Ишемического инсульта позвоночной и нижней мозжечковой артерий
Клиническая картина ишемического инсульта в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии
Транзиторные ишемические атаки (ТИА, микроинсульты), развивающиеся при недостаточности кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии, вызывает головокружение, онемение на одноименной половине лица и в противоположных конечностях, двоение в глазах, дисфонию (гнусавость голоса), дисфагию (затруднение глотания) и дизартрию (затруднение произношения речи). Гемипарез (слабость мышц половины тела) у пациентов наблюдается исключительно редко. Подобные транзиторные ишемические атаки (ТИА, микроинсульты) непродолжительны (до 10-15 мин) и повторяются у пациента много раз в течение дня.
Если развиваются инфаркты головного мозга (ишемические инсульты), то чаще всего они поражают боковые отделы продолговатого мозга с вовлечением задненижней части мозжечка (синдром Валленберга) или без этого. Его проявления перечислены в таблице ниже. У 80% больных синдром Валленберга развивается после окклюзии позвоночной артерии, а у 20% — при закупорке (окклюзии) задней нижней мозжечковой артерии. Атеросклероз с тромбозом, закупоривая пенетрирующих медуллярных ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерий, приводит к возникновению парциальных синдромов ипсилатерального поражения бокового и срединного отделов продолговатого мозга.
Из-за острого инфаркта задней задней нижней мозжечковой артерии (PICA) у пациента возникает латеральный медуллярный синдром (синдром Валленберга):
- ипсилатеральный синдром Горнера
- контралатеральная потеря боли и ощущение температуры в теле
- ипсилатеральная лицевая боль
- дисфагия, иногда требующая гастростомии
- ипсилатеральная атаксия
Обогнув продолговатый мозг (2), задняя нижняя мозжечковая артерия (PICA) образует очень заметную краниальную петлю (4), эта петлей она огибает миндалины мозжечка (5).
На ангиограмме, после отхождения задней нижней мозжечковой артерии (PICA) имеется небольшая каудальная петля, за которой следует большая краниальная петля, идущая в сторону миндалин мозжечка (белая стрелка). Эмболизация сосудистого поражения (мозжечковая АВМ или аневризма) через питающюю заднюю нижнюю мозжечковую артерию (PICA), проведённая после её мозжечковой петли, не должна вызывать синдрома бокового (латерального) поражения продолговатого мозга. Тем не менее, данная эмболизация может вызвать инфаркт мозжечка, но с небольшим риском.
Иногда наблюдается синдром поражения срединной части продолговатого мозга, при котором в зону инфаркта вовлечена пирамида продолговатого мозга. Синдром поражения срединной части продолговатого мозга вызывает контралатеральный гемипарез в верхней и нижней конечностях и не затрагивает мускулатуру лица. При поражении медиальной петли и выходящих из продолговатого мозга волокон подъязычного нерва отмечаются контралатеральное снижение мышечно-суставного чувства и ипсилатеральный паралич мышц языка.
Инфаркт мозжечка (ишемический инсульт) с сопутствующим отёком мозга может привести к внезапной остановке дыхания в связи с повышением внутричерепного давления в задней черепной ямке. Сонливость (гиперсомния), симптом Бабинского, растройство произношения речи (дизартрия) и двусторонняя слабость мышц лица нередко отсутствуют или обнаруживаются у больного лишь незадолго до наступления остановки дыхания. Неустойчивость при ходьбе (атаксия), головокружение, тошнота и рвота могут входить в число немногих ранних симптомов и должны вызывать подозрение о возможности развития данного осложнения.
