История болезни больной с гипертоническим кризом

Скачать бесплатно историю болезни по терапии, кардиологии:
«ГБ 2 ст. Гипертонический криз 2 вида»

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. – x.
Возраст – 52 года.
Пол – женский.
Образование – высшее
Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.
Домашний адрес – x
Дата поступления в клинику: 22.05.02.
Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.
Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

2. ЖАЛОБЫ.

Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.
Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.

4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.

Общее состояние больной.
Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост – 169 см. Масса – 72 кг. Индекс Брока – 112,5% – ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожа и видимые слизистые.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.
Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Кости.
Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.
Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 Со.

Система дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.
Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.
Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы легких легких:
Линия Справа Слева
Окологрудинная 5 межреберье –
Среднеключичная VI ребро –
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:
А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое – – – – – –
Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см.
В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре
берье
верхняя На III ребре
левая по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины

верхняя на IV ребре

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости
сердца

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.
Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.
Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.
Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.
Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.
Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.
Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.
Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.
Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.
Исследование печени и желчного пузыря.
Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, по левой передней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье – отрицательные.
Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер – 6 см, поперечный – 2 см.
Стул в норме.

Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.
Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;

можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови.
4. ЭКГ
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Консультация окулиста.
7. Консультация невропатолога.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. ОАК от 23.05.02.

Нb – 126 г/л
Эритроциты – 4.1 х 1012/л
ЦП – 0.9
Лейкоциты – 5.7 х 109/л
Эозинофилы – 1
Палочкоядерные – 6
Сегментоядерные – 63
Лимфоциты – 14
Моноциты – 5
СОЭ – 6 ммч

2. ОАМ от 23.05.02

Цвет – соломенно-желтый
Реакция кислая
Прозрачность – прозрачная
Удельный вес 1012
Белок ——
Глюкоза ——

Микроскопия осадка

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский – ед. в поле зрения
Эритроциты –1 в поле зрения
Цилиндров – нет

3. Кал на яица глист – не обнар.

4. Биохимический анализ крови:

Мочевина – 9,9
Общий билирубин -12.04 мкмоль/л
Общий белок – 74 г/л
Глюкоза крови – 4.9 ммоль/л
Фибриноген – 3,11 г/л
Протромбиновый индекс – 90 %

6. УЗИ от 24.05.02

Заключение – УЗ признаки хронического калькулезного холецистита.

7. Электрокардиография от 24.05.02.

Заключение: вольтаж достаточный, синусовый ритм с частотой 70 в минуту. Электрическая ось отклонена влево. Блокада левой передней ветви пучка Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка с умеренно выраженным снижением кровоснабжения миокарда в области задней стенки. Возможное напряжение правого желудочка.

8. Консультация окулиста 25.05.02.

Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.

8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Ведущим патологическим синдромом является артериальная гипертензия.
В пользу диагноза – гипертоническая болезнь – говорит возраст возникновения заболевания – 47 лет.
Гипертоническую болезнь нужно дифференцировать с:

1. Паренхиматозными заболеваниями почек – хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и т.д. Общий анализ мочи, микроскопия осадка, УЗИ почек моей больной не выявило никакой патологии, это говорит в пользу гипертонической болезни.
2. Реноваскулярной гипертонией, которую следует подозревать в возрасте 3. Первичным альдостеронизмом, для которого характерна клиническая картина: миалгия, судороги, мышечная слабость, полиурия, полидипсия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, множественные кисты почек. Это все говорит в пользу диагноза – гипертоническая болезнь.
4. Синдромом Кушинга, для которого характерна клиническая картина: ожирение туловища, лунообразное лицо, кровоподтеки, атрофия мышц, отеки, стрии, угри, гирсутизм, остеопороз. Это говорит в пользу диагноза – гипертоническая болезнь.
5. Феохромоцитомой, для которой характерна клиническая картина – тяжелые симпатические кризы, приступы сердцебиения, профузные поты, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толерантности к глюкозе. Это все говорит в пользу диагноза – гипертоническая болезнь.

9. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;
на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;
на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;
На основании ЭКГ: заключение (от 24.05.02): электрическая ось отклонена влево. Блокада левой передней ветви пучка Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка с умеренно выраженным снижением кровоснабжения миокарда в области задней стенки. Возможное напряжение правого желудочка;
На основании заключения окулиста: умеренное сужение артерий глазного дна –
можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II стадия.

10. ЛЕЧЕНИЕ.

1. Антагонисты кальция.

Верапамил по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема.

2. Ингибиторы АПФ.

Энам – 10-20 мг/сут внутрь в 2 приема.

3. Диуретики.

Спиронолактон 25-400 мг/сут внутрь в 2 приема.

4. Бета-адреноблокаторы.

Кордарон – 20 мг внутрь 2 р/сут.

5. Транквилизаторы

Нозепам 10 мг внутрь.

6. Стимулирующие метаболические процессы.

Рибоксин – по 0.2 г 3 р/сут.

7. Антиагреганты

Аспирин по 0.25 г 3 р/сут.

11. ДНЕВНИК

30.05.02.
Жалобы на частые головные боли. АД – 130/100 мм рт. ст. PS – 74 уд/мин. Аускультативно – акцент II тона над аортой; в легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

5.06.02.
Жалоб нет. Состояние улучшилось. АД – 130/90 мм рт. ст. PS – 73 уд/мин. Аускультативно – акцент II тона над аортой; в легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

12. ЭПИКРИЗ.

Пациентка, 52 года, находится в терапевтическом отделении КБСП с 22.05.02. Поступила в экстренном порядке с жалобами: на боли в области сердца сжимающего характера, на головные боли ( тяжесть в затылке, висках), повышенное АД (максимально 190/100, рабочее 130/100).
Из анамнеза известно, что в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок. Месяц назад самочувствие ухудшилось. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Сама принимала папазол, но эффективность от проводимых мероприятий была кратковременной, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в стационар, где после проведенных обследований был выставлен диагноз – гипертоническая болезнь II ст., что было подтверждено лабораторными и инструментальными методами исследования. Были проведены лечение антагонистами кальция, диуретиками, ингибиторами АПФ и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больной незначительно улучшилось – приступы болей в сердце не беспокоят, головные боли возникают редко. Пациентке рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара.