История болезни аритмия и сердечная недостаточность
Клинический диагноз:
- Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
- Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
- Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
- Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
- Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
- Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
- Пол – женский.
- Национальность – русская.
- Образование – среднее.
- Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
- Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
- Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
- Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.
Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.
В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.
Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
Общий осмотр.
Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.
Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.
Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.
Температура тела – 36,5° С.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.
При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.
При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.
Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.)»
1. Жалобы при поступлении
Главные:
– одышка в покое;
– отечность нижних конечностей;
Второстепенные:
– периодические головные боли и головокружение;
трофические язвы на голенях обеих ног.
. Anamnesis morbi
С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты – эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.
3. Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.
Образование: окончила 10 классов.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.
Питание: регулярное. Пища разнообразная.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.
. Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.
Телосложение: нормостеническое. Рост – 156 см, вес – 96 кг. ОТ – 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 – норма (19-25 кг/м2).
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.
Ногти: обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.
Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.
Система органов дыхания
Жалобы:
На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.
На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.
Осмотр:
Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.
Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек: спереди – правая на 3 см выше ключицы, – левая – на 4 см выше ключицы, сзади – правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, – левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка
Нижняя граница легких
– L.parasternalis – VII ребро –
– L.mediaclavicularis – VIII ребро –
– L.axillaris anterior – IX ребро – IX ребро
– L.axillaris media – X ребро – X ребро
– L.axillaris posterior – XI ребро – XI ребро
– L.scapularis – остистый отросток XI грудного позвонка – остистый отросток XI грудного позвонка
– L.paravertebralis – остистый отросток XII грудного позвонка – остистый отросток XII грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон – норма.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация:
Верхушечный толчок:
Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;
Площадь: 2 см2;
Высота: высокий;
Сила: умеренная.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
а) правая – в IV межреберье по правому краю грудины,
б) левая – в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.
в) верхняя граница – на уровне третьего межреберья.
Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 – 6 см.
Аускультация:
Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр:
Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.
Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.
Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге (косой размер): 8 см
Пальпация:
Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.
Селезенка
Жалобы: нет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.
Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.
Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.
Мочеполовая система
Жалобы: нет.
Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Жалобы: нет.
Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.
Интеллект: развит, память не снижена.
Движения: координированы, тремора нет
Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.
. План обследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 110,8 г/л
Эритроциты 4,0*1012г/л
Лейкоциты 8,5*109г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 236,52*109г/л
СОЭ 12 мм/ч.
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 15%
Моноциты 2%
Нормоцитарная нормохромная анемия.
Биохимический анализ крови
показатели норма
Общий белок 66 г./л 66-87 г./л
Мочевина 21,7 ммоль/л 2,8-7,2 ммоль/л
Креатинин 184 ммоль/л 45-84 ммоль/л
АЛТ 17 10-49 ед/л
АСТ 23 34-90 ед/л
Общий билирубин 14 3-19,0 ммоль/л
Холестерин 3,71 ммоль/л 3,4-5,5 ммоль/л
К+ 4,92 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л 135-146 ммоль/л
Cl- 101,5 нмоль/с 101-109 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,89-6,15 ммоль/л
триглицериды 1,3 ммоль/л 0,14-1,82 ммоль/л
ЛПНП 2,24 ммоль/л ЛПВП 0,8 ммоль/л До 1,3 ммоль/л
Коагулограмма – 67 сек.
СКФ снижена до 24 мл/мин х 1,73м2
Гликемический профиль
Глюкоза натощак 6,5 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия 7,8 ммоль/л
HbAc1% 7,2
ИА 3,5
ЭКГ: ритм синусовый, 90 ударов в мин, нормосистолия, очаговые изменения нижних боковых стенок. Электрическая ось сердца отклонена влево. Выраженный зубец Q в III отведении. Ширина комплекса QRS 0,1. Имеются рубцовые изменения – появление глубоких зубцов Q.
УЗИ брюшной полости: выраженные изменения печени по типу жирового гепатоза, гепатомегалия, умеренно диффузные изменения почек.
ЭХО-КГ: дилатация полостей сердца в области базального, среднего, перегородочного, баз. Среднего, нижнего сегментов зоны гипокинеза. Митральная регургитация 3-4 ст. трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА= 50 мм. рт. ст. (60)
. Диагноз и его обоснование
Основной диагноз и его обоснование:
Хроническая сердечная недостаточность II Б стадия в следствие постинфарктного кардиосклероза (2012 г.). Признаки, характеризующие ХСН – выраженные изменения в обоих кругах кровообращения: выраженные отеки н/к и отдышка, ортопное в положении полусидя, холодный диффузный цианоз в области губ, щек, гепатомегалия, ослабление первого тона в 1 точке аускультации, акцент II тона во 2-ой точке аускультации.
Данные результатов анализов: рубцовые поражения миокарда на ЭКГ – глубокие зубцы Q;
ФВ ЛЖ =34% – очевидно сниженный показатель работы левого желудочка.
Наличие митральной регургитации и гипертонии легочной артерии. Нормоцитарная, нормохромная анемия. Дополнительно в анализах было выявлено поражение почек неясного генеза так, как повышен креатинин в крови до 183 ммоль/л и снижена СКФ до 24 мл/мин. Данные показатели выявлены впервые и скорее всего связаны с диабетической нефропатической гипертонией.
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет 2 типа индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7%. Абдоминальное ожирение.
. Лечение.
верошпинон 25 мг утром
бисопролол 5 мг утром
периндоприл 2,5 мг утром
аспирин 100 мг вечером
гепарин 5 тыс. ЕД х 3 раза в сутки п/к
омепразол 20 мг вечером
инсулин Протофан 10 ед х 2 раза в сутки п/к
инсулин актрапид 10 ед х 3 раза в сутки перед едой
О2 терапия 1-2 л/мин
антисептическая обработка голеней
+диета для больных СД.
Источник