Ишемический лакунарный инсульт история болезни
Äèàãíîç: èøåìè÷åñêèé ëàêóíàðíûé èíñóëüò. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, æèçíè. Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ áîëüíîãî. Õàðàêòåðèñòèêà ñèñòåì îðãàíèçìà. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû. Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà. Âûñøèå ìîçãîâûå ôóíêöèè. Íîçîëîãè÷åñêèé äèàãíîç.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ïðè îñìîòðå âî âðåìÿ ïåðâîãî îáðàùåíèÿ â íàøó êëèíèêó ( ÷åðåç ïîëãîäà ïîñëå ïåðâûõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè): áîëüíîé àäåêâàòåí, ðå÷ü íå çàòðóäíåíà, ëèöî ñëåãêà àññèìåòðè÷íî (ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè ñëåâà), ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ðåçêî ñíèæåííû íà ëåâîé ðóêå è íîãå. Ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîçû Âåðíèêå-Ìàíà ( ðóêà ïðèæàòà ê òåëó, ïàëüöû ñæàòû â êóëàê, íîãà ïîâåðíóòà êíàðóæè, âûïðÿìëåíà, ñòîïà âèñèò è ïîâåðíóòà âíóòðü).
Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ çàòðóäíåíû â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ, èç àêòèâíûõ äâèæåíèé â ðóêå – íåçíà÷èòåëüíîå îòâåäåíèå è ïðèâåäåíèå, ñãèáàíèå ñ òðóäîì , ïî÷òè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò ðàçãèáàíèå â ëîêòåâîì ñóñòàâå è ïîëíîñòüþ êèñòåâûå è ïàëüöåâûå äâèæåíèÿ.  íîãå çíà÷èòåëüíî çàòðóäíåíî àêòèâíîå ñãèáàíèå â òàçîáåäðåííîì, êîëåííîì è ðàçãèáàíèå â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ. Ïåðåäâèãàåòñÿ ñ ïîìîùüþ ïàëî÷êè. ×óâñòâèòåëüíîñòü ðåçêî ñíèæåíà â ðóêå, íà÷èíàÿ ñ óðîâíÿ âûøå ëîêòåâîãî ñóñòàâà.
Èøåìè÷åñêèé ëàêóíàðíûé èíñóëüò
Îáùèå ñâåäåíèÿ:
Ô.È.Î.:
Âîçðàñò: 60 ë.
Ïîë.: æ.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò (ïåíñèîíåð)
Æàëîáû:
Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü (ðàç â äâå íåäåëè, íåïðîäîëæèòåëüíàÿ), ñíèæåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ëåâîé êèñòè, äåôîðìàöèþ I è II ïàëüöåâ ëåâîé êèñòè; íà ïîâûøåííîå ÀÄ (140/90 – îáû÷íîå, ðåäêî – 240/120); íà îäûøêó ïðè ïîäúåìå ïî ëåñòíèöå âûøå 3 ýòàæà; íà ïðèñòóïû ñåðäöåáèåíèÿ.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ îêòÿáðÿ 2003 ãîäà, êîãäà ïåðåíåñëà èøåìè÷åñêèé ìèêðîèíñóëüò., ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðîõîäèëà ëå÷åíèå â ðàéîííîì ñòàöèîíàðå. Íàðóøåíèå ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïðàâîé êèñòè ðàçâèëîñü â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Ñîçíàíèå íå òåðÿëà.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò ãîëîâíûå áîëè ( ðàç â äâå íåäåëè), îñîáåííî â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä, ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå. Áîëåçíü Áîòêèíà, ñèôèëèñ áîëüíàÿ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.  äåòñòâå ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Æèâåò â êâàðòèðå. Íå êóðèò, ñïèðòíûå íàïèòêè íå óïîòðåáëÿåò.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íå ðàáîòàåò.
