Ишемический инсульт мрт кто

Диагностика острой ишемии (инфаркта головного мозга) по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Ишемический инсульт, нарушение мозгового кровообращения (НМК), инфаркт мозга

2. Определение:

• Нарушение мозгового кровотока, приводящее к ишемии/инфаркту мозговой ткани с развитием неврологического дефицита

б) Визуализация:

1. Общие характеристикия острой ишемии (инфаркта) головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Повышение интенсивности сигнала на ДВИ с соответствующим интенсивности сигнала на ИКД картах (снижение коэффициента диффузии)

о Снижение скорости мозгового кровотока (CBF) и объема мозгового кровотока (CBV) при КТ или МР-перфузии

• Локализация:

о ≥ одного бассейна кровоснабжения или области пограничных зон (зон «водораздела»)

• Размеры:

о В зависимости от степени нарушения мозгового кровотока и возможности коллатерального кровотока

• Морфология:

о Территориальный инфаркт:

– Соответствует бассейну артериального кровоснабжения

– Клиновидная форма, вовлечение как СВ так и БВ

о Эмбологенные инфаркты (часто очагового характера, на границе между СВ и БВ)

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 89 лет, который несколько раз поступал в отделение неотложной помощи по поводу падений («исключить субдуральную гематому»), определяется кальцифицированный эмбол в сосуде, расположенном в области борозды правого полушария.

(б) Бесконтрастная КТ, сагиттальная реформация: у того же пациента определяется, что эмбол локализуется в верхней височной борозде правой височной доли. В последующем у пациента была выявлена кальцификация митрального клапана. Кальцифицированные эмболы мозговых артерий несут высокий риск повторных инсультов.

2. КТ при острой ишемии (инфаркта) головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Гиперденсность сосуда (высокая специфичность, низкая чувствительность):

– Соответствует острому тромбированию мозгового сосуда(ов)

– Гиперденсность М1 сегмента СМА наблюдается в 35-50%

– Симптом «точки»: окклюзированные ветви СМА в сильвиевой борозде (16-17%)

о Потеря дифференцировки между СВ и БВ в первые три часа (50-70%):

– «Стушеванность» границ глубоких ядер

– Потеря дифференцировки корковой «ленты»

о Снижение плотности мозговой ткани:

– При изначальном снижении плотности мозговой ткани на участке > 1 /3 области бассейна кровоснабжения СМА позднее развивается более обширное ее поражение

– Временная изоденсность области инсульта (наблюдается в 54% случаев), наблюдающаяся на 2-3 неделю после его развития (КТ эффект «помутнения»)

о Отек извилин, «стушеванность» борозд начинают наблюдаться между 12-24 часами после развития инсульта

о «Геморрагическая трансформация» наблюдается в 15-45%:

– Типично отсроченное развитие (24-48 часов)

– Крупная гематома (паренхиматозное кровоизлияние) или петехиальное кровоизлияние

о Кальцинированные эмболы:

– Гиперденсный очаг в просвете сосуда или борозды округлой/овоидной формы

– Источник: сердце (кальцинирующая болезнь клапанов сердца) > атеросклеротические бляшки сосудов шеи

– Высокий риск повторных инсультов

• КТ с контрастированием:

о Контрастирование сосудов коры: медленный кровоток или коллатерализация кровотока

о Отсутствие судов: окклюзия

о Перфузионная КТ (пКТ): оценка ишемического ядра и пенумбры, их разграничение; выявление пациентов, для которых реваскуляризация будет наиболее выгодна:

– При пКТ вычисляются показатели CBF, CBV, время до пика (ТТР); при деконволюции возможен расчет среднего времени циркуляции (МТТ)

о Кортикальный/гиральный тип контрастирования после 48-72 часов

• КТ-ангиография: позволяет идентифицировать окклюзии, диссекции, стенозы сосудов, состояния коллатералей

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с внезапным развитием афазии, поступившего в приемное отделение с диагнозом «инсульт» визуализационная картина соответствует норме.

(б) КТ-перфузия, выполненная сразу же после бес-контрастного исследования, аксиальный срез: объем мозгового кровотока визуализируется вполне нормальным.

3. МРТ при острой ишемии (инфаркта) головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Ранний отек коры и снижение сигнала, утрата дифференцировки между серым и белым веществом

• Т2-ВИ:

о Кортикальный отек, повышение сигнала развиваются в течение 12-24 часов

о Изменения могут нормализоваться через 2-3 недели после развития инсульта (эффект МРТ «затуманивания»)

• FLAIR:

о Повышение сигнала от паренхимы (через шесть часов после инсульта) развивается тогда, когда на других последовательностях патологических изменений не выявляется

о Повышение сигнала от крупных артерий на FLAIR является ранним признаком их окклюзии или замедления кровотока

• Т2* GRE:

о Обнаружение продуктов распада крови

о Участки «выцветания» изображения от артерии, соответствующие тромбу

о Возможно выявление кальцифицированных эмболов

• ДВИ:

о Гиперинтенсивный сигнал (цитотоксический отек):

– Увеличивает выявляемость инсульта в острейшей стадии до 95%

– Обычно коррелирует с «ядром инфаркта» (окончательный размер инфаркта); в некоторых случаях изменения диффузии обратимы (ТИА, мигрень)

– В первые 24 часа чувствительность в выявлении ограничения диффузии в области ствола головного мозга и спинного мозга может быть снижена

– Ограничение диффузии обычно сохраняется влечение 7-10 дней:

Высокий уровень сигнала может сохраняться до двух месяцев после развития инсульта

Через 10 дней Т2 эффект может преобладать над низким значением ИКД: эффект Т2 «просвечивания»

о Соответствующий низкий уровень сигнала на картах ИКД:

– Возможна нормализация изменений после реперфузии ткани

– Гипер- или изоинтенсивный сигнал на карте ИКД (Т2 «просвечивание») может имитировать ограничение диффузии

о Позволяет отличить цитотоксический отек вазогенного в сложных случаях:

– Может быть полезным для выявления изменений после резекции опухоли

• ПВИ:

о Динамическое болюсное контрастирование или метод меченых артериальных спинов:

– При максимальном угле наклона рассчитываются относительные значения CBF, CBV

– При деконволюции вычисляются абсолютные значения

о Гадолиний-расширенная перфузионная Т2*-МРТ (ПВИ) с применением технологии болюс-трекинга и построением карты CBV – ↓ перфузии; зона ее снижения в 75% случаев больше зоны аномалий сигнала на ДВИ

– «Несоответствие» ДВИ/ПВИ: пенумбра или ткань «в зоне риска»

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Вариабельный характер контрастирования, зависит от стадии:

– Острейшая стадия: контрастирование сосудов (стаз, медленный антеградный или ретроградный коллатеральный кровоток)

– Острая стадия: менингеальное контрастирование (кровоток по пиальным коллатеральным сосудам развивается в течение 24-48 часов, прекращается в течение 3-4 дней)

– Подострая стадия: контрастирование паренхимы (начинает наблюдаться через 24-48 часов, может сохраняться в течение недель/месяцев)

• МР-ангиография: окклюзии, стенозы крупных сосудов, открытие коллатерального кровотока

• МР спектроскопия: повышенные пика лактата, снижение пика NAA

• На рутинных МР-последовательностях изменения выявляются в 70-80%:

о Выявление ограничения диффузии повышает точность диагноза до 95%

• Диффузионно-тензорная томография (DTI):

о Многонаправленные диффузионно-взвешенные изображения; для вычисления DTI модульных изображений и карт ИКД могут быть использованы по меньшей мере шесть направлений

– Более высокое пространственное разрешение

о Может быть более чувствительной в выявлении мелких ишемических очагов, эмболов, кортикальных инсультов

4. Ангиография:

• Традиционная ангиография: окклюзия сосуда (прерывание просвета сосуда, трапециевидная форма, симптом трамвайных рельс):

о Медленный антеградный кровоток, ретроградный коллатеральный кровоток

• Нейроинтервенционная: в/a фибринолитическая терапия для лечения острого негеморрагического инсульта в течение шестичасового окна:

о В/a механическое ретриверное удаление тромба

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ + ДВИ, Т2* GRE:

• Советы по протоколу исследования:

о Бесконтрастная КТ в качестве метода первоначального исследования для исключения кровоизлияния/объемного образования:

– КТ перфузия и КТ-ангиография при возможности выполнения

о МРТ с ДВИ, FLAIR, GRE ± МР-ангиография, ПВИ

о ЦСА с тромболизисом у отдельных пациентов

Острая ишемия (инфаркт головного мозга) на КТ
(а) КТ-перфузия, карта CBF: у того же пациента определяется заметное снижение перфузии в задних отделах области кровоснабжения средней мозговой артерии.

(б) КТ-перфузия, карта TTD: у того же пациента отмечается выраженное уменьшение времени дренирования (TTD), что характерно для острой ишемии без инфаркта. Было выполнено в/в введение тканевого активатора плазминогена, после чего произошло разрешение симптомов.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Состояния, имитирующие гиперденсность сосуда:

• Высокий гематокрит (полицитемия)

• Микрокальцификаты в сосудистой стенке

• На фоне диффузного отека головного мозга сосуды кажутся относительно гиперденсными

• Нормально циркулирующая кровь всегда немного гиперденсна по отношению к нормальной мозговой ткани

2. Паренхимальная гиподенсность (несосудистые причины):

• Новообразования с инфильтрирующим ростом (например, астроцитома)

• Ушиб головного мозга

• Воспалительный процесс (церебрит, энцефалит)

• Развивающаяся энцефаломаляция

• Тромбоз венозного синуса с паренхимальной венозной гиперемией и отеком

• Судорожный приступ

г) Патология:

1. Общие характеристики острой ишемии (инфаркта) головного мозга:

• Этиология:

о Различные причины (тромбоз, эмболия, расслоение сосуда, васкулит, гипоперфузия)

о Ранние изменения: критические нарушения CBF:

– Ишемическое ядро характеризуется значениями CBF < 6-8 см3/100 г/мин (в норме – 60 см3/100 г/мин)

– Недостаток кислорода, нарушение энергетического обмена, процесса терминальной деполяризации, ионного гомеостаза

– Основной объем конечного инфаркта → цитотоксический отек, клеточная смерть

о Более поздние изменения: процесс эволюции от ишемии до инфаркта зависит от ряда факторов (например, гипергликемия влияет на «судьбу» ишемизированной мозговой ткани)

о Значения CBF в области пенумбры находятся между IQ-20 см3/100 г/мин:

– Ткань, которую теоретически можно «спасти»

– Цель для применения тромболизиса, нейропротекторных агентов

• Ассоциированные аномалии:

о Заболевания сердца, протромботические состояния

о Дополнительные факторы риска инсульта: С-реактивный белок, гомоцистеин

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Острый тромбоз магистрального сосуда

• Бледность, отек-набухание головного мозга; размытость границ между СВ и БВ

д) Клиническая картина:

1. Проявления острой ишемии (инфаркта) головного мозга:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Острый очаговый неврологический дефицит

о Парезы, афазия, снижение психического статуса

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно пожилые люди

о Предполагайте наличие фонового заболевания (серповидноклеточная анемия, мойамойа, НФ1, заболевания сердца, прием наркотических средств) у детей, молодых взрослых

• Эпидемиология:

о Вторая по частоте причина смерти во всем мире

о Причина заболеваемости в США № 1

3. Течение и прогноз:

• Клинический диагноз неточен в 15-20% случаев инсультов

• Злокачественный инфаркт в бассейне СМА (кома, смерть):

о Развивается у до 10% инсультных пациентов

о Фатальный отек мозга с повышением ВЧД

4. Лечение:

• «Время – мозг»: окно для в/в применения рекомбинантного активатора тканевого плазминогена < трех часов:

о Окно для в/a введения < шести часов

• Отбор пациентов для этой процедуры является наиболее важным фактором, определяющим исход:

о Время появления симптомов < шести часов

о Отсутствие паренхимальной гематомы на КТ

о Гиподенсная область соответствует < 1/3 области кровоснабжения СМА

е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:

• Изменения на ДВИ соответствуют острому инсульту только в случае их корреляции с изменением ИКД

• В редких случаях ишемия или судорожный приступ могут имитировать опухоль или энцефалит

ж) Список литературы:

Audebert HJ et al: Brain imaging in acute ischemic stroke-MRI or CT? Curr Neurol Neurosci Rep. 15(3):6, 2015
Copen WA: Multimodal imaging in acute ischemic stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 17(3):368, 2015
Walker BS et al: Calcified Cerebral Emboli, A “Do Not Miss” Imaging Diagnosis: 22 New Cases and Review of the Literature. AJNR AmJ NeuroradioI,.ePub, 2014

