Инсульт после кесарева сечения

Проект клинических рекомендаций

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.
Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

Окончательно не выяснена.
Предположительно 5-15 на 100 000 родов.
Общие факторы риска:
- Курение
- Многорожавшие
- Возраст беременной (старший)
- Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, преэклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.
Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).
- Васкулопатия:
  - внутричерепная аневризма
  - артериовенозная мальформация
  - венозный синус-тромбоз
  - диссекция артерии
  - атеросклероз
  - васкулиты
  - системная красная волчанка
  - болезнь Тэя-Сакса
  - мойя-мойя
  - мигрень.
Эмболия:
- жировая или воздушная
- парадоксальная
- перипартальная кардиомиопатия
- фибрилляция предсердий
- эндокардиты
Гематологические нарушения:
- серповидно-клеточная анемия
- антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт
- полицетемия
- мутация V фактора Лейдена
- дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III
- антифосфолипидные антитела

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Кокаиновая наркомания.

Клиническая картина

Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.
- Головная боль
- Тошнота и рвота
- Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)
- Расплывчатое (смазанное, неясное) зрение
- Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты
- Судороги

Влияние беременности на инсульт

Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.
Недостаточно данных для оценки подобного риска.
Чаще развивается в третьем триместре (ближе к родам) и в послеродовом периоде.
Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.
Редкие причины инсульта во время беременности.
- Эклампсия
- Хориокарцинома

Эмболия околоплодными водами

Перипартальная кардиомиопатия

Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.

42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

Увеличение риска смерти плода.
Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.
Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.
Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.
Выяснить, были ли судороги.
Неврологический статус.
- Оценка уровня сознания
- Психические функции
- Наличие очаговой неврологической симптоматики
Состояние сердечно-сосудистой системы.
- Симптомы сердечной недостаточности
- Наличие овального отверстия,
- Частота и нарушение ритма
Офтальмологические симптомы.
- Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)
- Сосудистые изменения (на фоне васкулита
Состояние кожи.
- Признаки эмболии
- Ливедо
- Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.
Компьютерная томография.
- Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
- Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плод
Компьютерная ангиография.
- Идеальный метод для уточнения поражения сосудов
- Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии
- Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода
- Контрастное вещество обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки
- Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучени
Церебральная ангиография (инвазивная).
- Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода
- Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста
Магнитно-резонансная томография.
- Нет отсроченных данных по влиянию на плод
- Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре
- МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту
- Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод
- Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA
ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

Другие

В зависимости от анамнеза и клинической картины.
Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ

Стабилизировать состояние.
Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.
- Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход
Установить тип и этиологию инсульта.
Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.
Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
- Внутривенно tPA:
Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.
- Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений
  - следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата
  - возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении
  - нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований
  - не выделяется с грудным молоко
- Низкомолекулярный гепарин:
  - контроль анти-фактора Xa для подбора дозы
  - исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает
  - не выделяется с грудным молоком
  - малый риск развития остеопороза
  - укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности
  - часто применяется на протяжении всей беременности
  - в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов
- Кумадин
  - легко проникает через плаценту
  - возможно развитие кровотечения у плода
  - установлена тератогенность
  - не рекомендуется применять во время беременности
- Аспирин
  - не обладает тератогенными свойствами
  - побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности
  - увеличение количества мертворождений
  - кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов
  - возможно преждевременное закрытие родничков (до родов)
  - применяют малые дозы – 81 мг
  - малый вес новорожденного
- Клопидогрель
  - ингибирует агрегацию тромбоцитов
  - рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина
Нейрохирургическое пособие, показанное при аневризмах, АВМ, внутримозговом кровоизлиянии.
Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

Анестезия

Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.
Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.
Регионарная анестезия часто метод выбора при отсутствии коагулопатии у пациентки.
- Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов
- Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.
- Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики
  - если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться от регионарной методики при наличии анти-фактора Ха.
- Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.
При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.
- При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца
- При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
- При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ
- «Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами
- Атрериальная линия для мониторинга артериального давления
- Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии
  - побочные эффекты на плод можно уменьшить адекватной жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери
- Маннитол
  - показан при тяжелой внутричерепной гипертензии
  - эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию
  - готовность к введению растворов новорожденному
- Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении экстренной ситуации)
- Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой
При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.
Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.
- Тромболизис («время – это мозг» )
- Согласованная интенсивная терапи
Не откладывать диагностику и лечение.
Дифференцировать с эклампсией.
- Различное лечение
- «Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев
- МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта
Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.
Регулярные частые неврологические осмотры.
- В родах (схватки, потуги)
- После кесарева сечения

Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога

Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе

Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.
Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.
Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.
Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.
Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

Источник

Ассоциированный с беременностью инсульт – это инсульт любого типа у женщин в период беременности (антенатальный), в течение схваток и родов, включая время пребывания в больнице после рождения ребенка (родовой), и на протяжении шести недель после родов (послеродовой).

В мире заболеваемость инсультом во время беременности варьирует от 9 до 34 случаев на 100 тыс. родов. Смертность при этом составляет 1,4 на 100 тыс. родов, или 12% от общей материнской смертности.

Во время беременности у женщин происходят существенные изменения в сердечно-сосудистой системе и мозговом кровообращении. [!!!] По данным разных авторов, при беременности риск инсульта увеличивается в 3 – 13 раз.

Беременность характеризуется комплексом изменений практически в каждой системе организма. Многие из этих изменений являются результатом действия основных стероидных гормонов, эстрогенов и прогестерона, содержание которых к концу беременности во много раз выше, чем у небеременных женщин. Гормонально зависимые гемодинамические и гемостатические изменения могут предрасполагать к инсульту у беременных и родильниц, хотя степень, с которой эти изменения влияют на риск развития патологии, четко не установлена.

Физиологические изменения при беременности и родах, способствующие развитию инсульта (при наличии факторов риска [см. далее]):

[1] повышение сывороточной концентрации факторов коагуляции VII, VIII, X и Виллебранда;
[2] снижение концентрации ингибитора коагуляции «протеин S»;
[3] повышение содержания фибриногена и замедление распада фибрина;
[4] утолщение оболочки артерий и артериол (интима – медиа), умеренная гиперплазия гладкомышечных клеток;
[5] уменьшение объема межклеточной жидкости вследствие напряжения во время родов;
[6] венозный застой в результате компрессии подвздошной вены беременной маткой;
[7] уменьшенная подвижность во время схваток и в приближении родов;
[8] послеродовая потеря крови;
[9] повышение АД с начала III триместра беременности (остигая к моменту родов такого же уровня, как до беременности, или превышая его на 10 – 15 мм рт. ст.);
[10] увеличение объема крови (начинающееся на ранних сроках беременности и к родам на 30 40% превышающее таковой у небеременных женщин);

Изменения (1 – 8) коагуляционного профиля поддерживают функциональное состояние плаценты и уменьшают кровотечение в родах, но могут способствовать развитию острого ишемического инсульта и церебрального венозного тромбоза (ЦВТ), увеличивая предрасположенность беременных и родильниц к тромбообразованию. Гемодинамические изменения (9 – 10), вызванные повышенными потребностями матки, плаценты, растущего плода, повышают давление в сосудистом русле и, как следствие, могут быть причиной кровотечения из артериовенозной мальформации или аневризмы

Одним из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, связанного с беременностью, может быть обратимая перипартальная (послеродовая) церебральная ангиопатия послеродового периода (которая не обязательно ассоциируется с преэклампсией или эклампсией). Она сопровождается мультифокальной констрикцией церебральных артерий и приводит как к ишемическому, так и к геморрагическому инсульту. Ангиопатия обычно проявляется в течение нескольких первых дней после родов молниеносной головной болью, которая описывается женщинами как самая сильная за всю жизнь. Кроме того, отмечаются тошнота, рвота, симптомы со стороны ЦНС, включая нарушения психики.

Факторы риска инсульта при беременности и в перипартальном периоде. Выделяют следующие факторы риска:

[1] артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет;
[2] аневризма, мальформации, аномалии строения сосудов при соединительнотканной дисплазии, в т.ч. врожденные пороки сердца;
[3] артериальная гипотензия, коллапс;
[4] собственно акушерские факторы риска инсульта: эклампсия, экстракорпоральное оплодотворение, многоплодная беременность (риск ее повышен при экстракорпоральном оплодотворении), эмболия амниотической жидкостью, кесарево сечение, кардиомиопатия, хореокарцинома;
[5] прием/введение лекарственных средств: высоких доз женских половых гормонов, L-аспаргиназы, иммуноглобулина, интерферона, гормональных контрацептивов;
[6] наличие таких заболеваний (и синдромов) как, системная красная волчанка, серповидно-клеточная анемия, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. (в т.ч. мигрень).

Диагностика инсульта у беременных включает стандартный алгоритм: анамнез, изучение факторов риска, клиническую картину, установление причины заболевания (ишемия или кровоизлияние) с помощью таких методик, как КТ (рентгеновская компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), а в некоторых случаях и люмбальная пункция (ЛП). Однако необходимо учитывать следующее. МРТ при беременности более безвредна, чем КТ; однако сильное магнитное поле приводит к небольшому нагреву тканей, и в I триместре МРТ никогда не назначают (или назначают строго по жизненным показаниям), далее до наступления родов можно применять МРТ; ЛП для беременных небезопасна: в I триместре может быть выкидыш, в 0,1 – 0,2% случаев возникают вазовагальные реакции, которые приводят к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и гипоксии мозга.

подробнее об инсульте, ассоциированном с беременностью (в т.ч. лечение) читайте в следующих источниках:

статья «Патофизиологические аспекты инсультов у беременных» обзор статьи Claudia C. Beal, Mary Ann Faucher, ведущих специалистов университета Бэйлора, Даллас, штат Техас, США (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 4, 2015) [читать];

статья «Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии» В.Б. Ласков; Кафедра неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский универ- ситет» Минздрава России (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2013) [читать];

рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации по изучению инсульта «Профилактика инсульта у женщин», 2014 (журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 1, 2015) [читать];

материалы III Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт»: Лечение и профилактика цереброваскулярных расстройств в период беременности (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2015) [читать];

проект клинических рекомендаций «Инсульт во время беременности, родов и послеродового периода» Е.М. Шифман, А.В. Куликов [читать];

статья «Острые нарушения мозгового кровообращения во время беременности, родов и в послеродовом периоде» Арустамян Р.Р., Адамян Л.В., Шифман Е.М., Овезов А.М. (журнал «Альманах клинической медицины» 2016 Март; 44 (3)) [читать];

статья «Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения у беременных, родильниц и рожениц» Ю.Д. Васильев, Л.В. Сидельникова, Р.Р. Арустамян; Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва (журнал «Проблемы репродукции» №4, 2016) [читать]

читайте также пост: Беременность и цереброваскулярная патология (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник