Ишемический инсульт в бассейне левой история болезни неврология

Скачать историю болезни [11,0 Кб] Информация о работе

Паспортные данные.

Возраст: 77 лет.

Адрес: г. Москва.

Место работы: пенсионерка.

Дата поступления: 21.10.01г.

Дата курации: 25.10.01г.

Жалобы при поступлении.

Жалобы на затруднение речи.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 21 октября 2001 года. В воскресенье утром, во время уборки квартиры внезапно больная почувствовала онемение в области нижней челюсти и языка, а также затруднение речи. Это было замечено родственниками, которые быстро вызвали бригаду скорой помощи. Со слов близких больная в течении 20 лет страдает гипертонией АД 180/100 мм. рт. ст. Больная была доставлена в больницу № 20 неврологическое отделение с диагнозом ОНМК, Г.Б. 3 ст.

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Росла и развивалась не отставая от сверстников. Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции. В 1948г. диагносцированна киста яичника, гипертоническая болезнь с 1981г. Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Гемотрансфузий не было. Инвалид 2 гр. Половая жизнь с 20 лет. Роды одни. Абортов – 2. В менопаузе 30 лет.

Объективные данные (по органам и системам).

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет.

Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Перкуторно – ясный легочный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:

место перкуссии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье –

среднеключичная линия VI ребро –

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро

околопозвоночная линия ХI гр. Позвонок XI гр. позвонок

Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 170/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая – по левому краю грудины, верхняя – на IV
ребре, левая – расширена на 2см.

ЧСС 98 в 1 минуту.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Поджелудочная железа:

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

Поджелудочная железа

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет,

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Эндокринная система

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Нервная система

Бодрствование полное. Ответы на вопросы, выполнение команд правильное. Ориентация полная. Речевые нарушения – моторная афазия. Менингиальных синдромов нет. Зрение не нарушенно. Птоза, плавающих движений нет. Жалоб на головные боли, головокружение, нарушение сна нет. Эмоционально волевая сфера не изменена. Нарушение чувствительности на лице больше справа. Глотание не нарушенно. Девиация языка вправо. Патологические рефлексы – Бабинского справа выражен не четко. Двигательные функции не нарушенны. Сухожильные рефлексы не изменены. Тонус мышц не изменен.

Неврологический статус

Сознание: сохранено

Менингиальных с – мов: нет

Симптом Кернига: нет

Речевые нарушения: моторная афазия

Психопатология: ориентирован

Черепно-мозговые нервы:

1-я пара обоняние сохранено

2-я пара зрение справа и слева сохранено, гемианопсия не исслед.

3,4,6-я пары глазные щели равномерны

птоз, полуптоз нет

движение глазных яблок в полном объеме

парезов нет

плавающих движений гл. яблок нет

зрачки равномерные

нистагма нет

5-я пара корнеальные рефлексы снижен справа

чувствительность снижена на лице справа

7-я пара лицо ассиметрично

парезов нет

8-я пара слух не исследовался

9,10-я пара глотание, фонация сохранено

глоточный рефлекс есть

пареза мягкого неба нет

11-я пара функция мышц не изменена

12-я пара язык по средней линии отклоняется вправо

Гемиплегии нет

Тонус мышц не изменен

Рефлекторная сфера сухожильные рефлексы снижены на правой руке

Брюшные рефлексы равномерные

Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко

Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа

Мозжечковые нарушения нет

КЛИНИЧЕСКОЕ РЕЗЮМЕ: У больной имеется комплекс синдромов (моторная афазия, снижение роговичного рефлекса справа, снижение чувствительности на лице справа, ассиметрия лица, отклонение языка по средней линии вправо, снижение сухожильных рефлексов справа на руке, рефлекс Бабинского) характерных для ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

ДИАГНОЗ

На основании жалоб, данных анамнеза и осмотра у больной можно подозревать наличие ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни.

Назначено лечение:

Консервативное:

Режим постельный

Стол 15

– таб. трантал 5,0

– р-р натрий хлор 0,9% – 400,0

– р-р магнезии 25% – 5,0

– таб.глицин 0,1 – 2р.

– таб. капотен 0,0025 – 3р.

– таб. анаприлин 0,04 – 3р.

Результаты обследования.

1. Общий анализ крови: эритроциты 4,0´1012/л; гемоглобин 141 г/л;

лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 15 мм/час.

2. Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, белок – отсутствует, удельный вес – 1016, сахар – отр., эптелиальные клетки – 7-8 в п/зр., лейкоциты – 4-6 в п/зр., эритроциты – нет, соли – оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты – отрицательные.

3. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

4. Рентген: В легких – легочные поля прозрачны без свежих очаговых инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта расположены срединно.

Скачать историю болезни [11,0 Кб] Информация о работе

Источник

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Общие сведения

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве

Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложениенормостеническое

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии

Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют

Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания

Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет

Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук

Аускультация – шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы

Селезенка

Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических явлений нет

Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус

Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке

Менингеальный синдром

Общемозговых симптомов нет

Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются

Высшие корковые функции

Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно

Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена

Внимание – устойчиво

Мышление – замедлено

Черепные нервы

I пара – обонятельный нерв

Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет

II пара – зрительный нерв

Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена

V пара – тройничный нерв

Чувствительная функция

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет

Двигательная функция

Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва

Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены

VII пара – лицевой нерв

Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается

VIII пара – преддверно-улитковый нерв

Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение

IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены

XI пара – добавочный нерв

При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений

XII пара – подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет

Двигательная сфера

При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу

Проба Баре

Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня

Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении

Походка не проверялась из-за гемипареза

Координаторная сфера

В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет

Сухожильные рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные

Чувствительная сфера

Поверхностная чувствительность

Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный

Глубокая чувствительность

Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены

Сложные виды чувствительности

Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены

Вегетативная нервная система

Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет

Топический диагноз и его обоснование

У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии

Клинический диагноз

Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия

Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало постепенное	Начало внезапное
Возникает ночью или под утро	Возникает днем
Сознание сохранено	Сознание утрачено
Гемипарез	Гемиплегия
Кожные покровы бледные	Кожные покровы гиперемированы
Пульс слабый, частый	Пульс напряженный, замедленный
АД в норме	АД значительно повышено
Зрачки без изменений	Зрачки сужены
Менингиальные симптомы отрицательные	Менингиальные симптомы положительные
В крови лейкоцитоз	Кровь без изменений

Лечение

1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения

2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью

3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день

4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день

5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное

6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью

7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день

8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное

9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью

Прогноз

Для жизни – благоприятный

Для здоровья – относительно благоприятный

Для трудоспособности – неблагоприятный

Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.

Источник