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ:
Îñìîòð: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ðîñò 163 ñì., âåñ 66 êã. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ðàçâèòèå ìûøö è ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ñèììåòðè÷íîå, äîñòàòî÷íîå. Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, äåôîðìàöèÿ êîñòåé è ñóñòàâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ â íîðìå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, ÷èñòûå. Ôîðìà íîãòåâûõ ïëàñòèíîê áåç îñîáåííîñòåé. I è II ïàëüöû ëåâîé êèñòè – óëüíàðíàÿ äåâèàöèÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Îñìîòð: Äûõàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 18 â ìèíóòó. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà áåç èñêðèâëåíèé, íîñîâûå õîäû ñâîáîäíî ïðîõîäèìû. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç äåôîðìàöèé. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé.  àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Çàïàäåíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð: Âèäèìûõ ïóëüñàöèé è âûïÿ÷èâàíèÿ (ñåðäå÷íûé ãîðá) â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ øåè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â òèïè÷íîì ìåñòå óìåðåííîé àìïëèòóäû. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò, ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòðèöàòåëüíûé, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íàõîäèòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò linea medioclavicularis. AD 140/90.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ:
Îñìîòð: Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, ÿçûê âëàæíûé, áåç íàëåòà. Íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà íåò. Æèâîò íèæå ïëîñêîñòè ãðóäíîé êëåòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïóïîê âòÿíóò. Âåíîçíàÿ îêîëîïóïî÷íàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò.
Ãëóáîêàÿ: Êèøå÷íèê ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, óð÷èò, ïîäâèæåí. Êðàé ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè: ìÿãêèé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé.
Ìî÷åâûäèëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïàñòîçíîñòü íå íàáëþäàåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ñóòî÷íûé äèóðåç è ÷àñòîòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè. Ëèöî ñïîêîéíîå, ñèììåòðè÷íîå, ïîõîäêà ðîâíàÿ, ïîäåðãèâàíèé êîæè èëè ÷àñòåé òåëà íåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ãîëîâíîé áîëè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:
Ñèìïòîì Êåðíèãà
ïðÿìîé – îòðèöàòåëüíûé
ïåðåêðåñòíûé – îòðèöàòåëüíûé
Ñèìïòîì Áðóäçèíñêîãî
âåðõíèé – îòðèöàòåëüíûé
ñðåäíèé – îòðèöàòåëüíûé
íèæíèé – îòðèöàòåëüíûé
Ðèãèäíîñòè ìûøö øåè íåò.
×åðåïíûå íåðâû:
I – îáîíÿíèå ñîõðàíåíî ñ îáåèõ ñòîðîí
II – îñòðîòà çðåíèÿ – íîðìà
ïðàâûé ãëàç – 1,0
ëåâûé ãëàç – 1,0 èíñóëüò ëàêóíàðíûé èøåìè÷åñêèé äèàãíîç
Ïîëÿ çðåíèÿ íå èçìåíåíû.
III, IV, VI – ïàðû – øèðèíà ãëàçíûõ ùåëåé íîðìàëüíàÿ, îáúåì äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê ïîëíûé ïðè âçãëÿäå â ñòîðîíû, ââåðõ, âíèç. Íèñòàãìà íåò. Äâîåíèÿ íåò. Çðà÷êè íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðîáà íà êîíâåðãåíöèþ è àêêîìîäàöèþ íå íàðóøåíà.
V – ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå ñîõðàíåíà, áîëè â ëèöå íåò. Ðîãîâè÷íûå, ÷èõàòåëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñèììåòðè÷íû, îòêëîíåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íåò.
VII – ëèöî ñèììåòðè÷íî.
Ìèìè÷åñêèå ïðîáû:
ïîíèìàíèå áðîâåé – âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî
íàõìóðèâàíèå áðîâåé – âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî
íàäóâàíèå ùåê – âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî
îñêàëèâàíèå – âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî
âûòÿãèâàíèå ãóá òðóáî÷êîé – âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî
Ñëåçîòå÷åíèÿ íåò.
Âêóñ ñîõðàíåí â ïîëíîì îáúåìå.
Ãèïåðàêóçèñà íåò.
VIII – ñëûøèò ðå÷ü (øåïîò) íà ðàññòîÿíèè 4 ìåòðîâ (ïðè çàêðûòîì îäíîì óõå). Ãîëîâîêðóæåíèÿ íåò. Íèñòàãìà íåò.
X-IX – ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, ïîïåðõèâàíèÿ íåò, ìÿãêîå íåáî ïðè ôîíàöèè ñîêðàùàåòñÿ ñèììåòðè÷íî, óâóëÿ – ïî ñðåäíåé ëèíèè. Ãëîòî÷íûé, íåáíûé ðåôëåêñû æèâûå, ñèììåòðè÷íû. Ãîëîñ ðîâíûé, çâîíêèé, áåç õðèïà.
XI – äâèæåíèÿ øåè, ïëå÷ â ïîëíîì îáúåìå, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Ôèáðèëëÿöèè íåò.
XII – ðå÷ü íå èçìåíåíà. ßçûê ïîäâèæåí, êîí÷èê ÿçûêà íå ñìåùåí, ôèáðèëëÿöèè íåò. Íåò ãèïîòðîôèè ëèöà.
Ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà:
õîáîòêîâûé – îòðèöàòåëüíûé
ëàäîííî-ïîäáîðîäî÷íûé (ðåôëåêñ Ìàðèíåñêó-Ðàäîâè÷è) – îòðèöàòåëüíûé
Íàñèëüñòâåííîãî ñìåõà, ïëà÷à íåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà:
Îáúåì äâèæåíèé: ïîäíèìàíèå ðóê â ñòîðîíû, ââåðõ, âïåðåä, ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå ðóê â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ, äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâàõ, äâèæåíèÿ ïàëüöåâ â êîîðäèíàòîðíûõ ïðîáàõ çàìåäëåíû ñëåâà.
Îáúåì äâèæåíèÿ â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ (ëåæà): ïîäíèìàíèå ââåðõ âûïðÿìëåííîé íîãè, ïîî÷åðåäíî, ïðèâåäåíèå, îòâåäåíèå áåäðà, ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâàõ: òûëüíîå, ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå â ïîëíîì îáúåìå. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â íîðìå. Îáúåì ïàññèâíûõ äâèæåíèé â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â íîðìå. Áîëüþ íå ñîïðîâîæäàþòñÿ. Òîíóñ âåðõíèõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé – â íîðìå. Èññëåäîâàíèå ñèëû ìûøö âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé: ïëå÷åâîãî ïîÿñà, ñãèáàòåëÿõ, ðàçãèáàòåëÿõ ïëå÷à, ïðåäïëå÷üÿ – íîðìàëüíûé (5 áàëëîâ).  ìûøöàõ êèñòåé – ïðàâàÿ – íîðìàëüíûé (5 áàëëîâ), ëåâàÿ – ñíèæåííûé (3 áàëëà). Óëüíàðíàÿ äåâèàöèÿ ïàëüöåâ ëåâîé êèñòè – èç-çà ïîñòîÿííîãî ãèïåðòîíóñà ìûøö. Èññëåäîâàíèå ñèëû ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: â ðàçãèáàòåëÿõ, ñãèáàòåëÿõ áåäðà – íîðìàëüíûé (5 áàëëîâ).  ìûøöàõ ãîëåíè è ñòîïû – íîðìàëüíûé (5 áàëëîâ).
Ïðîáû Áàððå
âåðõíÿÿ – ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ (5 áàëëîâ)
íèæíÿÿ – ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ (5 áàëëîâ)
Íåò ãèïîòðîôèè â ìûøöàõ áåäåð è ïðåäïëå÷èé, à òàêæå òóëîâèùà. Ôàñöèêóëÿöèé íåò.
Ñóõîæèëüíûå ãëóáîêèå è ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû –
Ñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:
êàðïî-ðàäèàëüíûå – ñèììåòðè÷íûå, æèâûå, ïîâûøåíû, áîëüøå ñëåâà
ñ áèöåïñîâ – ñèììåòðè÷íûå, ïîâûøåíû
ñ òðèöåïñîâ- ñèììåòðè÷íûå, ïîâûøåíû
Ïàòîëîãè÷åñêèå êèñòåâûå çíàêè: ðåôëåêñ Ðîññîëèìî – îòðèöàòåëüíûé.
Ñ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé:
êîëåííûå – ñèììåòðè÷íûå, íîðìà
àõèëëîâû – ñèììåòðè÷íûå, íîðìà
Ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå çíàêè: ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî – îòðèöàòåëüíûå.
Áðþøíûå ðåôëåêñû – ñèììåòðè÷íûå, æèâûå.
