Ишемический инсульт после операции на сердце

а) Когнитивная дисфункция (нарушения мышления) после операции на сердце. Была изучена когнитивная дисфункция после операции на сердце. Обычно это краткосрочные (33-83%) и долгосрочные (20-60%) нарушения, которые могут разрешиться через несколько дней или недель либо остаться в качестве постоянного расстройства, особенно нарушения памяти.

Однако небольшие исследования показывают, что проспективные лонгитюдные нейропсихологические показатели у больных после КШ могут не отличаться от таковых у сопоставимых нехирургических пациентов с ИБС на лекарственной терапии через 3 мес или 1 год после исходного обследования. Это свидетельствует о том, что когнитивные нарушения в раннем послеоперационном периоде могут быть преходящими и обратимыми. Исходный статус до операции у пациентов с ИБС также может быть хуже, чем обычно предполагается.

Патологические находки указывают на сложную этиологию, обусловленную взаимовлиянием наркоза, системного воспаления, церебральной микроэмболии и гипоперфузии мозга. Долгосрочная когнитивная функция и признаки повреждения головного мозга, выявляемые с помощью МРТ, аналогичны таковым при КШ с АИК и без АИК. Считается, что хирургия без АИК не защищает от неблагоприятных нейрокогнитивных исходов, т.е. клиническое ухудшение неспецифично для АИК, но может возникать у пациентов со сходными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) и цереброваскулярных заболеваний.

Когнитивная дисфункция клинически выражается нарушением памяти, концентрации, понимания речи и социальной интеграции. Обычно когнитивную дисфункцию изучают с помощью нейропсихологи ческих тестов оценки внимания, языка, вербальной и зрительной памяти, зрительных образов, исполнительских функций, психомоторной и двигательной скорости. Клинический синдром проявляется чаще у пожилых людей и лиц с низким образовательным уровнем, ограниченной социальной поддержкой, СД и тяжелым некоронарным атеросклерозом.

У женщин чаще поражаются регионы, обеспечивающие зрительно-пространственную обработку. Дополнительными ФР являются интраоперационная гемодинамическая нестабильность, гипоксия, повышенный дооперационный уровень Кр, сниженная дооперационная функция ЛЖ, применяемые лекарственные препараты и послеоперационная инфекция. Высокий уровень аполипопротеина е4 у этих больных позволяет предположить генетическую предрасположенность. В качестве предиктора послеоперационной когнитивной дисфункции у пожилых людей рассматривают снижение дооперационной переносимости эндотоксинов.

Есть сообщения о сильных ассоциациях между концентрацией в сыворотке белка S100B и нейропсихологическими функциями. Успешность нейропротективных терапевтических мероприятий, включая высокие дозы стероидов, была ограниченной. Для прогнозирования риска когнитивной дисфункции после Kill можно провести до операции МРТ головного мозга.

б) Инсульт после операции на сердце. Инсульт и энцефалопатии после кардиохирургического вмешательства были изучены детально. Инсульт после кардиохирургических операций — это любой новый постоянный (манифестирующий инсульт) или временный неврологический дефицит либо ухудшение (ишемическая атака или длительный обратимый ишемический неврологический дефицит), что должно быть по возможности подтверждено с помощью КТ или МРТ. МРТ головного мозга с диффузно-взвешенными изображениями является наиболее чувствительным и точным методом визуализации неврологических нарушений, поэтому предпочтительнее обычной МРТ (Т2-взвешенной и FLAIR), поскольку может найти значительно больше поражений, особенно с подавлением сигнала от жидкости.

У пациентов с инсультом гипоперфузию тканей головного мозга можно определить по несоответствию между диффузно-взвешенными и перфузионно-взвешенными изображениями. Если МРТ головного мозга с диффузно-взвешенными изображениями выполнить невозможно, то следует провести КТ.

О развитии больших инсультов после КШ сообщается в 1,5-5% наблюдений в проспективных исследованиях и в 0,8-3,2% — при ретроспективном анализе. Если неврологический или психометрический анализ проводят до и после операции, повреждение головного мозга диагностируют в 15-40% случаев. Когда используют более чувствительные маркеры повреждения мозга, неврологические отклонения отмечают у > 60% пациентов. Клинически бессимптомный инсульт, возможно, встречается гораздо чаще и может обусловливать долгосрочную когнитивную дисфункцию у больных после кардиальных вмешательств.

Для прогнозирования повреждения головного мозга в раннем послеоперационном периоде было использовано последовательное измерение белка S100B в сыворотке в первые 12 час после использования АИК. Дооперационная оценка лейкоареоза с помощью МРТ также помогает прогнозировать риск развития повреждения головного мозга. Использование модели прогнозирования риска развития инсульта показывает, что большинство инсультов происходят у пациентов с низким или средним дооперационным риском. Это позволяет предположить, что многие инсульты могут быть предотвращены.

Большинство инсультов развиваются в течение первых 2 дней после операции, причем в 2 раза чаще при сочетанных или технически сложных кардиохирургических вмешательствах. С помощью многофакторного анализа идентифицировано 10 переменных, которые были независимыми предикторами инсульта: сосудистые заболевания, ЗПА, СД, АГ в анамнезе, предыдущие кардио-хирургические вмешательства, дооперационная инфекция, срочное вмешательство, длительность применения АИК > 2 час, необходимость интраоперационной гемофильтрации, высокая потребность в гемотрансфузии. Температура, при которой проводят искусственное кровообращение, не является существенным фактором. Риск инсульта может быть снижен при выполнении КШ без АИК по сравнению с обычным КШ.

Периоперационный инсульт существенно увеличивает показатели заболеваемости и смертности. 30-дневная смертность среди пациентов, перенесших инсульт, может быть в 10 раз выше, чем среди пациентов без инсульта. Наибольший риск смерти отмечается в течение первого года после вмешательства. 5-летняя выживаемость низкая среди пациентов с функциональными ограничениями перед выпиской, с гипоперфузией, а также среди пациентов, которых переводили в другие стационары, а не выписывали домой или не направляли в реабилитационные центры.

Пациенты с атеросклерозом восходящей аорты, пожилого возраста (70 лет), с дооперационной нестабильной стенокардией (НС), ХОБЛ и поражением СА подвержены риску позднего послеоперационного инсульта (новые инсульты в течение 5-летнего периода наблюдения после КШ). У 20% больных с протезами клапанов происходят поздние эмболические инсульты в течение 15 лет после протезирования клапанов. Некоторые ФР, например курение, механический протез МК, дисковый протез клапана аорты, хирургия МК в условиях дисфункции ЛЖ, являются потенциально модифицируемыми.

в) Энцефалопатия после операции на сердце. Энцефалопатия — это диффузное поражение головного мозга. Наблюдается у 8-32% пациентов, проявления варьируют от заторможенности и комы до возбудимости и агрессивности. Как и инсульт, энцефалопатия ассоциируется с высокой смертностью и длительным пребыванием в стационаре, для полного восстановления часто нужны дополнительный уход и помощь в повседневной жизни. Психотические симптомы независимо ассоциируются с длительностью пребывания в ОИТ после операции, полиорганной недостаточностью и шоком, остановкой сердца и высокой смертностью. Важными ФР являются пожилой возраст, наличие шума СА, АГ, СД или инсульта в анамнезе.

Периоперационная гипотермия (< 33°С), гипоксемия, низкий уровень гематокрита, почечная недостаточность, повышение уровня натрия в сыворотке, инфекция и инсульт могут быть независимыми пусковыми факторами.

Оперативные диагностические и терапевтические вмешательства, нацеленные на основную проблему, могут улучшить исход. Послеоперационный делирий — обычное явление после операции на сердце, и применение КШ без АИК может снизить частоту этого осложнения.

г) Снижение риска инсульта, энцефалопатии после операции на сердце. Накоплены доказательства, что среди пациентов, перенесших периоперационную энцефалопатию или инсульт, чаще отмечаются предшествующие цереброваскулярные заболевания, чем считали ранее, о чем свидетельствуют результаты рутинного выполнения МРТ до операции. Основными причинами перионерационной неврологической дисфункции являются микроэмболия, вызванная воздухом, агрегацией тромбоцитов, кальцинозом или аортальной атеросклеротической бляшкой, связанная с насосом оксигенатора, воздушная эмболия при канюляции аорты, атероэмболия из восходящей аорты и тромбы из ЛЖ.

