Ишемический инсульт на фоне стеноза сонных артерий

Сосудистая хирургия

Тэги: 

Термин «стеноз» в переводе с древнегреческого значит «узкий, тесный». В медицине стенозом обозначается стойкое сужение любой полой анатомической структуры. В данном случае – стойкое сужение просвета сонной артерии. Стеноз сонных артерий может существенно снижать качество жизни пациентов. Самым тяжелым последствием стеноза сонных артерий является развитие ишемического инсульта.

В России частота цереброваскулярной болезни составляет 6058 пациентов на 100000 населения. Ежегодное число инсультов – 198 пациентов на 100000 населения нашей страны.

Причины стеноза сонных артерий

Как правило, у пациентов с атеросклерозом имеется генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Атеросклерозом в большей степени страдают пожилые люди – 70-80 лет.

Однако своим образом жизни человек может существенно ускорить прогрессирование заболевания. Доказано, что курение является одним из ведущих факторов и рисков его развития.

Ещё один фактор – питание. Большое содержание жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов в рационе, фастфуд и полуфабрикаты, которыми изобилует кухня среднестатистического жителя нашей страны – предрасполагающие факторы.

Очень важно движение, физическая активность. Отсутствие активности ведёт к лишнему весу и нарушению липидного обмена.

Также не стоит забывать о таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, которые являются существенными предрасполагающими факторами к развитию атеросклероза и способствуют его быстрому прогрессированию. Если эти заболевания есть, они должны быть коррегированы.

Клинические признаки стеноза сонных артерий

К менее тревожным симптомам относится периодически появляющийся шум в ушах, снижение памяти, интеллекта, когнитивных функций. Клинический пример из зарубежного руководства по хирургии сонных артерий: профессор 75-ти лет, вел научные проекты, учеников и читал прекрасные лекции. В течение полугода человек стал рассеянным, забывчивым, перестал заниматься наукой, продолжал читать лекции, но огонёк пропал. При обследовании был обнаружен 90% стеноз сонных артерий с двух сторон.

Более тревожные симптомы – если внезапно возникает парез или паралич какой-то конечности. Например, человек внезапно ощущает, что перестает контролировать правую или левую руку. Он не может ей двигать и не чувствует её. Через некоторое время контроль возвращается.

Опасным симптомом является периодическое нарушение речи, когда человек не может контролировать язык и гортань. С течением времени речь также возвращается, но это очень тревожный звонок.

Таким же опасным симптомом является слепота, приходящая на один глаз. Внезапно происходит резкое снижение остроты зрения или полная потеря зрения на один глаз. Как правило, пациенты описывают состояние, как появление черной пелены на глазу. Скоро зрение возвращается.

Эти симптомы требуют незамедлительных мер по диагностике и лечению.

Крайним симптомом стеноза сонных артерий может стать внезапно развившийся инсульт. Это очень опасно, поэтому по достижении 55 лет необходимо сделать первое профилактическое ультразвуковое исследование сонных артерий.

Диагностика стеноза сонных артерий

Если развивается вышеперечисленная симптоматика, лучше вызвать скорую помощь, чтобы пациента госпитализировали.

Если пациент с подобной симптоматикой обращается в поликлинику, то ему назначается ультразвуковое исследование сонных артерий. Это первый метод диагностики стеноза сонных артерий. Он позволяет определить степень стеноза, понять, опасен ли этот стеноз с точки зрения развития инсульта. Опасным считается сужение просвета сонных артерий более чем на 70%.

Дополнительно для диагностики применяются компьютерная томографическая ангиография сонных артерий и магнитно-резонансная ангиография. Это неинвазивные методы диагностики, которые дают наиболее полную информацию о сонных, позвоночных и интракраниальных артериях.

Что касается рентгеноконтрастной ангиографии, она применяется. Но это инвазивный метод исследования, который сопровождается вмешательством во внутреннюю среду организма. Кроме того, в 1% случаев при ангиографии сонных артерий при наличии стеноза возможно развитие инсульта. Поэтому ангиографию я бы не рекомендовал выполнять при стенозах.

Лечение стеноза сонных артерий

Атеросклероз – заболевание, которое носит хронический характер. Нет волшебной пилюли или раствора, которые бы свели на нет атеросклеротические бляшки. Основная тактика лечения направлена на снижение прогрессирования заболевания. Назначаются разжижающие кровь препараты – дезагреганты, производные ацетилсалициловой кислоты. Если повышен холестерин, точнее, липопротеины низкой плотности, то назначаются противохолестериновые препараты – статины.

При стенозе более 70% пациент должен быть направлен на хирургическое лечение в стационар.

Открытая операция по удалению атеросклеротической бляшки сонной артерии называется каротидная эндартерэктомия. Условно её можно разделить на три этапа. На первом этапе осуществляется доступ к сонным артериям. Делается разрез на шее, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сонную артерию выделяют в том месте, где она делится на наружную и внутреннюю. Далее происходит пережатие сонных артерий и так называемая артериотомия – разрез стенки сонной артерии и обнажение атеросклеротической бляшки. При помощи специальных инструментов бляшка удаляется. Последний этап – закрытие артериотомии. Как правило, это происходит при помощи специальной заплатки из синтетического материала. Используется политетрафторэтилен. Дальше происходит запуск крови в головной мозг.

Есть эндоваскулярная альтернатива открытому оперативному лечению – стентирование сонных артерий. В данном случае используется стент – металлическая конструкция, похожая на пружину, сложенную в продольном направлении. Задача стента – вдавить атеросклеротическую бляшку в стенку артерии. Используется местная анестезия, поэтому в течение всей операции хирург контактирует с больным. Операция проводится через бедренный доступ – делается прокол общей бедренной артерии, через который специальным проводником достигают необходимой зоны. Перед установлением стента устанавливается специальное устройство защиты головного мозга – фильтр. Потому, что, когда стент раскрывается, то атеросклеротическая бляшка может повредиться, и её кусочки полетят в головной мозг, в интракраниальные сосуды, и вызовут инсульт на операционном столе.

После этого в зону сужения устанавливается стент. Метод лечения малоинвазивный, и при удачном течении процедуры пациент может быть выписан из стационара на вторые сутки.

Каротидную эндартерэктомию выполняют сосудистые хирурги, а стентирование – рентгеноэндоваскулярные хирурги. Результаты лечения сопоставимы. При открытых операциях на 1% меньше неврологических осложнений, но 1% – это капля в море. Поэтому на сегодняшний день стентирование сонных артерий – достойная альтернатива открытому оперативному вмешательству.

Обследования перед оперативным вмешательством

Необходимо сдать стандартный пакет анализов. Это анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на свертываемость.

Если перед оперативным лечением не обследовать коронарные артерии, то во время операции или раннем послеоперационном периоде можно столкнуться с неприятным осложнением – острым инфарктом миокарда. Поэтому сердце пациента перед операцией на сонных артериях тоже должно быть обследовано. Выполняется эхокардиография, а также холтеровское мониторирование сердечного ритма. Это минимум, который необходимо сделать.

Оперативное лечение стенозов сонных артерий и ОМС

Каротидная эндартерэктомия входит в ОМС однозначно. Что касается стентирования, то оно относится к высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Существуют квоты, программа высокотехнологичной медицинской помощи, по которым можно провести стентирование сонных артерий.

Осложнения после открытой операции

Самым безобидным осложнением является интраоперационное повреждение черепных нервов. Во время операции рану приходиться растягивать при помощи ранорасширителей. Шея богата сосудами и нервами, поэтому может возникнуть легкое повреждение нервов. Как правило, в течение пары месяцев, всё восстанавливается.

Следующее осложнение – нестабильность артериального давления в послеоперационном периоде с тенденцией к гипертензии. Область деления сонных артерий, область бифуркации общей сонной артерии – это сильная рефлексогенная зона. Во время операции так или иначе происходит её повреждение. В послеоперационном периоде, около недели, возможна нестабильность артериального давления с тенденцией к гипертензии.

Возможным осложнением является кровотечение в послеоперационную рану. Это легко диагностируется, потому что в течение первых суток в ране стоит резиновый дренаж. Если по нему начинает течь кровь, то ясно, что случилось кровотечение. В таком случае проводится повторная операция, кровотечение останавливается и дальше все идет хорошо.

Самым неприятным осложнением в послеоперационном периоде после открытой операции или стентирования является нарушение мозгового кровообращения – инсульт. Инсульт возникает нечасто. Если прежде неврологической симптоматики не было, то риск развития инсульта в послеоперационном периоде соответствует 1-2%. Это возможно в любых руках, в любой стране.

Если пациент до этого переносил какую-то неврологическую симптоматику – транзиторную атаку или инсульт, то возможный риск инсульта – 3-4%.

Однако двухлетний риск развития инсульта у пациентов с 70-90% стенозом – это 26%, то есть по 13% в год, поэтому лучше прооперироваться.

Медикаментозное лечение после операции

Если в послеоперационном периоде не принимать лекарств, то через год в области операции можно обнаружить повторно развившийся стеноз.

В течение первых 6-ти месяцев или года назначается двойная дезагрегантная терапия, в частности, клопидогрел или тикагрелор, и производные ацетилсалициловой кислоты. Также пациент должен пить противохолестериновые препараты – статины. Обязательным является контроль за артериальным давлением и приём антигипертензивных препаратов. Если у пациента есть сахарный диабет, то нужно контролировать уровень глюкозы в крови и наблюдаться у эндокринолога, а также следить за диетой.

Нужно наблюдаться у невропатолога. По назначению врача возможен приём ноотропов.

Профилактика атеросклероза и стеноза сонных артерий

Для начала стоит побороть вредные привычки. Если курите, то бросить. Нужно следить за питанием и употреблять в пищу большее количество растительных продуктов и продуктов, содержащих белок. К разрешённым продуктам относится мясо, лучше птичье или говядина, кисломолочные продукты, фрукты, овощи. Из углеводов стоит выбрать рис, гречневую крупу. Меньше употреблять простых углеводов и жиров. Готовить пищу лучше на пару.

Избегайте полуфабрикатов и фастфуда. Такая пища повышает холестерин и предрасполагает к развитию атеросклероза.

Первоисточник

Основной причиной нарушений мозгового кровообращения является атеросклероз сонных артерий. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение сонных артерий, которое является препятствием для нормального кровообращения в головном мозге. Постепенно развивается полная закупорка сонной артерии, которая называется окклюзией. Нарушение проходимости сонной артерии является основной причиной ишемического инсульта  в современном мире. Вероятность развития инсульта при симптомном сужении сонной артерии на 70% и более составляет около 15% в год.

От инсульта ежегодно погибают или становятся инвалидами множество людей, хотя современная сосудистая хирургия позволяет предотвратить его у большинства пациентов. Только регулярная диагностика и доверие врачам позволит значительно снизить риск инсульта. Значительно проще лечить атеросклероз сонной артерии, чем ишемический инсульт и его последствия.

Причины и факторы риска

Сонные артерии парные крупные артериальные сосуды, которые кровоснабжают головной мозг в тех отделах, где расположены центры мышления, речи, личности, чувствительной и двигательной функции. Сонные артерии проходят по шее и через отверстия в черепе проникают в головной мозг.

При накоплении  жировых веществ и холестерина образуется атеросклеротическая бляшка, которая сужает сонные артерии. Это уменьшает поток крови к мозгу и увеличивает риск ишемического инсульта. Инсульт происходит, когда поток крови не поступает в какие-либо отделы головного мозга. При инсульте внезапно выпадают некоторые функции мозга. Если отсутствие кровотока длится более трех-шести часов, то эти нарушения становятся необратимыми.

Почему при сужении сонной артерии развивается инсульт?

• Значительное сужение сонной артерии снижает кровообращение в мозге, а при внезапном падении давления (резко встать с постели, перелеты, перегрев на солнце или большая хирургическая операция) кровоток внезапно прекращается, что приводит к гибели нервных клеток.
• Отрыв кусочка атеросклеротической бляшки с переносом его кровотоком в мелкие артерии головного мозга, что приводит к их закупорке.
• Острый тромбоз (образование кровяного сгустка) на фоне сужения сонной артерии с полным прекращением кровотока в определенных областях мозга. 

Факторы риска атеросклероза сонных артерий

Факторы риска для заболевания сонной артерии сходны с таковыми при других видах сердечно-сосудистых заболеваний. Они включают в себя:

• Возраст
• Курение
• Гипертония (высокое артериальное давление) – самый важный фактор риска развития инсульта
• Высокий уровень холестерина
• Сахарный диабет
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Отягощенная наследственность по атеросклерозу

Мужчины моложе 75 лет имеют больший риск развития стеноза сонной артерии, чем женщины в той же возрастной группе. В группе старше 75 лет женщины имеют больший риск инсульта . У пациентов страдающих ИБС нередко выявляются сужения сонной артерии.

