Ишемический инсульт это приговор или нет

Еще 10-15 лет назад большинство людей, перенесших инсульт, становились инвалидами. Из них 20 процентов – тяжелыми лежачими, требующими постоянного ухода. Но ситуация коренным образом изменилась. Российские врачи научились лечить инсульт не хуже своих западных коллег. И сегодня большинство таких пациентов при благоприятном стечении обстоятельств возвращаются к нормальной жизни. Но что это за обстоятельства? И что нужно делать, если вашего близкого человека хватил «удар»? Об этом мы побеседовали с заведующей региональным сосудистым центром областной больницы, кандидатом медицинских наук Юлией Батуевой.

Самый распространенный – ишемический

– Юлия Викторовна, для начала давайте поговорим о том, что же такое инсульт. Почему он возникает у одних людей даже в молодом возрасте, а другие благополучно доживают до глубокой старости, не подозревая о такой проблеме?

– Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате которого снижается или прекращается кровоток (а значит, питание) отдельных участков головного мозга или происходит разрыв сосуда с излиянием крови. Есть три вида инсульта: ишемический, геморрагический, а также спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Ишемический инсульт встречается чаще всего, примерно в 70-80% случаев. Это острое состояние, во время которого замедляется или вовсе прекращается движение крови по сосудам, однако целостность сосудов не нарушена. Причин тому очень много: это и гипертоническая болезнь, и атеросклероз, и мерцательная аритмия, и сахарный диабет, и заболевания крови.

Во время геморрагического инсульта происходит разрыв сосудов и кровоизлияние в мозг. Одной из причин таких инсультов считают длительную запущенную гипертоническую болезнь, во время которой происходят необратимые изменения в стенках сосудов. Другие причины – врожденные или приобретенные аневризмы, каверномы, артерио-венозные мальформации, также относящиеся к порокам развития сосудов. Кроме того, заболевания крови, возрастные изменения в сосудах – например, амилоидная ангиопатия.

Субарахноидальное кровоизлияние – излитие крови в этом случае происходит под оболочку мозга. Этот вид острого нарушения мозгового кровообращения вызывается чаще всего врожденной патологией сосудов головного мозга – артериальными аневризмами различных локализаций и является самой частой причиной кровоизлияния у молодых людей до 30 лет.

У каждого инсульта есть своя причина. И задача врачей нашего центра – выявить фактор, приведший к мозговой катастрофе, с целью профилактики повторных эпизодов.

Доставить в больницу за четыре часа

– Может ли человек почувствовать приближение инсульта, как, например, больные эпилепсией иногда чувствуют приближение припадка?

– К большому сожалению, симптомов-«предвестников» не существует. Так, ишемический инсульт, который, как уже было отмечено, встречается чаще всего, нередко развивается во сне. То есть человек ложится спать без особых жалоб на здоровье, а просыпается уже с симптомами повреждения мозга либо вообще не просыпается.

– Каковы основные признаки инсульта? Что должны делать близкие люди и может ли человек помочь себе сам?

– Помочь самому себе в момент развития инсульта довольно сложно, так как человек далеко не всегда понимает, что с ним что-то произошло, могут появиться спутанность сознания или его утрата. Тревогу должны забить близкие люди, соседи, друзья. Причем счет идет буквально на минуты. Существует так называемое «золотое окно», или окно терапевтических возможностей – это 4,5 часа от момента развития инсульта. За это время еще не успевают развиться необратимые изменения в клетках головного мозга. И если человек попадет в специализированное отделение в эти драгоценные часы, то обязательно получит высококвалифицированную медицинскую помощь, что принципиальным образом повлияет на прогноз и исход заболевания. Вот почему первое, что должны сделать окружающие при малейшем подозрении на инсульт, это вызвать скорую помощь.

Симптомы инсульта могут отличаться в зависимости от того, какая зона мозга поражена. Чаще всего страдают речь, мимика, двигательная сфера. Речь может быть смазанной, нечеткой, а при поражении речевых центров – бессвязной (человек не может вспомнить названия предметов, испытывает сложности в построении фразы, не понимает окружающих) или вовсе отсутствовать. Может наблюдаться нарушение чувствительности (онемение руки и/или ноги), нарушение глотания, двоение в глазах, выпадения полей зрения.

Геморрагические инсульты и субарахноидальные кровоизлияния часто сопровождаются интенсивной головной болью. Порой ее описывают как «удар молнии». Могут быть нарушения сознания различной степени выраженности.

Окружающие могут провести ряд несложных тестов с целью выявления первых симптомов инсульта: попросить улыбнуться, повторить любое простое предложение, поднять обе руки вверх.

– Нужно ли давать какие-либо лекарства?

– Вообще, самолечение – это неправильно и опасно, но в такой экстренной ситуации человеку можно дать препараты, поддерживающие клетки головного мозга в условиях развившегося кислородного голодания – например, глицин, актовегин. Ни в коем случае нельзя давать кроверазжижающие препараты, даже если человек регулярно их принимает – препараты аспирина, варфарин и его аналоги. Это значительно осложнит оказание помощи такому пациенту в стационаре.

– Что будет, если пациента не доставят в больницу вовремя?

– Последствия могут быть самыми удручающими – глубокая инвалидизация или даже смерть. К сожалению, многие наши граждане и их родственники тянут до последнего, не обращаются к врачу, надеются, что всё «само пройдет». Поверьте, «проходит» далеко не всегда.

На третий день пациенты начинают ходить

– А много ли сейчас больных, которые после инсульта оказываются прикованными к постели?

– Их с каждым годом становится всё меньше. Это связано с новыми подходами в лечении таких пациентов. Например, раньше считалось, что после инсульта человек несколько недель должен находиться в состоянии полного покоя, лежать. За это время пациенты помимо инсульта наживали еще кучу проблем – пролежни, пневмонию… Сегодня подход совершенно иной: мы начинаем постепенно поднимать больного уже с двухтрех суток от развития инсульта, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания. И, конечно, сегодня мы применяем самые современные препараты и методы лечения, в том числе и хирургические.

– Как избежать повторного инсульта?

– После выписки из стационара каждый человек, перенесший инсульт, попадает под диспансерное наблюдение. Ему назначают пожизненное профилактическое лечение. И здесь мы до сих пор имеем огромную проблему: наши пациенты, особенно из районов, принимают лекарства два-три месяца, а потом бросают. Логика при этом железная: «Зачем мне таблетки, если я хорошо себя чувствую?» До поры до времени они действительно себя хорошо чувствуют, но потом опять происходит катастрофа в виде нового инсульта или инфаркта. И полностью вылечить в таких случаях уже гораздо сложнее.

Я хочу, чтобы каждый наш пациент запомнил: назначаемое после инсульта профилактическое лечение должно быть пожизненным и регулярным. Только в этом случае оно эффективно. И, конечно же, не надо забывать о таких простых вещах, как контроль артериального давления, холестерина, сахара крови. Кроме того, существуют еще и так называемые «модифицируемые» факторы риска развития инсульта, то есть подлежащие корректировке самим пациентом. Это отказ от курения и злоупотребления алкоголем, борьба с гиподинамией и лишним весом. Здоровье – это всегда совместный труд врача и пациента.

Это интересно

От инсульта, который раньше было принято называть «ударом» или «кондрашкой», умерло немало знаменитых людей. Среди них – много первых лиц государства, на которых, видимо, сказывалась тяжелая и нервная работа. Так, от инсульта скончались Борис Годунов и Екатерина Вторая. Три ишемических инсульта в конце жизни случились у Владимира Ленина. По иронии судьбы, три правителя, предрешившие исход Второй мировой войны – Сталин, Рузвельт, Черчилль, – также умерли от острого нарушения мозгового кровообращения.
Не щадил инсульт и гениев искусства: он унес жизни композиторов Иоганна Себастьяна Баха, Кристофа Глюка, Модеста Мусоргского, писателей Чарльза Диккенса, Вальтера Скотта и Стендаля, актеров Андрея Миронова, Виталия Соломина, режиссера Федерико Феллини.
Если бы эти люди жили сегодня и имели доступ к современной медицине, их почти наверняка спасли бы врачи.

Источник

Ишемический инсульт представляет собой инфаркт головного мозга и на данный момент остается одной из ведущих причин смертности во всем мире, а также главной причиной инвалидности либо длительной нетрудоспособности. Инсульты и их осложнения способствуют развитию деменции, эпилептических приступов у взрослых, параличей, парезов, тяжелых психических нарушений и т.д.

Следует отметить, что важнейшим прогностическим параметром при геморрагическом или ишемическом инсульте головного мозга является время обращения за медицинской помощью. Все лечебные мероприятия при инсульте должны быть экстренными, промедление приводит к увеличению очага повреждения головного мозга и уменьшает шансы больного на полноценную реабилитацию.

Внимание! Несмотря на то, что большинство людей осведомлены о том, какие симптомы сопровождают инсульт головного мозга, на практике менее половины больных, их родственников или знакомых экстренно звонит в скорую помощь.

В большинстве случаев, больному пытаются оказать неквалифицированную первую помощь в домашних условиях. В дальнейшем, при прогрессировании симптомов, многие родственники везут пациента с инфарктом головного мозга в больницу на прием к терапевту. Все это приводит к потере драгоценного времени, увеличению очага инсульта и развитию необратимых осложнений.

Ишемический инсульт – что это

Инсультом называют острое нарушение кровообращения (ОНМК) в головном мозге (ГМ), сопровождающееся развитием структурных изменений в его тканях, а также появлением стойкой органической симптоматики, длящейся более суток.

Инсульты разделяются на геморрагические, сопровождающиеся возникновение кровоизлияния в ГМ и ишемические, характеризующиеся прекращением поступления крови к определенному участку ГМ.

Важно. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. Он возникает вследствие острого НМК (нарушение кровообращения в ГМ) на фоне закупорки просвета сосудов головного мозга. В результате прекращения поступления насыщенной кислородом крови к тканям ГМ развивается ишемия.

Клетки мозга крайне чувствительны к кислородному голоданию, поэтому при отсутствии экстренной медицинской помощи происходит образование быстрорастущего очага некроза.

Инсульт ишемический – патогенез формирования ишемического каскада

Повреждение тканей головного мозга развивается за счет специфического ишемического каскада (цепочка патобиохимических нарушений).

Внимание! Развитие ишемических поражений происходит постепенно, поэтому на первых этапах изменения в тканях являются обратимыми.

Тяжесть повреждений при ишемическом инсульте зависит от обширности очага повреждения и длительности ишемии.

Пусковой механизм ишемического каскада – это кислородное голодание, активирующее анаэробный гликолиз. Данный механизм является компенсаторным и позволяет некоторое время поддерживать метаболизм в клетках, даже при отсутствии кислорода. Однако, при истощении адаптационных возможностей клеток, анаэробный гликолиз начинает способствовать прогрессированию ишемии.

Важно. За счет бескислородного утилизирования глюкозы развивается дефицит креатинфосфатов и аденозинтрифосфорной кислоты (основные источники энергии для клеток), начинается гиперпродукция лактата и развивается метаболический ацидоз. Происходит кислотное разрыхление клеточных мембран, набухание и отек клеток мозга.

В ответ на тяжелую ишемию выделяются медиаторы (глутамат и аспартат), обладающие возбуждающим и цитотоксическим воздействием на клетки головного мозга. Они усиливают развитие отека головного мозга, за счет накопления воды в клетках (увеличение сосудистой проницаемости приводит к поступлению жидкости из межклеточного пространства в клетки). Дополнительно происходит внутриклеточное накопление ионов кальция и активирование клеточных ферментов.

В результате этого значительно повышается синтез оксида азота и возникает оксидантный стресс.

Справочно. К отеку клеток, связанному с нарушением сосудистой проницаемости, присоединяется выраженный отек, обусловленный гибелью клеточных элементов, накоплению продуктов окисления и миграцией лейкоцитов в очаг ишемии.

Скопление лейкоцитарных клеток приводит к повреждению здоровых клеток, расположенных вокруг очага ишемии.

Ишемический инсульт – прогноз для жизни

При развитии ишемического инсульта вокруг центральной зоны ишемии формируется зона ишемических полутеней (пенумбры).

Важно. Изменения в очаге ишемии изначально являются обратимыми. Однако, при продолжающейся ишемии клетки мозга в зоне полутени начинают погибать и происходит расширение зоны ишемического инсульта. Очаг инсульта полностью формируется в течение 48-56 часов со времени прекращения кровотока на участке ГМ.

Максимально эффективным терапевтическим окном, при котором удается спасти наибольшее количество нейронов головного мозга, считается временной промежуток от трех до шести часов после ишемического инсульта. При прошествии большего количества времени развиваются тяжелые необратимые изменения в ткани головного мозга.

Отек мозга при инсульте – прогноз

Значительный отек мозга приводит к возрастанию внутричерепного давления и смещения отделов головного мозга. Развиваются специфические дислокационные симптомы.

Основной причиной смерти при ишемических инсультах с отеком мозга является вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие.

Причины ишемического инсульта

Факторами риска ОНМК по ишемическому типу считают:

возраст (инфаркт мозга более характерен для больных пожилого возраста);
наличие артериальной гипертензии (на фоне гипертонического криза более характерно возникновение геморрагического инсульта, однако при отрыве тромба или атеросклеротических бляшек с последующей обтурацией сосуда головного мозга, возможен ишемический инсульт);
значительный липидный дисбаланс (снижение уровня «хорошего» холестерина и повышение уровней «плохого» холестерина и триглицеридов не только сопровождается развитием атеросклероза, но и приводит к повышению агрегационных свойств тромбоцитов и усилению тромбообразования);
выраженный атеросклероз (возможен отрыв тромба с развитием острой ишемии, либо постепенное прогрессирование атеросклероза церебральных сосудов, сопровождающегося хронической ишемией головного мозга и ТИА (транзиторные атаки ишемии));
длительное курение (ускоряет прогрессирование атеросклероза, выраженность спазмов в микроциркуляторном русле, повышает риск развития тромбов, снижает эластичность сосудистых стенок);
сахарный диабет (при длительном течении сахарного диабета, с частыми эпизодами декомпенсации заболевания, происходит поражение сосудов, с развитием хронического воспаления их стенок, микроциркуляторными спазмами, быстрым прогрессированием атеросклероза и массивным образованием микротромбов);
сердечные патологии, сопровождающиеся нарушениями ритма (наибольший риск развития ишемического инсульта наблюдается у пациентов с мерцательной аритмией);
кардиосклероз и инфаркт миокарда;
острый коронарный синдром (стенокардия);
отягощенный семейный анамнез (ранние инсульты и инфаркты у близких родственников);
различные васкулиты (при ревматических поражениях сердечно-сосудистой системы, коллагенозах и т.д.);
болезни почек;
болезни системы кроветворения (эритроцитоз, полицитемия, лейкозы и т.д.);
тяжелые интоксикации и отравления химикатами;
посттравматические тромбоэмболии;
компрессионное сдавление сосудов шеи, злокачественные и доброкачественные новообразования в области шеи;
нарушение свертываемости крови, сопровождающиеся усиленным тромбообразованием и увеличением вязкости крови.

Инфаркт мозга – классификация

Согласно клиническим классификациям, ишемические инсульты могут быть:

атеротромботическими (около 35% всех ишемических инсультов);
кардиоэмболическими (около25%);
лакунарными (около 30%);
гемодинамическими;
связанные с гемореологической микроокклюзией;
неуточненные (причину выявить не удается).

В течение ишемического инсульта различают острый, восстановительный и резидуальный период.

По стадиям разделяют период предвестников, апоплексического удара и дальнейших очаговых изменений.

Тяжесть состояния больного при ишемическом инсульте оценивается по шкале NIHSS:

легкая степень тяжести выставляется пациентам, набравшим до четырех баллов по шкале;
средняя степень тяжести при оценке от пяти до 21-го балла;
тяжелая степень выставляется пациентам, набравшим более 22- баллов.

Шкала NIHSS

Данная шкала позволяет не только оценить тяжесть неврологического статуса больного, но также и определиться с дальнейшим прогнозом заболевания. Для пациентов с оценкой менее десяти баллов, вероятность реабилитации в течение года после инсульта и дальнейшего благоприятного исхода составляет около 70%.

При оценивании состояния больного в 20 и выше баллов, вероятность благоприятного прогноза снижается до 10%.

Справочно. Шкала NIHSS может также использоваться для определения необходимости проведения тромболизиса. Тромболитическая терапия показана больным, у которых общая оценка при ишемическом инсульте не превышает пять баллов.

При наборе больным более 25 баллов, тромболитическая терапия противопоказана.

Ишемический инсульт. Симптомы

Для ишемического инсульта более характерно постепенное начало:

во время сна,
после приема горячей ванны,
физического или эмоционального перенапряжения и т.д.

Показательно также и наличие специфических предвестников:

транзиторные атаки ишемии,
гипертонические кризы,
приступы мерцательной аритмии или стенокардии.

Симптомы развиваются постепенно, прогрессируя в течение нескольких часов.

Пациентов беспокоят сильные головные боли, головокружение, появление шума в ушах.

Нарушается координация движений, отмечается резко выраженная шаткость походки. Пациенты чувствуют сильную слабость и онемение в конечностях, боли за грудиной, одышку. Лицо ассиметрично, отмечается нарушение восприятия и произношения речи. Часто понять, что говорят больные, практически, невозможно.

В некоторых случаях возможен сильный тремор конечностей или развитие судорог. Возможна рвота, лихорадка, повышение температуры, ощущения ползанья мурашек, покалывания в кончиках пальцев. Также может отмечаться дыхательная недостаточность, пульсация и выбухание вен шеи, цианоз лица, втяжение межреберных промежутков.

Быстрым тестом при инсульте считается алгоритм: улыбка, поднятие рук и речь.

Справочно. У пациентов с ишемическим инсультом отмечается выраженная ассиметрия лица при попытке улыбнуться или оскалить зубы. Также отмечается бормочущая, нечленораздельная и невнятная речь. При попытке поднять и удерживать руки, одна рука сразу опускается вниз.

Общемозговая симптоматика также проявляется оглушенным состоянием или сопором, болью в глазах, снижением остроты зрения, двоением в глазах, сухостью во рту, профузной потливостью. Возможны кратковременные потери сознания.

Специфическая очаговая неврологическая симптоматика зависит от уровня окклюзии артериальных бассейнов. Возможны односторонние параличи, парезы, потеря болевой и температурной чувствительности. Также может отмечаться снижение слуха, зрительные расстройства, невозможность читать текст, непонимание обращенной речи, нарушение глотания, резкая осиплость голоса, недержание кала и мочи. Может отмечаться расширение зрачков, отсутствие реакции на свет (одностороннее) и нистагм.

При лакунарном ишемическом инсульте могут отмечаться односторонние парезы или параличи (рука, лицо, язык, иногда нога). В некоторых случаях такой инсульт проявляется только нарушением мелкой моторики («неловкая» рука) и речевыми нарушениями.

Справочно. При спинальных ишемических инсультах (поражается спинной мозг), отмечаются парезы и параличи ног, боли в животе, а также недержание кала и мочи.

Диагностика инсульта

Диагноз основывается на специфической клинической симптоматике, анамнестических данных (возраст, наличие факторов риска, постепенное развитие симптомов, связь с провоцирующим фактором и т.д.), а также данных лабораторных и инструментальных обследований.

Лабораторная диагностика заключается в проведении общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением гематокрита, изучении коагулограммы и липидного профиля. Дополнительно исследуется ликвор (для проведения дифференциальной диагностики с геморрагическим инсультом).

Дополнительно проводится биохимический анализ крови и исследуется ее газовый состав.

Инструментальное обследование включает в себя электрокардиографию, компьютерную томографию головного мозга, дуплексное и триплексное сканирование сосудов головного мозга, магниторезонансную томографию в режиме диффузно-взвешенного изображения.

Важно. В обязательном порядке исследуется глазное дно.

Ишемический инсульт. Лечение

Все терапевтические мероприятия будут направлены на:

восстановление полноценного кровообращения;
поддержания ЦГ (центральная гемодинамика) и дыхания;
коррекцию расстройств кровообращения и метаболических нарушений;
устранение и предупреждение осложнений (отек мозга, гидроцефалия, дислокация мозжечка и т.д.);
поддержание адекватного АД;
устранение нарушений баланса электролитов и метаболического ацидоза;
купирование симптомов внутричерепной гипертензии;
профилактику пролежней, венозного тромбообразования, пневмоний и т.д.

Справочно. По показаниям, пациентам проводится тромболизис или хирургическое удаление тромба. Под контролем анализов проводят антикоагулянтную и антиагрегантную терапию.

В дальнейшем, после устранения острой симптоматики, лечение направлено на реабилитацию и восстановление пациента.

Инсульт ишемический левая сторона – последствия

Инсульт ишемический правая сторона – последствия

Отдаленные последствия инсульта проявляются деменцией, снижением памяти, нарушением координации, речевыми расстройствами, психическими расстройствами, эпилептическими припадками, параличами и парезами, потерей мелкой моторики, речевыми расстройствами и т.д.

Важно. Выраженность и обратимости осложнений зависит от размера ишемического очага, уровня окклюзии артерий и своевременности медицинской помощи.

Шкалы Рэнкина и индекс Бартеля

Функциональные шкалы используют для оценки степени инвалидизации больного и его способности к самостоятельному обслуживанию.

Модифицированные ШР (шкала Рэнкина):

Общая шкала Рэнкина оценивает по пятибалльной шкале выраженность ограничения активности больного, его потребность в помощи и постоянном наблюдении медицинского персонала.

Справочно. Индекс Бартеля позволяет оценить повседневную активность больных после инсультов.

Он оценивает его способность к контролю акта дефекации и мочеиспускания, возможность самостоятельно чистить зубы, бриться, умываться, расчесываться, возможность самостоятельно перемещаться и посещать туалет, а также способность к самостоятельному приему пищи.

Прогноз выживаемости и профилактика

Согласно статистике, десятилетняя выживаемость после ишемического инсульта наблюдается у четверти больных, пятилетняя – у половины и годовая – у 70% пациентов.

Профилактика ишемического инсульта включает снижение факторов риска (контроль течения сахарного диабета, коррекцию нарушений свертываемости крови, нормализация липидного баланса, отказ от курения, лечение артериальной гипертензии и т.д.).

Источник