Инсульт правая затылочная доля

Острое нарушение мозгового кровообращения с некрозом церебральных структур — состояние тяжелое как с точки рения течения, так и с позиции перспектив восстановления.

Выживаемость составляет, примерно, 50-65%, большая часть пациентов погибает в первую неделю, конец критического периода приходится на начальные 30 дней.

Неврологический дефицит (в большей или меньшей степени) сохраняется почти у 80% больных и даже более. Шансы на тотальное восстановление без каких-либо осложнений минимальная, около 5-8%.

Последствия инсульта правой стороны хуже, если сравнивать с аналогичным патологическим процессом левосторонней локализации. Причины до конца не понятны.

Осложнения можно подразделить на краткосрочные, возникающие в перспективе первых 6 месяцев, и отдаленные, которые обнаруживаются спустя год и более.

Все это время пациента нужно тщательно наблюдать, при необходимости корректировать состояние, чтобы избежать негативных последствий, способных закончиться смертью.

Ишемическая разновидность

Ишемический инсульт правого полушария — это острое нарушение церебрального кровотока по причине закупорки сосуда атеросклеротической бляшкой, тромбом или стойкого стеноза анатомического образования.

ишемический-инсульт

Частота подобного патологического процесса составляет почти 80%, что делает ишемическую разновидность самой распространенной независимо от основного диагноза, провоцирующего нарушение.

Несмотря на кажущуюся легкость в сравнении с геморрагической формой, это не так. Осложнения потенциально фатальны. С этой позиции подходят врачи.

Мелкоочаговый инсульт

Такого понятия не существует в медицинской науке. Это чисто практическая выкладка, указывающая на незначительные объемы деструкции церебральных тканей.

Летальность состояния минимальна, смерть от подобной формы наступает в 3-7% случаев, есть мнения, что и того меньше.

Основное последствие, с которой сталкиваются больные, выраженный неврологический дефицит. В правом полушарии расположены центры, ответственные за двигательную активность левой части тела, адекватное восприятие мира, когнитивные способности.

Это справедливо только для правшей, у пациентов доминирующей левой рукой все наоборот.

Нарушение зрения с противоположной очагу стороны

Существует градация тяжести патологического процесса. В самых легких случаях это туман в поле видимости, двоение изображения, вспышки-фотопсии (яркие зрительные образы галлюцинаторного характера в форме точек, колец, линий прочих геометрических объектов).

В тяжелых случаях возможна полная потеря зрения с противоположной стороны. Так называемая корковая монокулярная слепота.

Это потенциально обратимое явление, хотя и требует длительной помощи.

Последствие может обнаружиться не сразу, а спустя несколько дней после окончания терапии. Результат поражения правой затылочной доли головного мозга.

Амнезия

Стойкие или преходящие нарушения памяти. Обычно по типу выборочной или глобальной антероградной потери воспоминаний. Больные хорошо знают и могут рассказать, что с ними происходило в прошлом.

Что же касается событий от момента начала патологического процесса и до частичной коррекции, восстановление высшей нервной деятельности — воспоминания отсутствуют.

Выборочные нарушения определяются выпадением отдельных фактов. Ориентация в собственной личности во всех случаях сохранена полностью. Больной знает, как его зовут, чем он занимается.

Паралич тела с левой стороны

Верхняя и нижняя конечности страдают одинаково. При этом двигательная активность ноги восстанавливается быстрее, чем руки, что связано с меньшей интенсивностью иннервации.

Вариации нарушения различны: от незначительной мышечной слабости до полного отсутствия моторной функции.

Поведенческие и психические нарушения

Дурашливость, неуместная веселость, грусть, плаксивость, прочие неадекватные эмоциональные реакции на раздражители.

Возможно изменение речи, агрессивность, что обуславливается поражением височной доли и, частично, лобных структур.

Восстановление представляется трудной задачей. При незначительных размерах очага не всегда возможно с первого взгляда понять, что явилось причиной отклонения: инсульт или же начавшееся психическое расстройство. При этом частичное понимание ситуации сохраняется, это не тотальное нарушение.

Тактильные отклонения

В данном случае имеет место падение чувствительности кожи с пораженной стороны. Температурные раздражители, боль не ощущаются достаточно остро.

В то же время человек может не чувствовать состояние собственной конечности, ее отдельных сегментов (пальцев, суставов).

Каков прогноз

Вероятность восстановления при подобных нарушениях составляет 70%. При этом человек должен торопиться. Наиболее активный реабилитационный период приходится на первый год.

Мозг переучивается работать по-новому. С 12 по 24 месяцы наблюдается закрепление основных стереотипов и автоматизмов.

Затем скорость восстановления минимальна или же нормализация вообще невозможна. Потому важно найти грамотного специалиста, который и будет вести человека в нужном направлении.

Продолжительность жизни при правостороннем инсульте ишемического типа, при мелкоочаговом некрозе не отличается от таковой у здоровых людей.

Крупноочаговый некроз

Значительные по объему области при инсульте встречаются несколько реже. Подобные состояния много тяжелее в плане течения и прогнозов. Симптомы идентичны по своей сути, но выраженность больше в разы.

Нарушения двигательной активности не ограничиваются слабостью или парезом. Это полный паралич левой стороны тела с отсутствием контроля конечностей. Пациенты не в силах даже сидеть, тем более ходить.

В то же время, нарушается работы органов слева: легкого и почки. Что само по себе может привести к фатальным последствиям при определенных условиях (наличие заболеваний в анамнезе).

Дисфагия. Невозможность глотать. Как правило, рефлекс перестает существовать в результате поражения ствола головного мозга. То же самое наблюдается при вовлечении лобной доли.

Восстановление не представляется возможным. Пациент не способен самостоятельно питаться. Приходится устанавливать желудочный зонд и таким образом обеспечивать биологические потребности человека.

Это пожизненная мера, которая имеет массу минусов.

Инфантилизм. Полная неадекватность. Речь уже не о психическом расстройстве, а о тотальном нарушении поведенческих реакций.

Человек впадает в детство, не способен сам себя обслуживать, осознавать реальность и тем более действовать. Это глубокая инвалидность, восстановление невозможно даже при грамотном подходе.

Кома. Мозгового типа. Полное отсутствие сознания. Обычно нет и простейших рефлексов, что соответствует глубине патологического процесса. Подобное состояние пациент может сохранять на протяжении всей оставшейся жизни.
Стойкие нарушения памяти. Неспособность ориентироваться во времени, месте и собственной личности.

Прогноз неблагоприятен во всех отношениях. Согласно статистическим выкладкам по странам, независимо от региона планеты, смерть от обширного ишемического инсульта наступает в 70% случаев.

При этом качество лечения, момент оказания первой помощи значения не имеет. Присутствует изрядная доля удачи и случайности. В 100% ситуаций обнаруживается стойкий неврологический дефицит.

Примерно у половины больных он характеризуется как глубокая необратимая инвалидность. Коррекции не поддается вообще.

Даже при тщательном уходе не получится избежать отдаленных потенциально смертельных осложнений (см. ниже).

Геморрагический инсульт

В отличие от ишемического дает более тяжелые осложнения. Это связано с дополнительным поражающим фактором. Первый касается деструкции церебральных тканей. Другой — компрессии окружающих структур.

виды инсульта

компрессия-мозга

Фатальность намного выше, как и вероятность стойкой инвалидности с нарушениями функциональной активности ЦНС, а значит других систем организма.

Мелкоочаговый

Среди типичных последствий геморрагического инсульта с правой стороны обнаруживаются такие варианты:

Отсутствие способности логически мыслить, выполнять простейшие интеллектуальные задания, решать конкретные вопросы. Это связано с деструкцией лобной доли головного мозга. Классифицируется подобное состояние как когнитивная недостаточность, слабоумие сосудистого типа.
Выраженные эпилептические припадки. С тонико-клоническими, генерализованными судорогами. Эпизоды могут повторяться неоднократно на протяжении одного и того же периода геморрагии.
Поведенческие отклонения. Незначительные. В форме дурашливости, веселости, немотивированной агрессии и прочих вариантов.
Нарушения слуха по типу невозможности разобрать речь. Это уже результат дисфункции височной доли. Формально способность воспринимать звуки сохраняется, но не во всех случаях. Возможно развитие вербальных галлюцинаций. Это пресловутые голоса в голове. Редко в форме развернутой речи, чаще в качестве отдельных обрывков, шумов (акоазмов). Пациент сохраняет критику к состоянию, если не задействована лобная доля.
Тактильные галлюцинации. По типу ощущения копошения под кожей, а впоследствии полностью утрачивается чувствительность дермы над местом поражения. Формально двигательная активность сохраняется, хотя она спонтанная, случайная и не опирается на физические ощущения.
Частичные параличи или парезы левой половины тела. Пациент все еще может передвигаться, сидеть, самостоятельно обслуживать себя в быту. Хотя возможности несколько ограничены. Отсутствие обоняния с одной стороны.
Невозможность читать, писать, выполнять простейшие арифметические действия. Когнитивная сфера страдает в результате поражения теменной доли. Встречается подобный вариант при мелкоочаговом геморрагическом инсульте сравнительно редко. Восстановление представляет большие трудности, ввиду сложной локализации области.
Зрительные нарушения слева. Как и в случае с ишемическим инсультом. От возникновения тумана, до скотом (выпадения отдельных участков зрении) и полной потери способности видеть. Монокулярная слепота обратима при своевременном начале терапии.
Невозможность ориентироваться в пространстве. При поражении мозжечка и всей экстрапирамидной системы. Человек не может передвигаться. На сей раз это связано не со слабостью или неподконтрольностью мышц.
Амнезии, нарушения памяти. По типу ретроградной или антероградной потери воспоминаний. Это явление может сопровождать пациента постоянно, на протяжении многих лет.

Прогноз двойственный. С одной стороны, геморрагический инсульт правой стороны летален даже при мелкоочаговой форме в 40-50% случаев. Что много, но оставляет шансы на сохранение биологического существования.

С другой же, почти все пациенты становятся инвалидами в разной степени. В 30-40% это глубокий неврологический дефицит и полная невозможность не то что работать, но и передвигаться, обслуживать себя в быту.

Вероятность полной реабилитации — 6-10%. Прогноз при парализации левой стороны неблагоприятный, как и при обширном геморрагическом инсульте.

Обширный

Встречается относительно редко. Пациенты практически никогда не выживают, летальность составляет 95% и более, зависит от исследования. В литературе встречается разброс в 3-5%.

Все сходятся во мнении, что даже при сохранении жизни пациент не будет прежним никогда. Это глубокий инвалид.

Крайне редко такие люди перешагивают рубеж в 2 года даже при должном уходе. Счет часто вообще идет на месяцы. Причина тому тяжелейшие последствия геморрагического инсульта обширного типа:

Полный паралич половины тела с выраженным нарушением двигательной активности. Пациент не в силах сидеть. Максимум перевернуться на другой бок и то не всегда.
Полное отсутствие ментальной активности. Интеллект утрачивается, возвращаются простейшие рефлексы, с которыми человек появляется на свет. Сосательный, хватательный. Это неблагоприятный признак, обратное развитие уже невозможно. В таком плачевном состоянии человек останется до конца дней.
Отсутствие глотательного рефлекса. Неспособность к самостоятельному питанию.
Глубокая мозговая кома. Встречается наиболее часто. Пациент остается в таком состоянии в течение нескольких лет вплоть до гибели. Уход за больным в вегетативном положении трудная задача. Потому смерть наступает максимум в течение 1-2 лет.
Отсутствие речи, интеллектуальных способностей.

Живут пациенты при правостороннем инсульте обширного типа едва ли больше 2-х лет. Примерно 95% погибают в течение первых часов, максимум дней. Лишь 3-4% пациентов живут более 10 лет.

Те, что остаются, страдают выраженным неврологическим дефицитом или находятся в глубокой коме.

Вероятность тотального восстановления равна нулю всегда. Большой удачей окажется, если человек сохранит биологическое существование. Однако ни о каком качестве жизни речи не идет.

Отдаленные последствия

Встречаются, преимущественно, у больных, которые длительное время находится в горизонтальном положении. Считаются летальными, как раз по этим причинам пациенты и гибнут.

Пролежни. При длительном нахождении в одном и том же положении ткани, на которые оказывается наибольшее давление, недополучают питательных веществ и кислорода. С течением времени это приводит к деструкции клеток на местном уровне. Некроз или отмирание происходит вглубь. Задействованы мягкие ткани. Меры по предотвращению пролежней сложны и не всегда имеют какой-либо успех, тем более, если пострадавший не способен двигаться вообще.
Заражение крови. Логичный исход течение некротических процессов. Сопровождается генерализованным воспалением. У ослабленных пациентов, которыми и являются перенесшие инсульт лежачие больные, заканчивается смертью в большинстве случаев. Применение антибиотиков и прочих препаратов смысла не имеет, эффекта не будет.
Воспалительные процессы в легких. Застойные пневмонии. Возникают в результате влияние бактерий или вне такового. Во втором случае говорят об асептической форме патологического процесса. Встречается сравнительно редко. Чаще имеет двусторонний характер. Обнаруживаются общие нарушения дыхательной деятельности. Асфиксия и смерть от недостаточности.
Истощение организма по разным причинам. Обычно при дисфагии или полной беспомощности, когда пациент не в силах питаться сам. Масса тела падает, пока не наступит кахексия и гибель от полиорганной недостаточности.
Почечные инфекции. Пиелонефрит, поражение лоханок и паренхимы парного органа. Чаще также имеет двусторонний характер. Лечение не приносит эффекта, потому процесс заканчивается почечной недостаточность и смертью. Возможно возникновение злокачественной гипертензии (критического стабильного и резистентного к терапии роста артериального давления).
Остановка сердца. Чаще в результате поражения ствола головного мозга. Не имеет значения, насколько обширный процесс. Даже мелкоочаговый инсульт заканчивается гибелью больного в короткие сроки.
Прекращение дыхания. По тем же причинам.
Нарушения терморегуляции. Злокачественное. Показатели градусника резко скачут: от 35 до 39 градусов Цельсия и выше. Возможны критические отметки. Нередко варьируются и показатели артериального давления.

В заключение

Последствия ишемического и геморрагического инсульта тяжелы. Смерть — основной результат, как и неврологический дефицит. Помочь врачи в силах не всегда.

Единственное, что можно посоветовать пациентам и родственникам — обратиться к грамотному неврологу, подобрать качественный курс реабилитации (примерный описан в этой статье) и постоянно упорно работать, не опуская руки.

В большинстве случаев нарушения удается скорректировать до приемлемого уровня, порой дефект не виден даже самому пациенту.

Источник

Невралгия затылочного нерва

Оглавление

Головная боль является одним из самых распространенных патологических состояний человека. Вряд ли удастся отыскать хотя бы одного счастливчика, который бы не страдал от головной боли хотя бы раз в жизни. Существует очень много видов головной боли, которые различаются по характеру, длительности, локализации и причине возникновения. Одну боль можно терпеть длительное время, а вторая даже на протяжении нескольких секунд способна причинить человеку просто адские муки. К последнему виду головной боли можно отнести болевой синдром, который возникает при таком заболевании, как невралгия затылочного нерва.

Анатомия затылочного нерва

Для того чтобы понять, что такое невралгия затылочного нерва и как она возникает, необходимо иметь представление об анатомии затылочных нервных волокон и их функции.

Существует два нерва, которые иннервируют кожу затылка:

Большой (это задняя ветвь 2 пары шейных спинномозговых нервов).
Малый (берет начало из шейного сплетения, которое образовано 2, 3 и 4 парой спинномозговых шейных нервных волокон).

Данные волокна обеспечивают чувствительность коже затылочной области. Большой затылочный нерв иннервирует область затылочного бугра и сосцевидного отростка. Малый затылочный нерв обеспечивает чувствительность кожному участку в районе верхней трети позади грудиноключичнососцевидной мышцы шеи.

Учитывая то, что указанные нервные волокна являются делением спинномозговых нервных волокон, которые выходят из позвоночного канала между 2, 3 и 4 позвонками шеи, то, соответственно, их патология и является первопричиной затылочной невралгии.

Любые болезни, которые сопровождаются сдавлением или раздражением шейных спинномозговых нервов, могут спровоцировать развитие невралгической боли в затылочной области.

Инсульт правая затылочная доля

На рисунке под цифрой 2 обозначен большой затылочный нерв, а под цифрой 3 – малый затылочный нерв

Причины невралгии затылочного нерва

Затылочная невралгия может протекать как острое состояние либо хроническая патология, что зависит от причины болезни. Выделяют 2 типа невралгии в зависимости от причины:

идиопатическая или первичная;
вторичная.

В первом случае после детального обследования пациента не удается отыскать объективных причин поражения затылочных нервов, несмотря на активные симптомы болезни.

Причиной вторичной затылочной невралгии могут быть:

дегенеративные и дистрофические поражения тканей шейного позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, деформирующий спондилез, протрузия или грыжа межпозвоночного диска), при этом может происходить, как раздражение нерва остеофитами, так и их сдавление грыжевым выпячиванием, спазмированными мышцами шеи;
длительные статические перенапряжения шеи, которые приводят к болезненному спазму мышц и вторичному ущемлению корешков, которые образуют затылочные нервы (например, длительная работа за компьютером со склоненной головой);
травмы шейного позвоночника, которые приводят к посттравматической деформации и сдавлению нервов;
переохлаждение, которое может спровоцировать асептическое воспаление корешков;
инфекционные заболевания, которые могут протекать с повреждением нервной ткани, особенно вирусная патология;
ревматологическая патология шейного позвоночника, например, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты;
новообразования в области шейного позвоночника, которые раздражают либо сдавливают затылочные нервы;
туберкулезное поражение позвоночника;
сахарный диабет;
хронический алкоголизм;
хроническая интоксикация различными ядовитыми веществами.

Инсульт правая затылочная доля

Остеохондроз шейного отдела позвоночника – самая частая первопричина невралгии затылочного нерва

Такая патология, как невралгия затылочного нерва, ни в коем случае не должна оставаться без врачебного внимания. Несмотря на мучительные симптомы и снижение качества жизни человека, такая боль может служить сигналом опасности организма, ведь под маской обычной головной боли в затылке может скрываться злокачественная опухоль спинного мозга или других тканей позвоночника.

Симптомы невралгии затылочного нерва

Признаки поражения затылочного нерва настолько типичны, что врач может поставить такой диагноз, только выходя из жалоб пациента. Но установить факт невралгии – это одно, а вот найти ее причину – это задача уже на порядок сложнее, при решении которой без дополнительных обследований не обойтись.

Головная боль при данном заболевании локализируется в затылке и имеет достаточно специфический характер простреливающей краниалгии. Пациенты характеризируют болевой приступ как прострел или удар электрическим током, при этом они точно могут указать направление распространения болевого импульса в виде линии, что соответствует анатомическому ходу поврежденного нерва. В основе болевого синдрома лежит циркуляция по нервному волокну патологического нервного импульса, который возникает при воздействии на нерв указанных этиологических факторов.

Боль имеет односторонний характер, редко возможно поражение затылочных нервов с двух сторон одновременно. Длится от нескольких секунд до 2 минут. Количество приступов в сутки существенно отличается у различных пациентов – от единичного до множественных, что значительно снижает качество жизни пациентов с невралгией.

Также характерным признаком заболевания является присутствие триггерных и болевых точек. стимуляция которых очень болезненна и может вызвать новый приступ боли. К таким точкам при невралгии затылочного нерва относятся:

точка выхода большого нерва затылка – середина линии, которая соединяет сосцевидный отросток и первый шейный позвонок, находится возле места крепления грудиноключичнососцевидной мышцы к затылочному бугру;
место выхода малого затылочного нерва – верхняя часть заднего края грудиноключичнососцевидной мышцы в области проекции верхушки сосцевидного отростка височной кости.

Также боль может возникать при резких поворотах головой. При поражении малого нерва болезненные ощущения локализируются в основном за ухом, что нередко принимается пациентом в качестве отита и приводит его в кабинет ЛОР-врача. При поражении большого нерва боль ощущается преимущественно в области затылка.

Инсульт правая затылочная доля

При невралгии затылочного нерва самой частой жалобой является простреливающая головная боль в затылке

Дополнительным симптомом, который может указывать на невралгию затылочных нервов, является нарушение чувствительности кожи затылка – ее снижение или повышение (гипо- и гиперестезия), ощущение покалывания, ползания “мурашек”, головокружение.

Как установить диагноз?

Диагностировать невралгию затылочного нерва не сложно. Но вылечить заболевание без установления причины повреждения нервных волокон невозможно. Потому основа диагностики направлена именно на установление причины невралгии.

В обязательный перечень дополнительных исследований входят:

рентгенография шейного отдела позвоночника;
магнитно-резонансная и компьютерная томография шеи;
дополнительная консультация невролога и врача-ортопеда.

Если после обследования объективных причин боли в затылке не находят, то выставляется диагноз первичной невралгии затылочного нерва.

Основные принципы лечения невралгии затылочного нерва

Лечение невралгии в первую очередь включает устранение, по возможности, ее непосредственной причины. Для этого применяют консервативные, медикаментозные и немедикаментозные, методы, а также хирургическое лечение, как с симптоматической целью, так и для устранения первопричины.

Консервативная терапия

Применение медикаментозных средств при затылочной невралгии преследует одну цель – устранить боль. Для этого применяют нестероидные противовоспалительные препараты, которые устраняют воспаление и боль (диклофенак, ибупрофен. мелоксикам, кеторолак, ксефокам, эторикоксиб). Также назначают миорелаксанты для снятия болезненного мышечного спазма (мидокалм. тизалуд). Хорошо устраняют боль при невралгии противосудорожные средства (карбамазепин, финлепсин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин).

Если прием описанных выше средств не устраняет боль, то прибегают к блокаде затылочного нерва. В точки выхода пораженного нерва, которые описаны выше, тонкой иглой вводят глюкокортикоидные гормональные препараты (кеналог, дексаметазон, гидрокортизон), местные анестетики (лидокаин, новокаин). Такая блокада отлично позволяет купировать болевой приступ на некоторое время, что позволяет врачам сосредоточиться на поисках причины невралгии.

Видео о том, как выполняется блокада затылочного нерва:

Симптомы поражения затылочной допи

Разрушение проекционной зоны анализатора (cuneus gyrus lingualis и глубинных отделов sulcus calcarinus) влечет за собой появление одноименной гемианопсии. Более легкие степени поражения вызывают не полную гемианопсию. Гемиопические расстройства могут быть частичными. Так, при поражении cuneus выпадают лишь нижние квадранты в полях зрения, а очаги в gyrus lingualis дают верхнюю квадратную гемианопсию.

При корковых (затылочных) поражениях обычно сохраняются центральные поля зрения, что отличает их от поражений зрительных путей (tr. opticus). Поражения наружных поверхностей затылочных долей приводят не к слепоте, а к зрительной агнозии — неузнаванию предметов по их зрительным образам. Очаги на границе затылочной доли с теменной вызывают алексию (непонимание письменной речи) и акалькулию (нарушите счета).

Могут возникать контралатеральная атаксия (нарушение функции затылочно-мосто-мозжечкового пути), нарушите сочетанного движения глаз, изменение ширины зрачков и расстройства аккомодации.

Раздражение внутренней поверхности затылочной доли влечет за собой возникновение простых зрительных ощущений (фотомы) — вспышки света, молнии, цветные искры и др. Более сложные зрительные ощущения (типа кинематографических картин) появляются при раздражении наружных поверхностей затылочных долей.

Еще одно расстройство возникает при поражении затылочных долей — метаморфопсия (искаженное восприятие формы видимых предметов — контуры их кажутся изломанными, искривленными, они представляются слишком маленькими — микропсия — или, наоборот, слишком большими — макропсия). Вероятнее всего, возникновение таких искаженных восприятий зависит от нарушения совместной работы зрительного и статокинестетического анализаторов.

Синдромы локальных повреждений затылочных долей

I. Медиальные отделы

Дефекты поля зрения Зрительная агнозия Зрительные галлюцинации Алексия без аграфии Антона (Anton) синдром (отрицание слепоты)

II. Латеральные (конвекситальные) отделы

Алексия с аграфией Нарушение оптокинетического нистагма Ипсилатеральное ухудшение следящих движений глазного яблока.

III. Эпилептические феномены, характерные для затылочной локализации эпилептических фокусов

I. Медиальные отделы.

Поражения затылочных долей обычно приводит к разнообразным зрительным нарушениям в виде нарушений полей зрения, в том числе в виде гемианопсии, зрительной агнозии («корковая слепота») и зрительных галлюцинаций.

Обширное поражение внутренней (медиальной) поверхности затылочной доли в области fissurae calcarinae приводит в типичных случаях к выпадению противоположных полей зрения обоих глаз, то есть к развитию полной одноименной гемианопсии. Локальное поражение над fissurae calcarinae, то есть в области cuneus, приводит к квадрантной гемианопсии противоположных нижних квадрантов; при локальном поражении ниже этой борозды (gyrus lingualis) выпадают поля противоположных верхних квадрантов. Очаги ещё меньшего размера приводят к появлению скотом в противоположных полях зрения (в обоих полях зрения и в одноименных квадрантах). Цветовые ощущения в противоположных полях зрения выпадают раньше, поэтому исследование полей зрения не только на белый, но и на синий и красный цвета на ранних стадиях некоторых заболеваний приобретает важное значение.

Двусторонние поражения медиальных поверхностей затылочной доли всё же редко приводит к полной слепоте: обычно сохраняется так называемое центральное или макулярное зрение.

Зрительная агнозия в развёрнутом виде встречается реже и более типична для билатерального поражения затылочной доли. При этом больной не является слепым в буквальном смысле этого слова; он видит все предметы, но теряет способность их узнавать. Характер зрительных нарушений в таких случаях весьма вариабелен. Возможна билатеральная гомонимная гемианопсия. Зрачки, их рефлекторные реакции и глазное дно остаются нормальными.

Больной перестаёт узнавать и написанное, то есть развивается алексия (частичная или полная неспособность чтения). Алексия встречается в двух основных формах: «чистая алексия» (или алексия без аграфии) и алексия с аграфией. «Чистая алексия» развивается при повреждении медиальной поверхности затылочной доли, которое прерывает связи зрительной коры с левой (доминантной) височно-теменной областью. Обычно это повреждения, расположенные позади и ниже заднего рога бокового желудочка. При «чистой алексии» острота зрения у большинства пациентов нормальная, хотя квадрантная гемианопсия или полная гемианопсия могут иметь место. Невербальные стимулы (любые другие объекты и лица) могут распознаваться нормально. Алексия с аграфией характерна для повреждения конвекситальной поверхности затылочной доли, ближе к височной доле, и проявляется не только нарушением чтения, но и дефектами письма, что чаще всего обнаруживается у больных с различными формами афазии.

Зрительные галлюцинации могут носить характер простых фотом или более сложных зрительных образов (последнее чаще при раздражении латеральных отделов коры затылочной доли) и могут наблюдаться изолированно или в виде ауры эпилептического припадка. Игнорирование или отрицание (анозогнозия) слепоты у некоторых больных с зрительной агнозией (корковой слепотой) носит название синдрома Антона (Anton). Больные с синдромом Антона конфабулируют своё зрительное окружение и отказываются признавать свой зрительный дефект. Синдром Антона чаще встречается при корковой слепоте сосудистого генеза.

Вообще же причины корковой слепоты разнообразны; она описана при сосудистых (инсульт, осложнение ангиографии), инфекционных (менингиты, энцефалиты), дегенеративных (синдром MELAS, болезнь Ли, адренолейкодистрофия, метохроматическая лейкодистрофия, Крейтцфельдта-Якоба болезнь), иммунных (рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит), метаболических (гипогликемия, отравление окисью углерода, уремия, гемодиализ), токсических (ртуть, свинец, этанол), ятрогенных (винкристин) и других патологических состояниях (преходящий иктальный или постиктальный феномен, эклампсия, гидроцефалия, опухоль мозга, черепно-мозговая травма, электротравма, порфирия, отёк мозга).

II. Латеральные отделы.

Поражение латеральных (конвекситальных) отделов затылочной доли может также сопровождаться изменением оптокинетического нистагма и ухудшением следящих движений глаз, что выявляется при специальных инструментальных исследованиях. Обширные повреждения затылочной коры с частичным вовлечением теменной доли могут приводить к особым формам метаморфосии, включая палинопсию (персеверация зрительного образа), аллестезию (фальшивая ориентация объекта в пространстве), монокулярную диплопию или триплопию и даже полиопию (один объект воспринимается как два или более). В этих случаях возможны также такие феномены, как ухудшение памяти на визуальные стимулы, ухудшение топографической памяти, проблемы в зрительно пространственной ориентации.

Прозопагнозия (нарушение узнавания лиц) может быть вызвана билатеральными затылочно-теменными повреждениями. Односторонняя оптическая атаксия на стороне, противоположной теменно-затылочному повреждению, может наблюдаться изолированно без других компонентов синдрома Балинта.

Цветовая ахроматопсия проявляется нарушением распознавания оттенков цветов (задние повреждения правой гемисферы).

Перечень основных неврологических синдромов при поражении затылочной доли выглядит следующим образом.

Любая (правая или левая) затылочная доля.

Контралатеральный гомонимный дефект поля зрения: скотома, гемианопсия, квадрантная гемианопсия. Односторонняя оптическая атаксия

Недоминантная (правая) затылочная доля.

Цветовая агнозия Взоровые окуломоторные нарушения (нарушения следящих движений глаз) Ухудшение зрительной ориентации Ухудшение топографической памяти

Доминантная (левая) затылочная доля.

Цветовая аномия (невозможность правильно назвать цвет) Алексия без аграфии (при повреждения задних отделов мозолистого тела)

Обе затылочные доли

Билатеральные скотомы Корковая слепота Синдром Антона. Синдром Балинта Различные варианты зрительной агнозии (объектов, лиц, цвета).

III. Эпилептические феномены, характерные для затылочной локализации эпилептических фокусов.

Затылочные припадки сопровождаются элементарными зрительными образами (фотомы), а также негативными феноменами (скотома, гемианопсия, амавроз). Более сложные галлюцинации связаны с распространением эпилептического разряда на теменную или височную область. Быстрое форсированное моргание в начале припадка может быть знаком затылочного эпилептического фокуса. Иногда вслед за зрительными галлюцинациями развивается поворот головы и глаз в противоположную сторону (вовлечение контралатеральной теменно-затылочной области). Распространение судорожных разрядов в височную область может приводить к комплексным парциальным припадкам, а «затекание» их в теменную долю может вызывать различные соматосенсорные феномены. Иногда судорожные разряды из затылочной доли распространяются на переднюю центральную извилину или дополнительную моторную область с соответствующей клинической картиной, что затрудняет правильную локализацию эпилептического очага.

Описана эпилептическая пароксизмальная кос