Инсульт кома летальный исход

Статистические данные летального исхода у пациентов с инсультом неутешительны. Смерть больных может наступить как в острый период, так и после него в период реабилитации.

Продолжительность жизни таких больных составляет 7–10 лет, если не возникнет повторный инсульт или состояние больного не осложнится за счет сопутствующих заболеваний и последствий нарушения кровообращения.

Какой тип нарушения кровообращения чаще приводит к летальному исходу

Инсульт может быть геморрагическим и ишемическим. Хотя ишемический встречается в 80% случаев, смертность в остром периоде у геморрагического инсульта выше. Причем уровень смертности зависит от типа инсульта. Так, больные с внутримозговыми кровоизлияниями умирают чаще, чем с субарахноидальным кровоизлиянием.

Клинические и биологические симптомы смерти при инсульте

Иногда инсульт приводит к летальному исходу, как и в острый период, так и в период восстановления

При ишемическом инсульте летальный исход чаще регистрируется, если возникает атеротромботический, кардиоэмболический или гемодинамический тип нарушения кровообращения мозга. Лакунарный или микроокклюзионный инсульт редко приводят к смерти больного.

Высокий процент неблагоприятного исхода бывает после обширного или повторного инсульта. Несовместимое с жизнью состояние возникает при поражении центров регуляции дыхания и работы сердца. Это бывает, если гибнут клетки стволового отдела мозга или мозжечка. Смерть наступает в результате:

остановки сердца;
остановки дыхания.

Причины, вызывающие гибель клеток мозга и приводящие к летальному исходу

Гибель клеток ствола мозга и мозжечка, ставшая причиной летального исхода, может развиться в результате нарушения питания и оксигенации клеток, смещения или отека тканей:

кровоизлияние в ствол головного мозга и мозжечок;
ишемия глубоких отделов мозга;
кровоизлияние в желудочки мозга, вызвавшее гемотампонаду отводящих путей ликвора, что приводит к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости, окклюзионной гидроцефалии, отеку и смещению ствола головного мозга.
отек мозга может быть постепенно нарастающим или быстрым, который приводит к дислокации мозговых структур и вклинению ствола головного мозга в большом затылочном отверстии.

Сопутствующие заболевания также могут стать причиной летального исхода. Нередко на фоне нарушения кровообращения головного мозга или после него развивается инфаркт миокарда или острые состояния, такие как недостаточность сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почечная или печеночная недостаточность.

Причины гибели больных с инсультом

Есть симптомы и признаки, которые говорят от тяжести состояния и вероятности близкой гибели больного. Так, если у пациента обнаружены симптомы геморрагического поражения ствола и мозжечка, то в 70-80% случаев человек умирает. Симптомы нарушения кровообращения в стволовом отделе:

нарушение сознания;
при ишемическом поражении нарушение координации, шаткая походка, размашистые движения – это ранние признаки;
синдром «запертого человека», его симптомы: пациент не может говорить, двигаться, только открывает и закрывает глаза, причем он все понимает;
нарушение глотания, отсутствие глотательного рефлекса также наблюдается при коме 3–4 степени, это признак углубления, неблагоприятного течения комы, поэтому 90% таких больных или погибают, или остаются на искусственной вентиляции легких;
симптомы отсутствия контроля над движениями конечностей; мышцы действуют не синхронно, в норме сгибатели и разгибатели должны действовать слаженно, а у пациента эта функция нарушается отсюда высокий тонус мышечной системы, неадекватная двигательная активность, судороги;
повышение температуры более 40 градусов — это температура центрального генеза, когда повреждены нейроны ответственные за терморегуляцию, чаще всего ее трудно понизить лекарственными препаратами; поэтому больному вводят охлажденные растворы или обкладывают голову льдом;
симптомы нарушений движений глаз — при поражении ствола и мозжечка наблюдают несинхронные движения, маятникообразные, симптом «глаз куклы»;
нестабильная гемодинамика — артериальное давление высокое, пульс частый, может быть аритмичным, если после этого началась брадикардия, прогноз плохой;
нарушение дыхания — отмечаются патологические типы дыхания Куссмауля (глубокое, шумное), Чейна – Стокса (после редких поверхностных вдохов появляются глубокие), Биота (длительные паузы между вдохами).

Симптомы нарушения кровообращения

В большинстве случаев при нарушении кровообращения в стволовом отделе пациент умирает

Эти признаки указывают на повреждение клеток жизненно важных центров и являются предвестниками возможности летального исхода.

Как быстро нарушение кровообращения приводит к гибели больного

Гибель пациента может наступить в первые часы нарушения кровообращения мозга, после того как начато лечение или в период реабилитации. Если у больного развивается кома, то шансы выжить у него резко падают. Кома 3-4 степени сопровождается смертью больного в 90% случаев. Но бывает и длительная кома. В случае, если пациент не выходит из комы, то он может погибнуть от сопутствующих осложнений, возникающих у лежачего больного.

Если больной долгое время находится в коме на искусственной вентиляции легких, решение об отключении ИВЛ принимается лечебной комиссией с согласия родственников. По статистике, после 4 месяцев комы из нее выходят единицы, а в таком состоянии при хорошем уходе можно поддерживать жизнь на протяжении нескольких лет.

Развитие осложнений у лежачих больных бывает причиной летального исхода. К таким осложнениям относятся:

пролежни;
застойная пневмония;
эмболия легочной артерии;
урогенитальный сепсис;
общая дегидратация и почечная недостаточность.

Осложнения после инсульта, приводящие к смерти

Одним из осложнением после инсульта является застойная пневмония, которая может привести к смерти

Профилактика этих осложнений начинается с момента поступления пациента в клинику и продолжается после выписки в период реабилитации.

Как определить, что больной умер

Есть три основных признака, по которым можно установить смерть в течение первых минут:

Признаки	Описание симптомов
Кома	а). Сознание отсутствует, больной не реагирует ни на какие раздражители: крик, удары по щекам, резкий запах нашатыря.
	б). Рефлексов нет, зрачки расширены, отсутствует реакция на свет.
	в). Отмечаются симптомы «кошачьего глаза» (при сдавливании глазного яблока с боков зрачок превращается в щель), «плавающей льдинки» (роговица мутнеет, высыхает).
Апноэ	Дыхание отсутствует. Определить это можно положив руку на грудь.
Асистолия	а). Пульс на крупных артериях не определяется (сонной, бедренной).
	б). Тоны сердца фонендоскопом не выслушиваются.
	в). На ЭКГ отсутствуют симптомы сокращения мышц сердца (зубцы и волны), регистрируется изолиния.

Если больной в коме находится на ИВЛ, зрачки расширены вследствие тяжести коматозного состояния или действия препаратов, то смерть в первые минуты можно зафиксировать только путем определения асистолии (ЭКГ).

Если симптомы смерти появились дома внезапно, то нужно проводить сердечно-легочную реанимацию.

Поддержка искусственного кровообращения и дыхания, начатая не позже чем через 4-5 минут может предохранить неповрежденные клетки коры головного мозга от гибели. Затем клетки коры погибают, и даже если удастся восстановить сердечный ритм и дыхание, больной уже не придет в сознание. Это связано с тем, что нейроны, отвечающие за поддержку жизнедеятельности, погибают позже, через 10-15 минут.

Есть также поздние признаки, определяющие биологическую смерть, которые появляются в течение первых суток:

Снижение температуры тела.
Образование трупных пятен.
Трупное окоченение.
Разложение тканей.

Летальный исход у больных после инсульта может быть вызван разными причинами. Поэтому до настоящего времени именно профилактика нарушений кровообращения может помочь уменьшить смертность, которая в настоящее время занимает второе место в списке заболеваний, приводящих к смерти больного.

Источник

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Мужчина после комы на искусственном дыхании

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Отличие между ишемическим и геморрагическим инсультом

Быстрый выход более вероятен при:

умеренной площади некроза;
ишемической природе инсульта;
частичной сохранности рефлексов;
молодом возрасте пациента.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
12% больных остаются глубокими инвалидами;
4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Реакция	Бал
Открытие глаз при нажатии
есть	2
нет	1
В ответ на вопрос пациент
отвечает невпопад	3
издает непонятные звуки	2
не реагирует	1
При сильном щипке конечность
отдергивается	4
сгибается	3
разгибается	2
не реагирует	1

Степень комы (по сумме баллов):

6-7 – умеренная;
4-5 – глубокая;
0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

Литература

Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015

Ирина Костылева

Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе

Последнее обновление: 12 октября, 2019

Источник

Кома после геморрагического инсульта — это опасное осложнение, приводящее к гибели клеток головного мозга. Такое состояние сопровождается потерей сознания и отсутствием каких-либо реакций на внешние раздражители, а также полным или частичным угасанием рефлексов. Чем характеризуется кома и для чего человека вводят в это состояние искусственно? Сколько длится кома и каковы шансы выхода из неё? Об этом мы поговорим ниже.

Кровоизлияние в головной мозг и его причины

Фото 1 Геморрагический инсульт — это гипертоническое кровоизлияние в головной мозг, характеризующееся острым нарушением кровообращения и некрозом (отмиранием) того или иного участка мозга.

Чаще всего патология возникает в результате повышенного артериального давления, которое стабильно держится (или повышается ещё больше) на высокой отметке.

Но существуют и другие факторы, способствующие геморрагическому инсульту. Вот некоторые из них:

Сахарный диабет;
Вредные привычки (употребление спиртного, курение);
Сердечнососудистые заболевания;
Лишний вес;
Пожилой возраст (старше 60 лет);
Малоподвижный образ жизни и др.

Справка! По статистике, примерно в 15% случаев причины инсульта остаются невыясненными.

Характеристика коматозного состояния

В некоторых случаях (при сильном кровоизлиянии) человек после инсульта может впадать в коматозное состояние, внешне сходное с глубоким сном. Предположить наличие комы можно по следующим характерным признакам:

Отсутствует реакция на внешние раздражители (свет, звуки, прикосновения к телу и т. д.);
Зрачки не реагируют на свет и заметно сужены;
Человек находится в бессознательном состоянии;
Мочеиспускание и акт дефекации — самопроизвольны;
Наблюдается отсутствие рефлексов.