– Также рекомендуем “Подострый инфаркт головного мозга на КТ, МРТ”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.3.2019

Источник

По статистике каждый пятый человек, попавший в больницу с признаками инсульта, страдает другим заболеванием, которое имеет похожую симптоматику. К ним относят гипогликемию, отравление, приступ эпилепсии, мигрень или опухоль мозга. Все болезни лечатся по-разному, поэтому лечение, начатое до точной постановки диагноза, может быть опасным для жизни человека. Выясним, надо ли делать МРТ при подозрении на инсульт, и что покажет этот метод исследования.

Расшифровка снимка

Ишемический инсульт мрт кто

Разновидности и стадии заболевания

Инсультом называют острое нарушение кровообращения в мозге, которое бывает четырех видов:

Инсульт ишемический (80% случаев). Развивается при закупорке мозговой артерии тромбом, который препятствует снабжению вышерасположенных тканей мозга кровью, богатой питательными веществами и кислородом. Характерные для инсульта признаки развиваются быстро: в течение одной минуты. Необратимые изменения в мозге происходят уже через 5 минут. Необходима скорая медицинская помощь.
Микроинсульт, или ТИА – транзиторная ишемическая атака (2-3% случаев). Причиной микроинсультатакже становится закупоренная артерия. Но организм быстро растворяет тромб, восстанавливая кровоснабжение головного мозга. Симптомы ТИА проходят также быстро, как и начинаются – в течение нескольких минут. Но при отсутствии медицинской помощи с высокой долей вероятности в течение 1-2 суток микроинсульт может перерасти в ишемический.
Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозг (15% случаев). Артерия разрывается, и кровь выходит в мозговое вещество. Прогноз менее благоприятный по сравнению с ишемической формой.
Геморрагический инсульт с субарахноидальным кровоизлиянием (2-3% случаев). Кровь из лопнувшей артерии вытекает не в мозговые ткани, а в пространство между мозгом и черепной коробкой.

Выделяют несколько стадий инсульта:

Острейший период (трое суток с момента приступа). В считанные секунды развивается характерная симптоматика: неожиданная слабость, онемение или паралич половины тела, головокружение, головная боль и дезориентация в пространстве, тошнота и рвота, мушки перед глазами. У пациента наблюдаются нарушения речи и слуха, спазмы или расслабление мышечной ткани. Если симптомы проходят самостоятельно в течение 24 часов, то диагностируют транзиторную ишемическую атаку.
Острый период (промежуток времени между 3-им и 21-ым днем с начала приступа). Признаки болезни постепенно уходят. Если к окончанию этого периода пациент восстанавливается полностью, также диагностируют ТИА.
Период раннего восстановления (начинается с 21 дня с начала болезни до 6 месяцев). В это время медленно снижается выраженность остаточных симптомов. Если ведется активная реабилитация, частично восстанавливаются утерянные ранее функции.
Период позднего восстановления (время от 0,5 до 2 лет с момента приступа). Функции продолжают восстанавливаться до максимально возможного предела. Если не произошел некроз отдельных участков мозга, функциональность может восстановиться до 100%.

Теперь выясним, чем может быть полезно МРТ для человека с признаками инсульта.

Назначают ли МРТ при подозрении на инсульт, при каких симптомах

Первое, что нужно сделать при диагностике инсульта – это определить его тип. Традиционно это делают с помощью компьютерной томографии. Такое обследование недорогое, точное и быстрое: уже через несколько минут можно судить о том, было ли кровоизлияние.

МРТ при инсульте делают реже, потому что по сравнению с КТ метод обладает следующими недостатками:

Процедура длится долго (от 20 до 90 минут);
Это дорогостоящий метод диагностики (от 3,5 тысячи рублей);
МРТ хуже видит кровоизлияния, поэтому обследование может не показать места с мелкими излияниями крови в мозговое вещество.

