Ишемический инсульт и мексиприм
Ишемические расстройства – самые распространенные патологические изменения в организме. Наиболее часто ишемии подвержены органы сердечно–сосудистой системы. В последнее время считают, что в патогенезе ишемии особую роль играют свободнорадикальные реакции, при которых в результате метаболических процессов образуются перекисные соединения. При этом пусковым механизмом данной патологии является гипоксия. Ишемия наиболее опасна для мозга, так как для осуществления своей функции мозг тратит до 50% потребляемого кислорода.
Ишемические заболевания головного мозга разделяют на острые (мозговой инсульт) и хронические (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)). Инсульт («удар») – клинический синдром, проявляющийся острым нарушением локальных функций мозга, которое продолжается более 24 ч, или приводящий к смерти. В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических состояний системы кровообращения (сосудов, сердца, крови), это так называемая гетерогенность инсульта.
В структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) преобладают ишемические инсульты (соотношение геморрагических и ишемических инсультов составляет 1:4–1:5). Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает в связи с частичным или полным прекращением поступления крови в мозг по какому–либо из его сосудов. В патогенезе ишемического инсульта главную роль играет снижение перфузионного давления головного мозга, величина которого находится в прямой зависимости от скорости мозгового кровотока.
При снижении регионального мозгового кровотока до критического уровня (8–10 мл / 100 г/мин.) ткань мозга подвергается необратимым повреждениям в течение 6–8 мин. с момента появления первых клинических симптомов формирования очага инфаркта («ядерная» зона инфаркта в бассейне пораженного мозгового сосуда). В течение 5–6 ч данная область мозга окружена ишемизированной, но живой мозговой тканью без структурных изменений («ишемическая полутень»). Через 6 ч с момента появления первых симптомов инсульта заканчивается формирование большей части инфаркта мозга [11].
Этапы ишемического каскада при инсульте:
• снижение мозгового кровотока;
• глутаматная «эксайтотоксичность»;
• внутриклеточное накопление кальция;
• активация внутриклеточных ферментов;
• повышение синтеза окиси азота и развитие оксидантного стресса;
• экспрессия генов раннего реагирования;
• отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микрососудистые нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера);
• апоптоз.
Согласно современным данным, за каждую секунду инсульта повреждаются 32 тыс. нейронов, 230 млн синапсов и 200 м проводящих путей, а за весь инсульт – 1,2 млрд нейронов, 8,3 трлн синапсов и 7140 км проводящих путей. Подобный необратимый процесс в головном мозге можно образно сравнить с последней (незавершенной) работой И.К. Айвазовского «Взрыв» (рис. 1). Во время написания данной картины у художника произошел инсульт с летальным исходом.
По данным J. Baron (1995), повреждение нейронов является полностью обратимым лишь в период «терапевтического окна» (не позднее 3–6 ч от момента инсульта) (рис. 2). Так, при раннем поступлении пациента (до 6 ч от момента развития ОНМК) возможно лечение первичных и профилактика вторичных повреждений мозга, от 6 до 24 ч – профилактика нарастания и лечение вторичных повреждений мозга, а более 24–48 ч – лишь борьба с вторичными повреждениями.
Вследствие этого основной целью терапии ишемического инсульта в острейшем периоде должно быть поддержание метаболизма мозговой ткани на уровне, достаточном для защиты от структурных повреждений (нейропротекция).
В России до недавнего времени, по данным Е.В. Гусева (2002), временной интервал от момента развития инсульта до поступления в клинику составлял в среднем 15,8 ч, что значительно ограничивало возможности проведения патогенетического лечения [2]. В свою очередь, это явилось одной из главных причин роста смертности (ранняя 30–дневная летальность после инсульта составляет 34,6%) и инвалидности (лишь 8% выживших больных возвращаются к прежней работе) [12]. Так, на данный момент в Российской Федерации проживает около 1 млн инвалидов вследствие инсульта. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год. Изменить данную ситуацию стало возможным благодаря внедрению ведомственной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации».