О предкоматозном состоянии после инсульта сигнализируют следующие симптомы:

Головокружение и головная боль;
Тошнота и рвота (чаще всего — однократная, а не как в случае отравлений);
Замедление речи (человек может что-то невнятно бормотать или вовсе не произнесёт ни слова);
Спутанность сознания и мыслей;
Нечёткость зрения (перед глазами могут мелькать «мушки», цветные пятна или световые вспышки);
Онемение конечностей (иногда бывает трудно пошевелить рукой или ногой);
Дезориентация в пространстве.

Важно! Чем раньше человек обратится в медицинское учреждение и получит квалифицированную помощь (возможно, родственники или знакомые вызовут скорую), тем больше шансов у него на благоприятный исход. Есть шансы обойтись без комы или выйти из неё как можно раньше — с минимальными последствиями).

Степени бессознательного состояния

Фото 2 Кома после геморрагического инсульта бывает разной. Так, выделяют 4 степени бессознательного состояния:

Первая степень — с больным очень трудно установить контакт (он словно пребывает в ступоре), на боль человек практически не реагирует, наблюдается повышенный тонус мышц (напряжение) и сонливость. Если пострадавшего немедленно доставят в стационар, то прогноз будет благоприятным (без инвалидизации).
Вторая степень (выраженная кома) — контакт с больным невозможен, наблюдаются только редкие и хаотичные движения конечностей, дыхание редкое. Иногда у человека непроизвольно выделяется моча или кал. Глотательный рефлекс при этом нарушен, зрачки максимально сужены (с незначительной реакцией на свет), мышцы постепенно расслабляются. Выход из комы 2-го типа возможен, но потребуется длительный восстановительный период.
Третья степень (глубокая кома) — реакция даже на самую сильную боль полностью отсутствует, возможны едва заметные неритмичные подёргивания мышц, температура тела снижена, пульс замедлен, дыхание нарушено (человек дышит очень медленно), зрачки не реагируют на свет. Такая степень комы случается при обширном кровоизлиянии. Даже если человека удастся вывести из комы, то, скорее всего, он останется инвалидом.
Четвёртая степень — происходит угасание жизненно важных функций (мышцы находятся в неподвижном состоянии, дыхание практически отсутствует, артериальное давление снижено до критических значений). Клетки мозга утрачивают способность к регенерации. В таком состоянии больного подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких (в стационаре). Но это не гарантирует возвращения к жизни. В большинстве случаев, эта стадия комы приводит к летальному исходу.

Искусственная кома

В некоторых случаях больного после геморрагического инсульта искусственно погружают в коматозное состояние. Делается это для того, чтобы можно было снять отёк тканей мозга и исключить некроз.
Так, после введения человека в бессознательное состояние (с помощью специальных препаратов) замедляется метаболизм мозговых тканей, сосуды сужаются (это необходимо для снижения внутричерепного давления), что и позволяет специалистам благополучно устранить отёк.

Как правило, доктор принимает решение об искусственной коме при обширном кровоизлиянии, когда ситуация грозит пациенту летальным исходом. Продолжительность такого состояния также определяется лечащим врачом.

Обратите внимание! Пребывание в искусственной коме имеет ряд побочных последствий. Так, коматозное состояние может негативно отразиться на состоянии сердечнососудистой системы, органах ЖКТ и почках.

Сколько длится кома?

Кома после геморрагического инсульта, как правило, длится недолго: от нескольких часов до 7-10 дней. В более редких случаях человек может пробыть в таком состоянии несколько месяцев и даже лет.

Прогноз

Инсульт кома летальный исход Как уже было выше сказано, выход из комы возможен далеко не всегда.

Определённый процент пострадавших выходит из коматозного состояния без восстановления двигательных и когнитивных функций, т. е. остаётся инвалидом на всю оставшуюся жизнь.

Риск летального исхода возрастает в следующих случаях:

В возрасте старше 60-70 лет.
Если кровоизлияние произошло в ствол головного мозга.
При повреждении большого участка мозга.
Если человек имел вредные привычки (злоупотреблял распитием алкоголя и курением).

Во всех остальных случаях, особенно в молодом возрасте, выход из комы возможен, но процесс реабилитации всё равно займёт какое-то время.

Полезное видео

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Заключение

Кома после геморрагического инсульта может привести к печальным последствиям, а то и вовсе к летальному исходу. Поэтому рекомендуется как можно скорее вызвать «скорую помощь» (даже при малейших признаках предкоматозного состояния). Тогда удастся избежать возможных осложнений и, вероятней всего, благополучно выйти из комы.

Также не стоит заниматься самолечением в надежде, что ситуация нормализуется сама собой. Помните: в подобном состоянии ценна каждая минута и секунда, ведь это впоследствии может сохранить жизнь вам и вашим близким.

Источник