Çàùèòíûå ðåôëåêñû – ñèììåòðè÷íûå, æèâûå.
Ñèíêèíåçèé íåò.
Ãèïîêèíåçèÿ.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà:
Áîëåé íåò. Ïàðåñòåçèé íåò. Áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â ïàëüöàõ íîã, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ íå íàðóøåíà. Îòñóòñòâóåò ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â ëåâîé êèñòè è ïàëüöàõ. Âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ (Ëàñåãà, Íåðè, Äåæåðèíà, Âàññåðìàíà) – îòðèöàòåëüíûå.
Êîîðäèíàòîðíàÿ ñôåðà:
 ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà (ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìè). Âûïîëíåíèå ïàëüöå-íîñîâîé ïðîáû, êîëåíî-ïÿòî÷íîé ïðîáû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðîáû íà äèñäèàäîõîêèíåç, íà äèñìåòðèþ (ïðîáà îïóñêàíèÿ ðóê, ñèìïòîì îáðàòíîãî òîë÷êà – ñèìïòîì Ñòþàðòà-Õîëìñà) óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðîíàöèîííàÿ ïðîáà – äâèæåíèÿ ëåâîé êèñòè çàìåäëåíû.Ðå÷ü íîðìàëüíàÿ. Ïîõîäêà ñ îòêðûòûìè è çàêðûòûìè ãëàçàìè íîðìàëüíàÿ.
Âûñøèå ìîçãîâûå ôóíêöèè:
Ðå÷åâûõ íàðóøåíèé íåò.
Èññëåäîâàíèå ïðàêñèñà, ñ÷åò, ÷òåíèå, ïàìÿòü (äîëãîâðåìåííàÿ, êðàòêîâðåìåííàÿ) óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ãàëëþöèíàöèé, ñòðàõîâ íåò. Îðèåíòàöèÿ â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Îòíîøåíèå ê ñâîåé áîëåçíè àäåêâàòíîå. Äåïðåññèè, âîçáóæäåíèÿ íåò.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé äèàãíîç:
Öåíòðàëüíûé ïàðåç äèñòàëüíîãî îòäåëà ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Îáîñíîâàíèå: Ïàðåç öåíòðàëüíûé, òàê êàê íåò ôàñöèêóëÿöèé, ãèïîòðîôèè. Åñòü ñïàñòè÷íîñòü ïàëüöåâ êèñòè.
Äèññîöèèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ (óòðàòà ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ñîõðàíåíèè òàêòèëüíîé, áîëåâîé, òåìïåðàòóðíîé) â ëåâîé êèñòè.
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Ïîðàæåíèå îãðàíè÷åííîãî ó÷àñòêà ïîñòöåíòðàëüíîé èçâèëèíû (ïîëÿ 1, 2, 3) ïðàâîãî ïîëóøàðèÿ.
Îáîñíîâàíèå: Ñîõðàíåíèå âñåõ âèäîâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, êðîìå ãëóáîêîé, â ëåâîé êèñòè ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, íåðâíûõ ñïëåòåíèé è çàäíèõ êîðåøêîâ ñïèííîãî ìîçãà. Ñîõðàíåíèå òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé, áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è íà ëåâîé, è íà ïðàâîé ïîëîâèíå òåëà ãîâîðèò î öåëîñòíîñòè ïðîâîäÿùèõ ïóòåé – çàäíèõ è áîêîâûõ ñòîëáîâ ñïèííîãî ìîçãà, ìåäèàëüíîé ïåòëè.
Íîçîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Èøåìè÷åñêèé ëàêóíàðíûé èíñóëüò.
Îáîñíîâàíèå: Èíñóëüò, òàê êàê ñîñòîÿíèå ðàçâèëîñü îñòðî (íåñêîëüêî ÷àñîâ). Èøåìè÷åñêèé, òàê êàê íåò îáùåìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè, åñòü ëèøü î÷àãîâàÿ. Ëàêóíàðíûé, òàê êàê íàðóøåíà òîëüêî ïðîïðèîöåïöèÿ òîëüêî â ëåâîé êèñòè (îäèí âèä ÷óâñòâèòåëüíîñòè â îãðàíè÷åííîì ó÷àñòêå).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по неврологии и нейрохирургии:
«Ишемический лакунарный инсульт.»
