Инсульт у лиц молодого возраста особенности патогенеза и диагностики
Инсульт (апоплексия, удар) — нарушение мозгового кровообращения — считается болезнью преклонного возраста, так как основными факторами риска являются сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, гипертония. Однако сейчас все чаще пациентами неврологов становятся трудоспособные люди.
Инсульт у молодых в настоящее время не является чем-то необычным. Это заболевание стремительно «помолодело». Печально, что врачи экстренных служб часто воспринимают симптомы удара за признаки других заболеваний, в том числе психогенных.
Причины инсульта в молодом возрасте
- повышенный уровень белка в крови, болезни кровеносной системы;
- патологии сердечной мышцы и сосудов;
- сахарный диабет;
- различные инфекционные заболевания;
- доброкачественные и злокачественные опухоли;
- побочные действия препаратов;
- вредные привычки.
Повышенный уровень белка в крови — это тревожный симптом, который является важным показателем белкового обмена. Чем выше уровень протеинов, тем серьезнее болезнь. Это может быть аутоиммунный процесс или бактериальное заболевание, а также некоторые хронические патологии, например, полиартрит. Высокий уровень белка — это причина закупорки артерий и образования микротромбов.
Инфекционные болезни также могут стать фактором риска возникновения приступа — они оказывают влияние на биохимический состав крови. Примеры таких инфекций — энцефалит, менингит, герпес.
Сахарный диабет как первого, так и второго типа поражает сосуды и сердце. Патология в системе и вызывает нарушения мозгового кровотока.
Опухоли (доброкачественные и злокачественные) при увеличении в размерах непосредственно влияют на кровообращение, механически сдавливают кровеносные сосуды.
Среди побочных действий некоторых лекарственных препаратов могут быть состояния, приводящие к инсульту. В последнее время с развитием соцсетей и интернета проблема приобрела устрашающие масштабы. На заочном приеме «специалисты» назначают лекарства, даже не глядя на анализы пациента. Сами же больные могут и без помощи врачей найти описание любого препарата, назначить его себе (опять же без анализов и обследований) и купить без рецепта (тоже через интернет).
Безусловно, прием не всех препаратов имеет такие серьезные последствия. Особенно внимательно нужно относиться к гормонам (или тем веществам, которые влияют на их уровень), в том числе к противозачаточным таблеткам.
Неправильный образ жизни — это тема, которую готов поддержать специалист любого профиля. Употребление спиртных напитков, курение, гиподинамия — главные факторы риска. Добавим к этому постоянные стрессы, нервное напряжение и отсутствие привычек правильного питания (в частности, недостаток белка в пище и большое количество полуфабрикатов и фаст-фуда) — и вот мы уже имеем все шансы получить инсульт в молодом возрасте, причины которого настолько банальны, что многие даже не верят в это.
Мнение эксперта
Автор: Полина Юрьевна Вахромеева
Врач-невролог
Инсульт в молодом возрасте, согласно ВОЗ, переносится пациентами в промежутке от 15 до 45 лет. Молодые пациенты редко могут заподозрить у себя острые нарушения мозгового кровообращения, так как традиционно инсульт считается заболеванием пожилых людей. Частота встречаемости ишемического инсульта у людей молодого возраста составляет 5-14%, причем женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины. Пороки сердца, операции на этом органе, нарушения гормонального фона значительно повышают риск развития ишемического инсульта среди молодежи. Причиной чаще всего является диссекция интракраниальных и экстракраниальных артерий. На втором месте — кардиогенная эмболия.
У пациентов молодого возраста механизм возникновения инсульта другой, чем у пожилых больных, поэтому требуется иной подход к диагностике и терапии. В Юсуповской больнице по протоколам обследования и ведения таких пациентов учтена специфика инсульта молодого возраста. Назначаются те исследования, которые наиболее целесообразны при подозрении у молодых пациентов острых нарушений мозгового кровообращения. В период реабилитации с больными работают инструкторы ЛФК.
Профилактика инсульта у пациентов с факторами риска включает контроль артериального давления, уровня сахара крови, отказ от курения, коррекцию необходимой медикаментозной терапии, адекватную физическую нагрузку и диету.
Факторы риска инсульта у молодых
Генетика
Метаанализ двенадцати исследований с участием почти 60 тысяч человек показал, что есть четыре гена, которые влияют на предрасположенность к апоплексии. Говоря простыми словами, если ваши родители (или бабушки с дедушками) перенесли приступ, то вам стоит очень внимательно следить за своим здоровьем.
Патологии, аномалии и болезни сердца и сосудов
Люди, имеющие проблемы с сердцем (ишемия, фибрилляция предсердий, патологии клапанов) и аномалии развития этого органа, обязательно должны отслеживать свое состояние и регулярно проходить обследования.
Заболевания вен и артерий также являются факторами риска, но если у вас или у ваших близких они уже диагностированы, то важно следить за качеством и количеством пищи, включить в режим физическую активность и регулярно посещать специалистов, чтобы предотвратить осложнения.
Пол — фактор риска
В пожилом возрасте фактор риска — мужской пол, однако в молодом возрасте в зоне риска оказываются женщины, особенно принимающие гормональные препараты и курящие. Дело в том, что эти два фактора влияют на свертываемость крови — повышают ее и, соответственно, могут стать причиной ишемического инсульта.
К группе риска также относятся женщины, которые недавно родили. Беременность и роды — очень сложные процессы, и зачастую организм повышает свертываемость крови (особенно после родов), чтобы избежать большой кровопотери. Это и становится причиной тромбообразования.
Нарушения метаболизма
Широкий спектр проблем с обменом веществ приводит к развитию инсультов в любом возрасте. Печальная статистика показывает, что в настоящее время очень большое количество далеко не пожилых людей страдает от метаболического синдрома и сахарного диабета второго типа. Эти состояния негативно сказываются на состоянии сосудов.
Проблема с метаболизмом — это проблема снижения общего качества жизни: гиподинамия, дисбаланс БЖУ, полигиповитаминозы. И это тот фактор, на который мы можем влиять, например, отказаться от вредных привычек, наладить питание, больше двигаться. Все эти советы мы слышим регулярно, но мало кто до конца понимает их важность.
Эмоциональный фактор
Многие заболевания списывают на стресс. И не зря. Первое, чем опасно хронические нервное напряжение (и недосып), — изменение уровня кортизола, который «тянет» за собой другие гормоны. Постоянное пребывание «на нервах» — прямая дорога к неврологу. Повышенное давление, головные боли, синдром хронической усталости, постоянные перегрузки — таковы страшные реалии современного мира.
Контроль эмоций и образа жизни — это те факторы, на которые мы также можем влиять. Но, к сожалению, редко на них обращают внимание в погоне за успехом, карьерным ростом. Еще печальнее, что даже после того, как приступ уже случился, молодые люди продолжают жить так же, чего вообще нельзя допускать.
Какими видами инсульта страдают молодые
Ишемический инсульт
Это нарушение кровоснабжения с поражением тканей мозга и изменением его функций. Ишемический инсульт в молодом возрасте сопровождается размягчением участков тканей мозга. Причина ишемического удара — недостаточность кровоснабжения вследствие развития тромбоза или эмболии. Кстати, среди молодежи ишемический тип чаще встречается у женщин.
Если говорить простыми словами, то в сосуды мозгового круга кровообращения попадают тромбы (кровяные сгустки) или посторонние предметы (эмболы), которые в нормальном состоянии в кровотоке (или лимфтоке) не должны присутствовать, и перекрывают его. Это и приводит к недостатку питания мозга, кислородному голоданию и отмиранию тканей.
Ишемические инсульты составляют до 85% случаев всех ударов и находятся на втором месте среди причин смерти. Этот вид приступов чаще встречается у больных старше 60 лет, но и более молодые пациенты могут стать жертвами.
Геморрагический инсульт
Раньше этот инсульт называли кровоизлиянием. Собственно, это и есть геморрагический тип удара, когда вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов или их разрыва кровь изливается на мозг.
Чаще всего кровоизлияние развивается днем на фоне сильного стресса (что называется «перенервничал», «психанул»).
Признаки инсульта у молодых людей
Резкое нарушение кровообращения имеет свои признаки, связанные с изменениями функций мозга:
- немеет правая или левая сторона тела;
- резкое ухудшение зрения (на один или оба глаза) и слуха;
- головокружение, сильная головная боль, потеря сознания;
- холодный пот, тахикардия, сухость во рту;
- провалы в памяти;
- нарушения речи.
Даже один из этих симптомов должен вызвать как минимум беспокойство, и человек должен обязательно посетить специалиста и пройти обследование.
Как определить, что у человека удар. Попросите его улыбнуться — при нарушении кровообращения одна сторона лица «не работает» и улыбка получится кривой. Также можно попросить поднять руки. Спросите у человека, как его зовут, какой сегодня день — спутанность сознания и потеря памяти при инсульте случаются очень часто.
Если при наличии всех симптомов человек утверждает, что с ним все хорошо, посветите фонариком в глаза. При нарушении кровоснабжения зрачки будут реагировать по-разному. Но в любом случае помните, лучше перестраховаться и вызвать скорую помощь, назвав все симптомы и время, когда они были обнаружены.
Отдельно стоит поговорить о том, насколько халатно порой мы относимся к головным болям. «Сейчас пройдет», «дайте что-то от головы/давления», «голова кружится», «я устал(а)» и еще много фраз, которые мы слышим или сами произносим. Если вы стали замечать регулярные головные боли, вялость, усталость, то нужно идти не в аптеку за очередным обезболивающим или списывать все на тяжелую работу, а обратиться к врачам.
Часто мы переоцениваем свои силы и действительно устаем, но, как говорят врачи, лучше перестраховаться, потому что бороться с последствиями будет гораздо сложнее.
Лечение инсульта у молодых людей
При быстром определении приступа и госпитализации пациента прогноз лечения благоприятный. И все меры направлены на устранение последствий и профилактику повторного удара.
В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство (при кровоизлияниях), затем уже приступают к терапии. Огромное значение имеет медикаментозное лечение сразу несколькими группами препаратов:
- ангиопротекторы (для защиты сосудов и исключения повторного приступа);
- антикоагулянты (для снижения свертываемости крови и предотвращения образования тромбов);
- иммуномодуляторы (так как в молодом возрасте инсульт часто является следствием проблем с иммунитетом, особенно у женщин);
- лекарства, которые предотвращают отмирание тканей;
- витамины.
Полный комплекс препаратов назначает только невролог и обязательно после обследования, ведь в зависимости от типа болезни лечение может отличаться.
Важное (если не решающее) значение имеет образ жизни после приступа. Соблюдение баланса макронутриентов, контроль за поступлением микроэлементов — это ключевые факторы, которые нужны для профилактики и повышения качества жизни. Обязательно пересмотрите список лекарств, которые вы принимаете постоянно и, если необходимо, исключите или замените их.
Для пациентов любого возраста в реабилитационный период есть три ключевых совета — следить за питанием, добавить физическую активность и избегать перенапряжения.
Последствия инсульта у молодых людей
В зависимости от того, какой участок мозга поражен, последствия могут различаться:
- частичный или полный паралич конечностей;
- дефекты речи;
- проблемы со зрением (на один или оба глаза);
- потеря памяти (часто встречаются проблемы с кратковременной памятью);
- ухудшение слуха.
То, насколько серьезными будут последствия, зависит от скорости диагностики и госпитализации пациента, а также от качества реабилитации.
Реабилитация молодых людей после инсульта
Медикаментозная терапия тоже является частью программы реабилитации. Помимо приема таблеток, предстоит кропотливая ежедневная работа. Чем моложе пациент, тем больше шансов полностью восстановить все функции мозга. Самая большая сложность в данном случае — это неполное осознание серьезности происшедшего и тенденция все пускать на самотек.
Ранние меры реабилитации начинаются еще в отделении интенсивной терапии. В среднем специалисты говорят о шести месяцах — в течение этого периода обязательно надо заниматься, тренировать мозг для формирования новых нейтронных связей.
В программу реабилитации входит:
- работа с несколькими специалистами (реабилитолог, невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, массажист);
- физические упражнения (как только это становится возможным);
- различные обследования.
Есть такое выражение «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». И когда заходит речь о реабилитации после инсульта, больному предстоит выполнить колоссальный объем работы, причем делать это стоит ежедневно. Более того, необходимо понимание, что приступ не просто не проходит бесследно, но и значительно повышает шансы повторного удара в будущем.
Лучше всего проходить восстановление в специальных учреждениях, где узкопрофильные специалисты помогут и подскажут, подберут специальную программу в зависимости от типа приступа и очага поражения. По окончании этой реабилитации бросать занятия нельзя — занимайтесь дома или просто находите пищу для ума. Все эти, казалось бы, простые действия, помогут быстрее адаптироваться и «вернуться в строй».
Причины инсульта у молодых отличаются от причин у пожилых пациентов, и зачастую на них просто не обращают внимания, как игнорируют регулярные обследования, побочные действия лекарств, гиповитаминозы, регулярные стрессы, недосып и гиподинамию. Все в наших руках. Никто не знает наш организм лучше нас. И если в старости можно грешить на возраст, то до сорока лет это просто недопустимо. Современные методы исследований помогают найти и обезвредить патологию раньше, чем наступят печальные последствия.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
- Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. – М.: Кворум, 2010. – 244 c.
- Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. – Москва: Высшая школа, 1999. – 336 c.
Наши специалисты
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Врач-невролог
Врач-нвролог
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Врач-невролог
Цены на лечение инсульта в молодом возрасте
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Растущий интерес к выяснению причины инсульта (И) у больных молодого возраста (ВОЗ относит к молодому возрасту лиц от 15 до 45 лет) связан со следующими обстоятельствами:
• Этиология И у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии И у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных И.
• Недостаточно разработан алгоритм обследования больных с И молодого возраста.
• Велико медико-социальное значение изучения И у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета.
• Достаточная частота И в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех И в исследуемой популяции.
В одном из своих исследований [Кадыков А.С. и др., 1996] мы анализировали причины развития И у больных молодого возраста, поступивших в 3-е сосудистое отделение НИИ неврологии РАМН. Нами наблюдалось 116 больных молодого возраста, из которых 94 перенесли ишемический И (ИИ), что составило 81%, и 22 больных – геморрагический И (ГИ) – 19%. Такое распределение ИИ и ГИ соответствует тому, что наблюдается в общей популяции: по данным Регистра мозгового инсульта НИИ неврологии, по всем возрастным группам доля ИИ составляет 83%, ГИ – 17% [Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979].
Ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Группу наблюдавшихся нами больных ИИ (94 человека) мы сравнивали с когортой больных молодого возраста штата Айова (США), где за период с 1977 по 1992 г. наблюдалось 296 больных в возрасте от 15 до 45 лет [Kappeli et al., 1994]. По полу и возрасту больные распределялись следующим образом: в нашем наблюдении мужчины составляли 55%, женщины 45%; в когорте больных штата Айова мужчин было 53%, женщин 47%; в возрасте от 35 до 45 лет в нашем наблюдении было 59,5% больных, в когорте штата Айова – 50,3%, т.е. данные были почти идентичны.
Большую роль в современном представлении о патогенезе ИИ сыграло учение о его гетерогенности [Суслина З.А. и др., 2001; Инсульт, 2002]. Выделено 5 основных патогенетических подтипов ИИ:
1. Атеротромботический И (АТИ). В основе патогенеза АТИ лежит или острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки, или артерио-артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки. АТИ связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы (МАГ) – внутренней сонной или позвоночной артерией.
2. Гемодинамический И (ГДИ). В основе ГДИ лежит сочетание двух неблагоприятных факторов: наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из МАГ (реже мозговой артерии) в сочетании с нарушением системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери.
3. Кардиоэмболический И (КЭИ). Эмболия из сердца возникает или в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце (при мерцательной аритмии, аневризме межжелудочковой перегородки, постинфарктном кардиосклерозе), или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны).
4. Лакунарный И (ЛИ). В большинстве случаев ЛИ в его основе лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром 150-500 мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД [Верещагин Н.В. и др., 1997].
5. ИИ по механизму гемореологический микроокклюзии развивается у больных без выраженного атеросклероза и артериальной гипертонии на фоне выраженных гемореологических нарушений (гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение вязкости крови и гематокрита, нарушение в системе фибринолиза и гемостаза). В основе этого подтипа ИИ могут лежать различного рода коагулопатии, недостаток естественных антисвертывающих факторов (протеина С, протеина S, антитромбина Ш), повышенная концентрация факторов коагуляции, прием оральных контрацептивов и т.д. Часто причина этого подтипа ИИ остается неясной.
Помимо основных подтипов ИИ, особо следует выделить редкие в общей популяции, но гораздо чаще встречающиеся у больных молодого возраста причины ИИ:
• ИИ, развивающийся в результате диссекции (расслоения стенки) одной из МАГ или реже – мозговой артерии. Наиболее частой причиной диссекции является травма. У части больных с диссекцией обнаруживаются заболевания соединительной ткани, у части причина остается неясной. По данным исследователей, диссекция является причиной ИИ у 13% больных молодого возраста. Расслоение сонных артерий диагностируется у 2,5-3 человек, позвоночной – у 1-1,5 человек на 100000 населения в год [Beletsky V. еt al., 2003]. Развитию ИИ часто предшествуют головные боли и боли в шее на стороне диссекции, которые могут появиться за несколько дней, реже – за несколько недель до развития инсульта [Калашникова Л.А. и др., 2000; Beletsky V. et al., 2003].
• Эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может явиться причиной развития ИИ, чаще у лиц молодого возраста. Для ИИ при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев (Кадыков А.С. и др., 1999).
• Атифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется повышением концентрации антител к фосфолипидам, запускающим гиперкоагуляционный каскад, приводящий к тромбозу артерий и вен и развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения и ИИ [Калашникова Л.А., 2003]. ИИ при АФС развивается в молодом возрасте, чаще у женщин. Из других симптомов при АФС может наблюдаться невынашивание беременности, распространенные кожные изменения в виде ветвящихся livedo (при подтипе АФС – синдроме Снеддона), эпилептические припадки, малая хорея.
• Выраженная гипергомоцистеинемия (100 мкмоль/л и выше при норме до 15 мкмоль/л натощак) приводит к венозным и артериальным тромбозам, что является одной из причин ИИ в молодом возрасте. Умеренная гипергомоцистеинемия (от 15 до 100 мкмоль/л) является одной из причин развития атеросклероза в молодом возрасте.
• К мигренозному инсульту относят те случаи, когда симптомы мигренозной ауры (гемипарез, нарушение речи, зрительные или глазодвигательные расстройства) длятся более 7 дней (обычно аура, предшествующая головной боли, длится от 5 до 20 минут). Предполагаемой причиной мигренозного инсульта является гиперагрегация тромбоцитов в сочетании со спазмом артерий.
• Одной из причин ИИ в молодом возрасте может быть спазм артерий после субарахноидального кровоизлияния в результате разрыва мешотчатой аневризмы. ИИ в этих случаях чаще всего возникает в период с 4 по 12 день после субарахноидального кровоизлияния.
• Определенное место среди ИИ у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания [Иллариошкин С.Н., 2005]. К ним относятся: ИИ при митохондриальной патологии, болезни Фабри, при различных тромбофилических состояниях, наследственных формах гипергомоцистеинемии, семейной (аутосомно-доминантной) гиперхолестеринемии, а также лакунарные инфаркты при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (поврежденный ген расположен на хромосоме 19q12).
Сравнительный анализ причин развития ИИ в молодом возрасте приведен в таблице 1.
Как видно из таблицы, среди причин ИИ у больных молодого возраста значительно реже встречаются АТИ и ГДИ и преобладают причины ИИ, редко встречающиеся в общей популяции. Среди причин КЭИ в молодом возрасте преобладает клапанная патология, в более пожилых возрастных группах – мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и постинфарктный кардиосклероз.
Алгоритм обследования больных ИИ
в молодом возрасте
Для установления причины ИИ у больных молодого возраста необходим следующий алгоритм обследования:
• Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) для выяснения характера инсульта (ИИ ли ГИ), локализации и размеров очага поражения.
• Исследование состояния МАГ, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов, а при необходимости с применением рентгено-контрастной ангиографии для выяснения наличия стеноза или окклюзии или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки.
• Исследование состояния сердца, часто являющегося источником эмболии: ЭКГ, эхокардиография, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ.
• Контроль АД в течение дня, желателен суточный мониторинг АД.
• Определение содержания липидов и сахара крови.
• Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови. Основными показателями являются: агрегация тромбоцитов, гематокрит, протромбин, МНО (международное нормализованное отношение), фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (коагуляционная проба чувствительная только к плазменным дефектам свертывания и к избытку в крови антикоагулянтов, что необходимо при контроле лечения, особенно в остром периоде ИИ).
Если проведенные исследования не позволяют выяснить причину ИИ (а это наблюдается у 50-60% больных ИИ молодого возраста), необходимо провести дополнительные исследования:
• Исследование крови на ревматические пробы, на содержание антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), гомоцистеина, естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина Ш).
• Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии, для которой характерно повышение содержания эритроцитов до 6-9 млн., повышения гемоглобина, у части больных гранулоцитоз до 20 000 и тромбоцитоз до 0,5-2,5 млн.
• При подозрении на диссекцию (расслоение) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР-ангиографию.
Профилактика повторных ИИ
Установление причины ИИ позволяет определить необходимые профилактические мероприятия для предотвращения повторных ИИ, которые включают:
• Антиагрегантную терапию для всех подтипов ИИ. Средствами выбора являются ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол. Исследованиями сотрудников НИИ неврологии РАМН доказана эффективность малых доз ацетилсалициловой кислоты – 75-100 мг в сутки [Суслина З.А., Высоцкая В.Г., 1983; Суслина З.А., Танашян М.М., 2004]. Со временем может наступить резистентность к ацетилсалициловой кислоте, у 20% наблюдается парадоксальная реакция на препарат. В НИИ неврологии разработана тест-система для проверки чувствительности к разным антиагрегантам in vitro, к таким как ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, винпоцетин (Кавинтон), пентоксифиллин, ницерголин.
Кавинтон является одним из наиболее эффективных препаратов, использующихся в неврологической практике. В последние годы на фармацевтическом рынке используется препарат Кавинтон Форте, применяемый в дозе 10 мг 3 р/сут. после еды.
Кавинтон Форте оказывает многоплановое действие на мозговой кровоток:
1) ингибирует агрегационную способность тромбоцитов, что реализуется в основном благодаря блокированию сосудистых норадренергических реакций и связано с повышением образования внутриклеточного цАМФ, который опосредует молекулярные эффекты простациклина на тромбоциты и гладкомышечную систему сосудистой стенки [Суслина З.А., 1990];
2) обладает нейропротективным действием, увеличивая мозговую перфузию, особенно в зонах изначальной гипоперфузии. Улучшает окислительно-восстановительные процессы в ткани мозга, усиливает транспорт глюкозы и повышает ее утилизацию, нормализует энергетический метаболизм (в наибольшей степени эффект действия Кавинтона выражен в отношении коррекции нарушений высших корковых функций, памяти, эмоционально-волевой сферы, а также астенического синдрома);
3) обладает избирательным вазодилатирующим и антивазоконстрикторным действием на мозговые сосуды.
При ИИ эффективным является назначение Кавинтона в дозе 10-20 мг/сут. внутривенно капельно в разведении на 250 мл физиологического раствора в течение 7-10 дней. Дальнейшее лечение продолжают таблетированными формами Кавинтона в дозе 5-10 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки в течение 1-4 месяцев. Кавинтон практически не оказывает побочных эффектов.
• Антикоагулянты применяют под контролем МНО для профилактики повторных ИИ при АФС, повторных КЭИ на фоне мерцательной аритмии (МНО должно быть 2,0-3,0 при норме 1,0), у больных с протезированными клапанами (МНО-3,0-4,0).
• Гипотензивные препараты применяют во всех случаях повышения АД и особенно – для профилактики ЛИ.
• Гиполипидемическую терапию (диета, статины) – при атеросклерозе магистральных артерий головы.
• Реконструктивные операции на МАГ при критических стенозах внутренних сонных и позвоночных артерий могут явиться эффективным профилактическим мероприятием при АТИ и ГДИ.
• При гипергомоцистеинемии для профилактики повторных ИИ рекомендуется постоянный прием фолиевой кислоты (0,5-5 мг/сут., в среднем 3 мг в сутки), периодические (несколько раз в год) курсы витаминной В12 и В6 (10-20 инъекций).
Профилактика повторных ИИ должна также включать: отказ от курения, оральных контрацептивов и больших доз алкоголя (не более 30-50 мл абсолютного спирта в день при отсутствии заболеваний печени и сердца), лечение сахарного диабета, умеренные физические нагрузки.
Геморрагический инсульт
(внутримозговое кровоизлияние) в молодом возрасте
Основной причиной ГИ во всех возрастных группах является артериальная гипертония (свыше 60% всех ГИ). На втором месте среди причин ГИ стоит разрыв мешотчатых аневризм, в том числе гипертензионных микроаневризм (около 20% всех ГИ). Среди более редких причин ГИ можно отметить артериовенозную мальформацию, гемангиому, амилоидную ангиопатию, прием антикоагулянтов (реже антиагрегантов), заболевания крови (лейкозы, тромбопеническая пурпура), злоупотребление алкоголем, употребление амфетаминов и кокаина.
У наблюдавшихся нами больных ГИ молодого возраста наблюдалось преобладание мужчин (13 из 22). У 50% (11 человек) причиной ГИ была артериальная гипертония, у 27,2% (6 больных) артериальная аневризма, у 22,8% причина осталась неясной (несмотря на проведение всем этим больным ангиографического обследования).
С целью выяснения причины ГИ всем больным без артериальной гипертонии показано проведение ангиографического исследования мозговых сосудов.
Профилактикой повторных ГИ у больных с артериальной гипертонией является коррекция АД, позволяющая на 50 и более процентов снизить риск повторных ГИ.
Прогноз инсульта в молодом возрасте
Течение как острой стадии инсультов, так и восстановительного периода носит более благоприятный характер по сравнению с больными более старших возрастных групп. Летальность в острой стадии ИИ в молодом возрасте колеблется от 1,5 до 7% [Kappelli L.J. et al., 1994], при ГИ от 17 до 26% [Bevan H. et al., 1990]. В среднем же по популяции летальность в остром периоде И составляет 41,9%: при ГИ – 79,5%, при ИИ – 28,7% [Варакин Ю.Я., 2005].
Все исследователи отмечают лучшее восстановление двигательных и речевых функций, активности в повседневной жизни и трудоспособности больных молодого возраста по сравнению с более пожилыми возрастными группами. Среди больных молодого возраста с ИИ возвращаются к труду свыше 40% [Kappelli L.J. et al., 1994].
Учитывая относительно благоприятный прогноз восстановления нарушенных функций и трудоспособности, всем больным молодого возраста должны проводиться достаточно интенсивные реабилитационные мероприятия, начиная с самых первых дней И. После выписки из стационара все больные молодого возраста должны направляться для продолжения лечения в реабилитационные центры и санатории.
Литература
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологиясосудистых заболеваний головного мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред Суслиной З.А.-М.:Изд-во «Атмосфера», 2005-С.66-83.
2. Иллариошкин С.Н. Генетика сосудистых заболеваний мозга.//Очерки ангионеврологии. Под ред Суслиной З.А.-М.:Изд-во «Атмосфера», 2005-С.327-345.
3. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики./Под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. –М.: Интермедика,2002-208с.
4. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Инсульт в молодом возрасте. // Вестник практической неврологии.-1996-№2-С.5-7.
5. Кадыков А.С., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. и др. Нарушения мозгового кровообращения при эритремии. //Вестник практической неврологии.-1999-№5-С.171-172.
6. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Добрынина Л.А. и др. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушение мозгового кровообращения. //Неврологич.журнал-2000-Т6-С.9-12.
7. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома.- М.: «Медицина», 2003-256с.
8. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А., Устюжанина М.К. Гипергомоцистеионемия и поражение головного мозга. Обзор. //Неврологич. Журнал.-2004-Т9, №3-С.48-54.
9. Суслина З.А. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и система простаноидов (клинико-биохомическое исследование): Дисс.д-ра мед.наук.-М.,-1990-339с.
10. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемического нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение.// Consilium mediсum – 2001 T3, №5 – С.218-221.
11. Суслина З.А., Высоцкая В.Г. Антиагрегационное действие и клинический эффект малых доз аспирина при лечении больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертензии. //Клиническая медицина-1983-№9-С.51-59.
12. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. –М: Медицинская книга, 2004,110с.
13. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. //РМЖ-2002-Т.10-№25-1170-1175.
14. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность.//Журн. Невропатологии и психиатр.-1979-№4-С.427-439.
15. Beletsky V., Nadareishvili Z, Lynch J. e.a. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? //Stroke-2003-V.34, 12-P.2856-2860.
16. Bevan H. et al. Stroke in young adults.//Stroke.-1990-V.21,N3-P.382-386.
17. Bushnell C.D., Goldstein L.B. Neurologists evaluation and treatment of hyperhomocysteinemia in stroke patients.//Journal of Stroke and Cerebrovascular diseases-2005-V.14,N3-P.101-106.
18. Kappelli L.J. et al. Prognosis of young adults with ischemic stroke.//Stroke-1994-V.25,N7-P.1360-1369.
19. Kim H. et al. Family History as a risk factors for stroke in young women.//Am J Prev Med-2004-V.25(5)-P.391-396.
20. Rolfs A., Bottcher T. et al. Prevalence of Fabry disease in patients with cryptogenic stroke: a prospective study.//Lancet-2005-366-P.1794-1796.
21. Teasell R.W. et al. Social issues in the rehabilitation of younger stroke patients.//Arch. Phys Med Rehabil-2000-V.81-P.201-209.
Источник