Существует независимая прямая связь между степенью гемодилюции при использовании АИК и периоперационным инсультом, с каждым процентом снижения гематокрита риск развития инсульта увеличивается на 10%. В исследованиях с помощью КТ головного мозга было показано, что основным механизмом повреждения головного мозга является церебральная эмболия, а не церебральная гипоперфузия. Исследования также показали более высокий уровень периоперационных инсультов (5%) у пациентов с аномальным дооперационным регионарным мозговым кровотоком, что ассоциируется с более пожилым возрастом, курением и СД. Роль атероэмболии как кардиохирургического осложнения была изучена Djaiani.

Частота послеоперационных инсультов возрастает с повышением уровня сложности манипуляций с аортой. Kill без АИК снижает частоту инсультов, т.к. уменьшаются манипуляции с аортой. Также было показано, что ФИ после КШ связана с развитием тромбоэмболических послеоперационных инсультов, как правило происходящих позже (> 7 дней после операции).

Макроэмболия — менее актуальная проблема современной кардиохирургии, но микроэмболия остается серьезной проблемой, несмотря на все меры предосторожности, например артериальную фильтрацию, резервуарную фильтрацию, фильтрацию в оксигенаторе, удаление из аорты и, в случае поражения аорты, канюляцию бедренной артерии, ретроградную кардиоплегию через коронарный синус, билатеральное использование внутренних грудных артерий, наложение проксимальных анастомозов на сонные или брахиоцефальные артерии.

ЧПЭхоКГ, надаортальное сканирование и транскраниальная допплерография документально подтверждают тромбоэмболию головного мозга во время наложения и снятия аортального зажима. Улучшение неврологических результатов возможно при использовании внутриаортальных фильтров для улавливания твердых частиц и отсутствии частичного пережатия аорт ы при КШ без АИК (техника “no touch”). В одном исследовании 700 больных, отобранных произвольным образом, частота инсульта была значительно ниже в группе с техникой “no touch”. Логистический регрессионный анализ показал, что частичное пережатие аорты является независимым предиктором инсульта, увеличивающим этот риск в 28 раз.

Пульсирующий поток, несмотря на небольшие улучшения в церебральной перфузии, кажется, не влияет на частоту развития инсульта.

Поддержание высокого среднего АД (от 80 до 100 мм рт. ст.) во время использования АИК не приводит к снижению количества инсультов по сравнению со сниженным средним АД (от 50 до 60 мм рт. ст.). Применение магния — безопасный метод, который после операции на сердце улучшает неврологические функции в краткосрочном периоде, в частности краткосрочную память и корковый контроль функций ствола мозга.

д) Нейропатия после операции на сердце. Повреждение диафрагмального нерва — это следствие охлаждения перикарда и выделения внутренней грудной артерии. Когда охлаждение льдом не используют, подъем левого купола диафрагмы с высотой стояния купола на 2 или более межреберных промежутков выше, чем с противоположной стороны, наблюдается в 2,5% случаев. При охлаждении льдом число случаев увеличивается до 26%, а в дальнейшем при выделении левой внутренней грудной артерии увеличивается до 39%. Риск повреждения правого диафрагмального нерва составляет 4% при высокой мобилизации правой внутренней грудной артерии. Повреждение диафрагмального нерва можно предотвратить, если не пересекать перикардиодиафрагмальную ветвь внутренней грудной артерии. Подъем купола диафрагмы сохраняется у 80% пациентов до 1 мес, а у 22% — до 1 года.

Спонтанное восстановление возможно у 70% больных, у которых повреждение выявляют в послеоперационном периоде. Высокое выделение правой внутренней грудной артерии следует выполнять с осторожностью у пациентов с дооперационной дисфункцией легких. Такие больные повреждение диафрагмального нерва будут переносить тяжело. При двустороннем параличе диафрагмы необходим длительный курс восстановления.

Паралич голосовых связок у взрослых после кардиохирургического вмешательства был всесторонне изучен. Кумулятивная заболеваемость составляет 1,1% (у 33 из 2980 чел.). Паралич голосовых связок также может быть последствием рассечения возвратного гортанного нерва во время операции или нехирургических манипуляций, например эндотрахеальной интубации и катетеризации центральной вены. Другими хирургическими повреждениями были выделение грудной артерии и холодовая кардиоплегия. Двусторонний паралич нерва был фатальным по крайней мере в 1 случае.

Риск развития оптической нейропатии, связанный с кардиохирургическими вмешательствами, при которых применяют АИК, остается низким (0,1%), но последствия могут быть тяжелыми. Факторы, которые ведут к осложнению, остаются неизвестными, хотя считаются значимыми наличие системного сосудистого заболевания, а также абсолютное и относительное снижение гемоглобина в периоперационном периоде. Поскольку это осложнение приводит к постоянной потере зрения, рекомендуется при планировании кардиохирургических операций с применением АИК проинформировать пациентов, особенно с системными сосудистыми заболеваниями, о потенциальных осложнениях. В одном из исследований неврологических осложнений после КШ признаки повреждения сетчатки отмечались в 17% наблюдений. В 50% случаев симптомов не было, в остальных были жалобы на затруднение чтения или нарушение периферического зрения.

Несмотря на наличие определенных патологических изменений, можно ожидать восстановление остроты зрения. Корковая слепота может быть пропущена во время кратких ежедневных осмотров пациента врачом. Следует быть настороже, если пациент пытается смотреть мимо, вместо того чтобы зафиксировать взор на нужном объекте. Например, пациент не может прочитать или понять содержание, часто поворачивает материалы для чтения в разных направлениях. Несмотря на глубокую дисфункцию, пациенты могут сами не упоминать о таких симптомах, а иногда даже категорически отрицать их наличие (синдром Anton). Для дифференциальной диагностики поражения сетчатки и корковых причин ухудшения зрения может быть полезной КТ или МРТ с диффузно-взвешенным изображением. Прогноз благоприятный, но нарушения зрения часто сохраняются.

е) Нейропсихиатрические нарушения после операции на сердце. Депрессия после операции — обычное явление, особенно у пациентов с тенденцией к ней до операции. Депрессия может начаться в 1-ю неделю, прогрессировать от 2-й до 3-й недели и, как правило, разрешиться к 6-й неделе. Клинически значимую депрессию, мешающую повседневной деятельности и послеоперационной реабилитации, без признаков улучшения от 4 до 6 нед следует лечить, особенно если она была до операции. Тяжелые психотические симптомы после операции наблюдаются в 2,1% случаев. Пожилой возраст, почечная недостаточность, одышка, СН и ГЛЖ являются независимыми дооперационными предрасполагающими факторами.

Периоперационная гипотермия (< 33°С), гипоксемия, низкий уровень гематокрита, почечная недостаточность, гипернатриемия, инфекция и инсульт являются независимыми провоцирующими факторами. Психотические симптомы независимо ассоциируются с длительностью пребывания в реанимации после операции, полиорганной недостаточностью и шоком, сердечно-легочной реанимацией и госпитальной летальностью.

– Читать “Болезни желудочно-кишечного тракта после операции на сердце”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019

Источник

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое может поразить не только пожилых людей. Большинству наших граждан не свойственно вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. Между тем в России самый высокий в мире показатель смертности от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.

Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать

Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.

Различают следующие виды ишемического инсульта в зависимости от механизма развития этого заболевания:

Атеротромбоэмболический. Возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
Кардиоэмболический: эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
Лакунарный — возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
Инсульт другой этиологии. Как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, чего нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
Инсульт неустановленной этиологии. Его диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование не позволяет выявить конкретный фактор, вызвавший инсульт. Кроме того, обследование, к сожалению, проводится далеко не всегда.

Медицинская статистика

В США инсульт ежегодно поражает около 800 000 человек, в 82–92% случаев речь идет об ишемическом инсульте головного мозга[1]. В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, 70–85% из которых — ишемические[2].

Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:

парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
нарушение чувствительности половины тела;
нарушение зрения на один или оба глаза;
выпадение полей зрения;
двоение в глазах;
неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
перекошенное лицо;
снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
головокружение;
нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
несвязная речь, смешение понятий (афазия);
нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:

Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
Попросить поднять обе руки, согнув их на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удерживать в течение пяти секунд. При инсульте одна рука опускается.
Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

Очень важно!

При появлении любого из признаков инсульта необходимо немедленно вызывать скорую!

При ишемическом инсульте все, что можно сделать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв его голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам — снять бюстгальтер. Тиражируемые в Интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочие — это бессмысленное издевательство над больным человеком.

Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните голову человека на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте заканчивается.

Важно!

Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать никакие лекарства, тем более пытаться дать их человеку, потерявшему сознание!

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:

Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и какой масштаб этого поражения, может быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.

Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.

Лечение в стационаре

Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта совершаются в 10% случаев даже при очевидной клинической картине[3]. Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины следующая: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.

Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом[4]. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте[5].

Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений)[6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов[7], после чего она может считаться неэффективной.

Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:

контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5°C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
купирование судорог (если есть);
поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
контроль и коррекция артериального давления;
контроль и коррекция сердечной деятельности;
контроль уровня глюкозы в крови;
кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Тромболитическая терапия

Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.

Показания: возраст больного 18–80 лет; прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Противопоказания:

прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
артериальное давление выше 185/110;
признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
недавние операции на головном или спинном мозге;
подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
прием противосвертывающих средств.

Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.

Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.

Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов[8].

Антитромбоцитарные средства

Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.

Механическая тромбэкстракция

Это современная и наиболее перспективная методика восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Тромбы удаляют механическим путем с помощью высокотехнологичного инструментария под рентгенографическим контролем. В артерию вводят стент и продвигают его к месту закупорки. Затем тромб захватывают и извлекают посредством катетера.

В отличие от тромболизиса действие механической тромбэкстракции более продолжительное: она может быть эффективна в течение шести–восьми часов от начала развития инсульта. Кроме того, у нее меньше противопоказаний. Но для такой операции необходимо сложное оборудование, а проводить ее могут только высококвалифицированные сосудистые хирурги. Пока лишь немногие клиники в России имеют возможность выполнять механическую тромбэкстракцию.

Устранение отека мозга

Развивающийся отек мозга устраняют под контролем врачей с помощью диуретических средств. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.

Уход

Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:

застойной пневмонией;
тромбофлебитами и тромбоэмболией;
пролежнями и их инфицированием.

Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж позволят предупредить контрактуру — ограничения движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.

Восстановление после ишемического инсульта

Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: все очень индивидуально.

Важно!

Чтобы мозг восстанавливался и перестраивался максимально активно, необходимо начать реабилитацию как можно раньше.

Основные принципы реабилитации, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:

Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе роботизированных. Дополняют программу восстановления использованием физиотерапевтических методов.
Комплексность. Инсульт приводит не только к двигательным нарушениям, но и к психоэмоциональным расстройствам. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Нередко бывает нужна помощь и логопеда, нейропсихолога, зачастую — психиатра. Необходимо выполнять упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

Первый этап восстановления проходит в остром периоде в условиях отделения, куда госпитализирован пациент.
После того как острый период закончился, восстановление продолжается в реабилитационном отделении стационара (если пациент не может передвигаться самостоятельно) или в реабилитационном санатории.
Амбулаторно-поликлинический этап: пациент, если ему это под силу, посещает реабилитационный кабинет, при отсутствии такой возможности восстановление организуется на дому.

Прогноз восстановления

Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 летальных исходов на 100 000 человек в год[9]. При этом в течение месяца от инсульта умирают 34,6% пострадавших, в течение года — каждый второй заболевший. Из выживших только 20% удается восстановиться практически полностью (им не присваивается группа инвалидности). 18% выживших утрачивают речь, 48% — теряют способность двигаться[10]. Тем не менее при ишемическом инсульте, как видно, прогноз на полное выздоровление может быть вполне благоприятным.

Невозможно заранее предсказать, как надолго затянется восстановление. Здесь нужно учитывать факторы, ухудшающие прогноз и утяжеляющие последствия ишемического инсульта. Например:

основной очаг поражения находится в функционально значимых зонах мозга — в речевых и двигательных центрах;
большие размеры очага;
пожилой возраст пациента — особенно для восстановления сложных двигательных навыков;
грубые нарушения тонуса мышц конечностей;
нарушение мышечно-суставного чувства — пациент не понимает, в каком положении находится конечность, если не видит ее;
снижение уровня интеллекта;
эмоциональные расстройства (депрессия).

Но неблагоприятный прогноз отнюдь не означает, будто ситуация бесперспективная. Напомним, что шансы на восстановление повышаются в случае:

раннего начала реабилитации;
сохранности интеллекта больного;
активной заинтересованности самого пациента в восстановлении;
адекватно подобранной программы восстановления.

Оперативность и точность действий — вот что в первую очередь важно для высоких показателей выживаемости и успешной реабилитации при ишемическом инсульте. Ученые подсчитали, что за час развития болезни человек теряет 120 миллионов нейронов и стареет на 3,5 года. Чтобы спасти больному жизнь и дать ему шанс на полное восстановление утраченных функций, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего от инсульта человека в стационар, где ему смогут оказать медицинскую помощь.

Источник