Важным компонентом программы является организация первичных отделений для лечения инсультов. На сегоднящний день такие отделения созданы в 52 субъектах России (с населением 104 млн. человек). Так, благодаря ранней госпитализации (в течение 30–40 мин. от начала инсульта) и проведения адекватной терапии в острейшем периоде инсульта только за 9 мес. 2011 г. позволило достичь снижения смертности от ОНМК на 12,1% (по сравнению с аналогичным периодом прошлого года).
Согласно современным представлениям раннее назначение нейропротекторов возможно на догоспитальном этапе, даже до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время в качестве нейропротекторов широко используют антиоксиданты (в частности, препараты янтарной кислоты). К таким препаратам относится Мексиприм (этилметилгидроксипиридина сукцинат).
Фармакологическое действие Мексиприма:
• ингибирует окислительные и свободнорадикальные процессы, перекисное окисление липидов;
• повышает активность физиологической антиоксидантной системы организма;
• улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга;
• улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови;
• стабилизирует мембранные структуры клеток;
• улучшает синаптическую передачу.
Обоснование включения Мексиприма в терапию инсульта, в первую очередь, заключается в его способности купировать прогрессирование ишемических повреждений в результате развившегося оксидантного стресса. В острейшем периоде инсульта (начиная в машине скорой медицинской помощи) препарат вводят внутривенно капельно в дозе 200–300 мг (4–6 мл) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2–4 дней, далее по 100 мг (2 мл) внутримышечно 3 раза/сут. на протяжении 10–14 дней. Так, согласно данным В.И. Скворцовой (2006), раннее (в первые 6 ч) начало терапии этилметилгидроксипиридина сукцинатом достоверно ускоряет динамику и улучшает исход заболевания. Однако даже при позднем поступлении пациентов (спустя 6–24 ч) курсовое введение препарата (в течение 2 нед. от начала развития инсульта) приводит к достоверному ускорению регресса неврологических нарушений [13].
После формирования морфологических инфарктных изменений в веществе мозга все большее значение должна приобретать репаративная терапия, направленная на улучшение пластичности здоровой ткани, окружающей инфаркт. Нейропластичность – процесс постоянной регенерации в случае естественного или патологического повреждения, адаптирующий нервную клетку к новым функциональным условиям. Анатомической основой пластичности являются реорганизация кортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур и активное использование альтернативных нисходящих путей. Непосредственная реализация этих изменений на клеточном (нейрональном) уровне заключается в синаптическом ремоделировании и неосинаптогенезе [4].
Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активирующим процессы пластичности. Так, многие потенциально опасные медиаторы повреждения являются индукторами пластичности, способствуя репарации поврежденной ткани. Однако, по данным P. Horner et al. (2000), известно несколько десятков разных молекул, блокирующих регенерацию длинных отростков нейронов – аксонов. Кроме того, морфологический и функциональный исход при инсульте во многом также зависит от объема, топики очага поражения мозга, возраста больного и выраженности дегенеративных и атрофических процессов, имевших место до инсульта [11].
Вследствие этого в настоящее время большое внимание уделяется поиску препаратов, положительно влияющих на процессы пластичности. Согласно данным А.Б. Гехт (2002), к таким препаратам в первую очередь относятся антиоксиданты [1]. В раннем восстановительном периоде инсульта Мексиприм рекомендовано принимать на протяжении 4–6 нед. после острейшего периода в дозе 125 мг (в виде таблеток) 3 раза/сут.
Кроме медикаментозных средств положительное влияние на репаративные процессы в головном мозге оказывает также ранняя активизация пациента (применение комплекса восстановительных мероприятий, начиная с палаты интенсивной терапии). Так, по данным Paolucci S. et al. (2000), при начале реабилитационных мероприятий в течение первых дней с момента развития инсульта вероятность наилучшего ответа на лечение увеличивается в 6 раз по сравнению со случаями, когда лечение начато в более поздние сроки.
