Инсульт во время операции на сонной артерии
Сосудистая хирургия
Тэги:
Термин «стеноз» в переводе с древнегреческого значит «узкий, тесный». В медицине стенозом обозначается стойкое сужение любой полой анатомической структуры. В данном случае – стойкое сужение просвета сонной артерии. Стеноз сонных артерий может существенно снижать качество жизни пациентов. Самым тяжелым последствием стеноза сонных артерий является развитие ишемического инсульта.
В России частота цереброваскулярной болезни составляет 6058 пациентов на 100000 населения. Ежегодное число инсультов – 198 пациентов на 100000 населения нашей страны.
Причины стеноза сонных артерий
Как правило, у пациентов с атеросклерозом имеется генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Атеросклерозом в большей степени страдают пожилые люди – 70-80 лет.
Однако своим образом жизни человек может существенно ускорить прогрессирование заболевания. Доказано, что курение является одним из ведущих факторов и рисков его развития.
Ещё один фактор – питание. Большое содержание жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов в рационе, фастфуд и полуфабрикаты, которыми изобилует кухня среднестатистического жителя нашей страны – предрасполагающие факторы.
Очень важно движение, физическая активность. Отсутствие активности ведёт к лишнему весу и нарушению липидного обмена.
Также не стоит забывать о таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, которые являются существенными предрасполагающими факторами к развитию атеросклероза и способствуют его быстрому прогрессированию. Если эти заболевания есть, они должны быть коррегированы.
Клинические признаки стеноза сонных артерий
К менее тревожным симптомам относится периодически появляющийся шум в ушах, снижение памяти, интеллекта, когнитивных функций. Клинический пример из зарубежного руководства по хирургии сонных артерий: профессор 75-ти лет, вел научные проекты, учеников и читал прекрасные лекции. В течение полугода человек стал рассеянным, забывчивым, перестал заниматься наукой, продолжал читать лекции, но огонёк пропал. При обследовании был обнаружен 90% стеноз сонных артерий с двух сторон.
Более тревожные симптомы – если внезапно возникает парез или паралич какой-то конечности. Например, человек внезапно ощущает, что перестает контролировать правую или левую руку. Он не может ей двигать и не чувствует её. Через некоторое время контроль возвращается.
Опасным симптомом является периодическое нарушение речи, когда человек не может контролировать язык и гортань. С течением времени речь также возвращается, но это очень тревожный звонок.
Таким же опасным симптомом является слепота, приходящая на один глаз. Внезапно происходит резкое снижение остроты зрения или полная потеря зрения на один глаз. Как правило, пациенты описывают состояние, как появление черной пелены на глазу. Скоро зрение возвращается.
Эти симптомы требуют незамедлительных мер по диагностике и лечению.
Крайним симптомом стеноза сонных артерий может стать внезапно развившийся инсульт. Это очень опасно, поэтому по достижении 55 лет необходимо сделать первое профилактическое ультразвуковое исследование сонных артерий.
Диагностика стеноза сонных артерий
Если развивается вышеперечисленная симптоматика, лучше вызвать скорую помощь, чтобы пациента госпитализировали.
Если пациент с подобной симптоматикой обращается в поликлинику, то ему назначается ультразвуковое исследование сонных артерий. Это первый метод диагностики стеноза сонных артерий. Он позволяет определить степень стеноза, понять, опасен ли этот стеноз с точки зрения развития инсульта. Опасным считается сужение просвета сонных артерий более чем на 70%.
Дополнительно для диагностики применяются компьютерная томографическая ангиография сонных артерий и магнитно-резонансная ангиография. Это неинвазивные методы диагностики, которые дают наиболее полную информацию о сонных, позвоночных и интракраниальных артериях.
Что касается рентгеноконтрастной ангиографии, она применяется. Но это инвазивный метод исследования, который сопровождается вмешательством во внутреннюю среду организма. Кроме того, в 1% случаев при ангиографии сонных артерий при наличии стеноза возможно развитие инсульта. Поэтому ангиографию я бы не рекомендовал выполнять при стенозах.
Лечение стеноза сонных артерий
Атеросклероз – заболевание, которое носит хронический характер. Нет волшебной пилюли или раствора, которые бы свели на нет атеросклеротические бляшки. Основная тактика лечения направлена на снижение прогрессирования заболевания. Назначаются разжижающие кровь препараты – дезагреганты, производные ацетилсалициловой кислоты. Если повышен холестерин, точнее, липопротеины низкой плотности, то назначаются противохолестериновые препараты – статины.
При стенозе более 70% пациент должен быть направлен на хирургическое лечение в стационар.
Открытая операция по удалению атеросклеротической бляшки сонной артерии называется каротидная эндартерэктомия. Условно её можно разделить на три этапа. На первом этапе осуществляется доступ к сонным артериям. Делается разрез на шее, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сонную артерию выделяют в том месте, где она делится на наружную и внутреннюю. Далее происходит пережатие сонных артерий и так называемая артериотомия – разрез стенки сонной артерии и обнажение атеросклеротической бляшки. При помощи специальных инструментов бляшка удаляется. Последний этап – закрытие артериотомии. Как правило, это происходит при помощи специальной заплатки из синтетического материала. Используется политетрафторэтилен. Дальше происходит запуск крови в головной мозг.
Есть эндоваскулярная альтернатива открытому оперативному лечению – стентирование сонных артерий. В данном случае используется стент – металлическая конструкция, похожая на пружину, сложенную в продольном направлении. Задача стента – вдавить атеросклеротическую бляшку в стенку артерии. Используется местная анестезия, поэтому в течение всей операции хирург контактирует с больным. Операция проводится через бедренный доступ – делается прокол общей бедренной артерии, через который специальным проводником достигают необходимой зоны. Перед установлением стента устанавливается специальное устройство защиты головного мозга – фильтр. Потому, что, когда стент раскрывается, то атеросклеротическая бляшка может повредиться, и её кусочки полетят в головной мозг, в интракраниальные сосуды, и вызовут инсульт на операционном столе.
После этого в зону сужения устанавливается стент. Метод лечения малоинвазивный, и при удачном течении процедуры пациент может быть выписан из стационара на вторые сутки.
Каротидную эндартерэктомию выполняют сосудистые хирурги, а стентирование – рентгеноэндоваскулярные хирурги. Результаты лечения сопоставимы. При открытых операциях на 1% меньше неврологических осложнений, но 1% – это капля в море. Поэтому на сегодняшний день стентирование сонных артерий – достойная альтернатива открытому оперативному вмешательству.
Обследования перед оперативным вмешательством
Необходимо сдать стандартный пакет анализов. Это анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на свертываемость.
Если перед оперативным лечением не обследовать коронарные артерии, то во время операции или раннем послеоперационном периоде можно столкнуться с неприятным осложнением – острым инфарктом миокарда. Поэтому сердце пациента перед операцией на сонных артериях тоже должно быть обследовано. Выполняется эхокардиография, а также холтеровское мониторирование сердечного ритма. Это минимум, который необходимо сделать.
Оперативное лечение стенозов сонных артерий и ОМС
Каротидная эндартерэктомия входит в ОМС однозначно. Что касается стентирования, то оно относится к высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Существуют квоты, программа высокотехнологичной медицинской помощи, по которым можно провести стентирование сонных артерий.
Осложнения после открытой операции
Самым безобидным осложнением является интраоперационное повреждение черепных нервов. Во время операции рану приходиться растягивать при помощи ранорасширителей. Шея богата сосудами и нервами, поэтому может возникнуть легкое повреждение нервов. Как правило, в течение пары месяцев, всё восстанавливается.
Следующее осложнение – нестабильность артериального давления в послеоперационном периоде с тенденцией к гипертензии. Область деления сонных артерий, область бифуркации общей сонной артерии – это сильная рефлексогенная зона. Во время операции так или иначе происходит её повреждение. В послеоперационном периоде, около недели, возможна нестабильность артериального давления с тенденцией к гипертензии.
Возможным осложнением является кровотечение в послеоперационную рану. Это легко диагностируется, потому что в течение первых суток в ране стоит резиновый дренаж. Если по нему начинает течь кровь, то ясно, что случилось кровотечение. В таком случае проводится повторная операция, кровотечение останавливается и дальше все идет хорошо.
Самым неприятным осложнением в послеоперационном периоде после открытой операции или стентирования является нарушение мозгового кровообращения – инсульт. Инсульт возникает нечасто. Если прежде неврологической симптоматики не было, то риск развития инсульта в послеоперационном периоде соответствует 1-2%. Это возможно в любых руках, в любой стране.
Если пациент до этого переносил какую-то неврологическую симптоматику – транзиторную атаку или инсульт, то возможный риск инсульта – 3-4%.
Однако двухлетний риск развития инсульта у пациентов с 70-90% стенозом – это 26%, то есть по 13% в год, поэтому лучше прооперироваться.
Медикаментозное лечение после операции
Если в послеоперационном периоде не принимать лекарств, то через год в области операции можно обнаружить повторно развившийся стеноз.
В течение первых 6-ти месяцев или года назначается двойная дезагрегантная терапия, в частности, клопидогрел или тикагрелор, и производные ацетилсалициловой кислоты. Также пациент должен пить противохолестериновые препараты – статины. Обязательным является контроль за артериальным давлением и приём антигипертензивных препаратов. Если у пациента есть сахарный диабет, то нужно контролировать уровень глюкозы в крови и наблюдаться у эндокринолога, а также следить за диетой.
Нужно наблюдаться у невропатолога. По назначению врача возможен приём ноотропов.
Профилактика атеросклероза и стеноза сонных артерий
Для начала стоит побороть вредные привычки. Если курите, то бросить. Нужно следить за питанием и употреблять в пищу большее количество растительных продуктов и продуктов, содержащих белок. К разрешённым продуктам относится мясо, лучше птичье или говядина, кисломолочные продукты, фрукты, овощи. Из углеводов стоит выбрать рис, гречневую крупу. Меньше употреблять простых углеводов и жиров. Готовить пищу лучше на пару.
Избегайте полуфабрикатов и фастфуда. Такая пища повышает холестерин и предрасполагает к развитию атеросклероза.
Первоисточник
Источник
нина андреева-росс
Общество
16 Ноября 2017
Когда слышишь, что кто-то из знакомых попал в больницу с инсультом, на ум неизбежно приходит: «Все. Жизненная катастрофа. И для больного, и для его родных». От этой беды не застрахован никто, да и статистика удручает: в стране ежегодно случается около 500 тысяч инсультов – более трети со смертельным исходом, а в каждом пятом случае болезнь делает из человека глубокого инвалида, требующего постоянного ухода. И тем не менее не все так безнадежно. Оказывается, если самому предпринять некоторые несложные профилактические действия, то инсульта можно не допустить. А если уберечься все же не удалось, то, действуя быстро, сохраняешь шансы выкарабкаться и не остаться немощным инвалидом. Но все это достижимо только при хорошей организации медицинского дела. Наш собеседник – член-корреспондент РАН, руководитель действующего в Мариинской больнице Регионального сосудистого центра Иван ДУДАНОВ – уже несколько лет старается продвигать по всей России новую стратегию лечения инсультов.
ФОТО АВТОРА
– Иван Петрович, вижу у вас на столе цветную карту, составленную специалистами Всемирной организации здравоохранения, на которой отражена ситуация с инсультом в мире – на ней территория России ярко-красная: печальное первое место на протяжении многих лет. Почему так?
– Надо понять главное: инсульт, как лакмусовая бумажка, показывает общее состояние здоровья населения страны. А не только неврологическое, как принято считать в российском медицинском сообществе. Смотрите: инсульт перестал быть заболеванием исключительно пожилых людей, он все чаще поражает даже 20-летних, и его причины отнюдь не неврологического характера. Например, к нам в больницу постоянно поступают 20 – 25-летние наркоманы со стажем, которых хватил удар. То есть проблема целиком лежит в социальной плоскости.
Далее смотрим: врожденные заболевания у детей и затем инсульт в юности или даже в детстве на уроке физкультуры – это тоже забота не неврологов, это состояние педиатрии, диагностики врожденных болезней. Еще пример: по «скорой» поступает молодая беременная женщина – с инсультом! Родные недоумевают: «Откуда?!». А оказалось, что у нее врожденный порок сердца и плюс маленький тромбофлебит на ногах из-за варикоза… А причина – в дефектах обследования в детском возрасте и некачественном мониторировании во время беременности.
О чем все это говорит? О том, что как в нашем городе, так и в целом в стране проблемы диспансеризации населения, особенно детского, решаются недостаточно успешно.
– За рубежом успешнее?
– И там все далеко не гладко. Правда, ситуация не столь вопиющая, как у нас. Хотя досконально мониторировать всех поголовно нереально. Важно что? Если есть хоть малейшие симптомы неблагополучия (одышка, быстро устает и прочее), нужно обязательно отправлять ребенка на обследование. Родители, педагоги, участковые терапевты должны такого маленького человека наблюдать! Дети, если у них нет никаких дефектов в организме, внезапно не погибают. Так же, как, впрочем, и взрослые.
У нас была пациентка, она работала в отеле гладильщицей. С какого-то времени ей стало трудновато стоять целую смену, но к врачу женщина не обращалась. Когда она поступила к нам с инсультом, диагносты обнаружили стеноз (сужение) обеих сонных артерий на 90%! Просвет сосудов, ведущих к мозгу, был почти закрыт гигантскими бляшками, которые росли с десяток лет. Да и наследственность, как выяснилось, у нее тоже была нехорошая – отца разбил инсульт в 60 лет. А ее впервые обследовали, только когда уже случилась беда!
Две гигантские проблемы – некачественная диспансеризация и то, что сами люди годами не следят за своим здоровьем. В результате и в России, и в Петербурге больные в подавляющем большинстве поступают в стационар с инсультами в самой тяжелой форме.
– Как же надо поступить человеку, если он хочет убедиться, что у него все в порядке и риска инсульта нет – обследовать сонную артерию?
– Не только. Атеросклероз – это патология всей артериальной системы. Но все артерии смотреть на УЗИ невозможно, да и не нужно. Есть критические бассейны, которые и надо наблюдать.
Во-первых, бассейн коронарных артерий – тут, если у человека проблемы с сердцем, основным осложнением будет инфаркт. Во-вторых, бассейн мозговых артерий – осложнением является инсульт. Я сказал о двух жизненно важных бассейнах, но есть еще артерии брюшной полости, и там может быть стеноз почечных артерий. Есть еще проблемы с артериями области таза и нижних конечностей – это в основном удел мужчин. Самый первый симптом – импотенция. А если пациент еще курит, любит выпить и предпочитает жирную пищу…
– Ну вы и наговорили, Иван Петрович! Вряд ли удастся человека, особенно молодого и чувствующего себя здоровым, подвигнуть на такие масштабные обследования – с головы до ног.
– Ничего масштабного. Итак, что надо делать каждому? Перво-наперво тщательно проанализировать свою родословную – были ли в роду у кого-то инсульты в возрасте 50 – 60 лет. При наличии такого фактора риска у потомков бляшки могут образовываться и расти быстро, и атеросклероз проявляется более интенсивно.
Далее могу дать рекомендации уже всем без исключения. Не пренебрегать регулярными физическими упражнениями, пешими прогулками, соблюдать диету с низким потреблением холестерина и контролировать свой вес, то есть не переедать. Отказаться от курения. После 40 лет надо хотя бы раз в два года делать УЗИ крупных сосудов – сонные и позвоночные артерии, сосуды конечностей. Это не займет много времени. Надо сдать анализы крови на содержание липидов, холестерина и на уровень глюкозы. Сосуды почек на УЗИ надо проверять, если постоянно держится высокое (180 – 200 мм рт. ст.) артериальное давление, которое трудно сбить. Просто всплеск давления чаще всего бывает от стресса и хорошо снимается препаратами. А при поражении сосудов почек эффективность лекарственной терапии очень низкая.
Как видите, все не так и обременительно.
– А без обследования какие-то симптомы должны быть, если у человека есть бляшки в сонных артериях?
– На ранних стадиях атеросклероз сонных артерий у большинства людей никак себя не проявляет.
– А если на УЗИ обнаружили бляшку?
– В этом случае назначают ультразвуковую доплерографию артерий головы. Она позволяет определить локализацию сужения сосуда, его степень и значимость. В большинстве случаев этого исследования бывает достаточно, чтобы определить, насколько поражены артерии, и выбрать метод лечения.
Однако в ряде случаев необходимо выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию с контрастом. Это безболезненная процедура, помогающая определить ток крови, нарушения структуры артерии и более мелких сосудов.
– Возможна ли такая ситуация: человек проверился, все чисто, а через полгода – бах, инсульт, и бляшка откуда-то появилась?
– Нет, если артерия была чистая, так быть не может. Но вопрос вы задали важный. Скорее бывает так: врачи обнаружили маленькую бляшку (например, сужение просвета сосуда на 20% и меньше), а пациент посчитал, что это ерунда, и на дальнейшее обследование не пошел. А через полгода у него случился инсульт.
Да, 20% – как будто немного, тем более что бляшка обычно растет всего на 5% в год. Но дело в нюансах! Бляшка состоит из хрящевидных тканей, в которые при надрывах попадает кровь, и формируется большая гематома, быстро закрывающая просвет артерии. Именно так и происходит почти у половины попадающих в стационар больных. К тому же бляшка имеет тенденцию распадаться, и если какая-то частичка проскальзывает в сосуды мозга – инсульт. Поэтому важно: если находят даже маленькую бляшку в сонной артерии, к ней надо отнестись с вниманием.
– Любой врач УЗИ может ее увидеть или нужна особая квалификация?
– Хороший вопрос. Определенные навыки есть, конечно, у всех специалистов ультразвуковой диагностики, но лучше идти на УЗИ сонных артерий к врачу, который направленно занимается сосудистым ультразвуком. Надо прийти в районную поликлинику и просто попросить направление на УЗИ сосудов – есть районные диагностические центры, есть городской диагностический центр на улице Сикейроса.
– Если у пациента обнаружили сужение просвета сосудов, какое ему будет рекомендовано лечение?
– В зависимости от степени этого сужения. Лечение может включать в себя как хирургическое вмешательство, так и проводиться без оного. На самых ранних стадиях атеросклероза при незначительном сужении просвета врач, как правило, ограничивается медикаментозными рекомендациями, прописывая прием препаратов для снижения уровня холестерина, разжижения крови (дабы избежать тромбов) и укрепления сосудов. Из рациона исключается копченое, сладкое и жирное, полуфабрикаты, кофе, газированные напитки, спиртное. Питание небольшими порциями 4 – 6 раз в день. Наверняка посоветует врач и регулярные физические нагрузки, которые помогают обеспечить более активный транспорт кислорода по организму.
При существенном – более половины просвета – сужении речь уже может зайти о хирургическом лечении. Оно помогает быстро восстановить диаметр просвета и убрать существующие бляшки. Возможны два пути: открытая операция (каротидная эндартерэктомия) – извлечение бляшки из сонной артерии или каротидная ангиопластика и стентирование – установка стента для восстановления просвета.
Каротидная эндартерэктомия – один из самых распространенных методов: холестериновую бляшку удаляют под общим наркозом через небольшой разрез в месте ее прикрепления. Восстановление после операции происходит достаточно быстро.
Баллонную ангиопластику и стентирование используют более ограниченно – если бляшки находятся в труднодоступном месте или если возраст пациента 80 и старше. В основном это люди с выраженными сопутствующими заболеваниями (той же сердечной недостаточностью), для которых обычная эндартерэктомия связана с высоким риском осложнений из-за общего наркоза.
В этом случае процедура проводится под местной анестезией. Через небольшой прокол артерии на бедре или плече в просвет сонной артерии вводится длинная узкая трубка – катетер с баллоном. Его проводят к месту сужения сосуда и при помощи баллона расширяют до нужного диаметра. А металлический стент служит каркасом, который поддерживает нормальную проходимость сосуда.
– Тем не менее что предпочтительнее – открытая операция или стентирование?
– Баллонная пластика и стентирование часто выполняются при стенозе коронарных (сердечных) артерий. Потому что бляшки в них редко бывают распадающимися, тут стентирование дает хороший результат. А вот если говорить о сонных артериях… Здесь лучше открытая операция. Так как сонная артерия сосуд крупный, бляшки в них часто распадаются, и в процессе операции мелкие частицы могут попасть в мозг и вызвать инсульт.
В мире такая же тенденция – на сонной артерии предпочтительнее открытая операция.
– Всем известны основные признаки уже наступившего инсульта: онемение или полное отсутствие движения в руке или ноге с одной стороны тела, перекос лица (человек не может улыбнуться), нарушение речи («каша во рту»), внезапная острая головная боль, часто с тошнотой, внезапная потеря сознания. А вот каковы предвестники инсульта, так сказать первые звоночки?
– У ряда пациентов его развитию предшествуют так называемые ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом. Во время атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга, в нем возникает дефицит кислорода, что проявляется одновременно несколькими из следующих симптомов – головокружением, мигренью, сильной утомляемостью при физических и умственных нагрузках, тяжестью в голове, нарушением зрения, онемением или покалыванием в конечностях, слабостью в руке или ноге. Такое состояние обычно длится не более 30 минут. Игнорировать его категорически нельзя! Если симптомы не проходят, надо вызывать «скорую».
– И в какую больницу ехать?
– В любой ситуации, даже если инсульт произошел три дня назад, важно, чтобы пациента везли именно в сосудистый центр. В это время в стационаре уже готовятся к экстренной диагностике, ибо чем раньше начинается лечение, тем больше клеток сохранится, а значит, тем более дееспособным будет человек. Очень важно, чтобы специалист-невролог точно зафиксировал время, когда появились первые симптомы инсульта.
В больнице в течение часа выполняется диагностика, а параллельно мультидисциплинарная команда определяет ход лечения. Первые 3 – 4 часа от начала инсульта у нас есть для того, чтобы растворить тромб: выполнить тромболизис. Если времени прошло больше – необходимо экстренное удаление тромба: тромбоэкстракция в рентгенохирургии. Это очень эффективная методика, но только когда от момента сосудистой катастрофы прошло не более 6 – 8 часов.
– И вот мы подошли к главному вопросу: расскажите о методике лечения, которую вы внедрили в своем региональном центре. Она резко меняет статистику: у вас 40% пациентов возвращаются к нормальной жизни, а в немощном лежачем состоянии вы не выписываете почти никого – люди вполне могут себя обслуживать. Как такое возможно, в чем секрет?
– Секрета нет никакого. Дело в том, что мы в Мариинской больнице применили тактику активного восстановления кровоснабжения головного мозга: мы были первой больницей в России, где больным с острым инсультом начали делать срочные и экстренные операции на сонной артерии.
Раньше-то сонные артерии оперировали только в плановом порядке у пациентов, у которых большие бляшки находили при обследовании, часто случайно. А при уже наступившем инсульте никакой хирургии не применяли – боялись, вдруг больной умрет. Лечение инсультных больных проводили неврологи – выхаживанием. Но мы доказали, что человек не только не умирает от операции, он многократно лучше и быстрее начинает восстанавливаться от последствий инсульта. И нам удалось убедить неврологов. Теперь больной поступает по «скорой», его принимает невролог, проводится диагностика – обнаруживается бляшка, о чем тут же ставят в известность ангиохирургов. И мы смотрим: если временной параметр позволяет, то можно применить тромболизис либо тромбоэкстракцию. Проще говоря, тромб либо растворить, либо удалить. В остальных случаях проводится каротидная эндартерэктомия.
Если сравнивать с результатами чисто неврологического лечения, применение хирургии чрезвычайно эффективно! То есть либо мы оставляем просвет артерии почти закрытым бляшкой и пациент с трудом выкарабкивается, либо мы бляшку сразу же хирургически убираем, тем самым открывая сосуд и давая приток крови к мозгу. И мы доказали, что процесс восстановления функций у прооперированного больного идет в десятки раз быстрее и выписываются пациенты почти здоровыми.
– Почему же такой стандарт лечения не принят в стране?
– Да и за рубежом подобные операции стали делать не так давно.
Мы идем параллельно. А что до причин… Консерватизм врачей очень высок. Это невероятно сложно организационно – перестраивать работу всех центров и больниц страны, занимающихся инсультом. Проблема еще и в том, что региональные центры, когда они создавались, не были, к сожалению, сразу укомплектованы сосудистыми хирургическими отделениями. Это огромный стратегический просчет.
Хотя сегодня ситуация все же сдвинулась с места. Сейчас в Петербурге за нами пошли уже шесть крупных больниц и все региональные сосудистые центры. В Москве два центра начали оперировать, в Казани и Самаре – по одному. Но это, конечно, мало. Пока в стране таких операций ежегодно выполняется всего около 3 тысяч при потребности 90 – 100 тысяч.
Источник