Инсульт в послеродовом периоде

Проект клинических рекомендаций

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

Окончательно не выяснена.
Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
Общие факторы риска:
- Курение
- Многорожавшие
- Возраст беременной (старший)
- Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
- Васкулопатия:
  - внутричерепная аневризма
  - артериовенозная мальформация
  - венозный синус-тромбоз
  - диссекция артерии
  - атеросклероз
  - васкулиты
  - системная красная волчанка
  - болезнь Тэя-Сакса
  - мойя-мойя
  - мигрень.
Эмболия:
- жировая или воздушная
- парадоксальная
- перипартальная кардиомиопатия
- фибрилляция предсердий
- эндокардиты
Гематологические нарушения:
- серповидно-клеточная анемия
- антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
- полицетемия
- мутация V фактора Лейдена
- дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
- антифосфолипидные антитела

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Кокаиновая наркомания.

Клиническая картина

Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
- Головная боль
- Тошнота и рвота
- Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
- Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
- Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
- Судороги

Влияние беременности на инсульт

Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
Недостаточно данных для оценки подобного риска.
Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
Редкие причины инсульта во время беременности.
- Эклампсия
- Хориокарцинома

Эмболия околоплодными водами

Перипартальная кардиомиопатия

Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.

42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

Увеличение риска смерти плода.
Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
Выяснить, были ли судороги.
Неврологический статус.
- Оценка уровня сознания
- Психические функции
- Наличие очаговой неврологической симптоматики
Состояние сердечно-сосудистой системы.
- Симптомы сердечной недостаточности
- Наличие овального отверстия,
- Частота и нарушение ритма
Офтальмологические симптомы.
- Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
- Сосудистые изменения (на фоне васкулита
Состояние кожи.
- Признаки эмболии
- Ливедо
- Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
Компьютерная томография.
- Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
- Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
Компьютерная ангиография.
- Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
- Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
- Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
- Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
- Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
Церебральная ангиография (инвазивная).
- Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
- Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
Магнитно-резонансная томография.
- Нет отсроченных данных по влиянию на плод
- Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
- МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
- Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
- Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

Другие

В зависимости от анамнеза и клинической картины.
Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Стабилизировать состояние.
Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
- Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
Установить тип и этиологию инсульта.
Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
- Внутривенно tPA:
Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
- Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
  - следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
  - возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
  - нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
  - не выделяется с грудным молоко
- Низкомолекулярный гепарин:
  - контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
  - исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
  - не выделяется с грудным молоком
  - малый риск развития остеопороза
  - укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
  - часто применяется на протяжении всей беременности
  - в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
- Кумадин
  - легко проникает через плаценту
  - возможно развитие кровотечения у плода
  - установлена тератогенность
  - не рекомендуется применять во время беременности
- Аспирин
  - не обладает тератогенными свойствами
  - побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
  - увеличение количества мертворождений
  - кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
  - возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
  - применяют малые дозы – 81 мг
  - малый вес новорожденного
- Клопидогрель
  - ингибирует агрегацию тромбоцитов
  - рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

Анестезия

Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
- Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
- Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
- Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
  - если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
- Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
- При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
- При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
- При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
- «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
- Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
- Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
  - побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
- Маннитол
  - показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
  - эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
  - готовность к введению растворов новорожденному
- Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
- Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
- Тромболизис («время – это мозг» )
- Согласованная интенсивная терапи
Не откладывать диагностику и лечение.
Дифференцировать с эклампсией.
- Различное лечение
- «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
- МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
Регулярные частые неврологические осмотры.
- В родах (схватки, потуги)
- После кесарева сечения

Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога

Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе

Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

Источник

Инсульт при беременности — явление редкое. На 100 000 благополучных родов встречается 5-15 случаев этой болезни. Но во время вынашивания ребенка риск инсульта увеличивается в 6-10 раз, так как в сердечно-сосудистой системе и мозговом кровообращении беременных происходят существенные изменения.

Факторы, повышающие вероятность развития инсульта

Организм будущей мамы направляет все силы на нормальное развитие и сохранение жизни ребенка. Поэтому многие системы организма испытывают нагрузку. Сердце и сосуды работают в усиленном режиме, а малейшие дефекты могут стать причиной патологии.

вредные привычки

К факторам, которые провоцируют инсульт во время беременности, относят:

курение и злоупотребление спиртными напитками — вредные вещества повышают давление и ухудшают состояние артериальных сосудов;
возраст 36 лет и выше;
сахарный диабет — высокое содержание глюкозы делает стенки сосудов слишком тонкими и хрупкими;
вынашивание двойни, тройни;
инфекционные заболевания;
болезни кровеносной системы;
артериальная гипертензия, в результате чего сосуды теряют эластичность и разрываются в неподходящий момент;
болезни сердца (в этот период сердечные заболевания обостряются);
повышенный уровень холестерина — это провоцирует закупорку сосудов головного мозга;
гестозы;
аневризма сосудов головного мозга.

К возникновению инсульта приводят цереброваскулярные заболевания — атеросклероз, окклюзии, стенозы, энцефалопатия, тромбозы. Из-за постоянного повышенного внутричерепного давления сосуды головного мозга перестают нормально работать. Цереброспинальная жидкость сдавливает сосуды и нервные клетки, в результате чего наступает инсульт.

Беременные женщины иногда не уделяют должного внимания своему питанию и злоупотребляют жирной высококалорийной пищей, в результате чего появляется лишний вес. Избыток пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает риск образования тромбов.

Как распознать инсульт?

У беременной женщины инсульт начинается по-разному. Это зависит от вида и места возникновения патологического процесса.

Острое начало инсульта сложно спутать с чем-то другим. Характерные симптомы патологии кровообращения в вертебробазилярном бассейне:

сильная головная боль;
полная потеря сознания или нарушения восприятия;
головокружение;
потеря равновесия, шатающаяся и неуверенная походка;
нарушение координации, нечеткие движения;
потеря чувствительности в теле или только руках и ногах;
тошнота и рвота;
тремор рук и ног при активном движении;
сбои в работе дыхательной системы, длительные паузы между вдохами.

Человек выглядит как пьяный, хотя он не употреблял алкоголь. Это говорит о развитии инсульта.
Нарушения в работе каротидного бассейна проявляются по-другому.

Для этого патологического состояния характерны такие симптомы:

паралич, перекос (асимметрия) лица;
отсутствие чувствительности в теле или конечностях;
нарушения речи, полное ее отсутствие или невнятное произношение слов;
нулевая реакция на вопросы;
неспособность двигать руками или ногами;
застывание взгляда;
потеря интеллектуальных способностей (частичная либо полная);
проблемы в работе отделов ЦНС.

Инсульт часто сопровождается симптомами сердечной недостаточности, так как эти 2 заболевания в большинстве случаев протекают параллельно.

Если приступ случился дома или на улице, нужно немедленно вызвать скорую помощь со специализированной неврологической бригадой, так как дорога каждая минута. Больную укладывают на ровную поверхность, приподнимают, поворачивают голову набок, ослабляют давление в дыхательных путях матери, расстегивают одежду. Важно, чтобы язык не перекрыл дыхательные пути, поэтому за этим тщательно следят.

Влияние инсульта на плод

Во время инсульта у беременной женщины плод сильно страдает и может даже умереть. Поэтому при таком патологическом состоянии главная задача состоит в том, чтобы стабилизировать состояние больной. Важно не допустить развития внутриутробной гипоксии, так как это прямой путь к неблагоприятному исходу для ребенка.

Инсульт у матери повышает риск внутриутробной смерти плода.

Если плод останется жив, диагностические процедуры и использование сильнодействующих лекарственных препаратов оказывают негативный эффект и провоцируют массу заболеваний.

Например, Варфарин легко проникает через плаценту и вызывает кровотечение у плода. Применение аспирина увеличивает количество мертворождений и кровоизлияния в ЦНС из-за нарушения функционального состояния тромбоцитов.

Можно ли рожать после инсульта?

Забеременеть после инсульта удается не всем, так как это заболевание отрицательно влияет на все системы организма. При планировании нужно хорошо взвесить все за и против, так как беременность — это большая нагрузка для организма, ослабленного инсультом, особенно для кровеносных сосудов.

Беременность после инсульта протекает сложно. Риск для плода всегда есть. Поэтому постоянно нужно находиться под наблюдением врача, чтобы при малейших признаках ухудшения состояния принять меры.

Женщинам, у которых в анамнезе был инсульт, часто запрещают рожать естественным путем и направляют на операцию кесарева сечения.

Внутримозговое кровотечение при беременности

Внутримозговое кровоизлияние встречается с частотой 9 случаев на 100 000 беременностей в год. Геморрагический инсульт у беременных бывает на ранних сроках и имеет большой процент летального исхода. Причиной такой патологии является разрыв сосудов из-за усиленного давления на их стенки.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременности начатого лечения. Современные методы терапии позволяет купировать основные симптомы и свести к минимуму негативные последствия.

Однако сами врачи утверждают, что успех лечения также зависит от настроения больной. Позитивный настрой даже в тяжелых случаях помогает вернуться к более или менее полноценной жизни, а пессимистический — становится причиной инвалидности даже при незначительном кровотечении.

Диагностика инсульта у беременных женщин

Это патологическое состояние чаще развивается на поздних сроках или в послеродовом периоде. Установить причину и вид инсульта по клиническим проявлениям сложно, поэтому в стационаре сразу проводят лабораторные и инструментальные исследования.

беременность

При сосудистых патологиях головного мозга для определения состояния здоровья беременной используют такие диагностические методы:

МРТ. Безопасный метод, однако в первом триместре его стараются не использовать, так как он вызывает нагрев тела. Противопоказан при наличии металла в организме.
КТ. Компьютерная томография позволяет отличить геморрагический инсульт от ишемического. Негативного влияния на плод при использовании специального защитного фартука не оказывает.
Люмбальная пункция спинномозговой жидкости. Проводится только после КТ.
Исследования глазного дна после расширения зрачка.
Компьютерная ангиография. Позволяет уточнить степень поражения сосудов. Используемое контрастное вещество не проникает через плаценту и не несет вреда для плода. Однако плод нужно защищать от прямого воздействия излучения.

Неврологи стараются использовать безопасные методы, чтобы не подвергать женщину опасности лучевого облучения. Ведь доза, которую человек получает во время КТ головного мозга, равняется фоновой среднегодовой. Поэтому обследования с облучением на ранних сроках не проводят. КТ делают только в исключительных случаях, прикрывая живот свинцовым экраном.

Лечение инсульта у беременных

Беременных с такими проблемами госпитализируют сразу для срочной терапии и последующей реабилитации. Собирается консилиум, на котором решают вопрос о сохранении жизни больной и плода, если это возможно. В нем участвуют неврологи, нейрохирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи.

Медикаментозное лечение назначают в зависимости от состояния пациентки. При наличии тромбов сначала внутрь вводят тромборастворяющие средства, затем препараты, снижающие давление и улучшающие деятельность мозга и сердца. Если нужно, проводят хирургическое вмешательство для удаления тромба через сосуд. Этим занимается нейрохирург.

Первичные лечебные мероприятия включают такие пункты:

Коррекция артериального давления.
Поддержание нормогликемии.
Поддержание жизненных функций и биологических параметров в пределах нормы.
Инфузионная терапия. Борьба с гипоксией. Кислород. Искусственная вентиляция легких.
Профилактика осложнений.
Подъем головного конца кровати на 25-30°.
Кардиомониторинг, электрокардиография.

Если инсульт произошел в ранние сроки беременности, а риск повторного приступа устранен, женщине разрешают рожать естественным способом. В остальных случаях используют региональную анестезию с наложением акушерских щипцов или кесарево сечение.

Операцию проводят под контролем нескольких врачей, чтобы предотвратить негативные последствия. Если жизнь беременной находится под угрозой, ей запрещают дальнейшее вынашивание ребенка.

Что можете сделать вы?

Инсульт легче предотвратить. Поэтому главное, что должна сделать беременная женщина, — своевременно встать на учет к акушеру-гинекологу. 12 неделя беременности — крайний срок для записи и регистрации в женской консультации.

Будущая мать должна исполнять рекомендации врача, вести здоровый образ жизни, больше гулять на свежем воздухе, правильно питаться. К анализам и другим лабораторным и инструментальным исследованиям нужно относиться с полной серьезностью и своевременно их проходить, чтобы вовремя обнаружить сбои в работе организма.

Осложнения

Инсульт почти всегда ухудшает качество жизни. Тяжелые случаи заканчиваются летальным исходом или пожизненной инвалидностью. Если лечение было начато своевременно, а болезнь не была запущенной, результат может быть положительным.

Но многие люди, перенесшие инсульт, имеют проблемы: ухудшение зрения или речи, ограничение двигательных способностей, проблемы с памятью и другие интеллектуальные нарушения.

Профилактика

Профилактика инсульта включает отказ от курения, алкоголя и наркотических веществ. Женщины старше 36 лет должны сами оценивать риск и пользу использования эстрогенов.

Для предотвращения патологии беременная должна вести здоровый образ жизни:

питаться сбалансированной пищей, богатой полезными элементами;
делать несложные физические упражнения для будущих мам;
спать не менее 8 часов;
достаточное количество времени гулять на свежем воздухе.

Не стоит пропускать плановые осмотры и сдачу анализов. О малейшем ухудшении самочувствия нужно сразу сообщать врачу.

Инсульт — патологическое состояние организма, опасное для беременных. Поэтому при предрасположенности к этому заболеванию лучше подстраховаться, пройти обследование и начать лечение.

Источник