Однако форсированная нагрузка на паретичную конечность в течение первых 7–14 дней от начала развития инсульта может приводить к задержке восстановления двигательных функций и увеличению очага поражения. Это в первую очередь связано с несоответствием работы органов и систем требованиям выполняемой работы (прежде всего это относится к системам, ответственным за поступление и утилизацию кислорода в организме человека, особенно в условиях ишемии) [5]. Вследствие этого проводить восстановительные мероприятия целесообразно в комплексе с приемом препаратов для эффективной работы кислородтранспортной системы. К таким препаратам относится и Мексиприм. Так, по данным Е.В. Костенко с соавт. (2011), проведение восстановительных мероприятий на фоне терапии Мексипримом достоверно повышает активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности (в соответствии с индексом Бартель) [7].
Не менее важной является проблема вторичной профилактики инсульта, которая должна начинаться сразу после минования острого периода. В настоящее время установлено, что у пациентов, выживших после инсульта, вероятность повторного ОНМК достигает 30%, что в 9 раз превышает частоту развития инсульта в популяции. При этом индивидуальная вторичная профилактика инсульта снижает риск повторения ОНМК на 28–30%.
Среди заболеваний, способствующих ишемии мозга, ведущее место занимает артериальная гипертония (АГ) (уровень относительного риска 2–4) и патология сердца (уровень относительного риска 3–5). По данным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии РАМН (2003), АГ выявляется у 78,2% больных, перенесших инсульт. При этом у 42% больных с АГ отмечается бессимптомное течение заболевания на начальном этапе. Активация свободнорадикальных процессов при АГ ведет к уменьшению синтеза эндогенного NO (эндотелий–зависимый релаксирующий фактор), связывает NO при реакции липидными радикалами, тем самым снижает эндотелий–зависимую вазодилатацию, уменьшает эффективность многих классов гипотензивных препаратов, так как они реализуют свою фармакологическую активность через систему эндогенного NO. Включение Мексиприма в комплексное лечение АГ обеспечит эндотелиопротективный эффект.
Инсульт нередко является первым проявлением сердечной патологии. При проведении тотальной ангиографии поражение магистральных артерий головы выявлено у 16,2% больных с патологией сердца. Наиболее частой причиной кардиоэмболического инсульта является постинфарктный кардиосклероз. Следствием перенесенного инфаркта миокарда являются уменьшение сердечного выброса, снижение артериального притока крови к сосудам головного мозга, уменьшение его кровенаполнения. В ряде случаев наблюдается одновременное развитие ишемического инсульта и инфаркта миокарда (в частности, инсульт наблюдается у 6,3% больных со скрытым инфарктом миокарда), что указывает на общность их патогенеза. Достаточно часто течение острого инфаркта миокарда осложняет нарушение сердечного ритма, прежде всего мерцательная аритмия, что значительно повышает риск развития инсульта. При осложнении ишемической болезни сердца мерцательной аритмией применение Мексиприма способствует «защите» головного мозга в случае кардиоэмболии.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) (син. «хроническая ишемия мозга») – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Явления хронической ишемии головного мозга развиваются при снижении регионального мозгового кровотока до 20–35 мл/100 г/мин.
ДЭ, так же как и инсульт, представляет собой гетерогенное состояние, которое может иметь различную этиологию. Но, в отличие от ОНМК, большинство случаев ДЭ связано с поражением мелких мозговых артерий (церебральная микроангиопатия). Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является АГ, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия), кровоснабжающих глубинные отделы мозга [9]. Так, по данным А.И. Мартынова (2000), частота АГ у больных с ДЭ составляет от 43,6 до 92% [6].
Распространенное поражение мелких артерий вызывает несколько основных типов изменений вещества головного мозга: диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) и множественные лакунарные инфаркты. Так, по данным О.С. Левина (2006), в отсутствие очаговых или диффузных (лейкоареоз) сосудистых изменений диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» следует подвергнуть сомнению.