Синдромы поражения продолговатого мозга:
Клинические проявления | Поражённые структуры |
| 1. Синдром медиального поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии или её ветви или нижнего отдела основной артерии) | |
| На стороне поражения: | |
| Паралич и атрофия половины языка | Ипсилатеральный XII нерв |
| На стороне, противоположной поражению: | |
| Паралич руки и ноги без вовлечения мускулатуры лица; нарушения тактильной и проприоцептивной чувствительности по гемитипу | Контралатеральный пирамидный путь и медиальная петля |
| 2. Синдром латерального поражения продолговатого мозга (окклюзия любого из пяти сосудов — позвоночной, задней нижней мозжечковой, верхней, средней или нижней латеральных медуллярных артерий) | |
| На стороне поражения: | |
| Боль, онемение, расстройство чувствительности на половине лица | Нисходящие пути и ядро V нерва |
| Атаксия конечностей, падение в сторону поражения | Четко не установлены — веревчатое тело, полушарие мозжечка, мозжечковые волокна, спинно-мозжечковый путь |
| Нистагм, диплопия, осциллопсия, головокружение, тошнота, рвота | Вестибулярное ядро |
| Синдром Горнера (миоз, птоз, уменьшение потоотделения) | Нисходящий симпатический тракт |
| Дисфагия, дисфония, паралич небной занавески, паралич голосовой связки, снижение глоточного рефлекса | Выходящие волокна IX и Х нервов |
| Утрата вкусовой чувствительности | Вкусовое ядро и вкусовые пути |
| Ипсилатеральное онемение руки, туловища и ноги | Ядра тонкого и клиновидного пучков |
| На стороне, противоположной поражению: | |
| Расстройства болевой и температурной чувствительности на половине тела и иногда лица | Спиноталамический путь |
| 3. Синдром полного половинного поражения продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии) | |
| Сочетание медиального и латерального синдромов | |
| 4. Синдром латерального поражения моста и продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии) | |
| сочетание латерального медуллярного и латерального нижнего понтинного синдромов | |
| 5. Синдром основной артерии (синоним — синдром единственной позвоночной артерии) | |
| Сочетание различных стволовых синдромов и симптомов поражения бассейна задней нижней мозжечковой артерии | |
| Ипсилатеральное онемение руки, туловища и ноги | Ядра тонкого и клиновидного пучков |
| Двусторонние симптомы поражения длинных проводников (двигательные и чувствительные нарушения, мозжечковые расстройства и поражения черепных нервов периферического характера) | Длинные проводники с двух сторон, мозжечковые пути, черепные нервы |
| Паралич или парез всех конечностей, а также всей бульбарной мускулатуры | Кортикобульбарный и кортикоспинальный тракты с двух сторон |
Синдромы латерального и медиального поражения продолговатого мозга. Через латеральную часть продолговатого мозга проходят важные структуры: симпатические волокна, спиноталамический тракт, спинальное ядро V черепного нерва, двоякое ядро X черепного нерва, нижняя ножка мозжечка. Эта область кровоснабжается задней нижней мозжечковой артерией (PICA).
Диагностика и лабораторное обследование при ишемическом инсульте в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии
При транзиторной ишемической атаки (ТИА, микроинсульте) с клиникой поражения латеральных (боковых) отделов продолговатого мозга важно проводить определение адекватности кровотока:
- в дистальной (верхней) зоне бассейна позвоночной артерии
- в задней нижней мозжечковой артерии
С целью диагностики назначают ангиографию. При компьютерной томографии (КТ) можно обнаружить обширный инфаркт мозжечка в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) даёт возможность более раннего выявление инфаркта мозжечка и по мере технического усовершенствования позволит диагностировать латеральный инфаркт продолговатого мозга. Уже сейчас стала возможной визуализация четвёртого сегмента позвоночной артерии, если в ней имеется кровоток.
На МРТ головного мозга чёрной стрелкой показан ишемический инсульт в боковой части продолговатого мозга справа (синдром Валленберга) после расслоения правой позвоночной артерии (белая стрелка).
В дальнейшем при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) на высокопольных аппаратах (3 Тесла и более) в режиме ангиографии сосудов головного мозга стало возможно будет получать изображение атеросклероза с тромбозом в позвоночных и основных артериях. Также можно устанавливать проходимость или окклюзию (закупорку) позвоночной и нижней мозжечковой артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме ангиографии сосудов головного мозга на высокопольном томографе (3 Тесла) позволяет сегодня врачу заменить относительно опасное и вредное для пациента ангиографическое исследование мозгового кровотока с внутривенным контрастированием при компьютерной томографии (КТ).