Клинические формы

Атеросклеротические поражения сонных артерий чаще всего различаются по локализации основного процесса:

• Атеросклероз общих сонных артерий – редко способствует ишемическому инсульту, даже при полной закупорке общей сонной артерии кровоток по внутренней сонной может быть сохранен. Однако могут быть общемозговые нарушения – плохая память, общая слабость, головные боли.
• Атеросклероз бифуркации общей сонной артерии – атеросклеротические бляшки суживают вход в внутреннюю сонную артерию и могут полностью ее закупорить. Это наиболее распространенная форма поражения. При такой локализации чаще всего развиваются транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты.
• Атеросклероз внутримозговых отделов сонной артерии – бляшки расположены в сонных артериях и их основных ветвях. Часто развивается ишемический инсульт, связанный с тромбозом суженных артерий.

По УЗИ выделяется два основных типа атеросклеротических бляшек:

• Стабильная бляшка – сужение артерии имеет ровные контуры, без подрытых краев, с небольшим ускорением кровотока на бляшке.
• Нестабильная бляшка – чаще кальцинированная бляшка с рваными контурами, могут отмечаться подвижные элементы, значительная турбулентность кровотока при допплерографии.

По степени сужения сонной артерии выделяют:

• Гемодинамически незначимый стеноз (сужение артерии менее чем на 70%, без локального ускорения кровотока)
• Гемодинамически значимый стеноз (сужение артерии более чем на 70%, с ускорением кровотока)
• Окклюзию – полную закупорку сонной артерии

Жалобы и симптомы

Атеросклероз сонных артерий может протекать бессимптомно или вызывать жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока. Чаще всего пациенты могут жаловаться на временные нарушения функций мозга (транзиторная ишемическая атака) или стойкое их выпадение (ишемический инсульт).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА происходит, когда кратковременно нарушается мозговой кровоток . Это начальная фаза острого нарушения мозгового кровообращения,  которая является обратимой. Она имеет такие же симптомы как инсульт, но эти симптомы проходят через несколько минут или часов.

При ТИА необходима неотложная медицинская помощь, поскольку невозможно предугадать, будет ли она прогрессировать в инсульт.  Немедленное лечение может спасти жизнь и увеличить шансы на полное выздоровление.

Современные исследования показали, что пациенты, перенесшие ТИА имеют в 10 раз больше вероятность пострадать от обширного инсульта, чем человек, который не имел ТИА.

Ишемический инсульт имеет следующие признаки:

• Внезапная потеря зрения, нечеткость зрения, затруднение в том, что один или оба глаза.
• Слабость, покалывание или онемение на одной стороне лица, с одной стороны тела, или в одной руке или ноге.
• Внезапные трудности при ходьбе, потеря равновесия, отсутствие координации.
• Внезапное головокружение.
• Трудно говорить (афазия).
• Внезапная сильная головная боль.
• Внезапные проблемы с памятью
• Затруднение глотания (дисфагия)

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака начинаются одинаково, поэтому любой ишемический инсульт можно назвать ишемической атакой, если симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов от начала заболевания. Наличие временного промежутка между появлением симптомов инсульта и гибелью участков мозга позволяет выполнять срочную операцию по восстановлению мозгового кровотока.

Течение заболевания

Появившись, атеросклеротические бляшки уже не смогут рассосаться, но только постепенно прогрессируют. Скорость роста атерсклеротической бляшки зависит от многих факторов риска, от уровня холестерина. Всем людям старше 50 лет рекомендуется ежегодно выполнять УЗИ сонных артерий, для того, чтобы исключить развитие атеросклеротических бляшек и возникновение риска ишемического инсульта.

При развитии осложнений атеросклероза сонных артерий быстро прогрессирует дисциркуляторная энцефалопатия. Частые ТИА, а тем более ишемический инсульт, способствуют гибели части мозговой ткани и нарушению функций головного мозга. У пациентов с атеросклерозом сонных артерий нередко развивается сосудистая деменция (слабоумие).

После восстановления проходимости сонной артерии явления сосудисто-мозговой недостаточности купируются, вероятность повторных нарушений мозгового кровообращения значительно уменьшается.

Прогноз

Атеросклероз сонных артерий имеет значительный риск ишемического инсульта. При бессимптомном сужении внутренней сонной артерии более 70% риск ишемического инсульта превышает 5% в год. Если у пациента отмечались эпизоды нарушений мозгового кровообращения, то такой риск составляет уже 25% в год.

Риск ишемического инсульта при асимптомных атеросклеротических бляшках с сужением менее 70% не превышает такового у пациентов без атеросклероза.

После адекватного восстановления кровообращения по сонным артериям риск ишемического инсульта снижается более чем в 3 раза.