Инсульт после операции по удалению бляшки

Когда слышишь, что кто-то из знакомых попал в больницу с инсультом, на ум неизбежно приходит: «Все. Жизненная катастрофа. И для больного, и для его родных». От этой беды не застрахован никто, да и статистика удручает: в стране ежегодно случается около 500 тысяч инсультов – более трети со смертельным исходом, а в каждом пятом случае болезнь делает из человека глубокого инвалида, требующего постоянного ухода. И тем не менее не все так безнадежно. Оказывается, если самому предпринять некоторые несложные профилактические действия, то инсульта можно не допустить. А если уберечься все же не удалось, то, действуя быстро, сохраняешь шансы выкарабкаться и не остаться немощным инвалидом. Но все это достижимо только при хорошей организации медицинского дела. Наш собеседник – член-корреспондент РАН, руководитель действующего в Мариинской больнице Регионального сосудистого центра Иван ДУДАНОВ – уже несколько лет старается продвигать по всей России новую стратегию лечения инсультов.

ФОТО АВТОРА

– Иван Петрович, вижу у вас на столе цветную карту, составленную специалистами Всемирной организации здравоохранения, на которой отражена ситуация с инсультом в мире – на ней территория России ярко-красная: печальное первое место на протяжении многих лет. Почему так?

– Надо понять главное: инсульт, как лакмусовая бумажка, показывает общее состояние здоровья населения страны. А не только неврологическое, как принято считать в российском медицинском сообществе. Смотрите: инсульт перестал быть заболеванием исключительно пожилых людей, он все чаще поражает даже 20-летних, и его причины отнюдь не неврологического характера. Например, к нам в больницу постоянно поступают 20 – 25-летние наркоманы со стажем, которых хватил удар. То есть проблема целиком лежит в социальной плоскости.

Далее смотрим: врожденные заболевания у детей и затем инсульт в юности или даже в детстве на уроке физкультуры – это тоже забота не неврологов, это состояние педиатрии, диагностики врожденных болезней. Еще пример: по «скорой» поступает молодая беременная женщина – с инсультом! Родные недоумевают: «Откуда?!». А оказалось, что у нее врожденный порок сердца и плюс маленький тромбофлебит на ногах из-за варикоза… А причина – в дефектах обследования в детском возрасте и некачественном мониторировании во время беременности.

О чем все это говорит? О том, что как в нашем городе, так и в целом в стране проблемы диспансеризации населения, особенно детского, решаются недостаточно успешно.

– За рубежом успешнее?

– И там все далеко не гладко. Правда, ситуация не столь вопиющая, как у нас. Хотя досконально мониторировать всех поголовно нереально. Важно что? Если есть хоть малейшие симптомы неблагополучия (одышка, быстро устает и прочее), нужно обязательно отправлять ребенка на обследование. Родители, педагоги, участковые терапевты должны такого маленького человека наблюдать! Дети, если у них нет никаких дефектов в организме, внезапно не погибают. Так же, как, впрочем, и взрослые.

У нас была пациентка, она работала в отеле гладильщицей. С какого-то времени ей стало трудновато стоять целую смену, но к врачу женщина не обращалась. Когда она поступила к нам с инсультом, диагносты обнаружили стеноз (сужение) обеих сонных артерий на 90%! Просвет сосудов, ведущих к мозгу, был почти закрыт гигантскими бляшками, которые росли с десяток лет. Да и наследственность, как выяснилось, у нее тоже была нехорошая – отца разбил инсульт в 60 лет. А ее впервые обследовали, только когда уже случилась беда!

Две гигантские проблемы – некачественная диспансеризация и то, что сами люди годами не следят за своим здоровьем. В результате и в России, и в Петербурге больные в подавляющем большинстве поступают в стационар с инсультами в самой тяжелой форме.

– Как же надо поступить человеку, если он хочет убедиться, что у него все в порядке и риска инсульта нет – обследовать сонную артерию?

– Не только. Атеросклероз – это патология всей артериальной системы. Но все артерии смотреть на УЗИ невозможно, да и не нужно. Есть критические бассейны, которые и надо наблюдать.

Во-первых, бассейн коронарных артерий – тут, если у человека проблемы с сердцем, основным осложнением будет инфаркт. Во-вторых, бассейн мозговых артерий – осложнением является инсульт. Я сказал о двух жизненно важных бассейнах, но есть еще артерии брюшной полости, и там может быть стеноз почечных артерий. Есть еще проблемы с артериями области таза и нижних конечностей – это в основном удел мужчин. Самый первый симптом – импотенция. А если пациент еще курит, любит выпить и предпочитает жирную пищу…

– Ну вы и наговорили, Иван Петрович! Вряд ли удастся человека, особенно молодого и чувствующего себя здоровым, подвигнуть на такие масштабные обследования – с головы до ног.

– Ничего масштабного. Итак, что надо делать каждому? Перво-наперво тщательно проанализировать свою родословную – были ли в роду у кого-то инсульты в возрасте 50 – 60 лет. При наличии такого фактора риска у потомков бляшки могут образовываться и расти быстро, и атеросклероз проявляется более интенсивно.

Далее могу дать рекомендации уже всем без исключения. Не пренебрегать регулярными физическими упражнениями, пешими прогулками, соблюдать диету с низким потреблением холестерина и контролировать свой вес, то есть не переедать. Отказаться от курения. После 40 лет надо хотя бы раз в два года делать УЗИ крупных сосудов – сонные и позвоночные артерии, сосуды конечностей. Это не займет много времени. Надо сдать анализы крови на содержание липидов, холестерина и на уровень глюкозы. Сосуды почек на УЗИ надо проверять, если постоянно держится высокое (180 – 200 мм рт. ст.) артериальное давление, которое трудно сбить. Просто всплеск давления чаще всего бывает от стресса и хорошо снимается препаратами. А при поражении сосудов почек эффективность лекарственной терапии очень низкая.

Как видите, все не так и обременительно.

– А без обследования какие-то симптомы должны быть, если у человека есть бляшки в сонных артериях?

– На ранних стадиях атеросклероз сонных артерий у большинства людей никак себя не проявляет.

– А если на УЗИ обнаружили бляшку?

– В этом случае назначают ультразвуковую доплерографию артерий головы. Она позволяет определить локализацию сужения сосуда, его степень и значимость. В большинстве случаев этого исследования бывает достаточно, чтобы определить, насколько поражены артерии, и выбрать метод лечения.

Однако в ряде случаев необходимо выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию с контрастом. Это безболезненная процедура, помогающая определить ток крови, нарушения структуры артерии и более мелких сосудов.

– Возможна ли такая ситуация: человек проверился, все чисто, а через полгода – бах, инсульт, и бляшка откуда-то появилась?

– Нет, если артерия была чистая, так быть не может. Но вопрос вы задали важный. Скорее бывает так: врачи обнаружили маленькую бляшку (например, сужение просвета сосуда на 20% и меньше), а пациент посчитал, что это ерунда, и на дальнейшее обследование не пошел. А через полгода у него случился инсульт.

Да, 20% – как будто немного, тем более что бляшка обычно растет всего на 5% в год. Но дело в нюансах! Бляшка состоит из хрящевидных тканей, в которые при надрывах попадает кровь, и формируется большая гематома, быстро закрывающая просвет артерии. Именно так и происходит почти у половины попадающих в стационар больных. К тому же бляшка имеет тенденцию распадаться, и если какая-то частичка проскальзывает в сосуды мозга – инсульт. Поэтому важно: если находят даже маленькую бляшку в сонной артерии, к ней надо отнестись с вниманием.

– Любой врач УЗИ может ее увидеть или нужна особая квалификация?

– Хороший вопрос. Определенные навыки есть, конечно, у всех специалистов ультразвуковой диагностики, но лучше идти на УЗИ сонных артерий к врачу, который направленно занимается сосудистым ультразвуком. Надо прийти в районную поликлинику и просто попросить направление на УЗИ сосудов – есть районные диагностические центры, есть городской диагностический центр на улице Сикейроса.

– Если у пациента обнаружили сужение просвета сосудов, какое ему будет рекомендовано лечение?

– В зависимости от степени этого сужения. Лечение может включать в себя как хирургическое вмешательство, так и проводиться без оного. На самых ранних стадиях атеросклероза при незначительном сужении просвета врач, как правило, ограничивается медикаментозными рекомендациями, прописывая прием препаратов для снижения уровня холестерина, разжижения крови (дабы избежать тромбов) и укрепления сосудов. Из рациона исключается копченое, сладкое и жирное, полуфабрикаты, кофе, газированные напитки, спиртное. Питание небольшими порциями 4 – 6 раз в день. Наверняка посоветует врач и регулярные физические нагрузки, которые помогают обеспечить более активный транспорт кислорода по организму.

При существенном – более половины просвета – сужении речь уже может зайти о хирургическом лечении. Оно помогает быстро восстановить диаметр просвета и убрать существующие бляшки. Возможны два пути: открытая операция (каротидная эндартерэктомия) – извлечение бляшки из сонной артерии или каротидная ангиопластика и стентирование – установка стента для восстановления просвета.

Каротидная эндартерэктомия – один из самых распространенных методов: холестериновую бляшку удаляют под общим наркозом через небольшой разрез в месте ее прикрепления. Восстановление после операции происходит достаточно быстро.

Баллонную ангиопластику и стентирование используют более ограниченно – если бляшки находятся в труднодоступном месте или если возраст пациента 80 и старше. В основном это люди с выраженными сопутствующими заболеваниями (той же сердечной недостаточностью), для которых обычная эндартерэктомия связана с высоким риском осложнений из-за общего наркоза.

В этом случае процедура проводится под местной анестезией. Через небольшой прокол артерии на бедре или плече в просвет сонной артерии вводится длинная узкая трубка – катетер с баллоном. Его проводят к месту сужения сосуда и при помощи баллона расширяют до нужного диаметра. А металлический стент служит каркасом, который поддерживает нормальную проходимость сосуда.

– Тем не менее что предпочтительнее – открытая операция или стентирование?

– Баллонная пластика и стентирование часто выполняются при стенозе коронарных (сердечных) артерий. Потому что бляшки в них редко бывают распадающимися, тут стентирование дает хороший результат. А вот если говорить о сонных артериях… Здесь лучше открытая операция. Так как сонная артерия сосуд крупный, бляшки в них часто распадаются, и в процессе операции мелкие частицы могут попасть в мозг и вызвать инсульт.

В мире такая же тенденция – на сонной артерии предпочтительнее открытая операция.

– Всем известны основные признаки уже наступившего инсульта: онемение или полное отсутствие движения в руке или ноге с одной стороны тела, перекос лица (человек не может улыбнуться), нарушение речи («каша во рту»), внезапная острая головная боль, часто с тошнотой, внезапная потеря сознания. А вот каковы предвестники инсульта, так сказать первые звоночки?

– У ряда пациентов его развитию предшествуют так называемые ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом. Во время атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга, в нем возникает дефицит кислорода, что проявляется одновременно несколькими из следующих симптомов – головокружением, мигренью, сильной утомляемостью при физических и умственных нагрузках, тяжестью в голове, нарушением зрения, онемением или покалыванием в конечностях, слабостью в руке или ноге. Такое состояние обычно длится не более 30 минут. Игнорировать его категорически нельзя! Если симптомы не проходят, надо вызывать «скорую».

– И в какую больницу ехать?

– В любой ситуации, даже если инсульт произошел три дня назад, важно, чтобы пациента везли именно в сосудистый центр. В это время в стационаре уже готовятся к экстренной диагностике, ибо чем раньше начинается лечение, тем больше клеток сохранится, а значит, тем более дееспособным будет человек. Очень важно, чтобы специалист-невролог точно зафиксировал время, когда появились первые симптомы инсульта.

В больнице в течение часа выполняется диагностика, а параллельно мультидисциплинарная команда определяет ход лечения. Первые 3 – 4 часа от начала инсульта у нас есть для того, чтобы растворить тромб: выполнить тромболизис. Если времени прошло больше – необходимо экстренное удаление тромба: тромбоэкстракция в рентгенохирургии. Это очень эффективная методика, но только когда от момента сосудистой катастрофы прошло не более 6 – 8 часов.

– И вот мы подошли к главному вопросу: расскажите о методике лечения, которую вы внедрили в своем региональном центре. Она резко меняет статистику: у вас 40% пациентов возвращаются к нормальной жизни, а в немощном лежачем состоянии вы не выписываете почти никого – люди вполне могут себя обслуживать. Как такое возможно, в чем секрет?

– Секрета нет никакого. Дело в том, что мы в Мариинской больнице применили тактику активного восстановления кровоснабжения головного мозга: мы были первой больницей в России, где больным с острым инсультом начали делать срочные и экстренные операции на сонной артерии.

Раньше-то сонные артерии оперировали только в плановом порядке у пациентов, у которых большие бляшки находили при обследовании, часто случайно. А при уже наступившем инсульте никакой хирургии не применяли – боялись, вдруг больной умрет. Лечение инсультных больных проводили неврологи – выхаживанием. Но мы доказали, что человек не только не умирает от операции, он многократно лучше и быстрее начинает восстанавливаться от последствий инсульта. И нам удалось убедить неврологов. Теперь больной поступает по «скорой», его принимает невролог, проводится диагностика – обнаруживается бляшка, о чем тут же ставят в известность ангиохирургов. И мы смотрим: если временной параметр позволяет, то можно применить тромболизис либо тромбоэкстракцию. Проще говоря, тромб либо растворить, либо удалить. В остальных случаях проводится каротидная эндартерэктомия.

Если сравнивать с результатами чисто неврологического лечения, применение хирургии чрезвычайно эффективно! То есть либо мы оставляем просвет артерии почти закрытым бляшкой и пациент с трудом выкарабкивается, либо мы бляшку сразу же хирургически убираем, тем самым открывая сосуд и давая приток крови к мозгу. И мы доказали, что процесс восстановления функций у прооперированного больного идет в десятки раз быстрее и выписываются пациенты почти здоровыми.

– Почему же такой стандарт лечения не принят в стране?

– Да и за рубежом подобные операции стали делать не так давно.

Мы идем параллельно. А что до причин… Консерватизм врачей очень высок. Это невероятно сложно организационно – перестраивать работу всех центров и больниц страны, занимающихся инсультом. Проблема еще и в том, что региональные центры, когда они создавались, не были, к сожалению, сразу укомплектованы сосудистыми хирургическими отделениями. Это огромный стратегический просчет.

Хотя сегодня ситуация все же сдвинулась с места. Сейчас в Петербурге за нами пошли уже шесть крупных больниц и все региональные сосудистые центры. В Москве два центра начали оперировать, в Казани и Самаре – по одному. Но это, конечно, мало. Пока в стране таких операций ежегодно выполняется всего около 3 тысяч при потребности 90 – 100 тысяч.

Источник