Инсульт во время операции на сердце

а) Когнитивная дисфункция (нарушения мышления) после операции на сердце. Была изучена когнитивная дисфункция после операции на сердце. Обычно это краткосрочные (33-83%) и долгосрочные (20-60%) нарушения, которые могут разрешиться через несколько дней или недель либо остаться в качестве постоянного расстройства, особенно нарушения памяти.

Однако небольшие исследования показывают, что проспективные лонгитюдные нейропсихологические показатели у больных после КШ могут не отличаться от таковых у сопоставимых нехирургических пациентов с ИБС на лекарственной терапии через 3 мес или 1 год после исходного обследования. Это свидетельствует о том, что когнитивные нарушения в раннем послеоперационном периоде могут быть преходящими и обратимыми. Исходный статус до операции у пациентов с ИБС также может быть хуже, чем обычно предполагается.

Патологические находки указывают на сложную этиологию, обусловленную взаимовлиянием наркоза, системного воспаления, церебральной микроэмболии и гипоперфузии мозга. Долгосрочная когнитивная функция и признаки повреждения головного мозга, выявляемые с помощью МРТ, аналогичны таковым при КШ с АИК и без АИК. Считается, что хирургия без АИК не защищает от неблагоприятных нейрокогнитивных исходов, т.е. клиническое ухудшение неспецифично для АИК, но может возникать у пациентов со сходными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) и цереброваскулярных заболеваний.

Когнитивная дисфункция клинически выражается нарушением памяти, концентрации, понимания речи и социальной интеграции. Обычно когнитивную дисфункцию изучают с помощью нейропсихологи ческих тестов оценки внимания, языка, вербальной и зрительной памяти, зрительных образов, исполнительских функций, психомоторной и двигательной скорости. Клинический синдром проявляется чаще у пожилых людей и лиц с низким образовательным уровнем, ограниченной социальной поддержкой, СД и тяжелым некоронарным атеросклерозом.

У женщин чаще поражаются регионы, обеспечивающие зрительно-пространственную обработку. Дополнительными ФР являются интраоперационная гемодинамическая нестабильность, гипоксия, повышенный дооперационный уровень Кр, сниженная дооперационная функция ЛЖ, применяемые лекарственные препараты и послеоперационная инфекция. Высокий уровень аполипопротеина е4 у этих больных позволяет предположить генетическую предрасположенность. В качестве предиктора послеоперационной когнитивной дисфункции у пожилых людей рассматривают снижение дооперационной переносимости эндотоксинов.

Есть сообщения о сильных ассоциациях между концентрацией в сыворотке белка S100B и нейропсихологическими функциями. Успешность нейропротективных терапевтических мероприятий, включая высокие дозы стероидов, была ограниченной. Для прогнозирования риска когнитивной дисфункции после Kill можно провести до операции МРТ головного мозга.

б) Инсульт после операции на сердце. Инсульт и энцефалопатии после кардиохирургического вмешательства были изучены детально. Инсульт после кардиохирургических операций — это любой новый постоянный (манифестирующий инсульт) или временный неврологический дефицит либо ухудшение (ишемическая атака или длительный обратимый ишемический неврологический дефицит), что должно быть по возможности подтверждено с помощью КТ или МРТ. МРТ головного мозга с диффузно-взвешенными изображениями является наиболее чувствительным и точным методом визуализации неврологических нарушений, поэтому предпочтительнее обычной МРТ (Т2-взвешенной и FLAIR), поскольку может найти значительно больше поражений, особенно с подавлением сигнала от жидкости.

У пациентов с инсультом гипоперфузию тканей головного мозга можно определить по несоответствию между диффузно-взвешенными и перфузионно-взвешенными изображениями. Если МРТ головного мозга с диффузно-взвешенными изображениями выполнить невозможно, то следует провести КТ.

О развитии больших инсультов после КШ сообщается в 1,5-5% наблюдений в проспективных исследованиях и в 0,8-3,2% — при ретроспективном анализе. Если неврологический или психометрический анализ проводят до и после операции, повреждение головного мозга диагностируют в 15-40% случаев. Когда используют более чувствительные маркеры повреждения мозга, неврологические отклонения отмечают у > 60% пациентов. Клинически бессимптомный инсульт, возможно, встречается гораздо чаще и может обусловливать долгосрочную когнитивную дисфункцию у больных после кардиальных вмешательств.

Для прогнозирования повреждения головного мозга в раннем послеоперационном периоде было использовано последовательное измерение белка S100B в сыворотке в первые 12 час после использования АИК. Дооперационная оценка лейкоареоза с помощью МРТ также помогает прогнозировать риск развития повреждения головного мозга. Использование модели прогнозирования риска развития инсульта показывает, что большинство инсультов происходят у пациентов с низким или средним дооперационным риском. Это позволяет предположить, что многие инсульты могут быть предотвращены.

Большинство инсультов развиваются в течение первых 2 дней после операции, причем в 2 раза чаще при сочетанных или технически сложных кардиохирургических вмешательствах. С помощью многофакторного анализа идентифицировано 10 переменных, которые были независимыми предикторами инсульта: сосудистые заболевания, ЗПА, СД, АГ в анамнезе, предыдущие кардио-хирургические вмешательства, дооперационная инфекция, срочное вмешательство, длительность применения АИК > 2 час, необходимость интраоперационной гемофильтрации, высокая потребность в гемотрансфузии. Температура, при которой проводят искусственное кровообращение, не является существенным фактором. Риск инсульта может быть снижен при выполнении КШ без АИК по сравнению с обычным КШ.

Периоперационный инсульт существенно увеличивает показатели заболеваемости и смертности. 30-дневная смертность среди пациентов, перенесших инсульт, может быть в 10 раз выше, чем среди пациентов без инсульта. Наибольший риск смерти отмечается в течение первого года после вмешательства. 5-летняя выживаемость низкая среди пациентов с функциональными ограничениями перед выпиской, с гипоперфузией, а также среди пациентов, которых переводили в другие стационары, а не выписывали домой или не направляли в реабилитационные центры.

Пациенты с атеросклерозом восходящей аорты, пожилого возраста (70 лет), с дооперационной нестабильной стенокардией (НС), ХОБЛ и поражением СА подвержены риску позднего послеоперационного инсульта (новые инсульты в течение 5-летнего периода наблюдения после КШ). У 20% больных с протезами клапанов происходят поздние эмболические инсульты в течение 15 лет после протезирования клапанов. Некоторые ФР, например курение, механический протез МК, дисковый протез клапана аорты, хирургия МК в условиях дисфункции ЛЖ, являются потенциально модифицируемыми.

в) Энцефалопатия после операции на сердце. Энцефалопатия — это диффузное поражение головного мозга. Наблюдается у 8-32% пациентов, проявления варьируют от заторможенности и комы до возбудимости и агрессивности. Как и инсульт, энцефалопатия ассоциируется с высокой смертностью и длительным пребыванием в стационаре, для полного восстановления часто нужны дополнительный уход и помощь в повседневной жизни. Психотические симптомы независимо ассоциируются с длительностью пребывания в ОИТ после операции, полиорганной недостаточностью и шоком, остановкой сердца и высокой смертностью. Важными ФР являются пожилой возраст, наличие шума СА, АГ, СД или инсульта в анамнезе.

Периоперационная гипотермия (< 33°С), гипоксемия, низкий уровень гематокрита, почечная недостаточность, повышение уровня натрия в сыворотке, инфекция и инсульт могут быть независимыми пусковыми факторами.

Оперативные диагностические и терапевтические вмешательства, нацеленные на основную проблему, могут улучшить исход. Послеоперационный делирий — обычное явление после операции на сердце, и применение КШ без АИК может снизить частоту этого осложнения.

г) Снижение риска инсульта, энцефалопатии после операции на сердце. Накоплены доказательства, что среди пациентов, перенесших периоперационную энцефалопатию или инсульт, чаще отмечаются предшествующие цереброваскулярные заболевания, чем считали ранее, о чем свидетельствуют результаты рутинного выполнения МРТ до операции. Основными причинами перионерационной неврологической дисфункции являются микроэмболия, вызванная воздухом, агрегацией тромбоцитов, кальцинозом или аортальной атеросклеротической бляшкой, связанная с насосом оксигенатора, воздушная эмболия при канюляции аорты, атероэмболия из восходящей аорты и тромбы из ЛЖ.

Существует независимая прямая связь между степенью гемодилюции при использовании АИК и периоперационным инсультом, с каждым процентом снижения гематокрита риск развития инсульта увеличивается на 10%. В исследованиях с помощью КТ головного мозга было показано, что основным механизмом повреждения головного мозга является церебральная эмболия, а не церебральная гипоперфузия. Исследования также показали более высокий уровень периоперационных инсультов (5%) у пациентов с аномальным дооперационным регионарным мозговым кровотоком, что ассоциируется с более пожилым возрастом, курением и СД. Роль атероэмболии как кардиохирургического осложнения была изучена Djaiani.

Частота послеоперационных инсультов возрастает с повышением уровня сложности манипуляций с аортой. Kill без АИК снижает частоту инсультов, т.к. уменьшаются манипуляции с аортой. Также было показано, что ФИ после КШ связана с развитием тромбоэмболических послеоперационных инсультов, как правило происходящих позже (> 7 дней после операции).

Макроэмболия — менее актуальная проблема современной кардиохирургии, но микроэмболия остается серьезной проблемой, несмотря на все меры предосторожности, например артериальную фильтрацию, резервуарную фильтрацию, фильтрацию в оксигенаторе, удаление из аорты и, в случае поражения аорты, канюляцию бедренной артерии, ретроградную кардиоплегию через коронарный синус, билатеральное использование внутренних грудных артерий, наложение проксимальных анастомозов на сонные или брахиоцефальные артерии.

ЧПЭхоКГ, надаортальное сканирование и транскраниальная допплерография документально подтверждают тромбоэмболию головного мозга во время наложения и снятия аортального зажима. Улучшение неврологических результатов возможно при использовании внутриаортальных фильтров для улавливания твердых частиц и отсутствии частичного пережатия аорт ы при КШ без АИК (техника “no touch”). В одном исследовании 700 больных, отобранных произвольным образом, частота инсульта была значительно ниже в группе с техникой “no touch”. Логистический регрессионный анализ показал, что частичное пережатие аорты является независимым предиктором инсульта, увеличивающим этот риск в 28 раз.

Пульсирующий поток, несмотря на небольшие улучшения в церебральной перфузии, кажется, не влияет на частоту развития инсульта.

Поддержание высокого среднего АД (от 80 до 100 мм рт. ст.) во время использования АИК не приводит к снижению количества инсультов по сравнению со сниженным средним АД (от 50 до 60 мм рт. ст.). Применение магния — безопасный метод, который после операции на сердце улучшает неврологические функции в краткосрочном периоде, в частности краткосрочную память и корковый контроль функций ствола мозга.

д) Нейропатия после операции на сердце. Повреждение диафрагмального нерва — это следствие охлаждения перикарда и выделения внутренней грудной артерии. Когда охлаждение льдом не используют, подъем левого купола диафрагмы с высотой стояния купола на 2 или более межреберных промежутков выше, чем с противоположной стороны, наблюдается в 2,5% случаев. При охлаждении льдом число случаев увеличивается до 26%, а в дальнейшем при выделении левой внутренней грудной артерии увеличивается до 39%. Риск повреждения правого диафрагмального нерва составляет 4% при высокой мобилизации правой внутренней грудной артерии. Повреждение диафрагмального нерва можно предотвратить, если не пересекать перикардиодиафрагмальную ветвь внутренней грудной артерии. Подъем купола диафрагмы сохраняется у 80% пациентов до 1 мес, а у 22% — до 1 года.

Спонтанное восстановление возможно у 70% больных, у которых повреждение выявляют в послеоперационном периоде. Высокое выделение правой внутренней грудной артерии следует выполнять с осторожностью у пациентов с дооперационной дисфункцией легких. Такие больные повреждение диафрагмального нерва будут переносить тяжело. При двустороннем параличе диафрагмы необходим длительный курс восстановления.

Паралич голосовых связок у взрослых после кардиохирургического вмешательства был всесторонне изучен. Кумулятивная заболеваемость составляет 1,1% (у 33 из 2980 чел.). Паралич голосовых связок также может быть последствием рассечения возвратного гортанного нерва во время операции или нехирургических манипуляций, например эндотрахеальной интубации и катетеризации центральной вены. Другими хирургическими повреждениями были выделение грудной артерии и холодовая кардиоплегия. Двусторонний паралич нерва был фатальным по крайней мере в 1 случае.

Риск развития оптической нейропатии, связанный с кардиохирургическими вмешательствами, при которых применяют АИК, остается низким (0,1%), но последствия могут быть тяжелыми. Факторы, которые ведут к осложнению, остаются неизвестными, хотя считаются значимыми наличие системного сосудистого заболевания, а также абсолютное и относительное снижение гемоглобина в периоперационном периоде. Поскольку это осложнение приводит к постоянной потере зрения, рекомендуется при планировании кардиохирургических операций с применением АИК проинформировать пациентов, особенно с системными сосудистыми заболеваниями, о потенциальных осложнениях. В одном из исследований неврологических осложнений после КШ признаки повреждения сетчатки отмечались в 17% наблюдений. В 50% случаев симптомов не было, в остальных были жалобы на затруднение чтения или нарушение периферического зрения.

Несмотря на наличие определенных патологических изменений, можно ожидать восстановление остроты зрения. Корковая слепота может быть пропущена во время кратких ежедневных осмотров пациента врачом. Следует быть настороже, если пациент пытается смотреть мимо, вместо того чтобы зафиксировать взор на нужном объекте. Например, пациент не может прочитать или понять содержание, часто поворачивает материалы для чтения в разных направлениях. Несмотря на глубокую дисфункцию, пациенты могут сами не упоминать о таких симптомах, а иногда даже категорически отрицать их наличие (синдром Anton). Для дифференциальной диагностики поражения сетчатки и корковых причин ухудшения зрения может быть полезной КТ или МРТ с диффузно-взвешенным изображением. Прогноз благоприятный, но нарушения зрения часто сохраняются.

е) Нейропсихиатрические нарушения после операции на сердце. Депрессия после операции — обычное явление, особенно у пациентов с тенденцией к ней до операции. Депрессия может начаться в 1-ю неделю, прогрессировать от 2-й до 3-й недели и, как правило, разрешиться к 6-й неделе. Клинически значимую депрессию, мешающую повседневной деятельности и послеоперационной реабилитации, без признаков улучшения от 4 до 6 нед следует лечить, особенно если она была до операции. Тяжелые психотические симптомы после операции наблюдаются в 2,1% случаев. Пожилой возраст, почечная недостаточность, одышка, СН и ГЛЖ являются независимыми дооперационными предрасполагающими факторами.

Периоперационная гипотермия (< 33°С), гипоксемия, низкий уровень гематокрита, почечная недостаточность, гипернатриемия, инфекция и инсульт являются независимыми провоцирующими факторами. Психотические симптомы независимо ассоциируются с длительностью пребывания в реанимации после операции, полиорганной недостаточностью и шоком, сердечно-легочной реанимацией и госпитальной летальностью.

– Читать “Болезни желудочно-кишечного тракта после операции на сердце”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019