Инсульт при кесарева сечении

Проект клинических рекомендаций

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

Окончательно не выяснена.
Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
Общие факторы риска:
- Курение
- Многорожавшие
- Возраст беременной (старший)
- Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
- Васкулопатия:
  - внутричерепная аневризма
  - артериовенозная мальформация
  - венозный синус-тромбоз
  - диссекция артерии
  - атеросклероз
  - васкулиты
  - системная красная волчанка
  - болезнь Тэя-Сакса
  - мойя-мойя
  - мигрень.
Эмболия:
- жировая или воздушная
- парадоксальная
- перипартальная кардиомиопатия
- фибрилляция предсердий
- эндокардиты
Гематологические нарушения:
- серповидно-клеточная анемия
- антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
- полицетемия
- мутация V фактора Лейдена
- дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
- антифосфолипидные антитела

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Кокаиновая наркомания.

Клиническая картина

Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
- Головная боль
- Тошнота и рвота
- Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
- Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
- Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
- Судороги

Влияние беременности на инсульт

Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
Недостаточно данных для оценки подобного риска.
Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
Редкие причины инсульта во время беременности.
- Эклампсия
- Хориокарцинома

Эмболия околоплодными водами

Перипартальная кардиомиопатия

Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.

42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

Увеличение риска смерти плода.
Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
Выяснить, были ли судороги.
Неврологический статус.
- Оценка уровня сознания
- Психические функции
- Наличие очаговой неврологической симптоматики
Состояние сердечно-сосудистой системы.
- Симптомы сердечной недостаточности
- Наличие овального отверстия,
- Частота и нарушение ритма
Офтальмологические симптомы.
- Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
- Сосудистые изменения (на фоне васкулита
Состояние кожи.
- Признаки эмболии
- Ливедо
- Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
Компьютерная томография.
- Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
- Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
Компьютерная ангиография.
- Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
- Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
- Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
- Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
- Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
Церебральная ангиография (инвазивная).
- Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
- Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
Магнитно-резонансная томография.
- Нет отсроченных данных по влиянию на плод
- Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
- МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
- Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
- Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

Другие

В зависимости от анамнеза и клинической картины.
Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Стабилизировать состояние.
Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
- Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
Установить тип и этиологию инсульта.
Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
- Внутривенно tPA:
Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
- Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
  - следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
  - возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
  - нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
  - не выделяется с грудным молоко
- Низкомолекулярный гепарин:
  - контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
  - исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
  - не выделяется с грудным молоком
  - малый риск развития остеопороза
  - укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
  - часто применяется на протяжении всей беременности
  - в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
- Кумадин
  - легко проникает через плаценту
  - возможно развитие кровотечения у плода
  - установлена тератогенность
  - не рекомендуется применять во время беременности
- Аспирин
  - не обладает тератогенными свойствами
  - побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
  - увеличение количества мертворождений
  - кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
  - возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
  - применяют малые дозы – 81 мг
  - малый вес новорожденного
- Клопидогрель
  - ингибирует агрегацию тромбоцитов
  - рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

Анестезия

Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
- Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
- Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
- Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
  - если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
- Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
- При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
- При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
- При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
- «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
- Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
- Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
  - побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
- Маннитол
  - показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
  - эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
  - готовность к введению растворов новорожденному
- Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
- Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
- Тромболизис («время – это мозг» )
- Согласованная интенсивная терапи
Не откладывать диагностику и лечение.
Дифференцировать с эклампсией.
- Различное лечение
- «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
- МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
Регулярные частые неврологические осмотры.
- В родах (схватки, потуги)
- После кесарева сечения

Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога

Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе

Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

Источник

Нарушения мозгового кровообращения. Москва. 1971г.

Семенистый М.Н. (слева) Профессор, Д.М.Н., Заслуженный Врач РФ, Круглов С.В. (справа)

Автор проекта: профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, Круглов Сергей Владимирович

Подробнее

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Подробнее

Ведущие специалисты в области нейрохирургии:

Балязин Нейрохирург

Балязин Виктор Александрович

Балязин Виктор Александрович, Профессор, Доктор Медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Отличник Здравоохранения РФ, Врач-нейрохирург, Заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии

Подробнее

Молдованов Нейрохирург

Молдованов Владимир Архипович

Молдованов Владимир Архипович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, 35 клинического стажа

Подробнее

Савченко Нейрохирург

Савченко Александр Федорович

Савченко Александр Федорович, Кандидат Медицинских наук, Врач высшей квалификационной категории, Заведующий нейрохирургическим отделением БСМП№2

Подробнее

В. А. Гусев (Горький)

Среди различных форм сосудистых заболеваний головного мозга, которые описываются у беременных, почти не упоминается ишемический инсульт. В настоящее время судить о частоте этого заболевания весьма трудно, ибо любые сведения о неврологических осложнениях беременности не попадают в отчётные материалы родильных домов и не отражаются в статистике. Эти больные часто остаются вне поля зрения невропатолога и наблюдаются лишь акушером. Поэтому ишемический инсульт до сих пор остается казуистическим осложнением беременности и родов.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

В настоящей работе, основанной на анализе 27 наблюдений, мы рассмотрим некоторые вопросы этиологии и клиники ишемического инсульта у беременных. Это число больных нами выявлено во время консультаций в ряде родильных домов за последние 14 лет, в течение которых было принято не менее 300 000 родов.

При появлении у беременной симптомов острого нарушения мозгового кровообращения чаще всего причину заболевания видят в нефропатии. Наши наблюдения не подтверждают этого. Среди этиологических факторов заболевания преобладал нейроревматизм (10 больных), отмечена также и гипертоническая болезнь (4 больных), акушерские осложнения родов (значительные кровопотери, слабость потуг, продолжительные- роды 5 больных) и у двух женщин причина заболевания не- установлена. Нефропатия обнаружена у шести женщин. Тщательное обследование и длительное наблюдение за больными с поздним токсикозом беременности показывает, что ишемическии инсульт возникает как результат комбинации ряда: этиологических факторов (ревматизм и нефропатия, гипертоническая болезнь и нефропатия). По-видимому, поздний токсикоз беременности сам по себе не является частой причиной ишемического инсульта. Мы считаем, что ряд присущих нефропатии сдвигов в организме женщины способствует обострению основного заболевания (ревматизм, гипертоническая болезнь и др.) и появлению вследствие этого церебральных: сосудистых расстройств. В условиях родильного дома в остром периоде сосудистого заболевания головного мозга трудно- выявить этиологию процесса, а акушер связывает всю симптоматику обычно с нефропатией, даже если она нерезко выражена.

Все наши наблюдения мы подразделили на три группы:

I группа — заболевание появилось во время беременности (12 женщин); II группа — во время родов (8 женщин): III группа — в послеродовом периоде (7 женщин).

Церебральные сосудистые расстройства могут появиться во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Они обусловлены тромботическим процессом в сосудах или нетромботическим размягчением мозга. Чаще после предвестников (головные боли, головокружения, кратковременные нарушения сознания, тяжесть в голове и др.) у женщины возникает слабость в конечностях. Парез развивается медленно. Нередко образование тромба в сосуде и появление очаговой симптоматики происходит ночью, во сне. Если ишемический: инсульт развивается днем, то полной потери сознания не бывает. В этих случаях наиболее характерна спутанность сознания. Общее состояние женщины при закупорке мелких: корковых ветвей остается удовлетворительным.

Среди наших 12-ти больных первой группы в результате лечения у девяти получено улучшение; у трех остальных в последующем было обострение нейроревматизма и некоторое нарастание неврологической симптоматики. Этим больным после снятия острых явлений было сделано кесарево сечение.

У четырех женщин обострение миокардита и появление признаков нейроревматизма возникло впервые во время беременности. После курса лечения удалось сохранить плод, родоразрешение произведено путем кесарева сечения.

Клиническая картина заболевания, особенно при дальнейшем нарастании симптомов позднего токсикоза беременности, характеризовалась значительной тяжестью и более выраженной общемозговой симптоматикой.

В трех случаях очаговые неврологические симптомы появлялись вслед за сильными приступообразными головными болями и головокружением, которые отмечались на фоне нефропатии. Известно, что поздний токсикоз обычно рецидивирует при повторных беременностях. Для акушерской практики имеет существенное значение ответ на вопрос, будет ли рецидив сосудистого заболевания во время последующих беременностей. В специальной литературе мы не нашли указаний по этому вопросу. Нами наблюдалась одна женщина, у которой всякий раз при повторной беременности появлялись симптомы нефропатии, а затем — и признаки нового нарушения мозгового кровообращения. Эта больная хотела иметь ребенка, беременела повторно, несмотря на запрещение врачей. Во время третьей беременности при новом обострении заболевания ей пришлось делать операцию кесарева сечения по жизненным показаниям.

Ишемический инсульт возник в различные сроки беременности у 12-ти женщин. Вопрос о ведении беременности и характере родоразрешения решался нами строго индивидуально, в зависимости от состояния больной, выраженности неврологической симптоматики, срока беременности, жизнеспособности плода и наличия нефропатии. Из 12 больных кесарево сечение произведено десяти. Умерла одна женщина.

У 15-ти больных ишемический инсульт развился во время родов и в послеродовом периоде. В патогенезе заболевания играли роль септические и акушерские осложнения, а также кровопотеря в родах.

Независимо от срока возникновения ишемического инсульта в остром периоде заболевания всем больным показано медикаментозное лечение, назначаемое невропатологом. Ведение самой беременности консервативное, больные должны систематически наблюдаться акушером и невропатологом. Наш опыт свидетельствует о целесообразности оперативного метода родоразрешения после проведенного курса лечения и, желательно, до начала родовой деятельности.

Запись на прием к нейрохирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

1.2) Или воспользуйтесь контактной формой:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации – с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Источник