В отличие от КТ магнитно-резонансная томография позволяет точно определить, какие участки мозга были поражены. Метод также с высокой точностью показывает степень их поражения. Поэтому МРТ в 85% случаев назначают для исследования головного мозга при ишемическом инсульте и ТИА, отличительными признаками которых являются отсутствие головной боли и растерянность пострадавшего. Еще один плюс в пользу МРТ – отсутствие вредного для организма рентгеновского излучения.

Внимание! МРТ наиболее информативно при проведении в острейшем и остром периоде. Но исследование может быть назначено и в период восстановления для реабилитационного прогноза, когда КТ уже неинформативно.

Врач изучает результаты обследования

Как проходит процедура

При инсульте делают МРТ головного мозга и обследование его сосудов с помощью специального аппарата – магнитно-резонансного томографа. После того, как пациент попал в больницу:

Врачи принимают решение о необходимости проведения МРТ.
При положительном решении пациента подготавливают к процедуре, снимая с него металлические предметы. По возможности нужно предупредить специалиста МРТ о наличии зубных имплантатов или конструкций, выполненных из материалов, включающих в свой состав ферромагнетики (железо, сталь).
Пациента укладывают на стол томографа, голова фиксируется для исключения движения во время исследования. Пациента задвигают в тоннель.
С помощью томографа специалист выполняет послойные снимки головного мозга и его сосудов в нескольких проекциях.
Выдвигают стол с пациентом и подготавливают результаты диагностики.

МРТ головного мозга выполняют в режимах высокого (1,5 Тл) или сверхвысокого (3 Тл) магнитного поля. При инсульте обычно отдают предпочтение сверхвысокопольной диагностике. Она не приносит вреда пациенту, но благодаря ей:

Можно получить снимки таких срезов, которые невозможны при высокопольном МРТ. Такой режим позволяет тщательно изучить состояние головного мозга даже при микроинсульте.
Сокращается время процедуры, так как сканирование происходит быстрее.
Результаты исследования получаются самыми точными, так как сверхвысокопольный режим сканирования запускает программу по устранению искажений, вызываемых беспокойным поведением пациента.
Можно точно определить объем пораженной зоны головного мозга, что позволяет контролировать восстановление органа в реабилитационный период и своевременно менять тактику лечения при отсутствии положительной динамики.

Для ангиографии сосудов головного мозга может быть применено внутривенное введение красящего вещества. МРТ с контрастированием займет больше времени, но позволит точно оценить состояние артерий, вен и даже капилляров мозговой ткани.

Процедура обследования пациента на томографе

Как выглядят патологические очаги на снимках

Инсульт на МРТ определяется степенью ответного сигнала. Тревожной новостью будет наличие сильного отклика ткани на воздействие магнитного поля.

Ишемический инсульт на снимках МРТ выглядит как светлый участок. Именно он говорит о высоком ответном сигнале. Выявление таких зон указывает на серьезное поражение ткани мозга, чаще всего – на ее некроз (отмирание). Это необратимое явление, всегда влекущее за собой функциональные нарушения пациента.

Нужно ли проводить обследование после перенесенного инсульта, и с какой регулярностью

В период восстановления после инсульта компьютерная томография уже не выявляет очаги поражения. Единственным методом, позволяющим отслеживать состояние мозговых структур в это время, является магнитно-резонансная томография. МРТ головного мозга после перенесенного инсульта рекомендуется проводить 1 раз в год. Диагностику можно делать чаще, если на то есть показания: ухудшение состояния больного, плохие результаты анализов и других обследований.

На снимках МРТ, сделанного в раннем периоде восстановления, видна сформированная киста в месте некроза мозговой ткани. Отеки уменьшаются, а у периферии они перестают визуализироваться вовсе – это говорит о положительной динамике лечения. В позднем восстановительном периоде можно наблюдать развитие альтернативных нейронных сетей, благодаря которым пациент сможет частично восстановить свои функции. Если мозговые изменения в это время не визуализируются, можно судить об успешной реабилитации пациента и полном восстановлении утраченной на время функциональности (в случае ТИА).

МРТ-диагностика проводится после исключения геморрагического инсульта методом КТ головного мозга. Это связано с тем, что магнитно-резонансная томография наиболее информативна при ишемическом виде нарушения мозгового кровообращения. Благодаря ей можно выявить месторасположение пораженных участков мозга, а также определить степень поражения этих зон. На основании результатов исследования выбирают тактику лечения и делают прогноз для пациента.

Источник