Ишемический инсульт кровь сосудистая стенка антитромботическая терапия
Наука
- Научно-координационный и образовательный отдел
- Основные направления научной деятельности
- Научные подразделения
- Научные достижения
- Ученый совет
- Диссертационный совет
- Лекции, мастер-классы и другие научные мероприятия
- Участие в Федеральных целевых программах
- Центр коллективного пользования “Структурно-функциональное картирование мозга”
- О ЦКП
- Услуги и методики ЦКП
- Оборудование ЦКП
- Заявка на проведение исследования
- Документы
- Контакты
- Монографии, руководства и методические рекомендации
- Журналы
- Патенты
- Совет молодых учёных
- Международная деятельность
- Сотрудничающие центры (филиалы)
- Федеральный научный центр рассеянного склероза
- Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
- Премия имени профессора П.Я. Гапонюка в области сосудистой патологии мозга 2017
- МАНН
- Локальный этический комитет
- Новости
- Статьи для практикующих врачей
З.А. Суслина, М.М. Танашян, В.Г. Ионова
М.: Медицинская книга, 2005. 248 с.: ил.
Последние десятилетия характеризуются угрожающим ростом сосудистых заболеваний мозга в нашей стране, поэтому изучение различных аспектов этой важнейшей медицинской проблемы является приоритетным направлением современной медицины. В ряду важнейших открытий на рубеже столетий своеобразным итогом провозглашенного ВОЗ “Десятилетия мозга (1990-2000)” явилась фактическая смена основополагающих ориентиров и постулатов в различных областях клинической неврологии. Одной из таких кардинальных вех может считаться выделение ангионеврологии как самостоятельного научного направления. Благодаря интеграции усилий клиницистов, патологов, биохимиков была создана и продолжает плодотворно разрабатываться концепция гетерогенности нарушений мозгового кровообращения, в рамках которой показана существенная, а в ряде случаев ведущая патогенетическая роль нарушений систем гемореологии и гемостаза в их реализации.
| В монографии, подготовленной сотрудниками НИИ неврологии РАМН, обобщены результаты собственных многолетних исследований широкого спектра характеристик систем гемореологии и гемостаза у больных с разнообразными по механизмам развития ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. Наряду со значительным полиморфизмом, установлены универсальные изменения гемостатических факторов, сопряженные с тяжестью клинического течения, стадией ишемического цереброваскулярного заболевания и его исходом. Конкретизированы некоторые ранее изученные и раскрыты дотоле неизвестные аспекты нарушений атромбогенного потенциала сосудистой стенки, дисбаланса его антиагрегационного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев при гетерогенных ишемических инсультах. Обнаружен факт прямой зависимости гемореологических и гемостатических изменений и редукции атромбогенного резерва сосудистой стенки от степени стенозирующего поражения магистральных артерий головы. С другой стороны, установлена возможность длительного “асимптомного” существования гемореологической и гемостатической активации, по-видимому благодаря сохранному атромбогенному потенциалу сосудистой стенки. Дестабилизация равновесия в системе “кровь-сосудистая стенка” может наступить под влиянием различных как экзогенных, так и эндогенных неблагоприятных факторов, прежде всего повреждающих эндотелий. Выделен ряд параметров, характеризующих состояние этой системы, которые могут рассматриваться в качестве маркёров прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Этот весьма краткий перечень полученных результатов позволяет предположить, что включение показателей системы гемореологии и гемостаза, а также состояния атромбогенной активности сосудистой стенки в ранг стандартных исследований существенно расширит возможности и повысит качество диагностических, лечебных и превентивных мероприятий у больных с ишемическими поражениями мозга. Книга написана на стыке новых отраслей неврологии и гематологии – ангионеврологии и гемостазиологии. Подобный междисциплинарный подход таит в себе не только безусловно позитивные, но и некоторые негативные моменты. Очевиден прогресс в раскрытии и понимании глубинных механизмов формирования сосудистых заболеваний мозга. В то же время попытка адаптировать фундаментальные теоретические знания к реальным клиническим ситуациям в конкретный период времени имеет известные ограничения и не всегда завершается полным успехом. Тем не менее, авторы пошли на определенный риск не с целью подвести черту под всеми озаглавленными проблемами, а скорее желая обозначить основные отправные пункты и обозначить точки роста этого нового научного направления – гемоангионеврологии. Основной акцент был сделан на правильную постановку вопроса о значимости и участии нарушений гемостаза и гемореологии в возникновении и развитии, а при адекватных профилактических и лечебных действиях – регрессировании ишемических церебро-васкулярных заболеваний. Книга может представлять интерес для широкого круга врачей-неврологов, кардиологов, терапевтов, сосудистых хирургов, а также научных исследователей проблем гемостаза и атеротромбоза. | ||
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Введение
Часть I. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки при ишемических инсультах
Глава 1. Система гемостаза, состояние атромбогенной активности сосудистой стенки и реологические свойства крови у здоровых лиц
1.1. Функционирование системы гемостаза в норме
1.2. Атромбогенная активность сосудистой стенки
1.3. Реологические свойства крови
1.4. Методы исследования системы гемостаза, гемореологии и атромбогенной активности сосудистой стенки
1.5. Основные характеристики гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у здоровых лиц
Глава 2. Состояние систем гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами
2.1. Ведущие патогенетические механизмы развития ишемических нарушений мозгового кровообращения и роль крови в их реализации
2.2. Основные характеристики гемореологии и гемостаза при ишемических инсультах
2.2.1. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в остром периоде первичного ишемического инсульта
2.2.2. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в остром периоде повторного ишемического инсульта
2.2.3. Изменения показателей гемореологии и гемостаза в резидуальном периоде ишемических инсультов
2.2.4. Информативность гемореологических и гемостатических характеристик у больных с ишемическими инсультами
2.2.5. Взаимосвязь показателей гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами с различной степенью структурных поражений магистральных артерий головы
2.2.6. Влияние некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.1. Влияние нарушений липидного спектра на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.2. Влияние фактора курения на показатели гемореологии и гемостаза
2.2.6.3. Влияние возраста на показатели гемореологии и гемостаза у больных с ишемическими инсультами
2.2.7. Характеристика показателей гемореологии и гемостаза в зависимости от течения и исхода инсульта
2.2.8. Взаимосвязь показателей гемореологии и гемостаза у больных
Глава 3. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с ишемическими инсультами
3.1. Атромбогенная активность сосудистой стенки у больных с ишемическими инсультами
3.1.1. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в остром периоде первичного ишемического инсульта
3.1.2. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в остром периоде повторного ишемического инсульта
3.1.3. Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки в резидуальном периоде ишемических инсультов
3.2. Взаимосвязь показателей атромбогенной активности сосудистой стенки и системы простаноидов у больных с ишемическими инсультами
3.3. Состояние показателей атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с различной степенью структурных поражений магистральных артерий головы
3.4. Влияние некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.1. Влияние фактора курения на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.2. Влияние нарушений липидного спектра на атромбогенную активность сосудистой стенки
3.4.3. Влияние возраста на атромбогенную активность сосудистой стенки
Глава 4. Сравнительная характеристика показателей гемореологии, гемостаза и атеротромбогенной активности сосудистой стенки у больных с обратимыми и необратимыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения
4.1. Клиническая характеристика обратимых и необратимых ишемических нарушений мозгового кровобращения
4.2. Особенности гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с транзиторными ишемическими атаками
4.3. Особенности гемореологии, гемостаза и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с малыми ишемическими инсультами
4.4. Сравнительный анализ регуляторного влияния простаноидов на агрегационную активность тромбоцитов больных с малыми ишемическими инсультами, транзиторными ишемическими атаками и ишемическими инсультами со стойкой неврологической симптоматикой
Библиографический список I части
Часть II. Антитромботическая терапия в ангионеврологии
Глава 5. Антитромботическая терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения
5.1. Основные группы препаратов антитромботического действия
5.2. Тромболитическая терапия
5.2.1. Основные тромболитические препараты
5.2.2. Условия проведения тромболитической терапии
5.2.3. Состояние проблемы тромболитической терапии в ангионеврологии
5.2.4. Рекомендации по проведению тромболизиса
5.2.5. Осложнения тромболитической терапии
5.3. Прямые антикоагулянты
5.3.1. Зависимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.3.2. Терапия гепарином и его производными
5.3.3. Независимые от антитромбина III ингибиторы тромбина
5.4. Непрямые антикоагулянты
5.5. Осложнения антикоагулянтной терапии
5.6. Препараты с прямым дефибринирующим действием
5.7. Антиагрегантная терапия
5.7.1. Антиагреганты, влияющие на каскад арахидоновой кислоты
5.7.1.1. Эффективность различных доз аспирина
5.7.1.2. Побочные эффекты аспирина и пути их устранения
5.7. 2. Антагонисты аденозиновых рецепторов
5.7.3. Препараты, влияющие на уровень циклических нуклеотидов
5.7.3.1. Дипиридамол
5.7.3.2. Пентоксифиллин
5.7.4. Блокаторы IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов
5.7.5. Гипотензивные препараты
5.7.6. Эффективность сочетанной антиагрегантной терапии
5.7.7. Основные положения антиагрегантной терапии
5.8. Гемодилюция
5.9. Синдром ДВС
5.10. Ангиопротекция
5.11. Антитромботическая терапия при венозных тромбозах
5.12. Особенности антитромботической терапии различных подтипов ишемических НМК
Заключение
Библиографический список
Указатель лекарственных средств
РЕЦЕНЗИЯ НА МОНОГРАФИЮ
Незадолго до 60-летнего юбилея НИИ неврологии Российской академии медицинских наук (г. Москва) увидела свет новая книга, подготовленная группой ведущих специалистов этого прославленного учреждения во главе с директором профессором 3.А. Суслиной. Книга посвящена одной из актуальных проблем сосудистой неврологии — ишемическому инсульту. Распространенность (в мире ежегодно возникает около 12 млн ишемических инсультов, в Украине — почти 100 тыс.) и тяжесть последствий (более 1/3 заболевших погибает в течение первого года, а полностью независимы в быту не более 20 % выживших) делает данную патологию настоящей медикосоциальной трагедией для современного общества. За последние десятилетия, благодаря междисциплинарным усилиям, был достигнут значительный прогресс в изучении церебральных ишемий, важным патогенетическим аспектом которых являются нарушения в системе гемостаза. В книге обобщены результаты многолетних собственных исследований сотрудников НИИ невролбгии РАМН, отображающих состояние широкого спектра реологических и гемокоагуляционных показателей при различных формах и механизмах развития очаговых ишемических повреждений ткани головного мозга.
В первой части книги рассматриваются проблемы гемостаза, гемореологии и атромботической активности сосудистой стенки при ишемических инсультах. В первой главе обобщены и наглядно поданы имеющиеся в настоящее время представления о функционировании системы гемостаза, атромбогенной активности стенки сосудов и реологических свойствах крови в норме, а также кратко изложена гамма методов исследования системы гемостаза, использованных в ходе работы, и характеристики здоровых лиц. Во второй главе авторы подробно описали ведущие патогенетические механизмы развития ишемических нарушений мозгового кровообращения с учетом роли факторов крови в их патогенезе. В свете концепции о гетерогенности острых инсультов рассмотрены основные механизмы развития ишемических инсультов, включая атеротромботические, кардиоэмболические, лакунарные и по типу гемореологической микроокклюзии. Далее приведена детальная характеристика спектра нарушений гемореологии и гемостаза при различных подтипах первичных и повторных ишемических инсультов, выявлена зависимость между изученными показателями и поражениями магистральных артерий шеи и оценено влияние некоторых факторов риска (дислипидемий, курения, возраста) на профиль реологических и гемостатических параметров. Большой интерес вызывают доказательства связи показателей системы гемостаза с течением и исходом инсультов: у лиц с плохим прогнозом отмечены ухудшение гемореологических параметров в сочетании с повышением секреции маркеров гемостатической активации, включая D-димер и растворимый фибрин-мономерный комплекс, Материал третьей главы суммирует сведения о функциональном состоянии эндотелия сосудов при первичных и повторных ишемических инсультах в зависимости от подтипа, поражения церебральных артерий, состояния системы эйкозаноидов простагландины и тромбоксаны) и наличия указанных выше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. В четвертой главе отражена роль гемореологических и коагуляционных нарушений в их взаимосвязи с обратимостью ишемических нарушений и опасностью повторных эпизодов очаговой ишемии мозга. В заключении главы авторы подытоживают результаты своих исследований и делают вывод об ухудшении реологических свойств крови у больных ишемическим инсультом, что проявляется в снижении антикоагулянтной активности, уменьшении фибринолитического и антитромботического потенциала сосудистой стенки.
Во второй части монографии содержатся всесторонние сведения об антитромботической терапии, которая охватывает тромболизис, антикоагуляцию с помощью гепарина, его производных и антагонистов витамина К, антитромбоцитарные препараты. Особое внимание уделяется антиагрегантам, что обусловлено возможностью их широкого использования и высокой эффективностью во вторичной профилактике. Очень важна информация о различных дозировках и способах применения антиагрегантов, их преимуществах и недостатках, возможности комбинированного применения. В заключении авторы указывают, что при всем полиморфизме ишемических инсультов общим является дисбаланс регуляторных систем крови и универсальная гемостатическая активация, что служит основой для использования методов профилактики и лечения тромбообразования.
Книга, несомненно, представляет интерес как для специалистов по сосудистой неврологии и исследователей в области гемокоагуляции и атеротромбоза, так и для широкого круга врачей — неврологов, кардиологов, терапевтов, сосудистых хирургов, клинических эпидемиологов, геронтологов.
Профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач Украины, профессор В.А. Яворская.
Врач Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии Ю.В. Фломин.
2005 г.
Источник
А.В. Фонякин
доктор медицинских наук, кардиолог
ГУ НИИ неврологии РАМН
Л.А. Гераскина
кандидат медицинских наук, невролог
ГУ НИИ неврологии РАМН
Инсульт – катастрофическое цереброваскулярное осложнение. Хорошо известно, что шанс полного восстановления функций после инсульта намного ниже, чем после другого частого сердечно-сосудистого заболевания – инфаркта миокарда. Опыт лечения и реабилитации пациентов после инсульта показывает, что даже при упорстве и наличии силы воли выздоровление связано со стрессами, разочарованиями и истощением духовных и физических сил как самих пациентов, так и их близких. Ежегодно на этот путь вступают миллионы людей, хотя для многих пациентов полное выздоровление остается несбыточной мечтой. У большинства из них полностью меняется представление о том, что они раньше считали “нормальной” жизнью, у многих возникает стойкая инвалидность.
Даже без учета средств, необходимых для создания и функционирования полноценных реабилитационных служб, большое число госпитализаций и высокая зависимость многих перенесших инсульт пациентов от посторонней помощи говорят о том, что инсульт поглощает весьма существенную долю бюджета системы здравоохранения. Кроме того, пациенты, ранее перенесшие ишемическое нарушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее (транзиторную ишемическую атаку), и/или малый инсульт (с полным восстановлением нарушенных функций), относятся к людям с повышенным риском повторного инсульта.
Одним из центральных звеньев механизма ишемического инсульта, независимо от причин его развития, является нарушение в свертывающей системе крови с активацией процессов тромбообразования. Тромбоз – это формирование тромба (сгусток клеток крови и фибрина) и фиксация его на внутренней поверхности сосуда. Это препятствует нормальному кровообращению и приводит к ишемии. Тромбоз развивается преимущественно при атеросклерозе крупных артерий, поражении мелких сосудов у пациентов с артериальной гипертонией. Исходя из этого противотромботическая терапия при ишемическом инсульте признана стандартом профилактики повторных мозговых ишемических событий. Для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных тромбозом (например, ишемической болезни сердца), пациентам с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками рекомендуют длительный прием тромбоцитарных антиагрегантов, блокирующих процесс формирования тромба на самой начальной стадии. Они препятствуют “слипанию” клеток крови и их прикреплению к сосудистой стенке. Наиболее распространенным и поистине универсальным средством из этой группы является ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин). При недостаточной эффективности АСК для этих же целей целесообразно использование комбинации АСК и дипиридамола. При непереносимости АСК либо при наличии специальных показаний назначают клопидогрел.
Довольно часто инсульт развивается в результате закупорки мозговой артерии эмболом (от греч. embolos – клин). Это “оторвавшийся” фрагмент тромба, сформировавшийся в отдалении от места мозгового поражения. Источником эмболов могут служить сердце, аорта и атеросклеротически измененные крупные сосуды головы, в частности сонные артерии. Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию.
Долговременное лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин, синкумар) необходимо при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, остром инфаркте миокарда, осложненном формированием тромба левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, ревматическом поражении аортального и митрального клапана, протезированных клапанах сердца. Вместе с тем назначение этих антикоагулянтов может быть противопоказано при ряде сопутствующих заболеваний (в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается риск кровотечений). В этих случаях более безопасно назначение антиагрегантных препаратов.
Однако существует ряд клинических ситуаций, когда необходимо экстренно начать антикоагулянтную терапию с наименьшим риском кровотечений. Прежде всего, это острый инсульт с высоким риском рецидива мозговых и других тромбоэмболических осложнений в течение первых недель заболевания. В этом случае препаратами выбора являются антикоагулянты прямого действия, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания. К прямым антикоагулянтам относят гепарины: стандартный (нефракционированный) и фракционированный (низкомолекулярный).
Гепарин имеет длительную историю применения и продолжает широко использоваться в ангионеврологической практике. Однако у ряда больных не удается достичь желаемого антикоагулянтного эффекта, что вызвано индивидуальным отсутствием чувствительности к гепарину (гепаринорезистентностью) вследствие различных причин. Описаны также побочные явления в виде кровоизлияний, остеопороза, некроза кожи, феномена отмены.
При деполимеризации (в специальных условиях) стандартного гепарина в значительной мере устраняются его неблагоприятные эффекты, но сохраняются антикоагулянтные свойства. Одним из представителей низкомолекулярных гепаринов является Фраксипарин. Среди важнейших преимуществ данного препарата следует выделить высокую биодоступность небольших доз, быстрое, но предсказуемое антикоагулянтное действие после подкожного введения (1–2 раза в сутки), что освобождает от необходимости многократного лабораторного контроля в процессе лечения. Кроме того, Фраксипарин отличается небольшой частотой геморрагических осложнений и тромбоцитопении. Особо подчеркнем, что Фраксипарин проявляет антикоагулянтный эффект и при гепаринорезистентности.
Проведение терапии низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарином) показано в целом ряде случаев, перечисленных ниже. Режим дозирования Фраксипарина зависит от цели его применения. С лечебной целью Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно два раза в день; с целью профилактики требуется однократное введение.
У больных с кардиоэмболическим инсультом и большим инфарктом мозга или неконтролируемой артериальной гипертонией оральные (непрямые) антикоагулянты даже при наличии показаний к их применению должны назначаться не ранее чем через 2 недели после ишемического инсульта. Это обусловлено высоким риском такого осложнения, как кровоизлияние в мозг. Поэтому в ближайшие 2–3 недели от момента развития инсульта таким пациентам необходимо назначать прямые антикоагулянты, более безопасно – низкомолекулярные гепарины.
Результаты различных исследований говорят о том, что низкомолекулярные гепарины могут быть эффективны для профилактики последующей артериальной эмболии в условиях диссекции (расслоения внутренней оболочки) сонных и позвоночных артерий, которая в настоящее время рассматривается как относительно частая причина развития инсульта, особенно среди лиц молодого возраста. Цель терапии при диссекции и ишемическом инсульте заключается в предотвращении развития повторного инсульта и обеспечении восстановления поврежденной сосудистой стенки. Низкомолекулярный гепарин может ускорить растворение пристеночного тромба, таким образом способствуя обратному развитию диссекции и восстановлению просвета сосуда. Риск возникновения геморрагических мозговых осложнений, связанных с применением гепарина, относительно низок (<5%).
Другим показанием к назначению прямых антикоагулянтов является инсульт при установленной врожденной тромбофилии. Одним из вариантов тромбофилического состояния является антифосфолипидный синдром, сопровождающийся венозными и артериальными тромбозами в различных органах, а также выкидышами. Эта категория больных должна быть прицельно обследована на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием к назначению краткосрочной и длительной терапии антикоагулянтами. У пациентов с анамнезом повторных тромботических эпизодов также необходимо рассматривать вопрос о длительном назначении антикоагулянтов.
Тромботические процессы могут поражать не только артериальную систему мозга, но и венозную. Тромбоз венозных синусов мозга является нечастым диагнозом в силу сложности его диагностики, хотя считается, что в той или иной степени венозные тромбозы наблюдаются при инсульте почти в 75% случаев. Подтвердить диагноз может магнитнорезонансная венография. В небольшом исследовании (20 человек) сравнивали лечебный эффект низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) и плацебо. В результате было доказано явное превосходство гепаринотерапии (p<0,01). 8 из 10 пациентов, получавших Фраксипарин, полностью выздоровели, у оставшихся 2 больных сохранился очень незначительный неврологический дефицит. В тоже время в группе плацебо только 1 пациент полностью выздоровел, а 3 умерло.
В другом исследовании, проведенном позже, 59 пациентов синус-тромбозом получали терапию Фраксипарином или плацебо, и также было продемонстрировано преимущество активного лечения прямым антикоагулянтом. Результаты этих исследований, а также данные практики свидетельствуют о том, что низкомолекулярные гепарины безопасны и эффективны при тромбозе синусов мозга. Антикоагулянтная терапия рекомендована даже если пациент имеет геморрагические венозные инфаркты. По истечении острого периода инсульта оправдано продолжение антикоагулянтной терапииоральными антикоагулянтами в течение 3–6 месяцев с последующим переходом на антиагреганты. Кроме того, всем лежачим больным с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) в малых дозах.
Таким образом, антикоагулянты прямого действия широко востребованы для лечения больных с неотложными неврологическими заболеваниями. Эффективность и безопасность этого лечения максимальны при использовании, прежде всего, низкомолекулярных гепаринов. Их своевременное назначение способствует предотвращению тромботических осложнений, повторных нарушений мозгового кровообращения и улучшает прогноз больных, перенесших инсульт.
© Журнал “Нервы”, 2006, №4
Источник