В настоящее время выделяют следующие стадии ДЭ:
• 1–я стадия – наличие очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая недостаточна по своей выраженности для диагностики очерченного неврологического синдрома; при нейропсихологическом исследовании выявляются легкие когнитивные нарушения нейродинамического характера;
• 2–я стадия – наличие достаточно выраженного неврологического синдрома; диагностируются клинически явные когнитивные нарушения (обычно умеренной степени);
• 3–я стадия – сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга; когнитивные нарушения достигают степени деменции [3].
При этом нарушения когнитивных функций являются маркером ДЭ. Так, по мере прогрессирования заболевания отмечается парадоксальное уменьшение количества жалоб пациентов с одновременным увеличением когнитивного дефицита [10]. ДЭ (вследствие поражения мелких сосудов мозга) является причиной сосудистой деменции в 67% случаев [8]. На рисунке 3 представлена серия автопортретов (William Utermohlen), написанная художником в разные годы по мере прогрессирования когнитивной дисфункции (вплоть до развития деменции).
При лечении ДЭ предложена ступенчатая терапия Мексипримом. При декомпенсации заболевания лечение начинают с внутривенного (струйного или капельного) введения 100 мг (2 мл) препарата 2 раза/сут. (14 дней), далее 100 мг (2 мл) внутримышечно 2 раз/сут. (14 дней) с переходом на пероральный прием по 125 мг 3 раза/сут. (до 6 нед.). При курсовой профилактике лечение Мексипримом начинают с внутримышечного введения 100 мг (2 мл) 2 раза/сут. (10–14 дней) с последующим переходом на таблетированный прием (до 6 нед.).
М.М. Танашян с соавт. (2010) провели исследование оценки эффективности применения Мексиприма при различных стадиях ДЭ. При оценке эффективности лечения был выявлен регресс преимущественно субъективных симптомов заболевания. Так, достоверно чаще (в 80% случаев) отмечалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, головной боли, головокружения. Кроме того, отмечалась положительная динамика и в неврологическом статусе с регрессом преимущественно вестибулярно–мозжечковых и вегетативных симптомов. Проведенный анализ показателей результатов нейропсихологического исследования до и после приема Мексиприма выявил также улучшение в оценке психического состояния у всех пациентов по показателям шкалы MMSE [14].
Таким образом, ишемия является ведущей причиной поражения головного мозга. При лечении ишемических расстройств патогенетически обосновано применение антиоксидантов. В качестве антиоксидантов наиболее часто применяют препараты янтарной кислоты (в частности, Мексиприм). Мексиприм обладает широким спектром фармакологического действия, позволяющим применять его при всех формах ишемических цереброваскулярных заболеваний.
Литература
1. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительном периоде // Consilium medicum. – 2000 – Т. 2. – № 12.
2. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – № 9. – С. 3–5.
3. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение. Методические рекомендации. – М., 2005. – 43 с.
4. Дамулин И.В. Актуальные аспекты нейрогериатрии в практике терапевта. Методические рекомендации для врачей общей практики. – М., 2004 – 23 с.
5. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты // Consilium medicum. – 2007. – Т. 9. – № 2.
6. Камчатнов П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения. – М., 2008. – 39 с.
7. Костенко Е.В. с соавт. Опыт применения антиоксидантной терапии (мексиприм) при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта полушарной локализации // Русский медицинский журнал. – 2010. –№ 26.
8. Левин О.С. Патогенетическая терапия когнитивных нарушений. – М., 2008. – 12 с.
9. Левин О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении. – М., 2006. – 24 с.
10. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике. Методическое пособие. – М., 2007. – 42 с.
11. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. – М., 2009. – 126 с.
12. Скворцова В.И. с соавт. Лечение ишемического инсульта // Consilium medicum. 2006. – Т. 1. – № 1.
13. Скворцова В.И. с соавт. Возможности расширения реабилитационного потенциала больных // Русский медицинский журнал. – 2011. – Т. 19. – № 9.
14. Танашян М.М. с соавт. Антиоксидантная терапия хронических церебро–васкулярных заболеваний // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т. 18. – № 4.
Источник
Кроме того, с увеличением средней продолжительности жизни отмечается рост когнитивных нарушений и сосудистой деменции, которая составляет более 50% случаев согласно российской статистике [6–8].
Эти данные диктуют необходимость усиления работы по предупреждению инсультов и хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга. Доказано, что наибольшее восстановление когнитивных и двигательных функций возможно только в первые месяцы после перенесенного инсульта – ранний восстановительный период (3–я неделя–6 месяцев) [2,3,5,10,11]. Поэтому своевременное назначение комплексной терапии в данный временной промежуток будет способствовать уменьшению величины инфаркта мозга, улучшению исхода ишемического инсульта, максимально быстрому восстановлению утраченных функций, быстрой и полной реабилитации пациентов [2,5,12].
Современные принципы лечения ишемического инсульта базируются на концепции его гетерогенности, предполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового поражения головного мозга [2,5,10]. Ведущая роль отводится процессам ишемии, эксайтотоксичности, апоптоза и нейромедиаторному дисбалансу [2,5,10]. Ишемия мозга вызывает истощение энергетических ресурсов, нарушение ионного гомеостаза, избыточное накопление возбуждающих аминокислот и гиперпродукцию активных форм кислорода. Последние индуцируют реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ), что сопровождается образованием свободных радикалов и снижением активности антиоксидантной системы [5,12,13]. Поскольку ранний восстановительный период ишемического инсульта характеризуется активацией репаративных процессов в мозге в условиях сохраняющегося оксидантного стресса, целесообразно назначение препаратов, влияющих на гемодинамические показатели [5,10,12,13], а также средств нейрометаболического, церебропотекторного действия [2,5,12].
К числу таких препаратов относится структурный аналог соединений группы витамина В6 – Мексиприм (3–окси–6–метил–2–этилпиридина сукцинат) [1,9]. Его действие заключается в антиоксидантном и мембранопротекторном эффектах, которые обеспечиваются ингибированием свободнорадикального окисления липидов клеточных мембран и модулированием синтеза простагландинов, повышением активности антиоксидантных ферментов организма, повышением содержания полярных фракций липидов и снижением соотношения холестерин/фосфолипиды, модулированием активности ферментов и рецепторных комплексов мембран клеток мозга и крови (эритроцитов и тромбоцитов), а также активацией энергосинтезирующих функций митохондрий [1,9,12,13]. Мексиприм оказывает церебропротекторный, ноотропный, противогипоксический, вегетотропный эффекты, ингибирует агрегацию тромбоцитов, за счет чего улучшает мозговое кровообращение; снижает уровень общего холестерина, оказывает антиатеросклеротическое действие [1,9,12,13].
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности и переносимости Мексиприма при лечении пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в том числе с умеренными когнитивными нарушениями (УКН) в амбулаторных условиях.
Материалы и методы
В исследование было включено 80 больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, проходивших курс реабилитации на базе Окружного неврологического отделения ЦАО г. Москвы. Из них инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии перенесли 34 человека (42,5%); левой средней мозговой артерии – 46 (57,5%). Средний возраст пациентов составил 61,3±2,47 лет. Давность перенесенного инсульта колебалась от 36 до 181 дня, составляя в среднем 97,4±6,1 дней. У всех обследованных больных с помощью КТ или МРТ головного мозга зафиксированы признаки перенесенного инфаркта головного мозга в бассейне разных мозговых артерий.
Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании динамики неврологического статуса пациентов, а также с использованием следующих методов:
1. Краткая шкала оценки высших психических функций MMSE – Mini–Mental State Examination.
2. Оценка теста рисования часов.
3. Оценка активности пациента в повседневной жизни (индекс Бартель).
4. Оценка тяжести депрессии по опроснику депрессии Бека. Данная шкала разработана для оценки тяжести симптомов депрессии (независимо от небольших колебаний во времени), вопросы касаются состояния пациента в течение последних нескольких дней или предыдущей недели. Степень тяжести депрессивных расстройств определялась следующим образом: количество баллов до 9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30–63 – тяжелая депрессия.
5. Оценка восстановления локуса контроля (в баллах). Тест основан на учете мнения пациента по поводу его собственной роли в выздоровлении (больной высказывает степень согласия относительно девяти утверждений, касающихся его участия в процессе восстановления). Повышение балла в динамике свидетельствует о более высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния.
6. Балльная оценка переносимости и эффективности препарата (0–5 баллов).
7. Шкала общего клинического впечатления – Clinical Global Impression Scale (CGI) используется для дополнительной количественной оценки возможного ухудшения или улучшения психического состояния пациента в процессе курса терапии. Шкала оценки варьирует от 1 до 7 баллов:
1 – «очень значительное улучшение» («very much improved»);
2 – «существенное улучшение» (much improved);
3 – «минимальное улучшение» (minimal improvement);
4 – «нет изменений» (no variation);
5 – «минимальное ухудшение» (minimal worse);
6 – «умеренное ухудшение» (worse);
7 – «значительное ухудшение» (very much worse).
Данная шкала использовалась для регистрации улучшения психического состояния на моменты повторных осмотров на фоне терапии Мексипримом. Как эффективность лечения, рассматривались три вида улучшения состояния пациентов, а отсутствие изменений и три категории ухудшения рассматривались, как нечувствительность к лечению.
При неврологическом осмотре у большинства больных выявлялись координаторные (67,5%), чувствительные (82,5%) и двигательные (75%) нарушения в виде правостороннего гемипареза – у 34 пациентов (42,5%), левостороннего гемипареза – в 26 случаях (32,5%). Реже встречались речевые расстройства: элементы моторной афазии – у 18 пациентов (22,5%), сенсорной – у 4 больных, смешанная афазия – у 2 человек.
Артериальная гипертония отмечена более чем у 80% больных – 66 человек, ишемическая болезнь сердца – у 28 (35%). У 22 пациентов (27,5%) имелись сопутствующие соматические заболевания: мочекаменная болезнь, хронический холецистит, хронический гастрит, хронический бронхит, спастический колит, хронический пиелонефрит.
Отчетливые когнитивные изменения были отмечены у 56 (70%) больных со средним баллом по шкале MMSE 23,36±2,02. Из них 40 (50%) пациентов ранее наблюдались неврологом с когнитивными нарушениями различной степени выраженности на фоне хронической ишемии головного мозга. При проведении нейропсихологического исследования пациентам трудно было сосредоточиться на выполнении тестов, они быстро истощались при выполнении более сложного задания. Эти нарушения отражали нарушение регуляторного звена и проявлялись импульсивностью в принятии решения и возникновением характерных ошибок, нарушением произвольного внимания, снижением речевой активности, замедленностью выполнения нейродинамических тестов. Память страдала умеренно, ее нарушения носили модально–неспецифический характер по данным MMSE.
Индекс активностей повседневной жизни Бартель составил в среднем 73,1±4,21, что соответствует умеренной зависимости больного от окружающих.
Симптомы депрессивного круга наблюдались у 80% больных. Пациенты характеризовались умеренно высокими уровнями депрессии, тревоги, нарушениями сна, вегетативными изменениями и выраженным снижением качества жизни. По уровню депрессии пациенты распределились следующим образом: отсутствие клинически значимой депрессии – 20% (меньше 9 баллов по шкале Бека), мягкая депрессия – 50% (от 10 до 15 баллов по шкале Бека), депрессия средней степени – 30% (свыше 15 баллов по шкале Бека). Средний уровень депрессии составил 13,28±1,96 баллов по шкале самооценки депрессии Бека, что соответствует депрессии легкой степени выраженности.
Критериями исключения больных из исследования служили:
– наличие тяжелого двигательного, речевого, когнитивного дефицита;
– декомпенсация соматических заболеваний;
– болезнь Паркинсона;
– опухоли различной локализации,
– значимые отклонения лабораторных показателей, характеризующих состояние системы гемокоагуляции;
– эпилепсия;
– эндогенные психические расстройства.
Во время исследования запрещался прием других ноотропных и метаболических препаратов. К началу исследования соматическое состояние всех больных соответствовало состоянию ремиссии или компенсации.
Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.
Все пациенты получали Мексиприм в дозе 200 мг в сутки в виде 5%–го раствора 4,0 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора в течение 10 дней (с двухдневным перерывом в субботу и воскресенье). Далее препарат назначался в суточной дозе 375 мг (1 таблетка 3 раза в сутки) на протяжении 4 недель.
Неврологический статус, переносимость Мексиприма пациентом и комплаентность оценивались исходно (1 визит), через 10 дней парентерального введения препарата (2 визит) и после окончания лечебного курса (3 визит). Состояние психических функций по шкале MMSE, тест рисования часов, тяжесть депрессии по опроснику Бека, изменения по Шкале общего клинического впечатления и опроснику «Восстановление локус контроля» определяли до начала терапии (1 визит) и на заключительном визите (3 визит).
Результаты исследований заносились в индивидуальный протокол пациента и в дальнейшем статистически обрабатывались на персональном компьютере с использованием стандартизованных функций программы Excel, Epi и Statistica 6.0. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t–тест Стьюдента) и непараметрической статистики (критерия c2). Различия считались статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При оценке неврологического статуса 80 больных к концу терапии наметилась тенденция к снижению мышечного тонуса и уменьшению выраженности пареза. Мышечная сила имела тенденцию к увеличению: до начала лечения индекс мышечной силы у пациентов составлял 4,34±0,9; через 1,5 месяца терапии – 4,56±0,78 (табл. 2) (р>0,05).
Исходно нарушения ориентации, восприятия, речи, письма и чтения у обследованных больных при использовании шкалы MMSE соответствовали легкой деменции. Значительный позитивный эффект препарата установлен по следующим показателям шкалы MMSE: воспроизведение после интерференции, счет, выполнение трехэтапной команды. Оценки по пунктам: письмо, рисунок по имитации, называние предметов, повторная речь – после проведения терапии не изменились. На фоне терапии Мексипримом увеличивался общий показатель теста, достигая уровня легких когнитивных нарушений к окончанию исследования (табл. 2). Позитивная динамика прослеживалась при оценке теста рисования часов (различия достоверны, р <0,05).
При лечении Мексипримом наблюдалось уменьшение выраженности эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, утомляемости, шума в голове, нарушений сна. Значительно сократилось число пациентов, предъявлявших жалобы на подавленное настроение и апатию. Уровень депрессии у пациентов по шкале Бека с 13,28±1,60 снизился через 1,5 месяца лечения до 9,8±1,01. Первоначально доля больных с высокими значениями индекса (>15) составляла 30%; у 50% наблюдалась легкая депрессия. К окончанию срока лечения Мексипримом доля пациентов с высокими значениями индекса сократилась до 20%. Позитивная динамика по шкале Бека прослеживалась как в отношении когнитивной (аутопсихический уровень нарушений), так и соматической (соматопсихический уровень нарушений) составляющих депрессии вне зависимости от степени тяжести симптоматики. К моменту окончания терапии у пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия, что сопровождалось уменьшением лабильности настроения, внутреннего напряжения, тревожности, проявлений психомоторного беспокойства, а также частичной редукцией соматовегетативной симптоматики (улучшался процесс засыпания, уменьшилась выраженность головной боли, головокружения, астении). Пациенты становились активнее, реже высказывали идеи малоценности, что проявлялось в улучшении контакта не только с врачом, но и с другими лицами из их семейного или профессионального окружения.
На фоне терапии Мексипримом достоверно повысилась активность больных в сфере повседневной жизнедеятельности – индекс Бартела (р<0,05). До начала лечения легкая зависимость от окружающих наблюдалась в 55%, умеренная – в 25% случаев. Через 1,5 месяца эти показатели составили 70 и 12,5% соответственно. Средний балл к моменту окончания исследования составил 82,6±3,5 (табл. 2). При исследовании тяжести инсульта по шкале GCI (табл. 2) выявлен регресс объективных признаков когнитивных и очаговых нарушений: суммарный балл повысился с уровня умеренно выраженного дефицита до легкого, но отличие не достигло статистически достоверно уровня.
Проведенное исследование выявило исходно низкий уровень мотивации больных, перенесших инсульт, к восстановительному лечению. В процессе анкетирования возникали проблемы со стороны опрашиваемых: дефекты внимания, понимания, эмоциональная тупость, апатия. Подключение опросника «Восстановление локус контроля» в конце исследования показало достоверное повышение суммарного балла. Это говорит об изменении отношения пациентов к болезни и восстановительному лечению, повышении самооценки, формировании мотиваций и реабилитационной и жизненной перспективы.
К моменту завершения исследования различной степени выраженности терапевтический эффект наблюдали у всех пациентов (100%): в том числе очень хороший терапевтический эффект – у 10 (12,5%) пациентов, хороший – у 56 (70%) и удовлетворительный – у 14 больных (17,5%).
Таким образом, показано положительное комплексное действие Мексиприма на астенический синдром, депрессию, снижение памяти, пониженный фон настроения, а также регресс очаговой неврологической симптоматики у пациентов, перенесших инсульт. По окончании курса лечения у всех больных отмечалось общее улучшение самочувствия и настроения, повышение повседневной активности. Зафиксировано уменьшение выраженности астенических проявлений, повышение аффективного тонуса, улучшение концентрации внимания, появление бодрости, повышение самооценки и уверенности в себе, за счет чего субъективно улучшалось настроение. Пациенты были положительно настроены на поддерживающее лечение и дальнейшее сотрудничество с врачами, отмечали улучшение сна и аппетита.
Переносимость препарата оценена пациентами как хорошая и очень хорошая в 72 случаях (90%). Значимых побочных эффектов и ухудшения общесоматического состояния, психического статуса у исследованных больных не зарегистрировано. У 4 пациентов на фоне внутривенного капельного введения препарата отмечались головная боль, ощущение жара в теле и легкое головокружение непосредственно после инфузии. Более медленное (в течение 40 минут – 1 часа) внутривенное введение препарата подобных жалоб не вызывало. При пероральном приеме Мексиприма у 6 пациентов (7,5%) в первые дни приема препарата наблюдались тошнота, сонливость, общая слабость. Эти жалобы регрессировали самостоятельно, не требовали дополнительного медикаментозного лечения или отмены препарата.
Выводы
1. В проведенном исследовании показано положительное терапевтическое действие препарата Мексиприм при лечении больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
2. При лечении Мексипримом улучшаются суммарные показатели когнитивных функций больных (по шкале MMSE, тесту рисования часов), препарат оказывает положительное влияние на память и другие интеллектуальные функции у больных, перенесших инсульт.
3. Максимальный клинический эффект выявляется у пациентов с эмоциональными нарушениями. Отмечено повышение мобильности и способности к самообслуживанию, бытовой активности, нормализация сна, снижение степени дискомфорта, депрессии и астении у пациентов, перенесших инсульт. Сочетание ноотропного и антидепрессивного действия позволяет комплексно подходить к проблеме лечения пациентов с сосудистой патологией головного мозга и может в определенной степени являться мерой профилактики затяжных хронических депрессий и углубления когнитивного дефицита.
4. Показана относительно хорошая переносимость Мексиприма и отсутствие серьезных побочных проявлений во время курса.
5. Терапевтический эффект препарата реализуется постепенно. Клинически значимая редукция когнитивных и эмоциональных нарушений, наряду с улучшением самочувствия пациентов, проявляется к 6–й неделе постоянного приема препарата. Для проявления терапевтического эффекта продолжительность лечения Мексипримом данной группы больных должна быть не менее 1,5 месяцев.
6. Мексиприм может использоваться в комплексной терапии у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, в том числе на амбулаторном этапе.
Источник