Общие сведения:
Ф.И.О.:
Возраст: 60 л.
Пол.: ж.
Место работы: не работает (пенсионер)
Жалобы:
Жалобы на головную боль (раз в две недели, непродолжительная), снижение глубокой чувствительности в левой кисти, деформацию I и II пальцев левой кисти; на повышенное АД (140/90 – обычное, редко – 240/120); на одышку при подъеме по лестнице выше 3 этажа; на приступы сердцебиения.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с октября 2003 года, когда перенесла ишемический микроинсульт., по поводу которого проходила лечение в районном стационаре. Нарушение глубокой чувствительности в правой кисти развилось в течение нескольких часов. Сознание не теряла.
Анамнез жизни:
Пациентка отмечает головные боли ( раз в две недели), особенно в осенне-зимний период, повышенное артериальное давление. Болезнь Боткина, сифилис больная отрицает. Туберкулез у себя и у родственников отрицает. В детстве развивалась нормально. Живет в квартире. Не курит, спиртные напитки не употребляет. В настоящий момент не работает.
Соматический статус:
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 163 см., вес 66 кг. Нормостенического телосложения, развитие мышц и подкожной жировой клетчатки симметричное, достаточное. Костная система развита удовлетворительно, деформация костей и суставов не отмечается. Объем активных движений в суставах в норме. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Форма ногтевых пластинок без особенностей. I и II пальцы левой кисти – ульнарная девиация.
Система органов дыхания:
Осмотр: Дыхание свободное, безболезненное, ритмичное, умеренной глубины. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Носовая перегородка без искривлений, носовые ходы свободно проходимы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Тип дыхания грудной. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Западения над- и подключичных ямок не отмечается.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр: Видимых пульсаций и выпячивания (сердечный горб) в области сердца и крупных сосудов шеи нет. Верхушечный толчок в типичном месте умеренной амплитуды. Надчревная пульсация отсутствует. Пульс 80 ударов в минуту, синхронный, ритмичный умеренного наполнения и напряжения. При пальпации, надчревная пульсация отсутствует, симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный, шум трения плевры не определяется. Верхушечный толчок находится в 5 межреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. AD 140/90.
Органы пищеварения:
Осмотр: Слизистая рта розовая, язык влажный, без налета. Неприятного запаха изо рта нет. Живот ниже плоскости грудной клетки, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Венозная околопупочная сеть не выражена. Видимых грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация:
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, значительного увеличения внутренних органов и грыжевых выпячиваний нет.
Глубокая: Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен. Край печени определяется на 1 см ниже реберной дуги: мягкий, ровный, безболезненный.
Мочевыдилительная система:
Пастозность не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Суточный диурез и частота мочеиспускания в пределах нормы. Мочеиспускание безболезненное.
Неврологический статус:
Осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела нет. В настоящее время головной боли, тошноты, рвоты нет.
Менингеальные симптомы:
Симптом Кернига
прямой – отрицательный
перекрестный – отрицательный
Симптом Брудзинского
верхний – отрицательный
средний – отрицательный
нижний – отрицательный
Ригидности мышц шеи нет.
Черепные нервы:
I – обоняние сохранено с обеих сторон
II – острота зрения – норма
правый глаз – 1,0
левый глаз – 1,0
Поля зрения не изменены.
III, IV, VI – пары – ширина глазных щелей нормальная, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны, вверх, вниз. Нистагма нет. Двоения нет. Зрачки нормальных размеров, прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, симметричная. Проба на конвергенцию и аккомодацию не нарушена.
V – чувствительность на лице сохранена, боли в лице нет. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонения нижней челюсти нет.
VII – лицо симметрично.
Мимические пробы:
понимание бровей – выполняет удовлетворительно
нахмуривание бровей – выполняет удовлетворительно
надувание щек – выполняет удовлетворительно
оскаливание – выполняет удовлетворительно
вытягивание губ трубочкой – выполняет удовлетворительно
Слезотечения нет.
Вкус сохранен в полном объеме.
Гиперакузиса нет.
VIII – слышит речь (шепот) на расстоянии 4 метров (при закрытом одном ухе). Головокружения нет. Нистагма нет.
X-IX – глотание свободное, поперхивания нет, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля – по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Голос ровный, звонкий, без хрипа.
XI – движения шеи, плеч в полном объеме, тонус мышц удовлетворительный. Фибрилляции нет.
XII – речь не изменена. Язык подвижен, кончик языка не смещен, фибрилляции нет. Нет гипотрофии лица.
Симптомы орального автоматизма:
хоботковый – отрицательный
ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи) – отрицательный
Насильственного смеха, плача нет.
Двигательная сфера:
Объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в координаторных пробах замедлены слева.
Объем движения в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание в полном объеме. Объем активных движений в норме. Объем пассивных движений в верхних и нижних конечностях в норме. Болью не сопровождаются. Тонус верхних, нижних конечностей – в норме. Исследование силы мышц верхних конечностей: плечевого пояса, сгибателях, разгибателях плеча, предплечья – нормальный (5 баллов). В мышцах кистей – правая – нормальный (5 баллов), левая – сниженный (3 балла). Ульнарная девиация пальцев левой кисти – из-за постоянного гипертонуса мышц. Исследование силы мышц нижних конечностей: в разгибателях, сгибателях бедра – нормальный (5 баллов). В мышцах голени и стопы – нормальный (5 баллов).
Пробы Барре
верхняя – сила мышц нормальная (5 баллов)
нижняя – сила мышц нормальная (5 баллов)
Нет гипотрофии в мышцах бедер и предплечий, а также туловища. Фасцикуляций нет.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы –
С верхних конечностей:
карпо-радиальные – симметричные, живые, повышены, больше слева
с бицепсов – симметричные, повышены
с трицепсов– симметричные, повышены
Патологические кистевые знаки: рефлекс Россолимо – отрицательный.
С нижних конечностей:
коленные – симметричные, норма
ахилловы – симметричные, норма
Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо – отрицательные.
Брюшные рефлексы – симметричные, живые.
Защитные рефлексы – симметричные, живые.
Синкинезий нет.
Гипокинезия.
Чувствительная сфера:
Болей нет. Парестезий нет. Болевая чувствительность не нарушена. Глубокая чувствительность в пальцах ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах не нарушена. Отсутствует глубокая чувствительность в левой кисти и пальцах. Вибрационная чувствительность не нарушена. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) – отрицательные.
Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчива (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальце-носовой пробы, колено-пяточной пробы удовлетворительно. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, симптом обратного толчка – симптом Стюарта-Холмса) удовлетворительно. Пронационная проба – движения левой кисти замедлены.Речь нормальная. Походка с открытыми и закрытыми глазами нормальная.
Высшие мозговые функции:
Речевых нарушений нет.
Исследование праксиса, счет, чтение, память (долговременная, кратковременная) удовлетворительно. Галлюцинаций, страхов нет. Ориентация в пространстве и времени удовлетворительная. Отношение к своей болезни адекватное. Депрессии, возбуждения нет.
Синдромологический диагноз:
Центральный парез дистального отдела левой верхней конечности. Обоснование: Парез центральный, так как нет фасцикуляций, гипотрофии. Есть спастичность пальцев кисти.
Диссоциированная анестезия (утрата глубокой чувствительности при сохранении тактильной, болевой, температурной) в левой кисти.
Топический диагноз и его обоснование:
Поражение ограниченного участка постцентральной извилины (поля 1, 2, 3) правого полушария.
Обоснование: Сохранение всех видов чувствительности, кроме глубокой, в левой кисти позволяет исключить поражение периферических нервов, нервных сплетений и задних корешков спинного мозга. Сохранение тактильной, температурной, болевой чувствительности и на левой, и на правой половине тела говорит о целостности проводящих путей – задних и боковых столбов спинного мозга, медиальной петли.
Нозологический диагноз
Ишемический лакунарный инсульт.
Обоснование: Инсульт, так как состояние развилось остро (несколько часов). Ишемический, так как нет общемозговой симптоматики, есть лишь очаговая. Лакунарный, так как нарушена только проприоцепция только в левой кисти (один вид чувствительности в ограниченном участке).
Источник