Лечение ишемического инсульта в бассейне позвоночной и задней нижней мозжечковой артерии
При лечении больного с ишемией или инфарктом мозга (мозжечок, продолговатый мозг) в бассейне позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии возникают четыре важных вопроса:
- При окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии могут подвергнуться инфаркту задненижние отделы мозжечка и иногда боковые отделы продолговатого мозга. Развивающийся отёк мозжечка можно лечить осмотическими диуретиками (препарат маннитол), но иногда требуется проведение хирургической декомпрессии задней черепной ямки и рассечение намёта мозжечка.
- При тромбозе четвёртого сегмента позвоночной артерии тромб может распространяться в основную артерию или быть источником эмболии в основную артерию. Эти эмболы (сгустки крови) застревают в верхней части основной артерии или в одной из её ветвей. Поэтому в случаях латерального инфаркта продолговатого мозга могут появиться симптомы базилярной недостаточности. В подобных ситуациях настоятельно рекомендуется назначать неотложную антикоагулянтную терапию гепарином. Некоторые врачи настаивают на профилактическом применении этой методики при острой окклюзии позвоночной артерии, хотя есть подтверждения эффективности длительного лечения варфарином натрия.
- При клинически проявляющемся атеросклерозе одной позвоночной артерии с сопутствующей врождённой атрезией (недоразвитием) или уже сформировавшейся окклюзией противоположной ей позвоночной артерии могут развиться ишемия в бассейне основной артерии и её проксимальный тромбоз. В подобных обстоятельствах показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином с последующим длительным приёмом варфарина натрия.
- В тех же случаях, но при локализации дающего клинические симптомы атеросклероза с тромбозом в позвоночной артерии непосредственно проксимальнее (ниже) задней нижней мозжечковой артерии рекомендуют операцию по обходному сосудистому шунтированию между затылочной и задней нижней мозжечковой артериями. Эффективность этой операции не доказана, в связи с чем вопрос о её проведении может быть поставлен лишь после того, как лечение тромбоза с закупоркой просвета позвоночной артерии антикоагулянтами не дало результатов.
Аневризмы, расположенные в проксимальной части задней нижней мозжечковой артерии (PICA), могут нуждаться в клиппировании с сопутствующим обходным анастомозом. В этом случае анастомоз конец-в-бок между затылочной артерией и PICA является одним из вариантов профилактики медиального поражения продолговатого мозга.
Источник
Ишемический спинальный инсульт – остро возникшее омертвление участка ткани спинного мозга, вследствие прекращения его кровоснабжения. Происходит по причине закупорки сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой или сдавления артерии извне. Характеризуется развитием парезов и параличей конечностей, расстройством функций мочевого пузыря и прямой кишки. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений и подтверждается на КТ или МРТ спинного мозга. Консервативное лечение направлено на улучшение кровоснабжения участка в зоне инсульта, а также на устранение причин, вызвавших нарушение кровотока. При неэффективности применяются хирургические методы.
Общие сведения
Ишемический спинальный инсульт – остро развившееся нарушение кровообращения в спинном мозге, в основе которого лежит прекращение поступления крови по питающим его сосудам. Характеризуется стойкими неврологическими симптомами. В своей практике со спинальными инсультами невролог сталкивается довольно редко, так как на них приходится всего около 1% от всего числа острого нарушения кровообращения в центральной нервной системе.
Ишемический спинальный инсульт может поражать пациентов самых разных возрастных категорий; нередки случаи, когда патологический процесс имеет место быть у молодых людей в возрасте 30—35 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Ишемический спинальный инсульт
Причины ишемического спинального инсульта
Все причины ишемического спинального инсульта можно разделить на 3 категории: поражение сердца и сосудов – встречается в 20% случаев; сдавление сосуда извне – наблюдается у 75% больных; осложнение медицинских манипуляций – у 5% пациентов.
Поражение сердца и сосудов представлено врожденными аномалиями строения сердечно-сосудистой системы и приобретенными поражениями сосудов. Врожденное нарушение может быть связано с недоразвитием спинномозговых сосудов, аневризмами, аномалиями строения аорты, варикозным расширением вен. Приобретенные поражения – атеросклероз стенок сосудов; закупорка просвета артерии тромбом, эмболом; низкое давление в кровеносных сосудах, питающих спинной мозг, вследствие тяжелой сердечной недостаточности, инфаркта миокарда.
Компрессия извне может осуществляться за счет сдавления аорты и отходящих от нее кровеносных сосудов каким-либо образованием в грудной или брюшной полости. Это может быть беременная матка, увеличенные скопления лимфатических узлов, в которые метастазировала опухоль, или пораженные лимфогранулематозом. Сдавление корешково-мозговых артерий происходит при позвоночной грыже, опухолях спинного мозга, травмах с переломами позвонков.
Ишемический спинальный инсульт может развиться как следствие нарушения техники выполнения операций на позвоночнике или окружающих его тканях, когда для предотвращения кровотечения артерии на долгое время пережимаются хирургическим зажимом. Также причиной острого нарушения кровообращения могут стать спинномозговая анестезия, блокада корешков спинальных нервов при радикулите.
Симптомы ишемического спинального инсульта
Клинические проявления ишемического спинального инсульта в своем развитии проходят 4 этапа: это стадия предвестников; развитие инсульта; обратное развитие; стадия остаточных явлений.
Стадия предвестников
Этот этап может быть как очень коротким – несколько минут, так и продолжаться длительное время – несколько месяцев. Короткая стадия характерна для внезапной закупорки сосуда тромбом или эмболом, а также для пережатия артерии при травме позвоночника. Длительный период предвестников наблюдается в том случае, если прекращение кровообращения происходит постепенно, например, при росте опухоли или увеличении атеросклеротической бляшки.
К предвестникам ишемического спинального инсульта относятся: перемежающаяся хромота; боли по ходу позвоночника; боли или неприятные ощущения (ползание мурашек, онеменение) по ходу разветвления спинномозговых корешков. Перемежающаяся хромота – так в неврологии называется состояние, для которого характерно появление слабости и онемения в ногах при длительном стоянии или продолжительной ходьбе. Связано оно с возникновением кислородного голодания в участке спинного мозга, ответственном за движение нижних конечностей, из-за недостаточного поступления крови по сосудам.
Развитие инсульта
Скорость развития ишемического спинального инсульта зависит от причины, вызвавшей прекращение кровоснабжения спинного мозга. Если виной этому эмбол или оторвавшийся тромб, но клинические признаки развиваются в течение нескольких минут. В других случаях может наблюдаться нарастание симптомов в течение нескольких часов.
Картина заболевания зависит от того, по какому именно сосуду прекратилось поступление крови к спинному мозгу. Так, например, при закупорке передней спинномозговой артерии развивается паралич конечностей, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, пропадает кожная чувствительность на симметричных участках рук и ног. При нахождении очага инсульта в шейном отделе спинного мозга развивается вялый (со сниженным мышечным тонусом) паралич в руках и спастический (с повышенным мышечным тонусом) паралич в ногах. Если поражены грудные отделы спинного мозга, развивается спастический парез обеих ног, а при локализации очага в пояснично-крестцовых сегментах – вялый парез нижних конечностей, задержка кала и мочи.
Обратное развитие
Обратное развитие симптомов начинается примерно через 1 месяц с момента возникновения инсульта спинного мозга. Оно связано с частичным восстановлением кровоснабжения в поврежденном участке за счет притока крови по артериям из других крупных кровеносных сосудов, а также с восстановлением функций нейронов, которые сумели выжить в очаге инсульта. Обратное развитие характеризуется постепенным снижением уровня расстройства чувствительности, возвращением определенной части произвольных движений в конечностях и нормализацией работы тазовых органов.
Скорость обратного развития и степень восстановления утраченных функций напрямую зависит от места расположения очага ишемического инсульта в спинном мозге и его размеров.
Стадия остаточных явлений
В эту стадию больной переходит примерно через 2 года от момента возникновения заболевания. Для нее характерно наличие стойких неврологических нарушений, которые не имеют выраженной динамики.
Диагностика ишемического спинального инсульта
Диагностировать ишемический спинальный инсульт довольно трудно, так как он по своему проявлению напоминает такие заболевания, как полиомиелит, сирингомиелию, спинальную форму рассеянного склероза, поражение мозжечка. Очень важным является детальное изучение предвестников и скорости развития клинических проявлений. Вместе взятые, они позволяют предположить причину развития нарушения спинномозгового кровообращения.
Знание того, какой сегмент спинного мозга отвечает за произвольные движения и чувствительность в определенных участках тела, помогает установить предполагаемую локализацию очага инсульта. Подтвердить диагноз позволяют инструментальные методы: ангиография; КТ и МРТ спинного мозга; спондилография, миелография; электрофизиологические исследования.
Ангиография дает возможность увидеть, просвет какого кровеносного сосуда сузился или закупорился. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют точно установить, на каком уровне спинного мозга находится очаг инсульта. Спондило- и миелография незаменимы при подозрении на сдавление кровеносного сосуда извне опухолью спинного мозга, межпозвоночной грыжей, обломками позвонков после травмы. Электрофизиологические исследования (ЭМГ и ЭНГ) необходимы для уточнения нарушения иннервации мышц.
Лечение ишемического спинального инсульта
При лечении ишемического инсульта ставятся следующие цели: улучшение кровоснабжения спинного мозга в зоне инсульта; устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови; восстановление утраченных спинномозговых функций. Улучшение кровоснабжения обеспечивается за счет увеличения притока крови по соседним артериям. Для этого назначаются сосудорасширяющие, средства, улучшающие текучесть крови (антиагреганты), венотонизирующие и противоотечные лекарственные препараты. В обязательном порядке назначаются лекарства, способствующие повышению устойчивости ткани спинного мозга к кислородному голоданию.
Устранение факторов, ставших причиной нарушения тока крови, производится консервативным и оперативным путем. Выбор метода лечения зависит от причины, приведшей к развитию спинального инсульта. Если просвет кровеносного сосуда перекрыт тромбом, то назначаются антиагреганты ( ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) и антикоагулянты (гепарин). Если причиной спинального инсульта стало пережатие артерии межпозвоночной грыжей, то в этом случае восстановить кровообращение поможет ношение ортопедических корсетов, занятие лечебной физкультурой, физиопроцедуры.
При неэффективности консервативного лечения показано проведение хирургического вмешательства. Оно также необходимо при сдавлении кровеносных сосудов опухолями позвоночника и спинного мозга. Восстановление утраченных спинномозговых функций проводится на стадии обратного развития и включает в себя мануальную терапию, массаж, физиопроцедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Прогноз и профилактика ишемического спинального инсульта
Прогноз при ишемическом спинальном инсульте зависит от площади поврежденного участка спинного мозга и его месторасположения. В 50% случаев при своевременно оказанной медицинской помощи и грамотно проведенной реабилитации можно ожидать практически полного выздоровления пациента или значительного восстановления утраченных функций.
В остальных случаях у больных, перенесших спинальный инсульт, наблюдаются стойкие неврологические нарушения (парезы, параличи, расстройства мочеиспускания и дефекации), которые становятся причиной признания человека инвалидом. Смертельные исходы, как правило, наблюдаются при крупных неоперабельных опухолях позвоночника, тяжелых повреждениях аорты, а также при присоединении осложнений со стороны сердца (инфаркт миокарда) и мочевой системы (уросепсис).
Профилактика ишемического спинального инсульта проводится в следующих направлениях: раннее выявление и лечение заболеваний сердца и сосудов; контроль уровня холестерина крови и недопущение развития атеросклероза; профилактика и своевременное лечение остеохондроза позвоночника, в том числе таких его осложнений, как протрузия и грыжа межпозвоночного диска; немедленное обращение к врачу при появлении хотя бы одного предвестника спинального инсульта; подвижный образ жизни и борьба с ожирением.
Источник