Àáñöåññ ãîëîâíîãî ìîçãà. Äî ôîðìèðîâàíèÿ êàïñóëû àáñöåññ íà òîìîãðàììå âûãëÿäèò êàê î÷àã ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè â ðåæèìå Ò2 ñ íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé. Êàïñóëà âûãëÿäèò â ðåæèìå Ò2 â âèäå îáîäêà ïîíèæåííîé ïëîòíîñòè. Êîíòðàñò íàêàïëèâàåòñÿ â, òêàíè, àáñöåññà è åãî êàïñóëå. Äëÿ îïóõîëåé è àáñöåññîâ õàðàêòåðíî ìåäëåííîå íà÷àëî.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç.

Ãåìîððàãè÷åñêèé èíñóëüò (ïàðåíõèìàòîçíîå êðîâîèçëèÿíèå ñ ïðîðûâîì êðîâè â ëåâûé æåëóäî÷åê ìîçãà) îò 21.02.12 ã. â âèäå öåíòðàëüíîãî ïðàâîñòîðîííåãî ãåìèïàðåçà â ëåâîé íîãå, äî ïëåãèè â ïðàâîé ðóêå, ïðàâîñòîðîííåé ãåìèãèïåñòåçèè, ñåíñèòèâíîé ïðàâîñòîðîííåé ãåìèàòàêñèè, ñìåøàííîé àôàçèè, ãèïîñòåçèè ëèöà ñïðàâà, ïàðåçà ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñïðàâà ïî öåíòðàëüíîìó òèïó.

Ëå÷åíèå. Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ

1) Ðåæèì ïîñòåëüíûé.

2) Ïîääåðæàíèå äûõàíèÿ (çàùèòà èëè âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðåäóïðåæäåíèå àñïèðàöèè è îáåñïå÷åíèå äîñòàòî÷íîé îêñèãåíàöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò óâëàæåííûé êèñëîðîä ïîäàâàåìûé ÷åðåç íîñîâîé êàòåòåð èëè ìàñêó)

3) Ïîääåðæàíèå ãåìîäèíàìèêè (êîíòðîëü ÀÄ è ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè)

Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì èíñóëüòå èñïîëüçóåòñÿ àíòèãèïåðòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ:

Rp.: Sol. Magnii sulfatis 25%-10,0

D.t.d. ¹10 in amp.

S. Âíóòðèâåííî, êàïåëüíî, íà 100 ìë. ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. 1 ðàç â äåíü.

à) èíãèáèòîðû àíãèîòåíçèí ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà

Rp.: Tab. Enalaprili 5 mg.

D.t.d. ¹20

S. Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

á) b-áëîêàòîðû

Rp.: Tab. Labetaloli 100 mg.

D.t.d. ¹10

S. Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü.

4) Ïðè îòåêå ìîçãà è âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè.

à) Îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè

Rp.: Sol. Mannitoli 10% – 70g (10-20% – 0,5-1,5ã/êã)

D.t.d. ¹100

S. Âíóòðèâåííî êàïåëüíî ðàñòâîðèâ â âîäå äëÿ èíúåêöèé 1 ðàç â äåíü.

5) Íîîòðîïû

Rp.: sol. Pyracetami 33%-10ml.

D.t.d. ¹20 in amp.

S. âíóòðèâåííî ñòðóéíî, 2 ðàçà â äåíü.

Rp.: Tab. Vinpocetini 5 mg

D.t. d ¹20

S. Âíóòðü ïî 2 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü.

Rp.: Cerecardi 5ml

D.t.d ¹5 in amp.

S: Âíóòðèâåííîêàïåëüíî ïî 1 àìïóëå 1 ðàç â äåíü, ïðåäâàðèòåëüíî ðàñòâîðèâ â 100 ìë ôèçðàñòâîðà.

Sol. Tiamini chloridi 5% – 1ml

Ïî 1 ìë âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Tab. Piridoxini hidrochloridi 0.005 ¹10

D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü âíóòðü

Tab. Amitriptilini 0.05 ¹10

D.S. âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.

Sol. Acidi ascorbinici 5%-2ml

D.t.d ¹10 in amp.

S. Ââîäèòü ñîäåðæèìîå 1 àìïóëû âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

Sol Acidi nicotinici 1%-1ml

D.t.d ¹10 in amp.

S. Ââîäèòü ñîäåðæèìîå 1 àìïóëû âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü.

Ïðîãíîç

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ áóäóò ðåãðåññèðîâàòü, íî â òå÷åíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè, ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîñòîÿííóþ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ.

Òðóäîâàÿ è âîåííàÿ ýêñïåðòèçà.

Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ðàáîòà, ñâÿçàííàÿ ñ ôèçè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì, âûïîëíåíèåì ðàáîò ñâÿçàííûõ ñ äëèòåëüíûì ñòîÿíèåì íà íîãàõ. Ó÷èòûâàÿ óìåðåííîå íàðóøåíèå äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé è õàðàêòåð íàñòîÿùåé ðàáîòû ïàöèåíòêè, îíà âðåìåííî íåòðóäîñïîñîáíà, ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèå âîçìîæíî ïðîäîëæåíèå ðàáî÷åé äåÿòåëüíîñòè.

ãåìîððàãè÷åñêèé ãåìèïàðåç èíñóëüò òîìîãðàôèÿ

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru