Инсульт у детей протокол
Инсульт у детей представляет собой внезапно развивающееся нарушение мозгового кровообращения в результате окклюзии или разрыва церебральных или прецеребральных артерий (сонных и/или позвоночных), при котором возникает повреждение вещества мозга и острое нарушение его функций.
Особенности инсульта у детей
На сегодняшний день специалисты отмечают увеличение заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями и ростом числа инсультов в детском возрасте.
Наиболее часто инсульты развиваются у малышей:
– во внутриутробном периоде – фетальный инсульт;
– перинатальный инсульт, который развивается у ребенка в период от тридцатой недели гестационного возраста до первых 28 дней жизни (у новорожденных).
По статистике эти виды инсультов встречаются – 1 случай на 4000 младенцев, рожденных живыми.
Это связано с учащением возникновения:
- тяжелых внутриутробных инфекций с поражением церебральных сосудов плода;
- различных патологий во время беременности;
- выраженной фетоплацентарной недостаточностью с тяжелой внутриутробной гипоксией плода;
- патологических родов;
- врожденных аномалий сосудов и сердечнососудистой системы;
- патологических состояний, которые сопровождаются внутрисосудистым тромбообразованием.
Значительно реже диагностируют острое нарушение кровообращения в церебральных сосудах у детей всех возрастных групп от месяца и до подросткового периода – ювенильный или детский инсульт, составляющий от 2 до 5 случаев на 100 000 детей.
Причины возникновения острого нарушения сосудов головного мозга у детей отличаются от этиологических факторов, вызывающих развитие инсультов у взрослых пациентов (атеросклероз и гипертоническая болезнь).
К ним относятся:
- прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания: ревмокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, бактериальные эндокардиты, тяжелые аритмии;
- наследственные аномалии церебральных сосудов (аневризмы) и приобретенные васкулиты;
- тяжелая эндокринная патология и стойкие нарушения обмена веществ;
- менингиты и менингоэнцефалиты;
- необластические процессы (лейкозы, опухоли мозга);
- первичная артериальная гипертензия (чаще у подростков);
- травмы головы на фоне врожденных пороков сосудов;
- выраженные и длительные спазмы артерий мозга (мигренозный статус, частые приступы мигрени).
Ювенильные инсульты отличаются от острых нарушений мозгового кровообращения у взрослых:
1) у детей чаще возникают геморрагические инсульты;
- особенностями клинических проявлений ювенильных инсультов являются – локальные неврологические симптомы, которые значительно преобладают над общей мозговой симптоматикой;
- сложностью диагностики:
- у новорожденных и у детей до года в связи с отсутствием явных признаков или симптомов инсульта;
- редким их развитием у детей старшего возраста;
- частым формированием микроинсультов или лакунарных инфарктов мозга с минимальной очаговой симптоматикой;
- особенностями лечения, прогнозом и последствиями – при своевременной диагностике и терапии инсульта регресс неврологических нарушений у детей происходит значительно быстрее в связи с хорошей нейропластичностью (способности к восстановлению структуры и функций) нейронов головного мозга.
Виды нарушения кровоснабжения
Морфологически и клинически выделяют следующие виды инсультов:
- Ишемический инсульт у детей (серое размягчение мозга):
- тромботический (тромбоэмболический) инфаркт мозга;
- инсульт по типу гемореологической микроокклюзии;
- глубинный мелкоочаговый (лакунарный) инфаркт мозга;
- гемодинамический ишемический инсульт;
- Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг):
1) кровоизлияние в вещество мозга (внутримозговое или паренхиматозное);
2) излитие крови под оболочки мозга:
- при субарахноидальном кровоизлиянии гематома расположена между паутинной и мягкой (глубокой) оболочкой головного мозга;
- эпидуральное кровоизлияние локализовано между черепной коробкой и твердой оболочкой мозга;
- субдуральное кровоизлияние – гематома расположена в пространстве между паутинной и твердой (поверхностной) оболочкой мозга;
- внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние.
- Смешанные инсульты (красное размягчение мозга) – патологическое состояние, при котором ишемический инсульт осложняется множественными кровоизлияниями: это заболевание встречается достаточно редко, но отличается сложностью диагностики и серьезным прогнозом для здоровья и жизни.
Причины развития
– внутриутробного (пренатального) и перинатального инсульта
Эти виды инсультов у малышей развиваются в 25 раз чаще, чем у детей всех остальных возрастных групп.
Перинатальные инсульты развиваются в связи с разрывом или окклюзией сосудов головного мозга или позвоночных артерий в результате:
- тяжелых перинатальных черепно-мозговых травм;
- родовых травм шейного отдела позвоночника со значительной компрессией позвоночных артерий
- тяжелых внутриутробных инфекций плода и новорожденного;
- сложных врожденных пороков сердца;
- аплазии, гипоплазии или окклюзии церебральных сосудов;
- разрыва аневризм мозговых артерий или артериовенозных мальформаций;
- нейроинфекций (перинатального менингита, менингоэнцефалита);
- гиперкоагуляциями различного генеза.
Факторами риска развития перинатального или фетального инсульта являются:
- тяжелые роды (стремительные или затяжные роды, неправильные акушерские вмешательства, несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери);
- патологическая беременность (недоношенная, переношенная, тяжелые гестозы, серьезные инфекционно-токсические заболевания, сепсис, фетоплацентарная недостаточность);
- реализация внутриутробных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, краснуха, гепатит) с поражением церебральных сосудов или развитием нейроинфекции;
- внутриутробная гипотрофия или гипоксия плода.
– геморрагического инсульта
Геморрагический инсульт в детском возрасте происходит в связи с разрывом церебральных сосудов, возникновением кровоизлияний в вещество мозга (паренхиматозные геморрагические инсульты), в желудочки и/или под оболочки мозга.
В педиатрии это в большинстве случаев связано:
1) с неправильным внутриутробным развитием артерий мозга:
- наличием артериовенозных мальформаций (аномальным соединением артерий и вен головного мозга или прецеребральных артерий);
- аневризмами (врожденными аномальными расширениями с нарушениями структуры стенки внутримозговых артерий с их истончением): многокамерные, мешотчатые или веретенообразные аневризмы, патологическая извитость сосудов;
2) с ослаблением или приобретенными нарушениями структуры сосудистой стенки:
- воспаления и токсические поражения сосудов (ревматизм, гепатиты, хламидиоз, детские инфекции, туберкулез);
- перенесенные инфекционно-токсические поражения мозга;
- сахарный диабет, метаболические заболевания;
- опухолями головного мозга.
3) травмами головы.
– ишемического инсульта
Ишемические инсульты обычно развиваются в результате закупорки артерии тромбом или эмболом,
которые возникают на фоне тяжелых заболеваний:
- болезней сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ревматические кардиты, аритмии, миокардиодистрофии, миксомы предсердий, бактериальный эндокардит);
- заболеваний крови, которые сопровождаются расстройствами свертываемости крови (протромботическими расстройствами) при геморрагических диатезах, серповидно-клеточной анемии, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры;
- инфекционно-токсических и воспалительных заболеваний мозга (менингит, энцефалит);
- васкулитов (вирусной, бактериальной или инфекционно-аллергической природы);
- аутоиммунных заболеваний;
- опухолей мозга, лейкозов;
- эндокринных заболеваний и тяжелых метаболических патологий;
- оперативных вмешательств на сердце и головном мозге;
- длительных спазмов сосудов головного мозга (мигрень с аурой).
Симптомы и признаки
Все клинические проявления детских инсультов в большинстве случаев не отличаются от типичных признаков инфаркта мозга или геморрагического инсульта взрослых, но их диагностика затруднена, особенно у детей раннего возраста. Малыши не могут четко описать свои ощущения, а родители и родственники зачастую не обращают должного внимания на появление у ребенка неврологических симптомов. Кроме того, многие практикующие врачи – педиатры, семейные врачи и детские неврологи и на сегодняшний день не могут утвердительно ответить на вопрос: «бывает ли инсульт у детей?».
Поэтому детский инсульт диагностируется поздно или не устанавливается, а все клинические симптомы болезни объясняются другими причинами – от переутомления ребенка до нейроинфекций невыясненной этиологии.
Также отмечается больше случаев лакунарных или глубоких мелкоочаговых инсультов с поражением мелких пенетрирующих мозговых артерий, которые сопровождаются проявлением изолированных клинических синдромов – моторного и сенсорного инсульта без проявления общей мозговой симптоматики.
Клиническими проявлениями ювенильных инсультов являются:
- внезапные временные затруднения или потеря речи (афатический вариант) при поражении речевого центра, многословная и/или бессвязная речь, отсутствие понимания малышом обращенной речи окружающих и своей;
- слабость верхней или нижней конечности (гемипарез или гемиплегия) и/или бесчувственность и асимметрия лица, при этом ребенок старается не использовать одну руку, может отмечаться внезапная хромота, слабость в ноге, болевой синдром;
- внезапные нарушения координации движений, головокружения, которые малыш может не замечать;
- резкое ухудшение зрения, чаще на один глаз;
- потеря слуха, шум в ушах;
- внезапные изменения настроения, поведения, характера, памяти или умственных способностей ребенка;
- острая беспричинная головная боль, длительная головная боль, повышение температуры тела до высоких цифр (при обширных инсультах или поражении центров терморегуляции);
- судороги, тики;
- нарушение контроля работы мочевого пузыря и/или кишечника – недержание мочи или кала (энурез, энкопрез).
Симптомы перинатальных инсультов появляются сразу после рождения или в первые три дня.
Для них характерна следующая симптоматика:
- общее возбуждение, постоянный, часто монотонный крик, нарушение сна или наоборот вялость, апатия ребенка;
- бурная реакция на любые раздражители, звуки;
- срыгивания, нарушения сосания и глотания;
- повышенная судорожная готовность, напряжения затылочных мышц;
- снижение тонуса конечностей или стойкий гипертонус мышц;
- внезапное возникновение и прогрессирование косоглазия.
Первая помощь
При появлении у ребенка любых внезапно возникающих клинических проявлений детского инсульта необходимо:
- уложить ребенка на спину с приподнятым головным концом на 20-30 сантиметров (высокие подушки), чтобы избежать развития и прогрессирования отека головного мозга;
- открыть окно или форточку для притока свежего воздуха;
- снять с ребенка всю стесняющую одежду, снять пояс, ремень и расстегнуть воротничок рубашки, блузки или платья;
- при рвоте и судорогах повернуть голову на бок, очистить от слизи или рвотных масс ротовую полость;
- незамедлительно вызвать врача или бригаду «скорой помощи»;
- при остановке дыхания или кровообращения (при обширных инсультах) – начать проведения реанимационных мероприятий.
Для диагностики и назначения адекватного лечения ребенок должен быть госпитализирован в неврологическое отделение детской профильной больницы или в детское отделение непрофильной больницы, как можно скорее после появления первых симптомов развития инсульта для оказания специализированной помощи.
Диагностика
Диагностика инсультов у детей любого возраста крайне затруднена, особенно в острой стадии заболевания. Необходимо полное комплексное обследование пациента:
- клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма;
- ЭЭГ (электроэнцефалографическое обследование);
- МРТ и КТ головного мозга;
- компьютерная реоэнцефалография;
- ангио – и флебография церебральных и позвоночных сосудов;
- спиральная компьютерная томография церебральных сосудов;
- доплерография или рентгенография конкретных артерий;
- нейросоннография (УЗИ головного мозга и его структур через открытый большой родничок у детей до года);
- ЭхоЭГ (эхоэнцефалография);
- спинномозговая пункция (при необходимости).
Лечение инсульта у детей
При появлении первых признаков ювенильного инсульта необходимо незамедлительное назначение терапии (в первые три – шесть часов от начала острого нарушения кровообращения) в связи с быстрым поражением клеток мозга – при массивной их гибели последствия часто необратимы.
На первом этапе стационарной помощи определяется вид и причина инсульта, проводится устранение жизненно опасных симптомов, способствующих прогрессированию заболевания (повышенное давление, отек мозга, нарушения сердечной деятельности и метаболических нарушений) – базисная терапия.
При выраженном болевом синдроме назначаются обезболивающие препараты (промедол или морфин), антиконвульсанты (седуксен, изобутират натрия) – при судорожном синдроме, антиоксиданты, ноотропы (нейропротекторы для восстановления нейронов).
Специфическое лечение зависит от вида инсульта – ишемический или геморрагический.
После стабилизации состояния назначаются физиопроцедуры, лечебный массаж, ЛФК, занятия с логопедом и психологом, проводится профилактика осложнений (пневмонии и пролежней).
Осложнения и последствия
Повреждение тканей мозга в результате инсульта в детском возрасте могут приобретать осложненное течение и/или приводят к тяжелым последствиям:
- параличам или парезам, чаще с одной стороны тела, противоположной локализации очага инсульта;
- стойким нарушениям речи;
- психологическим трудностям (изменениям настроения, поведения, характера);
- формированию умственной отсталости;
- стойким нарушениям координации движений;
- нарушениям функционирования тазовых органов (кишечника и/или мочевого пузыря);
- развитию детского церебрального паралича;
- потере зрения или слуха;
- проблемам с коммуникацией.
Своевременная диагностика и лечение детских инсультов достаточно часто приводят к постепенному восстановлению нарушенных функций головного мозга и минимальным последствиям данного заболевания, что связано с продолжающейся дифференцировкой и способности к восстановлению структуры и функции нейронов и нарушенных между ними связей.
Большое значение имеет настрой и психологическая поддержка родителей, полные курсы реабилитации, что часто требует больших психологических и финансовых затрат.
Прогноз
Прогноз для здоровья и жизни после перенесенного инсульта у детей зависит от вида, течения заболевания, размера и локализации очага, своевременности и адекватности назначенного лечения и объема реабилитационных мероприятий. Он более благоприятный при лакунарных или мелкоочаговых внутримозговых инсультах по сравнению с инсультами у пациентов зрелого и пожилого возраста, что связано с нейропластичностью неповрежденных нервных клеток – способностью выполнять функции погибших нейронов, созданием новых нервных путей.
При обширных, стволовых, мозжечковых инсультах, особенно у подростков или на фоне тяжелой фоновой патологии – прогноз неблагоприятный (летальный исход составляет от 5 до 16 %), в большинстве случаев формируется стойкая инвалидность, полное восстановление функций – в 5% случаев.
Реабилитация
Реабилитация после инсульта у детей должна начинаться как можно раньше. После оценки всех неврологических расстройств, тяжести заболевания рассматривается вероятность проведения ранних реабилитационных мероприятий. Они выполняются по индивидуальному плану в специальных реабилитационных отделениях (центрах) и/ или на дому. Родителей необходимо ставить в известность о длительности реабилитационного периода, индивидуальных особенностях его течения и необходимости психологической поддержки ребенка.
Источник
Артериальный ишемический инсульт (ИИ) – относительно редкое заболевание в детском возрасте, встречающееся с частотой 2 – 3 случая на 100 000 детей в год. Согласно обобщенным данным различных авторов, летальный исход ИИ отмечается в 12% случаев. Повторный ИИ развивается у 20 – 30% детей, что коррелирует с процентом рецидива инсульта у взрослых. Попытки определить среднюю возрастную группу привели к выводам, что ИИ чаще развивается у детей в возрасте 6 лет (геморрагический инсульт – в 7,5 лет). При этом имеется явная гендерная зависимость: чаще ИИ развивается у мальчиков – соотношение 2:1 по сравнению с девочками.
Причины ИИ в детском возрасте разнообразны. Различные авторы выделяют пять основных групп этиологических факторов: болезни системы крови (Шенляйн–Геноха, апластическая анемия, гемофилия, гемоглобинопатия, лейкозы, ДВС-синдром, синдром Гиппеля-Ландау), различные виды тромбоцитопатий и тромбоцитопений, коагулопатии, васкулопатии, болезни сердца, врожденные нарушения метаболизма и васкулиты (ревмоваскулит, первичный церебральный васкулит, болезнь моя-моя, васкулит при АФС-синдроме, болезни Такаясу, Бехчета, Сьергена и др.).
В Европе и Америке около 20% ИИ у детей остаются криптогенными. В России причина заболевания остается неуточненной в 60% случаев в связи с трудностями диагностики и отсутствием единых стандартов в постановке диагноза. С развитием молекулярной генетики особое место стала занимать врожденная патология системы гемостаза, могущая приводить к гиперкоагуляции и тромбообразованию, что зачастую и является элементом патогенетического процесса, ведущего к исходу в виде ИИ.
Классификация инсультов детского возраста по возрастным критериям: [1] перинатальный – при развитии заболевания между 28-й неделей гестационного возраста и 1-м месяцем жизни ребенка (после рождения); [2] фетальный (пренатальный, внутриутробный) – до рождения ребенка; [3] детский – в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
С целью создания основанной на принципах доказательной медицины классификации АИИ и унифицикации терминологии в 2007 г. под эгидой международного исследования по детским инсультам (International Pediatric Stroke Study) была организована рабочая группа ведущих специалистов из разных стран. Результатом деятельности группы явилось создание в 2012 г. классификации Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE) [читать подробнее в статье “Классификация CASCADE артериального ишемического инсульта в детском возрасте” И.Б. Комарова, В.П. Зыков; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2013].
Клинические проявления развиваются остро и с существенными отличиями от течения ИИ у взрослых. В частности, в остром периоде наблюдаются гемипарез, парез мимической мускулатуры по центральному типу, моторная афазия, локальная головная боль, нарушения сознания, судороги, мерцающие скотомы. То есть, в отличие от инсультов взрослых, для которых характерно преобладание общемозговой симптоматики в остром периоде, у детей более распространены очаговые симптомы, соответствующие пораженному бассейну головного мозга. Например, возможен такой вариант клиники в остром периоде ИИ: сонливость, мозжечковая симптоматика, периферический парез отводящей мышцы глаза на стороне инсульта.
Алгоритм выявления основных этиологических факторов инсульта у детей:
■ тщательный целенаправленный опрос и осмотр детей с акцентом не только на выявление интра-, но и экстрацеребральных причин инсульта: соматический статус ребенка, пре- и перинатальная патология, психофизическое развитие ребенка до 3 лет, недоношенность, малый вес при рождении, эластичность кожи, особенность телосложения и стигматизация, наличие энзимопатий, состояние кожи (пигментация, факосы, хрупкость сосудов, усиленный венозный рисунок на грудной клетке, щеках, livedo reticularis), кардиоцеребральные жалобы, гипермобильный суставной синдром, синкопальные приступы в анамнезе, осложнения после иммунизации;
■ исследование неврологического статуса с использованием шкалы тяжести инсульта (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS); шкалы выраженности спастичности (Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity – MASGS);
■ проведение лабораторных анализов: общий анализ крови (абсолютное и процентное содержание форменных элементов), анализ мочи (возможность тубулопатии), коагулограмма и тромбоэластограмма (включая международное нормализованное отношение — МНО), острофазовые показатели, протеинограмма;
исследование пирувата (кровь и моча), лактата (кровь и моча), гликозаминогликанов (кровь и моча), гомоцистеина (кровь и моча), оксипролина (моча), волчаночного антикоагулянта, антикардиолипина, общего и ионизированного кальция, холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, белков С и S;
■ инструментальные исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), ЭКГ-мониторинг (при кардиальной патологии), эхокардиография (ЭхоКГ), эхоэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковое исследование внутренних органов, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов мозга, дуплексное сканирование сосудов шеи, ЭЭГ-картирование с видеомониторингом в случае осложненного инсульта и судорог, магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме (МРТ и МР-АГ), при необходимости артериография с магневистом (амнисканом), компьютерная томография (КТ);
■ проведение спинномозговой пункции с исследованием числа клеток, уровня белка, включая ПЦР к вирусам HV 1, 2, 6, CMV, EB.
Лечение ИИ остается серьезной проблемой. На сегодняшний день существуют международные рекомендации по ведению данной патологии в детском возрасте (Pediatric Stroke Working Group, 2004) основанные на немногочисленных педиатрических исследованиях и попытках применения терапевтических под- ходов лечения взрослых пациентов у детей. В остром периоде ИИ необходимыми являются антитромбоцитарные препараты, в частности ацетилсалициловая кислота и тиенопиридины (тиклопидин, клапидогрел). Последние целесообразнее использовать при наличии у ребенка сопутствующей патологии в виде желудочно-кишечных расстройств, бронхиальной астмы и аллергических реакций на препараты ацетилсалициловой кислоты. Помимо антитромбоцитарных средств рекомендуется использовать антикоагулянты: нефракционированный и низкомолекулярный гепарины, пероральные антикоагулянты. Следует подчеркнуть, что применение тех или иных средств терапии ИИ в детском возрасте должно быть сопоставлено с результатами детального инструментального исследования с целью выявления этиологии процесса. Возможно применение нейрохирургических методов лечения с целью декомпрессии в остром периоде развития ИИ и при появлении признаков внутричерепной гипертензии и нарушения сознания.Подробнее об ИИ у детей:
статья “Ишиемический инсульт в детском возрасте (клинический случай)” С.М. Карпов, Н.И. Бурнусус, В.Б. Голованов, И.А. Вышлова, А.В. Шатохин; Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (журнал “Нейрохирургия и неврология детского возраста” №4, 2015) [читать];
статья “Инсульты у детей (научный обзор и клинические наблюдения)” С.К. Евтушенко; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (журнал “Современная педиатрия” №3, 2010) [читать];
статья “Факторы риска неонатальных ишемических инсультов” Л.К. Каримова (Консультативная поликлиника № 4 при ГАУЗ «Детская городская больница № 8», Казань), Д.Д. Гайнетдинова (кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ), журнал “Вестник современной клинической медицины” №1, 2013 [читать];
статья «Актуальные проблемы диагностики и лечения детского ишемического инсульта» В.П. Зыков, А.Е. Киссель, И.О. Шидеркина; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва; Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ, Москва (журнал «Трудный пациент» №8-9, 2018) [читать]
читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник